У новонароджених дітей шлунково-кишковий тракт пристосований для перетравлення та засвоєння материнського молока. Стравохід до народження вже сформовано. Вхід у стравохід розташований лише на рівні VI-VII хребців. Стравохід короткий, а анатомічні звуження стравоходу виражені слабко. Чим менше дитина, тим гірше розвинений кардіальний сфінктер, який знаходиться вище за рівень діафрагми. Тільки до 8 років формується кардіальний відділ як у дорослої людини – нижче за діафрагму. Тому діти перших місяців життя часто зригують їжу. У них не сформовано і м'язову частину стравоходу, вона дозріває пізніше, що пов'язано з прийомом густішої їжі.
Шлунок у дітей раннього вікупристосований прийому жіночого молока. Його місткість після народження швидко збільшується: приблизно з 10 мл у перший день життя до 40-50 мл до 4-ї доби життя і до 80 мл до 10-го дня. Надалі його обсяг щомісяця зростає на 25 мл. На цій підставі
П. Ф. Філатов запропонував формулу для підрахунку обсягу разового харчування немовлят:
V - 30 мл + 30 мл * n, де n - кількість місяців життя дитини.
До кінця 1-го року життя обсяг шлунка збільшується до 250 мл, до 3 років – до 400-600, до 10-15 років – до 1300-1500 мл.
Пілоричний відділ шлунка у дітей перших місяців життя функціонально розвинений добре, а при недостатньо розвиненій кардії це також сприяє зригування та блювання. Тому для запобігання відрижкам дітей укладають у ліжко з високо піднятим головним кінцем або укладають на живіт.
Слизова оболонка шлунка у дітей щодо товста. З віком поступово відбувається наростання кількості шлункових ямок, які відкриваються отвори шлункових залоз.
Функціональний епітелій шлунка (головні та обкладальні клітини) у дитини розвивається з віком у міру наростання ентерального харчування. До дорослого стану кількість шлункових залоз збільшується у 25 разів у порівнянні з періодом новонародженості.
У новонародженого довжина всього кишечника по відношенню до довжини тіла більша, ніж у дітей старшого віку та дорослих. Співвідношення довжини кишечника та довжини тіла у новонароджених становить 8,3:1; на першому році життя 7,6:1; у 16 років 6,6:1; у дорослих 5,4:1.
Довжина тонкої кишкиу дитини першого року життя дорівнює 1,2 - 2,8 м. У перерахунку на 1 кг маси у дитини припадає 1 м тонкої кишки, а у дорослої всього 10 см. Пов'язано це з пристосуванням дитини до лактотрофного харчування, коли травлення переважно пристінне .
Площа внутрішньої поверхні тонкої кишки у дітей першому тижні життя становить приблизно 85 см 2 (40-144 см 2), а дорослих - 3,3*103 см 2 . Площа поверхні наростає за рахунок розвитку функціонального епітелію та мікроворсин, які збільшують площу тонкої кишки у 20 разів. Площа поверхні тонкої кишки зменшується від проксимальної (головної частини) до дистальної (віддаленої від головної частини) частини кишківника. Тонка кишка поділяється на три відділи. Перший - це дванадцятипала кишка (duodenum). Її довжина у новонародженого 7,5-10 см, у дорослого - 24-30 см. Дванадцятипала кишка має ряд сфінктерів (жомів). Перший сфінктер – бульбодуоденальний, другий – медіодуоденальний (Капанджі) та третій – Окенера. Головна функція сфінктерів – створювати області зниженого тискуде проходить контакт їжі з підшлункової залози. Потім йдуть другий і третій відділи - худа і здухвинна кишки. Худа кишка займає приблизно 2/5 довжини кишки від duodenum до илеоцекальной заслінки, а клубова - інші 3/5.
У тонкій кишці відбувається перетравлення їжі, всмоктування її інгредієнтів. Слизова оболонка кишки дуже тонка, багато васкуляризована, клітини епітелію швидко оновлюються. Кругові складки спочатку виявляються лише на початку тонкої кишки, з віком вони з'являються і дистальних відділах.
Кишкові залози у дітей більші, ніж у дорослих. Лімфоїдна тканина та її паростки розкидані по всьому кишечнику. Тільки з віком починають утворюватися пейєрові бляшки. У тонкій кишці дітей добре розвинена лімфатична система.
Товста кишка складається з відділів та розвивається після народження. Так, стрічки (tenia coli) у новонароджених погано виражені, гаустри відсутні до 6 місяців. Немає повного заповнення товстої кишки правої здухвинної області. У дітей до 4 років висхідна ободова кишка за своєю довжиною більше низхідної. Тільки після 4 років будова товстої кишки така ж, як у дорослих.
Сліпа кишка у дітей розташовується вище правої клубової ямки, тому висхідне коліно товстої кишки у дітей часто нерозвинене. Брижа цього органу рухлива. Лише до кінця першого року закінчується формування сліпої кишки. Апендикс у дітей відносно довгий, розташований вище, ніж у дорослих, у ньому немає сфінктерів, погано розвинений м'язовий шар. Лімфовузли в апендиксі дозрівають лише до 10-14 років.
Ободова кишка у дітей у вигляді обода огинає петлі тонкої кишки. Висхідна її частина у новонароджених коротка. Після року її розміри збільшуються.
Далі йде поперечна частина товстої кишки. До року її довжина дорівнює 23-28 см, до 10 років вона збільшується до 35 см. Низхідна частина вужча, ніж попередні відділи, з віком відбувається її зростання в довжину.
Сигмовидна, або S-подібна, кишка у новонароджених довга та рухлива. З віком її зростання продовжується. У дітей раннього віку вона розташовується в черевній порожнині (через недорозвинення малого тазу), лише з 5 років вона знаходиться в малому тазі.
Пряма кишка у дітей перших місяців життя відносно довга. У новонароджених ампула прямої кишки не розвинена, задньопрохідні стовпи та синуси не сформовані, погано розвинена оточуюча жирова клітковина. Своє остаточне положення пряма кишка займає два роки життя. Тому в дітей віком раннього віку легко виникають випадання слизової оболонки прямої кишки, чому сприяє погано розвинений м'язовий шар прямої кишки.
У дітей, як і у дорослих, соковиділення в товстій кишці невелике, але різко зростає при механічному подразненні кишки. У товстій кишці, в основному, відбувається всмоктування та формуються калові маси. Функціонально всі органи травлення взаємопов'язані.
Підшлункова залоза у новонароджених остаточно не сформована ані анатомічно, ані функціонально. У процесі зростання збільшуються її розміри, підвищується активність ферментів, що виділяються, розвивається екзокринна функція.
Печінка у новонародженого – один із найбільших органів. Діти раннього віку вона займає 1/3-1/2 обсягу черевної порожнини. З віком відносні розміри печінки ще більше зростають. Так, до 11 місяців відбувається подвоєння її маси, до 2-3 років вона потроюється, до 7-8 років збільшується в 5 разів, до 16-17 років - у 10 разів, до 20-30 років у 13 разів. У зв'язку з великими розмірамиу дітей віком до 5-7 років печінка виходить з-під реберного краю на 2-3 см. З 7 років нижній край печінки залишається в межах реберної дуги.
Після народження відбувається подальше формування функціональної одиниці печінки – часточки печінки. З віком вона починає нагадувати обмежений шестигранник.
Жовчний міхур у новонароджених зазвичай прикритий печінкою. Тому його пальпація неможлива. Основна функція - скупчення та виділення печінкової жовчі. За формою він зазвичай грушоподібний або циліндричний, але може бути веретеноподібним (S-подібним). З віком розміри жовчного міхура збільшуються. Змінюється його функція - він починає виділяти жовч іншого, ніж у молодшому віці, Складу. Пухирна протока, зливаючись з печінковою протокою на рівні шийки жовчного міхура, утворює загальну жовчну протоку, довжина якого з віком збільшується.
Розвиток і діяльність шлунково-кишкового тракту визначаються переважно гормонами, що утворюються у дванадцятипалій кишці. Крім того, вони впливають на вегетативну нервову системута ендокринний апарат дитини. В даний час описано понад 20 гормонів шлунково-кишкового тракту.
Так, гастрин та ентероглюкагон сприяють розвитку та диференціюванню слизової оболонки, холецистокінін та панкреатичний поліпептид – розвитку ендокринної функції підшлункової залози. Є зв'язок між гормональною активністю шлунково-кишкового тракту та гормональною активністю мозку, що здійснюється нейропептидами, які беруть участь у механізмі запам'ятовування та пам'яті.
Особливості травлення у дітей
Новонароджена дитина харчується материнським молоком. Механізми регуляції та функціонування лактотрофного харчування включаються відразу після першого прикладання дитини до грудей. Оскільки новонароджений починає отримувати рідку їжу, слинні залози тільки починають функціонувати. З віком слиновидільна та ферментоутворююча функції слинних залоз починають посилюватися. Так, слиновиділення у новонародженого натще становить 0,01-0,1 мл/хв, а при ссанні - 0,4 мл/хв. Активність α-амілази слини у новонароджених низька, але до 2 років вона досягає найвищої активності. При грудному вигодовуваннідитина отримує більшу частину ферментів із молока матері. Крім α-лактази, в молоці міститься і ліпаза, яка розщеплює жир. У шлунку немовлягідролізується 1/3 жіночого молока. Інші ферменти також містяться в молоці та активуються у шлунково-кишковому тракті дитини.
Ферментоутворююча функція підшлункової залози у дітей раннього віку низька. Активності її ферментів достатньо розщеплення материнського молока. Активність ферментів підшлункової залози зростає до 5-6 місяців, тобто на момент введення прикорму. Якщо дитина перебуває на штучному вигодовуванні, то ферментативна активність підшлункової залози зростає швидше, ніж на природному вигодовуванні, проте це може викликати пригнічення ферментативної функції підшлункової залози. До 4-5 років активність всіх ферментів шлунково-кишкового тракту підвищується. Так, у шлунку підвищується активність пепсину, у тонкій кишці – ферментів підшлункової залози: трипсину, хімотрипсину, ліпази, амілази, фосфоліпази, кишкових ферментів, у тому числі і дисахаридаз.
Печінка у дітей у віковому аспекті включається в травлення поступово, наприклад, виділення жовчних кислот зростає з часом. Тому що менше дитина, то більше в його калі жирних кислот, милів, нейтрального жиру.
