Класичний акушерський поворотплода «на ніжку» - різновид операцій, що виправляють неправильні положення плода; застосовують при поперечному або косому положенні плода.
У сучасному акушерстві операцію класичного повороту плода на ніжку практично не проводять.
Оптимальним методом розродження при поперечному або косому положенні плода вважають КС. Поперечне та косо становищеПерший плод може виникати при багатоплідній вагітності.
ПОКАЗАННЯ ДО ПОВОРОТУ ПЛОДУ "НА НІЖКУ"
Показанням служить поперечне чи косо положення плода. Операція можлива за поперечному положеннідругого плоду з двійні, але оскільки за поворотом показана операція вилучення плоду за тазовий кінець, пов'язана з низкою важких ускладнень, те й за подвійні нині розширюють показання до розродження шляхом операції КС, особливо в первородящих.
ПРОТИПОКАЗАННЯ
· Запущене поперечне положення плода.
· Загроза розриву матки.
· Рубець на матці.
· Невідповідність між розмірами тазу матері та розмірами плода.
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ
· Цілий плодовий міхур або його розтин безпосередньо перед операцією.
· Повне відкриття маточного зіва.
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
· Консультація анестезіолога з метою вибору методу знеболювання.
· Випорожнення сечового міхура.
· Обробка зовнішніх статевих органів та внутрішніх поверхонь стегон дезінфікуючим розчином.
· Підготовка рук акушера.
МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ
Для знеболювання операції класичного повороту на «ніжку» зазвичай використовують внутрішньовенний наркоз, який за потреби може бути посилений інгаляційним наркозом.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Операцію класичного повороту на «ніжку» роблять у три етапи. Перший етап – введення руки в порожнину матки, другий етап – пошук та захоплення ніжки плода, третій етап – поворот плода на «ніжку».
· У порожнину матки акушер вводить ту руку, якою краще володіє, тобто. частіше праву, хоча за першої позиції плода доцільно вводити в матку ліву руку, а за другої позиції плоду - праву. Руку, що залишається зовні, використовують для розсування статевих губ та зовнішньої фіксації матки. Рукою, що вводиться, розривають плодовий міхур і відсувають головку плода вгору і в бік, поки плід не досягне поперечного або косого положення. Коли головка плода буває досить відведена, руку просувають у напрямку дрібних частин плода, прагнучи знайти і захопити ніжку плода. При поперечному положенні для пошуку ніжки плода доцільно використовувати «довгий шлях»: після введення руки в порожнину матки визначають бік плода, проводять руку до пахвової западини і назад у напрямку тазового кінця та ніжок плода. Найзручніше захоплювати ніжку, яка лежить ближче до черевної стінки породіллі. При передньому вигляді поперечного положення захоплюють ніжку ніжку плода, а при задньому вигляді намагаються захопити ніжку вище плода. Існують такі відмінності ніжки плода від ручки: на ніжці плода пальці дрібніші і розташовані в ряд, великий