З віком у кишечнику формується і мембранне травлення. Внутрішньоклітинне травлення краще розвинене у маленьких дітей (за рахунок піноцитозу). З цим, зокрема, пов'язана велика частота алергодерматозів у дітей, які вигодовуються штучно, що відбувається за рахунок потрапляння в організм білка коров'ячого молока, який є алергеном.
Для дитини перших днів і тижнів життя має значення аутолітичний процес, що відбувається в жіночому молоці, при якому поживні речовини гідролізуються за рахунок речовин, що містяться в самому жіночому молоці. Тільки поступово, із запровадженням прикорму включаються механізми власних ферментних систем.
Діти раннього віку всмоктування харчових інгредієнтів має особливості. Так, особливо лактоглобуліни, практично у незміненому стані проникають у кров. Казеїноген спочатку спочатку створюється під впливом ферменту хімозину (сичужного ферменту) в шлунку. Далі, у проксимальних відділах тонкої кишки, він починає розщеплюватися до пептидів та амінокислот, які активізуються та всмоктуються. Частина пептидів всмоктується шляхом піноцитозу. Тому під час годування штучними сумішамиу дітей раннього віку легко виникає сенсибілізація до коров'ячого молока.
Перетравлення жиру також залежить від виду вигодовування. Жіноче молоко містить жири з коротким ланцюжком (12). У коров'ячому молоці переважно містяться довголанцюгові жири, які мають розщеплюватися не аутолітичні, а за рахунок панкреатичної ліпази в присутності жовчних кислот. Діти ліполітична функція підшлункової залози низька.
Всмоктування жиру відбувається у проксимальних та середніх відділах тонкої кишки. Гідроліз молочного цукру (лактози) у дітей відбувається у ділянці щіткової облямівки кишкового епітелію. У жіночому молоці міститься β-лактоза, а в коров'ячому – α-лактоза. Тому при штучному вигодовуванні вуглеводний склад їжі змінюється, і дитина повинна до цього пристосовуватися. До 30% дітей мають транзиторну лактазну недостатність. З цим пов'язано велика кількістьпроносів на сумішах, що містять β-лактозу.
Всмоктування вітамінів відбувається в тонкій кишці, але у дитини в перші тижні та місяці життя всі відділи тонкої кишки беруть участь у всмоктуванні харчових інгредієнтів. Тільки З віком відбувається зміщення всмоктування, переважно до проксимальних відділів.
Дослідження органів травлення
Анамнез захворювання органів травлення збирають зі слів як дитини, так і її родичів, які доглядають її.
Перше, про що запитують, чи є біль у животі; і якщо дитина їх диференціює, то який їхній характер - тупі чи гострі. З'ясовують залежність їх появи від часу їди, зв'язок з дефекацією.
Наступне питання про локалізацію болю. Якщо діти раннього віку не локалізують біль, діти після 3-5 років починають локалізувати біль. Болі в животі можуть бути і психогенними і пов'язаними із захворюваннями нирок.
Третє питання характеру больового синдрому. Болі можуть бути нападоподібними, постійними, колючими, тупими, ниючими. У дітей раннього віку біль у животі може проявлятися загальним занепокоєнням, при цьому дитина «сучить» ногами. Найчастіше це пов'язано з посиленим газоутворенням у кишечнику, тому після відходження газів діти заспокоюються.
Біль є інтегративною функцією організму, що мобілізує різноманітні функціональні системи для захисту від шкідливого фактора.
Наступні симптоми, про які розпитують хвору дитину або її батьків, - диспепсичні: відрижка та відрижка, нудота і блювання, печія, зниження або підвищення апетиту, гикавка. Потім дізнаються, чи є проноси, запори, нестійкий стілець (запори змінюють проноси), метеоризм, бурчання.
Дослідження підшлункової залози проводять з метою вивчення екзокринної та ендокринної функцій. Для цього в панкреатичному соку вивчають активність ферментів, об'єм секрету, бікарбонатну ємність. Поряд із цим вивчають швидкість гідролізу панкреатичними ферментами за допомогою радіокапсул. Часто досліджують ферменти підшлункової залози у крові.
Біохімічними методами досліджують вміст білірубіну та його фракцій, білковоутворювальної функції печінки.
Травні органи дитини мають низку морфологічних та фізіологічних особливостей. Дані особливості найбільш яскраво виражені в дітей віком раннього віку, які мають травний апарат пристосований переважно засвоєння грудного молока, перетравлення якого потребує найменшої кількості ферментів.
У новонародженого та дітей грудного вікупорожнина рота має абсолютно невеликі розміри. Губи у новонароджених товсті, на їх внутрішній поверхні – поперечні валики. Круговий м'яз рота сформований добре. Щоки у новонароджених та дітей раннього віку округлі та опуклі за рахунок наявності між шкірою та добре розвиненим щічним м'язом округлого жирового тіла (жирових грудочків Біша), яке, починаючи з 4-х літнього віку, потроху атрофується. Тверде піднебіння плоске, його слизова оболонка утворює злегка виражені поперечні складки, бідна залозами. М'яке піднебіння порівняно коротке, розташовується практично горизонтально. Піднебінна фіранка не стосується задньої стінки глотки, що забезпечує дитині можливість дихання під час ссання. З появою молочних зубів відбувається істотне збільшення розмірів альвеолярних відростків щелеп, і склепіння твердого піднебі як би піднімається. Мова у новонароджених коротка, широка, товста і малорухлива, на слизовій оболонці видно чітко виражені сосочки. Мова займає всю порожнину рота - при закритій ротовій порожнині стикається з щоками і твердим піднебінням, виступає вперед між щелепами напередодні рота. Слизова оболонка ротової порожнини у дітей, особливо раннього віку, тонка і легко вразлива, що необхідно враховувати при обробці порожнини рота. Слизова оболонка дна ротової порожнини утворює помітну складку, яка покрита великою кількістюворсинок. Випинання у вигляді валика присутній і на слизовій оболонці щік у щілині між верхньою та нижньою щелепами. Крім того, поперечні складки (валики) є і на твердому піднебінні, а валикоподібні потовщення на яснах. Ці утворення забезпечують герметизацію ротової порожнини у процесі ссання. На слизовій оболонці в області твердого піднебіння по середній лінії у новонароджених розташовані вузлики Бона – жовті утворення – ретенційні кісти слинних залоз, які зникають до кінця першого місяця життя. Слизова оболонка ротової порожнини у дітей перших 3-4 місяців життя відносно суха, що обумовлено недостатнім розвитком слинних залоз і дефіцитом слини. Слинні залози (навколошні, підщелепні, під'язичні, дрібні залози слизової оболонки рота) у новонародженого можна охарактеризувати низькою секреторною активністю і виділяють малу кількість густої в'язкої слини, необхідної для склеювання губ і герметизації ротової порожнини під час ссання. Функціональна активність слинних залоз починає збільшуватися у віці 15-2 місяців; у 3-4-х місячних дітей слина нерідко випливає з рота у зв'язку з незрілістю регуляції слиновиділення та заковтування слини (фізіологічна слинотеча). Найбільш інтенсивне зростання та розвиток слинних залоз відбувається у віці між 4 місяцями та 2 роками. До 7 років у дитини виробляється стільки ж слини, скільки у дорослого. Реакція слини у новонароджених найчастіше нейтральна чи слабокисла. З перших днів життя у слині містяться осамілаза та інші ферменти, які необхідні для розщеплення крохмалю та глікогену. У новонароджених концентрація амілази в слині низька, протягом першого року життя її зміст та активність значно зростають та досягають максимального рівня у 2-7 років.
Глотка новонародженого має форму воронки та її нижній край проектується лише на рівні міжхребцевого диска між СVI і CIV. А до підліткового вікувін опускається до рівня CVI-CVII. Гортань у грудних дітей також має лійкоподібну форму і розташовується інакше, ніж у дорослих. Вхід у горло розташовується високо над нижньозаднім краєм піднебінної фіранки і пов'язаний з порожниною рота. Їжа рухається по сторонах від гортані, тому дитина може відразу дихати і ковтати, не перериваючи ссання.
Смоктання та ковтання - це вже вроджені безумовні рефлекси. У здорових та зрілих новонароджених вони сформовані на момент народження. При ссанні губи дитини щільно захоплюють сосок грудей. Щелепи здавлюють його, а повідомлення між ротовою порожниною і зовнішнім повітрям припиняється. У ротовій порожнині дитини утворюється негативний тиск, чому сприяє опускання нижньої щелепи разом з мовою вниз і назад. Далі в розріджений простір ротової порожнини надходить грудне молоко. Всі елементи жувального апарату новонародженого пристосовані для процесу ссання грудей: ясенна мембрана, виражені піднебінні поперечні складки та жирові тіла в щоках. Пристосуванням порожнини рота новонародженого до ссання служить фізіологічна дитяча ретрогнатія, яка надалі перетворюється на ортогнатію. У процесі ссання дитина робить ритмічні рухи нижньою щелепою спереду назад. Відсутність суглобового горбка полегшує сагітальні рухи нижньої щелепи дитини.
Стравохід є м'язовою трубкою веретеноподібної форми, вистеленої зсередини слизової оболонкою. До народження стравохід сформований, його довжина у новонародженого становить 10-12 см, у віці 5 років - 16 см, а в 15 років вже 19 см. Співвідношення між довжиною стравоходу та довжиною тіла залишається відносно постійним і становить приблизно 1:5. Ширина стравоходу у новонародженого - 5-8 мм, в 1 рік - 10-12 мм, до 3-6 років - 13-15 мм та до 15 років - 18-19 мм. Розміри стравоходу слід враховувати при фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС), дуоденальному зондуванні та промиванні шлунка. Анатомічні звуження стравоходу у новонароджених та дітей першого року життя виражені злегка та формуються з віком. Стінка стравоходу у новонародженого тонка, м'язова оболонка розвинена слабо, вона інтенсивно росте до 12-15 років. Слизова оболонка стравоходу у дітей грудного віку бідна на залози. Поздовжні складки виникають у віці 2-2,5 років. Підслизова оболонка розвинена добре, багата на кровоносні судини. Поза актом ковтання перехід глотки в стравохід закритий. Перистальтика стравоходу виникає при ковтальних рухах.
Шлунок новонародженого має форму циліндра, бичачого рогу або рибальського гачка і розміщений високо (вхідний отвір шлунка знаходиться на рівні TVIII-TIX, а отвір воротаря - на рівні ТXI-ТXII). У міру зростання і розвитку дитини шлунок опускається, і до віку 7 років його вхідний отвір (при вертикальному положенні тіла) проектується між ТХI і ТХII, а вихідний - між ТXII і L. У дітей грудного віку шлунок розташований горизонтально, але тільки дитина починає ходити, він поступово приймає більше вертикальне положення . Кардіальна частина, дно і пілоричний відділ шлунка у новонародженого виражені слабо, воротар широкий. Вхідна частина шлунка нерідко розташовується над діафрагмою, кут між абдомінальною частиною стравоходу та прилеглою до нього стінкою дна шлунка погано виражений, м'язова оболонка кардіального відділу шлунка також розвинена слабо. Клапан Губарєва (складка слизової оболонки, що вдається в порожнину стравоходу і перешкоджає зворотному занедбанню їжі) майже не виражений (розвивається до 8-9 місяців життя), кардіальний сфінктер функціонально неповноцінний, коли пілоричний відділ шлунка функціонально добре розвинений вже при народженні дитини. Зазначені особливості зумовлюють можливість закидання вмісту шлунка в стравохід та розвиток пептичного ураження його слизової оболонки. Крім того, схильність дітей першого року життя до зригування та блювання пов'язана з відсутністю щільного обхоплення стравоходу ніжками діафрагми та порушенням іннервації при підвищеному внутрішньошлунковому тиску. Зригування сприяє також заковтування повітря при ссанні (аерофагія) при неправильній техніці вигодовування, короткій вуздечці язика, жадібному ссанні, надмірно швидкому виділенні молока з грудей матері. У перші тижні життя шлунок розташовується в косій фронтальній площині, спереду повністю прикритий лівою часткою печінки, у зв'язку з чим дно шлунка в положенні лежачи розташовується нижче за антральнопілоричний відділ, тому для попередження аспірації після годування дітям слід надавати піднесене положення. До кінця першого року життя шлунок подовжується, і вже в період від 7 до 11 років набуває форми, аналогічної формі дорослого. До 8 років завершується формування його кардіальної частини. Анатомічна ємність шлунка новонародженого становить 30-35 куб. см, до 14 дня життя вона зростає до 90 куб. див. Фізіологічна місткість менша за анатомічну, і в перший день життя становить лише 7-10 мл; до 4-го дня після початку ентерального харчування вона зростає до 40-50 мл, а до 10-го дня - до 80 мл. Далі ємність шлунка щомісяця збільшується на 25 мл і до кінця першого року життя становить 250-300 мл, а до 3 років – 400-600 мл. Інтенсивне зростання ємності шлунка починається після 7 років і до 10-12 років становить 1300-1500 мл. М'язова оболонка шлунка у новонародженого розвинена слабо, вона досягає своєї найбільшої товщини лише до 15-20 років. Слизова оболонка шлунка у новонародженого товста, складки високі. Протягом перших 3 місяців життя поверхня слизової оболонки збільшується у 3 рази, що сприяє кращому перетравленню молока. До 15 років поверхню слизової оболонки шлунка збільшується удесятеро. З віком збільшується кількість шлункових ямок, які відкриваються отвори шлункових залоз. Шлункові залози до народження морфологічно та функціонально розвинені недостатньо, їх відносна кількість (на 1 кг маси тіла) у новонароджених у 2,5 рази менша, ніж у дорослих, проте швидко збільшується з початком ентерального харчування. Секреторний апарат шлунка в дітей віком першого року життя розвинений недостатньо, функціональні можливості його низькі. Шлунковий сік дитини грудного віку містить ті самі складові, що й шлунковий сік дорослого: соляну кислоту, хімозин (створює молоко), пепсини (розщеплюють білки на альбумози та пептони) і ліпазу (розщеплює нейтральні жири на жирні кислоти та гліцерин). Для дітей перших тижнів життя властива дуже низька концентрація соляної кислоти у шлунковому соку та його низька загальна кислотність. Вона значно зростає після запровадження прикорму, тобто. при переході з лактотрофного харчування до звичайного. Паралельно з зниженням рН шлункового соку збільшується активність карбоангідрази, що бере участь в утворенні іонів водню. У дітей перших 2 місяців життя значення рН переважно визначається водневими іонами молочної кислоти, а в подальшому - соляної. Синтез протеолітичних ферментів головними клітинами починається в антенатальному періоді, проте їх зміст та функціональна активність у новонароджених низькі та поступово збільшуються з віком. Провідну роль у гідролізі білків у новонароджених грає фетальний пепсин, який має більш високу протеолітичну активність. У дітей грудного віку позначені значні коливання активності протеолітичних ферментів залежно від характеру вигодовування (при штучному – показники активності вищі). У дітей першого року життя (на відміну від дорослих) відзначають значну активність шлункової ліпази, яка забезпечує гідроліз жирів без жовчних кислот у нейтральному середовищі. Низькі концентрації соляної кислоти та пепсинів у шлунку у новонароджених та дітей грудного віку визначають знижену захисну функціюшлункового соку, але водночас сприяють безпеці Ig, які надходять з молоком матері. У перші місяці життя моторна функція шлунка знижена, перистальтика в'яла, газова бульбашка збільшена. Частота перистальтичних скорочень у новонароджених найменша, потім активно наростає та після 3 років стабілізується. До 2 років структурні та фізіологічні особливостішлунка відповідають подібним до дорослої людини. У немовлят ймовірно підвищення тонусу мускулатури шлунка в пілоричному відділі, максимальним проявом якого є пілороспазм. У старшому віці іноді спостерігають кардіоспазм. Частота перистальтичних скорочень у новонароджених найменша, далі активно наростає та після 3 років стабілізується.
Кишечник починається від воротаря шлунка і закінчується анальним отвором. Розрізняють тонку та товсту кишки. Тонку кишку поділяють на дванадцятипалу, худу і здухвинну; товсту кишку - на сліпу, ободову (висхідну, поперечну, низхідну, сигмовидну) та пряму кишки. Відносна довжина тонкої кишки у новонародженого велика: на 1 кг маси тіла припадає 1 м, а у дорослих – лише 10 см.
Дванадцятипала кишка новонародженого має кільцеподібну форму (вигини формуються пізніше), її початок і кінець розміщені на рівні L. У дітей старше 5 місяців верхня частинадванадцятипалої кишки знаходиться на рівні ТХІІ; низхідна частина потроху опускається до 12 років рівня LIMLIV. У дітей раннього віку дванадцятипала кишка дуже рухлива, але до 7 років навколо неї з'являється жирова тканина, яка фіксує кишку, зменшуючи її рухливість. У верхній частині дванадцятипалої кишки відбуваються олужнення кислого шлункового хімусу, підготовка до дії ферментів, які надходять із підшлункової залози і утворюються в кишечнику, і змішування з жовчю. Складки слизової оболонки дванадцятипалої кишки у новонароджених нижчі, ніж у дітей старшого віку, дуоденальні залози мають малі розміри, розгалужені слабше, ніж у дорослих. Дванадцятипала кишка чинить регулюючий вплив на всю травну систему за допомогою гормонів, що виділяються ендокринними клітинами її слизової оболонки.
Тонка кишка займає приблизно 2/5, а клубова 3/5 довжини тонкої кишки (без дванадцятипалої кишки). Здухвинна кишка закінчується ілеоцекальним клапаном (баугінієвою заслінкою). У дітей раннього віку відзначають відносну слабкість ілеоцекального клапана, у зв'язку з чим вміст сліпої кишки, дуже багатий на бактеріальну флору, може закидатися в здухвинну кишку, обумовлюючи високу частоту запального ураження її термінального відділу. Тонка кишка в дітей віком займає мінливе становище, залежить від її наповнення, положення тіла, тонусу кишок і м'язів передньої черевної стінки. Порівняно з дорослими кишкові петлі лежать компактніше (у зв'язку з відносно великими розмірами печінки та недорозвиненням малого тазу). Після 1 року життя, у міру розвитку малого тазу, розташування петель тонкої кишки стає постійнішим. У тонкій кишці немовля є порівняно багато газів, обсяг яких поступово зменшується аж до повного зникнення до 7 років (у дорослих в нормі газів у тонкій кишці немає). Слизова оболонка тонка, багато васкуляризована і має підвищену проникність, особливо у дітей першого року життя. Кишкові залози у дітей більші, ніж у дорослих. Кількість їх суттєво збільшується протягом першого року життя. Загалом гістологічну будову слизової оболонки стає аналогічною такій у дорослих до 5-7 років. У новонароджених у товщі слизової оболонки присутні одиночні та групові лімфоїдні фолікули. Спочатку вони розкидані по всій кишці, а в подальшому групуються переважно у клубовій кишці у вигляді групових лімфатичних фолікулів (пейєрових бляшок). Лімфатичні судини численні, мають просвіт ширше, ніж у дорослих. Лімфа, що відтікає від тонкої кишки, не проходить через печінку, і продукти всмоктування потрапляють у кров. М'язова оболонка, особливо її поздовжній шар, у новонароджених розвинена слабо. Брижа у новонароджених і дітей раннього віку коротка, істотно збільшується в довжину протягом першого року життя. У тонкій кишці відбуваються основні етапи складного процесу розщеплення та всмоктування харчових речовин при спільній дії кишкового соку, жовчі та секрету підшлункової залози. Розщеплення харчових речовин за допомогою ферментів відбувається як у порожнині тонкої кишки (порожнинне травлення), так і прямо на поверхні її слизової оболонки (пристінкове, або мембранне, травлення, яке домінує в грудному віці в періоді молочного харчування). Секреторний апарат тонкої кишки до народження загалом сформовано. Навіть у новонароджених у кишковому соку можна визначити ті ж ферменти, що й у дорослих (ентерокіназу, лужну фосфатазу, ліпазу, амілазу, мальтазу, нуклеазу), проте активність їх нижча і збільшується з віком. До особливостей засвоєння білка в дітей віком раннього віку слід віднести високий розвиток пиноцитозаэпителиоцитами слизової оболонки кишки, у результаті білки молока в дітей віком перших тижнів життя можуть переходити у кров у малозміненому вигляді, що може призводити до появи AT до білків коров'ячого молока. У дітей старшого року білки піддаються гідролізу з утворенням амінокислот. Вже з перших днів життя у дитини всі відділи тонкої кишки мають досить високу гідролітичну активність. Дисахарідази у кишечнику з'являються ще в пренатальному періоді. Активність мальтази досить висока до народження і залишається такою у дорослих, трохи пізніше наростає активність сахарази. На першому році життя відзначають пряму кореляцію між віком дитини та активністю мальтази та сахарази. Активність лактази швидко наростає в останні тижнігестації, а після народження приріст активності знижується. Високою вона залишається протягом періоду грудного вигодовування, до 4-5 років відбувається суттєве її зниження, найменша у дорослих. Слід зазначити, що лактоза жіночого молока абсорбується повільніше, ніж лактоза коров'ячого молока, і частково надходить у товсту кишку, що сприяє формуванню кишкової грампозитивної мікрофлори у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні. Внаслідок низької активності ліпази особливо напружено відбувається процес травлення жирів. Бродіння в кишечнику немовлят доповнює ферментативне розщеплення їжі. Гниєння в кишечнику здорових дітей перших місяців життя відсутнє. Всмоктування тісно пов'язане з пристінковим травленням і залежить від структури та функції клітин поверхневого шару слизової оболонки тонкої кишки.
Товста кишка у новонародженого має довжину в середньому 63 см. До кінця першого року життя вона подовжується до 83 см, а далі її довжина приблизно дорівнює зростанню дитини. До народження товста кишка не закінчує свого розвитку. У новонародженого немає сальникових відростків (з'являються на 2-й рік життя дитини), стрічки ободової кишки трохи намічені, гаустри ободової кишки відсутні (з'являються після 6 місяців). Стрічки ободової кишки, гаустри та сальникові відростки остаточно формуються до 6-7 років.
Слизова оболонка товстої кишки у дітей має ряд особливостей: поглиблені крипти, епітелій більш плоский, вища швидкість його проліферації. Соковиділення товстої кишки у звичайних умовах невелике; проте воно різко зростає при механічному подразненні слизової оболонки.
Пряма кишка у новонародженого має форму циліндра, не має ампули (її формування відбувається в першому періоді дитинства) і вигинів (формуються одночасно з крижовим і куприковим вигинами хребта), складки її не виражені. У дітей перших місяців життя пряма кишка відносно довга і погано фіксована, тому що жирова клітковина не розвинена. Остаточне положення прямої кишки займає до 2 років. У новонародженого м'язова оболонка розвинена слабо. Завдяки добре розвиненій підслизовій оболонці та слабкій фіксації слизової оболонки щодо підслизової, а також недостатньому розвитку сфінктера заднього проходу у дітей раннього віку найчастіше виникає її випадання. Заднепроходное отвір в дітей віком розташоване дорсальне у порівнянні з дорослими, з відривом 20 мм від куприка.
Двигуна функція кишечника (моторика) складається з маятникообразных рухів, які у тонкої кишці, рахунок чого перемішується її вміст, і перистальтичних рухів, просувають хімус у напрямку товстої кишці. Для товстої кишки властиві й антиперистальтичні рухи, що згущують та формують кал. Моторика у дітей раннього віку активніша, що сприяє частому випорожненню кишечника. У немовлят тривалість проходження харчової кашки по кишечнику становить від 4 до 18 год, а в старших дітей - близько доби. Висока моторна активність кишечника разом із недостатньою фіксацією його петель визначає схильність до виникнення інвагінації.
Протягом перших годин життя відбувається відходження меконію (перворідного калу) – клейкої маси темно-зеленого кольору з рН близько 6,0. Меконій складається зі злущеного епітелію, слизу, залишків навколоплідних вод, жовчних пігментів та ін. У дітей першого місяця життя дефекація відбувається зазвичай після кожного годування – 5-7 разів на добу, у дітей з 2-го місяця життя – 3-6 разів, на 1 рік – 1-2 рази. При змішаному та штучному вигодовуванні дефекації більш рідкісні. Кал у дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, кашкоподібний, жовтого кольору, кислої реакції та кислуватого запаху; при штучному вигодовуванні кал має густішу консистенцію (замазкоподібний), світліший, іноді з сіруватим відтінком, нейтральною або навіть лужною реакцією, різкішим запахом. Золотистожовтий колір калу в перші місяці життя дитини обумовлений присутністю білірубіну, зелений - білівердин. У немовлят дефекація відбувається рефлекторно, без участі волі. З кінця першого року життя здорова дитинапотроху привчається до того що, що дефекація стає довільним актом.
Мікрофлора ШКТ бере участь у травленні, перешкоджає розвитку патогенної флори в кишечнику, синтезує низку вітамінів, бере участь в інактивації фізіологічно активних речовинта ферментів, що впливає на швидкість оновлення ентероцитів, кишковопечінкову циркуляцію жовчних кислот та ін. Кишечник плода та новонародженого стерилен протягом перших 10-20 годин (асептична фаза). Далі починається заселення кишечника мікроорганізмами (друга фаза), а третя фаза – стабілізації мікрофлори – триває не менше 2 тижнів. Формування мікробного біоценозу кишечника починається з першої доби життя, до 7-9-ї доби у здорових доношених дітей бактеріальна флора зазвичай представлена переважно Bifidobacteriumbifidum, Lactobacillusacidophilus. При природному вигодовуванні серед кишкової мікрофлори переважає bifidum, при штучному вигодовуванні практично в рівних кількостях присутні acidophilus, bifidum та ентерококи. Перехід на харчування, характерне для дорослих, супроводжується зміною складу мікрофлори кишківника.
Підшлункова залоза – це паренхіматозний орган зовнішньої та внутрішньої секреції. У новонароджених має малі розміри: маса її становить близько 23 г, а довжина - 4-5 см. Вже до 6 місяців маса залози подвоюється, до 1 року збільшується в 4 рази, а до 10 років - у 10 разів. У новонародженого підшлункова залоза розташовується глибоко в черевній порожнині на рівні ТX, тобто вище, ніж у дорослого. Через слабку фіксацію до задній стінцічеревної порожнини у новонародженого вона рухоміша. У дітей раннього та старшого віку підшлункова залоза знаходиться на рівні LN. Інтенсивніше заліза росте в перші 3 роки і в пубертатному періоді. До народження і в перші місяці життя підшлункова залоза диференційована недостатньо, рясно васкуляризована і мізерна сполучною тканиною. У ранньому віці поверхня підшлункової залози гладка, а до 10-12 років з'являється бугристість, яка обумовлена виділенням меж часточок. Частки і часточки підшлункової залози в дітей віком менше за розмірами і нечисленні. Ендокринна частина підшлункової залози до народження більш розвинена, ніж екзокринна. Сік підшлункової залози містить ферменти, які забезпечують гідроліз білків, жирів та вуглеводів, а також бікарбонати, що створюють необхідну для їх активації лужну реакцію середовища. У новонароджених виділяється малий обсяг панкреатичного соку після стимуляції, активність амілази та бікарбонатна ємність низькі. Активність амілази від народження до 1 року зростає в кілька разів. При переході на звичайне харчування, у якому понад половину потреби у калоріях покривається рахунок вуглеводів, активність амілази стрімко зростає і максимальних значень сягає 6-9 років. Активність панкреатичної ліпази у новонароджених низька, що визначає значну роль ліпази слинних залоз, шлункового соку та ліпази грудного молока у гідролізі жиру. Активність ліпази дуоденального вмісту збільшується до кінця першого року життя, рівня дорослого сягає 12 років. Протеолітична активність секрету підшлункової залози у дітей перших місяців життя досить висока, вона досягає максимуму у віці 4-6 років. Істотний вплив на діяльність підшлункової залози має вид вигодовування: при штучному вигодовуванні активність ферментів у дуоденальному соку в 4-5 разів вища, ніж при природному.
Печінка на момент народження одна із найбільших органів прокуратури та займає 1/3-1/2 обсягу черевної порожнини, її нижній край значно виступає з-під підребер'я, а права частка може навіть торкатися гребеня клубової кістки. У новонароджених маса печінки становить понад 4% від маси тіла, а у дорослих - 2%. У постнатальному періоді печінка продовжує зростати, проте повільніше, ніж маса тіла: первісна маса печінки подвоюється до 8-10 місяців і потроюється до 2-3 років. У зв'язку з різним темпом збільшення маси печінки і тіла у дітей віком від 1 до 3 років життя край печінки виходить з-під правого підребер'я і легко промацується на 1-3 см нижче реберної дуги по середньоключичній лінії. З 7 років нижній край печінки з-під реберної дуги не виходить і спокійно не пальпується; по серединній лінії не виходить за верхню третину відстані від пупка до мечоподібного відростка. Формування часточок печінки починається у плода, але на момент народження часточки печінки відмежовані невиразно. Їхнє остаточне диференціювання завершується в постнатальному періоді. Дольчатое будова виявляється лише до кінця першого року життя. Гілки печінкових вен розміщені компактними групами та не перемежовуються з гілками ворітної вени. Печінка повнокровна, внаслідок чого стрімко збільшується при інфекціях та інтоксикаціях, розладах кровообігу. Фіброзна капсула печінки тонка. Близько 5% обсягу печінки у новонароджених посідає частку кровотворних клітин, далі їх кількість швидко зменшується. У складі печінки у новонародженого більше води, але менше білка, жиру та глікогену. До 8 років морфологічна та гістологічна будова печінки стає такою ж, як у дорослих.
Освіта жовчі починається вже в внутрішньоутробний період, але жовчоутворення у ранньому віці уповільнено. З віком збільшується здатність жовчного міхура концентрувати жовч. Концентрація жовчних кислот у печінковій жовчі у дітей першого року життя значна, особливо в перші дні після народження, що обумовлює часте розвиток підпечінкового холестазу (синдрому згущення жовчі) у новонароджених. До 4-10 років концентрація жовчних кислот зменшується, а дорослі знову збільшується. Для періоду новонародженості характерна незрілість всіх етапів печінково-кишкової циркуляції жовчних кислот: недостатність їх захоплення гепатоцитами, екскреції через канальцеву мембрану, уповільнення струму жовчі, дисхолія за рахунок зниження синтезу вторинних жовчних кислот у кишечнику та низький рівеньїх реабсорбції у кишці. У дітей утворюється більше атипових, менш гідрофобних та менш токсичних жирних кислот, ніж у дорослих. Накопичення жирних кислот у внутрішньопечінкових жовчних протоках визначає підвищену проникність міжклітинних сполук та підвищений вміст компонентів жовчі у крові. Жовч дитини перших місяців життя містить менше холестерину та солей і це визначає рідкість утворення каменів. У новонароджених жирні кислоти поєднуються переважно з таурином (у дорослих - з гліцином). Тауринові кон'югати краще розчиняються у воді і менш токсичні. Безумовно більш високий вміст у жовчі таурохолевої кислоти, що має бактерицидну дію, визначає рідкість розвитку бактеріального запалення жовчовивідних шляхів у дітей першого року життя. Ферментні системи печінки, які забезпечують адекватний метаболізм різних речовин, недостатньо зрілі до народження. Штучне вигодовування стимулює більш ранній розвиток, проте призводить до їх диспропорції. Після народження дитини зменшується синтез альбумінів, що призводить до зниження альбуміноглобулінового співвідношення в крові. У дітей у печінці значно активніше відбувається трансамінування амінокислот: при народженні активність амінотрансфераз у крові дитини вдвічі вище, ніж у крові матері. Поряд з цим процеси переамінування недостатньо зрілі, і кількість незамінних кислот для дітей більша, ніж для дорослих. Так, у дорослих їх 8, діти до 5-7 років потребують додатково гістидину, а діти перших 4 тижнів життя - ще й цистеїну. Сечовиноутворювальна функція печінки формується до 3-4 місяців життя, до цього у дітей відзначають високу екскрецію із сечею аміаку при низькій концентрації сечовини. Діти першого року життя стійкі до кетоацидозу, хоча отримують багату на жир їжу, а у віці 2-12 років, навпаки, схильні до нього. У новонародженого вміст холестерину та його ефірів у крові істотно нижчий, ніж у матері. Після початку годування грудним молокомпротягом 3-4 місяців відзначають гіперхолестеринемію. Наступні 5 років концентрація холестерину в дітей віком залишається нижчою, ніж в дорослих. У новонароджених у перші дні життя відзначають недостатню активність глюкуронілтрансферази, за участю якої відбуваються кон'югація білірубіну з глюкуроновою кислотою та утворення водорозчинного «прямого» білірубіну. Утруднення екскреції білірубіну є головною причиною фізіологічної жовтяниціновонароджених. Печінка здійснює бар'єрну функцію, нейтралізує ендогенні та екзогенні. шкідливі речовини, у тому числі токсини, що надходять з кишечника, та бере участь у метаболізмі лікарських речовин. У дітей раннього віку знешкоджуюча функція печінки недостатньо розвинена. Жовчний міхур у новонароджених зазвичай прихований печінкою, форма його може бути різною. Розміри його з віком збільшуються і до 10-12 років довжина зростає приблизно в 2 рази. Швидкість виділення міхурової жовчі у новонароджених у 6 разів менша, ніж у дорослих. .
Таким чином, вікові особливості травної системи, властиві дітям, зумовлюють необхідність роздільного приготування їжі на першому році життя, до 1,5 років, від 1,5 до 3 років та від 3 до 7 років. Їжа, яку здатний переробити організм дитини у віці 5-7 років, не придатна для дітей першого року життя. Вікові особливості моторної функції шлунка та кишечника дітей визначають особливості режимів харчування у різні вікові періоди.
Діти раннього віку (особливо новонароджених) є ряд морфологічних особливостей, загальних всім відділів шлунково-кишкового тракту: 1) тонка, ніжна, суха, легкоранимая слизова оболонка; 2) багато васкуляризований підслизовий шар, що складається переважно з пухкої клітковини; 3) недостатньо розвинені еластична та м'язова тканини; 4) низька секреторна функціязалізистої тканини, що відокремлює малу кількість травних соків з низьким вмістом ферментів. Ці особливості ускладнюють перетравлення їжі, якщо остання не відповідає віку дитини, знижують бар'єрну функцію шлунково-кишкового тракту та призводять до частим захворюванням, Створюють передумови до загальної системної реакції на будь-який патологічний вплив і вимагають дуже уважного та ретельного догляду за слизовими оболонками.
Порожнину рота.У новонародженого та дитини перших місяців життя порожнина рота має ряд особливостей, що забезпечують акт ссання. До них відносяться: відносно малий об'єм порожнини рота і великий язик, гарний розвиток м'язів рота і щік, валикоподібні дублікатури слизової оболонки ясен і поперечні складки на слизовій оболонці губ, жирові тіла (грудочки Біша) в товщі щік, що відрізняються значною пружністю у зв'язку з переважанням у них твердих жирних кислот. Слинні залози недостатньо розвинені. Однак недостатнє слиновиділення пояснюється в основному незрілістю нервових центрів, що його регулюють. У міру їх дозрівання кількість слини збільшується, у зв'язку з чим у 3 - 4-місячному віці у дитини нерідко з'являється так звана фізіологічна слинотеча внаслідок ще не виробленого автоматизму її ковтання.
Травник.У дітей раннього віку стравохід має лійкоподібну форму. Довжина його у новонароджених становить 10 см, у дітей 1 року – 12 см, 10 років – 18 см, діаметр – відповідно 7 – 8, 10 та 12-15 мм, що доводиться враховувати при проведенні низки лікувальних та діагностичних процедур.
Шлунок.У дітей грудного віку шлунок розташований горизонтально, при цьому пилорічна частина знаходиться поблизу серединної лінії, а мала кривизна звернена дозаду. У міру того, як дитина починає ходити, вісь шлунка стає більш вертикальною. До 7 - 11 років він розташований так само, як у дорослих (рис. 10-12). Місткість шлунка у новонароджених становить 30 – 35 мл, до 1 року збільшується до 250 – 300 мл, до 8 років досягає 1000 мл. Кардіальний сфінктер у грудних дітей розвинений дуже слабо, а пілоричний функціонує задовільно. Це сприяє зригування, що часто спостерігається в цьому віці, особливо при розтягуванні шлунка внаслідок заковтування повітря під час ссання («фізіологічна аерофагія»). У слизовій оболонці шлунка дітей раннього віку менше залоз, ніж у дорослих. І хоча деякі з них починають функціонувати ще внутрішньоутробно, загалом секреторний апарат шлунка у дітей першого року життя розвинений недостатньо та функціональні здібності його низькі. Склад шлункового соку у дітей такий самий, як у дорослих (соляна кислота, молочна кислота, пепсин, сичужний фермент, ліпаза, хлорид натрію), але кислотність та ферментна активність значно нижчі (табл. 3), що не тільки позначається на травленні, але визначає низьку бар'єрну функцію шлунка. Це робить абсолютно необхідним ретельне дотримання санітарно-гігієнічного режиму під час годування дітей (туалет грудей, чистота рук, правильне зціджування молока, стерильність сосків та пляшечок). У Останніми рокамивстановлено, що бактерицидні властивості шлункового соку забезпечує лізоцим, який виробляється клітинами поверхневого епітелію шлунка.
Як очевидно з табл. 3, показники кислотності значно коливаються, що пояснюється індивідуальними особливостями формування шлункової секреції та віком дитини.
Визначення кислотності проводиться фракційним методом з використанням як подразник 7% капустяного відвару, м'ясного бульйону, 0,1 % розчину гістаміну чи пентагастрину. Основним ферментом шлункового соку, що діє, є хімозин (сичужний фермент, лабфермент), що забезпечує першу фазу травлення - створаживание молока. Пепсин (у присутності соляної кислоти) та ліпаза продовжують гідроліз білків та жирів створеного молока. Однак значення ліпази шлункового соку в перетравленні жирів невелике через вкрай низький вміст у ньому і малої активності. Відновлюється цей недолік ліпазою, яка знаходиться в жіночому молоці, а також в панкреатичному соку дитини. Тому у немовлят, які отримують тільки коров'яче молоко, жири у шлунку не розщеплюються. Дозрівання секреторного апарату шлунка відбувається раніше і інтенсивніше у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, що пов'язано з адаптацією організму до їжі, що більш важко перетравлюється. Функціональний стан та ферментна активність залежать від багатьох факторів: складу інгредієнтів та їх кількості, емоційного тонусу дитини, фізичної її активності, загального стану. Відомо, що жири пригнічують шлункову секрецію, білки стимулюють її. Пригнічений настрій, лихоманка, інтоксикація супроводжуються різким зниженням апетиту, тобто зменшенням виділення шлункового соку. Всмоктування в шлунку незначно й переважно стосується таких речовин, як солі, вода, глюкоза, і лише частково - продуктів розщеплення білка. Моторика шлунка у дітей перших місяців життя уповільнена, перистальтика в'яла, газовий міхур збільшений. Терміни евакуації їжі із шлунка залежать від характеру вигодовування. Так, жіноче молоко затримується в шлунку 2 -3 год, коров'яче - більш тривалий час (3-4 год і навіть до 5 год залежно від буферних властивостей молока), що свідчить про труднощі перетравлення останнього та необхідність переходу на більш рідкісні годівлі.
Підшлункова залоза.У новонародженого підшлункова залоза має невеликі розміри (довжина 5 - 6 см, до 10 років - утричі більше), розташовується глибоко в черевній порожнині, на рівні X грудного хребця, у наступні вікові періоди - на рівні I поперекового хребця. Вона багато ва-скуляризована, інтенсивне зростання та диференціювання її структури тривають до 14 років. Капсула органу менш щільна ніж у дорослих, складається з тонковолокнистих структур, у зв'язку з чим у дітей при запальному набряку підшлункової залози рідко спостерігається її здавлення. Вивідні протоки залози широкі, що забезпечує добрий дренаж. Тісний контакт із шлунком, коренем брижі, сонячним сплетенням і загальною жовчною протокою, з якою підшлункова залоза в більшості випадків має загальний вихід у дванадцятипалу кишку, призводить нерідко до співдружньої реакції з боку органів цієї зони з широкою іррадіацією больових відчуттів.
Підшлункова залоза у дітей, як і у дорослих, має зовнішньо- та внутрішньосекреторні функції. Зовнішньосекреторна функція полягає у виробленні панкреатичного соку. До його складу входять альбуміни, глобуліни, мікроелементи та електроліти, а також великий набір ферментів, необхідних для перетравлення їжі, у тому числі протеолітичних (трипсин, хімопсин, еластаза та ін), ліполітичних (ліпаза, фосфоліпаза А та В та ін.) та амілолітичних (а- та (бетта-амілаза, мальтаза, лактаза та ін.). Ритм секреції підшлункової залози регулюється нервово-рефлекторними та гуморальними механізмами. Гуморальну регуляцію здійснюють секретин, що стимулює відділення рідкої частини панкреатичного соку та бікарбонатів, підсилює секрецію ферментів поряд з іншими гормонами (холецистокінін, гепатокінін та ін.), що виробляються слизової дванадцятипалої і худої кишки під впливом соляної кислоти.Секреторна активність залози досягає рівня секреції дорослих до 5-річного віку. і характеру з'їденої їжі.Внутрішньосекреторна функція підшлункової залози здійснюється шляхом синт. еза гормонів (інсулін, глюкагон, ліпокаїн), що беруть участь у регуляції вуглеводного та жирового обмінів.
Печінка.У дітей печінка має відносно більші розміри, маса її у новонароджених становить 4 – 6% від маси тіла (у дорослих – 3%). Паренхіма печінки малодиференційована, часток будови виявляється лише до кінця першого року життя, вона повнокровна, внаслідок чого швидко збільшується в розмірах при різній патології, особливо при інфекційних захворюваннях та інтоксикаціях. До 8-річного віку морфологічна та гістологічна будова печінки така ж, як у дорослих.
Печінка виконує різноманітні та дуже важливі функції: 1) виробляє жовч, яка бере участь у кишковому травленні, стимулює моторну діяльність кишечника та санує його вміст; 2) депонує поживні речовини, переважно надлишок глікогену; 3) здійснює бар'єрну функцію, огороджуючи організм від екзогенних та ендогенних патогенних речовин, токсинів, отрут, та бере участь у метаболізмі лікарських речовин; 4) бере участь в обміні речовин та перетворенні вітамінів A, D, С, B12, К; 5) у період внутрішньоутробного розвиткує кровотворним органом.
Функціональні можливості печінки у дітей порівняно низькі. Особливо неспроможна її ферментативна система у новонароджених. Зокрема, метаболізм непрямого білірубіну, що вивільняється при гемолізі еритроцитів, здійснюється не повністю, результатом чого є фізіологічна жовтяниця.
Жовчний міхур.У новонароджених жовчний міхур розташований глибоко в товщі печінки і має веретеноподібну форму, довжина його близько 3 см.
пічну грушоподібну форму він набуває до 6 -7 місяців і досягає краю печінки до 2 років.
Жовч дітей за складом відрізняється від жовчі дорослих. Вона бідна на жовчні кислоти, холестерин і солі, але багата водою, муцином, пігментами, а в період новонародженості, крім того, і сечовиною. Характерною та сприятливою особливістю жовчі дитини є переважання таурохолевої кислоти над глікохолевою, оскільки таурохолева кислота посилює бактерицидний ефект жовчі, а також прискорює відділення панкреатичного соку. Жовч емульгує жири, розчиняє жирні кислоти, покращує перистальтику.
Кишечник.У дітей кишечник відносно довший, ніж у дорослих (у немовляти він перевищує довжину тіла в 6 разів, у дорослих - в 4 рази), але абсолютна його довжина індивідуально коливається у великих межах. Сліпа кишка і апендикс рухливі, останній часто розташовується атипово, ускладнюючи цим діагностику при запаленні. Сигмоподібна кишка щодо більшої довжини, ніж у дорослих, і в деяких дітей навіть утворює петлі, що сприяє розвитку первинних запорів. З віком ці анатомічні особливості зникають. У зв'язку зі слабкою фіксацією слизової та підслизової оболонок прямої кишки можливе її випадання при завзятих запорах та тенезах у ослаблених дітей. Брижа довша і легкорозтяжна, у зв'язку з чим легко виникають перекрути, інвагінації і т. д. Сальник у дітей до 5 років короткий, тому можливість локалізації перитоніту на обмеженій ділянці черевної порожнини майже виключається. З гістологічних особливостей слід відзначити гарну вираженість ворсинок і дрібних лімфатичних фолікулів.
Всі функції кишечника (травна, всмоктувальна, бар'єрна та рухова) у дітей відрізняються від таких дорослих. Процес травлення, що починається в порожнині рота та шлунку, продовжується в тонкому кишечнику під впливом соку підшлункової залози та жовчі, що виділяються у дванадцятипалу кишку, а також кишкового соку. Секреторний апарат кишечника до моменту народження дитини в цілому сформований, і навіть у найменших дітей у кишковому соку визначаються ті ж ферменти, що і у дорослих (ентерокіназа, лужна фосфатаза, ерапсин, ліпаза, амілаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), але значно менш активні. У товстому кишечнику секретується лише слиз. Під впливом кишкових ферментів, головним чином підшлункової залози відбувається розщеплення білків, жирів і вуглеводів. Особливо напружено йде процес перетравлення жирів через малу активність ліполітичних ферментів.
У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, емульговані жовчю ліпіди на 50% розщеплюються під впливом ліпази материнського молока. Перетравлення вуглеводів відбувається у тонкому кишечнику пристінково під впливом амілази панкреатичного соку та локалізованих у щітковій облямівці ентероцитів 6 дисахаридаз. У здорових дітей лише невелика частина Сахаров не піддається ферментативному розщепленню і перетворюється на товстому кишечнику на молочну кислоту шляхом бактеріального розкладання (бродіння). Процеси гниття у кишечнику здорових немовлят не відбуваються. Продукти гідролізу, що утворилися в результаті порожнинного та пристінкового травлення, всмоктуються в основному в тонкому кишечнику: глюкоза та амінокислоти у кров, гліцерин та жирні кислоти – у лімфу. У цьому грають роль пасивні механізми (дифузія, осмос), і активний транспорт з допомогою речовин-переносників.
Особливості будови кишкової стінки та більша її площа визначають у дітей молодшого віку більш високу, ніж у дорослих, всмоктувальну здатність і водночас недостатню бар'єрну функцію через високу проникність слизової оболонки для токсинів, мікробів та інших патогенних факторів. Найлегше засвоюються складові компоненти жіночого молока, білок та жири якого у новонароджених частково всмоктуються нерозщепленими.
Двигуна (моторна) функція кишечника здійснюється у дітей дуже енергійно за рахунок маятникоподібних рухів, що перемішують їжу, та перистальтичних, що просувають їжу до виходу. Активна моторика відбивається на частоті випорожнення кишечника. У грудних дітей дефекація відбувається рефлекторно, в перші 2 тижні життя до 3 - 6 разів на добу, потім рідше, до кінця першого року життя вона стає довільним актом. У перші 2 - 3 дні після народження дитина виділяє меконій (первородний кал) зеленувато-чорного кольору. Він складається з жовчі, епітеліальних клітин, слизу, ензимів, проковтнутих навколоплідних вод. Випорожнення здорових новонароджених, що знаходяться на природному вигодовуванні, мають кашкоподібну консистенцію, золотисто-жовте забарвлення, кислуватий запах. У старших дітей стілець буває оформленим, 1-2 десь у добу.
Мікрофлори.У період внутрішньоутробного розвитку кишечник плоду стерильний. Заселення його мікроорганізмами відбувається спочатку при проходженні родових шляхів матері, потім через рота при контакті дітей з навколишніми предметами. Шлунок і дванадцятипала кишка містять мізерну бактеріальну флору. У тонкому та особливо товстому кишечнику вона стає різноманітнішою, кількість мікробів збільшується; Мікробна флора залежить в основному від виду вигодовування дитини. При вигодовуванні материнським молоком основною флорою є Ст bifidum, зростанню якої сприяє (бетта-лактоза жіночого молока. При введенні в харчування прикорму або переведенні дитини на вигодовування коров'ячим молоком в кишечнику переважає грамнегативна кишкова паличка, що є умовно-патогенним мікроорганізмом. цим у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, частіше спостерігаються диспепсії.За сучасними уявленнями нормальна кишкова флора виконує три основні функції: 1) створення імунологічного бар'єру; 2) остаточне перетравлення залишків їжі та травних ферментів; 3) синтез вітамінів та ферментів. Нормальний склад мікрофлори кишківника (еубіоз) легко порушується під впливом інфікування, неправильного режиму харчування, а також нераціонального використання антибактеріальних засобів та інших препаратів, що призводять до стану кишкового дисбактеріозу.
В ембріональному періоді основним видом харчування є гістотрофне (після імплантації бластоциту зародок харчується секретом слизової оболонки матки, а потім матеріалом жовткового мішка), а після утворення плаценти (з II -III місяця внутрішньоутробного розвитку) – гемотрофне (за рахунок трансплацентарного від матері плоду). Основою цієї стадії є внутрішньоклітинне травлення. На тлі гемотрофного харчування, починаючи з 16-20-го тижня, проявляється діяльність власне органів травлення, що виражається в амніотрофному харчуванні. Плід починає ентерально отримувати поживні речовини: білок, глюкозу, воду, мінеральні солі та ін. Поява протеолітичної та амінопептидазної активності тонкої кишки відзначається з 8-го тижня, причому переважно в дистальній половині. Дисахаридазная активність формується трохи пізніше протеазної. З V-VI місяця вагітності збільшується активність мальтази, що стає максимальною на VIII місяці. Дещо пізніше наростає сахаразна активність і з VIII - IX місячного місяця - лактазна, причому до народження дитини активність лактази досягає максимуму.
Темп розвитку органів травлення до народження швидко наростає, проте навіть у новонародженого залишається відносна функціональна незрілість слинних залоз, шлунка, підшлункової залози, печінки та інших органів, секрети яких забезпечують дистантне травлення. Тому лактотрофне харчування є найважливішим етапом адаптації новонародженого до позаутробного існування в перші дні, тижні і місяці життя.
Хоча до народження дитини слинні залози морфологічно сформовані, проте секреторна функція протягом перших 2 - 3 міс постнатального розвитку низька. Швидкість слиновиділення натще становить всього 0,01-0,1 мл/хв, при ссанні вона зростає до 0,4 мл/хв, а-амілаза слини у новонароджених низька, але в наступні місяці швидко наростає і максимальної активності досягає до 2 -7 років. Якщо в перші місяці життя слина сприяє кращій герметизації ротової порожнини при смоктанні, а також утворенню дрібних пухких згустків казеїну молока, то у дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні, і після введення прикорму, що містить велику кількість вуглеводів, слина набуває важливого значення в перетравленні вуглеводів формуванні харчової грудки. До 4 -5 міс спостерігається рясна слинотеча, що обумовлено недостатньою зрілістю центральних механізмів регуляції слиновиділення та заковтування.
Після початку ентерального харчування ємність шлунка швидко збільшується і після народження з'являється його рефлекторне розслаблення. Нейрогу-моральна регуляція шлункової секреції починає проявлятися до кінця першого місяця життя. У новонароджених шлункова секреція після введення гістаміну низька (становить 0,1-0,3 мл/хв, а інтрагастральний рН не знижується нижче 4). Лише до кінця першого року життя секреція зростає до 1 мл/хв, а інтрагастральний рН знижується до 1,5 - 2,0, що забезпечує оптимальну дію пепсину. Припускають, що джерелом водневих іонів у двомісячних дітей молочна кислота. Лише з цього часу утворюється соляна кислота. Серед протеолітичних ферментів переважає дія реніну (хімозин) та гастриксину. У той же час у дітей першого року життя відносно висока активність шлункової ліпази, особливістю дії якої є здатність гідролізу жирів за відсутності жовчних кислот при оптимумі дії в нейтральному або близькому до неї середовищі. Припускають, що 1/з жирів жіночого молока гідролізується у шлунку. До народження ендокринна функція підшлункової залози відносно незріла, але забезпечує гідроліз легкозасвоюваних харчових речовин, що містяться в молоці. Панкреатична секреція досить швидко наростає, особливо на першому році життя, після введення прикорму, причому при штучному вигодовуванні функціональне дозрівання підшлункової залози випереджає при природному. Кількість панкреатичного соку до кінця першого року зростає вдесятеро, а в наступні роки - ще вдесятеро, досягаючи цифр, властивих дорослій людині. Аналогічно сокоотделению відбувається наростання ферментоутворення. Серед різних ферментів підшлункової залози при народженні особливо низька амілолітична активність, що відображає еволюційно сформований механізм молочного харчування (у жіночому молоці міститься дисахарид лактоза). Активність панкреатичної а-амілази тільки протягом першого року життя збільшується в 25 - 50 разів, а з переходом на звичайне харчування, при якому 60% потреби в калоріях починає покриватися за рахунок вуглеводів (переважно за рахунок полісахаридів), амілолітична активність до 4-5 років досягає цифр, властивих дорослій людині. Швидше відбувається збільшення активності трипсину, хімотрипсину, ліпази, фосфоліпази. Динаміка активності інших ферментів менш вивчена.
Хоча до народження печінка відносно велика, вона у функціональному відношенні незріла. Виділення жовчних кислот, які відіграють важливу роль у процесі травлення, невелике, що, ймовірно, нерідко спричиняє стеаторею (у копрограмі виявляється велика кількість жирних кислот, мила, нейтрального жиру) внаслідок недостатньої активації підшлункової ліпази. З віком наростає утворення жовчних кислот із збільшенням відношення гліцину до таурину (за рахунок зниження останнього) (табл. 45). У той же час печінка дитини перших місяців життя (особливо до 3 місяців) має більшу «глікогенну ємність», ніж у дорослих.
Таблиця 45 Вміст жовчних кислот у вмісті дуоденального у дітей.
|
Співвідношення гліцин/таурин |
Співвідношення кислот холева/ хонодезоксихолева/ дезоксіхолева |
||||
|
вагань |
Межі вагань |
||||
|
Печінкова жовч |
|||||
|
Пухирна жовч |
|||||
Примітка. 1 мг-екв = 0,4 г вільної жовчної кислоти.
Кишечник у новонароджених компенсує недостатність тих органів, які забезпечують дистантне травлення. Особливого значення набуває мембранне травлення, яке здійснюється як власне ферментами ентероцитів, так і ферментами панкреатичного походження (а можливо, слинного та шлункового), абсорбованими різними шарами глікоколіксу. Хоча до народження дитини всі ферменти мембранного травлення мають високу активність, топографія ферментативної активності протягом тонкого кишечника у новонароджених має дистальний зсув, що зменшує резервні можливості мембранного травлення. У той же час внутрішньоклітинне травлення, яке здійснюється піноцитозом. у дітей першого року життя виражено значно краще, ніж у старшому віці. Таким чином, у дитини періоду новонародженості сформувався еволюційно особливий механізм порожнинного травлення, адаптований до лактотрофного харчування. Секрето- та ферментоутворення основних залоз верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що забезпечують порожнинне травлення, дозріває у постнатальному періоді розвитку. (Табл.46)
Таблиця 46 Деякі показники активності ферментів та секреції у дітей.
|
Шлунковий сік 1 |
||||||||
|
Кількість мл/год | ||||||||
|
Дебіт НСL (ммоль/ч кг) | ||||||||
|
Дебіт пепсину (мг/год кг) | ||||||||
|
Дуоденальний вміст |
||||||||
|
Кількість, мл/год | ||||||||
|
α-Амілаза, од. | ||||||||
|
Трипсин, мг | ||||||||
|
Ліпаза, ІЕ | ||||||||
1 цифри наведено після стимуляції гістаміном
2 цифри наведені після стимуляції секретином та панкреозиміном
Протягом першого року життя відбувається особливо швидке розвиток дистантного травлення, значення з кожним роком зростає. У дітей перших днів і тижнів життя поряд із загальними властивими людині механізмами власного травлення велике значення, що певною мірою компенсує недостатність порожнинного травлення, набув аутолітичного компонента, при якому частково гідроліз полімерів здійснюється за рахунок ферментів, що містяться в жіночому молоці. Тому при вигодовуванні дитини перших днів та тижнів життя процес травлення по суті є змішаним, тобто власне аутолітичним. Оскільки в порожнині рота молоко знаходиться дуже короткий час, воно не зазнає скільки-небудь істотних змін. Молоко також відносно швидко евакуюється зі шлунка. Тому гідроліз молочного цукру переважно відбувається в області щіткової облямівки кишкового епітелію. Там же відбувається всмоктування моносахаридів, що утворюються (галактози і глюкози).
Дисахариди (сахароза, мальтоза, ізомальтоза) піддаються, як і лактоза, гідролізу в тонкому кишечнику відповідними дисахарідазами. На процес засвоєння ді- та моносахаридів у тонкому кишечнику великий вплив має осмолярність харчового хімусу. Переважний вміст у молоці дисахаридів є еволюційно розвиненим пристосуванням, що забезпечує підтримання оптимальної осмолярності хімусу у дітей першого року життя.
Після введення прикорму, що містить велику кількість крохмалю, зростають роль і значення амілазної активності слинних залоз та підшлункової залози.
Особливістю перетравлення та засвоєння білків у новонароджених та дітей перших днів та тижнів життя є велика частка внутрішньоклітинної ланки травлення, що підтверджується легшим переходом харчового білка у незміненому стані в кров. Особливо легко переходять лактоглобуліни. Казеїноген же піддається на початку стулення в шлунку під впливом реніну (хімозину, сичужного ферменту).
Під впливом ферментів шлункового і панкреатичного соку білки розщеплюються до поліпептидів, які власне кишковими протеазами ентероцитів піддаються подальшому гідролізу до їх амінокислот. Амінокислоти, що утворилися, активуються і всмоктуються, причому є деякі відмінності у всмоктуванні окремих амінокислот залежно від їх рН (кислі, нейтральні, лужні). Поліпептиди, що утворилися, абсорбуються шляхом піноцитозу, причому його роль у процесі утилізації білка, особливо у дітей перших місяців, значна.
Після введення прикорму значення порожнинного гідролізу білка значно зростає. У дітей віком від одного року перетравлення білка не відрізняється від такого у дорослого.
У дітей перших місяців життя перетравлення жиру залежить від виду вигодовування. Шлункова ліпаза здатна розщеплювати жири, утворені жирними кислотами з коротким вуглецевим ланцюгом (С12), яких багато в жіночому молоці. Жири з довшим ланцюгом вуглецю розщеплюються під впливом панкреатичної ліпази в присутності жовчних кислот. Відносна незрілість зовнішньосекреторної функції печінки істотно впливає на коефіцієнт абсорбції жиру. Абсорбція жиру в тонкому кишечнику здійснюється переважно у проксимальних та середніх відділах. При цьому відбувається засвоєння жирних кислот і гліцеролу, так і ді- і моногліцеридів. Жирні кислоти з довгим вуглецевим ланцюгом у слизовій оболонці тонкого кишечника знову естерифікуються і надходять у лімфу у вигляді хіломікронів. Жирні кислоти з коротким ланцюгом вуглецевих атомів не ресинтезуються і надходять переважно у кров, ніж у лімфу.
У тонкому кишечнику відбувається абсорбція вітамінів. Вітамін А в основному всмоктується у верхній та середній третині тонкої кишки. Вітамін D також абсорбується у худій кишці. У проксимальних відділах засвоюються вітаміни С, групи В (1, 2, біотин, піридоксин, пантотенова кислота).
Отже, проксимальні відділи тонкого кишківника є основними місцями засвоєння складових частин їжі. Здухвинна кишка служить резервною зоною для резорбції. Тільки вітамін В 12 і жовчні кислоти утилізуються в здухвинній кишці. У той самий час слід підкреслити, що переважання проксимальних відділів в абсорбції поживних речовин стає остаточним вже постнатальном періоді розвитку. У перші ж дні, тижні і місяці життя дитини всі відділи тонкого кишечника мають високу гідролітичну та абсорбційну активність. Це, мабуть, еволюційно сформований тип формування травлення в людини.
Тема: Вікові особливості органів травлення у дітей та підлітків
Цільзаняття: закінчивши вивчення теми, студенти повинні знати:
вікові особливості будови, функції порожнини рота, стравоходу, шлунка, тонкого кишечника, товстого кишечника, підшлункової залози, печінки та жовчних шляхів у дітей;
особливості порожнинного та пристінкового травлення у дітей;
процеси формування мікробіоценозу кишечника у постнатальному періоді;
деякі методи оцінки травлення у дітей (копрограма);
поняття про мікробіоценоз і дисбактеріоз;
методи оцінки мікробіоценозу кишечника;
Студенти повинні вміти:
зібрати анамнез, звернувши увагу до характер харчування, апетит, стілець;
провести оцінку характеру випорожнень у дітей залежно від віку та характеру харчування;
провести пальпацію живота (поверхневу та глибоку);
провести перкусію живота, меж печінки (по Курлову та Образцову-Стражеско);
оцінити результати копрологічного та мікробіологічного дослідження.
Короткий виклад матеріалу.
Порожнину ротапредставляє початкову частину травного тракту. Вона обмежена зверху твердим та м'яким небом, знизу діафрагмою рота, з боків – щоками. У немовлят порожнина рота має особливості будови у зв'язку з пристосуванням до акту ссання. Розміри ротової порожнини у дитини першого року життя відносно малі. Альвеолярні відростки щелеп недорозвинені, опуклість твердого піднебіння слабо виражена, м'яке піднебіння розташоване горизонтальніше, ніж у дорослої людини. На твердому піднебінні новонародженого відсутні поперечні складки. Слизова оболонка ротової порожнини ніжна, в ній багато кровоносних судин, тому вона виглядає яскраво-червоною з легким матовим відтінком. Мова відносно велика і майже повністю заповнює ротову порожнину. М'язи язика і губ добре розвинені. Мовою є всі види сосочків, кількість яких збільшується протягом першого року життя. У тілі мови багато відносно широких лімфатичних капілярів. На яснах помітно валикоподібне потовщення - ясенна мембрана, що є дуплікатурою слизової оболонки. Слизова губ має поперечну складчастість. У товщі щік відмежовані досить щільні жирові подушечки (за рахунок тугоплавких жирів, що містяться в них), звані грудочками Біша. Жувальні м'язи добре розвинені. Всі ці особливості ротової порожнини важливі для забезпечення акту ссання. Смоктальний рефлекс повною мірою виражений у зрілих доношених новонароджених дітей.
Слина сприяє кращій герметизації ротової порожнини при ссанні. Слинні залози у новонароджених розвинені слабо, вони багато васкуляризовані і дозрівають досить швидко. Слина має значення в перетравленні вуглеводів (амілаза з'являється в слині спочатку в привушних, а до кінця другого місяця та в інших слинних залозах) і формуванні харчової грудки, має бактерицидну дію.
Харчівнику новонародженої дитини частіше має лійкоподібну форму, розширення лійки звернене вгору. Поступово, у міру зростання та розвитку дитини, форма стравоходу стає такою самою, як у дорослого, тобто. лійкою, спрямованою вершиною вниз. З практичної погляду прийнято наводити норми, враховуючи не справжню довжину стравоходу, а відстань від зубних дуг до вхідної частини шлунка. Ця відстань з віком збільшується, складаючи у дитини у віці одного місяця 16,3 - 19,7 см, у віці 1,5-2 років - 22 -24,5, до 15-17 років досягаючи розміри дорослої людини - 48-50см. Абсолютна довжина стравоходу у новонароджених дітей дорівнює 10-11см, до кінця 1-го року життя вона досягає 12 см, до 5 років -16 см, до 10 років -18 см, до 18 років - 22 см, у дорослого становить 25-32 див. У грудному віці еластична та м'язова тканина стравоходу розвинені слабо, у слизовій оболонці багато кровоносних судин, залози майже повністю відсутні. Кардіалий сфінктер, що функціонально поділяє шлунок і стравохід, у дітей грудного віку неповноцінний, що викликає скидання вмісту зі шлунка в стравохід і може призводити до зригування та блювання. Формування кардіального відділу завершується до 8 років життя.
Шлуноку дітей перших місяців життя має горизонтальне становище. Тонус пружний. Фізіологічний обсяг шлунка менший за анатомічну місткість. Шлунок немовляти відрізняється відносно слабким розвитком м'язового шару кардіального відділу і дна і добре розвиненим пілоричним відділом. Шлункові залози, що в основному виробляють пепсин (головні клітини) та соляну кислоту (обкладальні клітини), слабо розвинені. З початком ентерального харчування кількість залоз зростає.
Тонка кишкавідрізняється варіабельністю форми та розмірів у дітей раннього віку. Довжина кишечника та розташування його відділів багато в чому залежать від тонусу кишкової стінки та характеру їжі. У дітей раннього віку, крім відносно великої загальної довжини, кишкові петлі лежать компактніше, оскільки черевну порожнинуу цьому періоді переважно займає відносно велика печінка, а малий таз не розвинений. Тільки після першого року життя у міру розвитку малого тазу розташування петель тонкого кишківника стає постійним. Здухвинна кишка закінчується ілеоцекальним клапаном, що складається з двох стулок та вуздечки. Верхня стулка низька та довга, розташована косо; нижня – вище та коротше, розташована вертикально. У дітей раннього віку відзначається відносна слабкість ілеоцекального клапана, у зв'язку з чим вміст сліпої кишки, найбільш багатий на бактеріальну флору, може закидатися в здухвинну кишку, привертаючи до дисбіозу. Слизова тонкого кишечника має багато складок, мікроворсинок, за рахунок чого збільшується всмоктувальна поверхня кишечника. Гідроліз та всмоктування на поверхні слизової тонкого кишечника виконують ентероцити. З боку просвіту кишечника мікроворсинки покриті білковоліпоглікопротеїдним комплексом – глікокаліксом, що містить лактазу, естеразу, лужну фосфотазу та ін. Гідроліз та всмоктування, що здійснюється на мембрані "щіткової облямівки" ентероцитів, називається мембранним або пристінковим травленням. Діти перших місяців життя інтенсивність порожнинного травлення низька. Зате ферменти мембранного травлення мають високу активність. Всі відділи тонкого кишечника немовляти мають високу гідролітичну і абсорбційну здатність. З іншого боку, в дітей віком перших тижнів життя щодо високо розвинений піноцитоз ентероцитами слизової оболонки кишечника. Білки молока можуть переходити в кров дитини у незмінному вигляді. Цим частково можна пояснити частоту алергічних діатезів при штучному ранньому вигодовуванні. У немовлят, що вигодовуються грудним молоком, гідроліз харчових речовин починається ще в ротовій порожнині за рахунок ферментів материнського молока – аутолітичне травлення.
Товстий кишечник. Розвиток товстого кишківника до народження дитини не закінчується. М'язові стрічки товстого кишківника у новонароджених ледь помітні, а гаустри відсутні до 6 міс. У дітей до 4 років висхідна ободова кишка за своєю довжиною більше низхідної. У зв'язку з відносно більшою довжиною товстого кишечника та вище перерахованими особливостями, у дітей може бути схильність до закрепів.
Пряма кишкау дітей перших місяців життя відносно довгий і при наповненні може займати малий таз. У новонародженого майже не розвинена ампула прямої кишки. Задніпрохідні стовпи та синуси не сформовані, не розвинена жирова клітковина, у зв'язку з чим вона погано фіксована. Тому дітей грудного віку не можна рано висаджувати на горщик.
У новонароджених печінкає одним із найбільших органів і становить 4,4% маси тіла. Вона займає майже половину об'єму черевної порожнини. У постнатальном періоді зростання її сповільнюється відстає від швидкості збільшення маси тіла. Діти перших 6 місяців життя печінка виступає з-під краю реберної дуги лише на рівні правої соскової лінії на 2-3 див, у віці 1,5 - 2лет – на 1,5см, 3-7 років – на 1,2см. Печінка утримується у певному положенні зв'язками та частково сполучною тканиною, розташованою в області позаочеревинного поля. З огляду на недосконалого будови зв'язкового апарату печінка в дітей віком дуже рухлива. Печінка – один із основних органів кровотворення в антенатальному періоді. У новонародженого кровотворні клітини становлять близько 5% обсягу печінки, кількість їх із віком зменшується. Печінка депонує кров, у ній може накопичуватися до 6% усієї крові, займаючи до 15% обсягу печінки. Це найбільший залозистий орган травної системи, що продукує жовч. У структурі органу розрізняють кілька сегментів, відмежованих елементами фіброзної капсули. Дольчата будова виявляється до року. Гістологічно до 8 років печінка стає майже такою самою, як і у дорослих. Жовчний міхур у новонароджених має веретеноподібну форму, а у старших дітей – грушоподібну. У віці до 5 років дно його проектується праворуч від середньої лінії на 1,5-2см нижче реберної дуги.
Підшлункова залозає другою за величиною залозою (після печінки) шлунково-кишкового тракту, що продукує основні травні ферменти. У новонароджених вона гладка, схожа на призму, до 5-6 років консистенція її ущільнюється, поверхня стає горбиста і набуває такої ж форми, як у дорослого. У новонароджених підшлункова залоза відносно мобільна. З віком формування сполучнотканинних зв'язок обмежує її рухливість.
Функціональні особливості травної системи.
Ферментативна обробка їжі в порожнині рота здійснюється за допомогою ферментів, що містяться в слині – амілаз, пептидаз та ін. При годуванні молоком їжа швидко просувається в шлунок і не встигає піддатися ферментативному гідролізу. Найбільше значення для травлення має фермент амілаза, що міститься в слині, що розщеплює крохмаль до три-і дисахаридів. Активність ферментів слини значно збільшується у віці від одного до чотирьох років. Виразність секреції залежить від характеру харчування. Слини при штучному вигодовуванні виділяється більше, ніж при природному вигодовуванні. Змочуючи слизові оболонки, слина сприяє герметизації порожнини рота під час акту ссання. Вона також сприяє піноутворенню, змочуванням густої їжі, яка в суміші зі слиною легше проковтується. Молоко, змішане зі слиною, утворюється в шлунку дрібнішими, ніжними пластівцями. Вміст у слині лізоциму обумовлює її захисну, бактерицидну дію.
У новонароджених та дітей грудного віку є морфологічна та функціональна незрілість секреторного апарату шлунка, що проявляється низьким обсягом секреції шлункових залоз та якісними особливостями шлункового соку. У дітей перших місяців життя спостерігається майже повна відсутність соляної кислоти у шлунковому соку; рН переважно визначається водневими іонами не соляної, а молочної кислоти (табл. 27). Шлункові залози новонародженого синтезують кілька ізоформ пепсину, з яких найбільша кількість припадає на фетальний пепсин, який виявляє максимальну активність при рН 3,5. При цьому його дія на білки, у тому числі творожна, виражена в 1,5 рази сильніше, ніж у власне пепсину.
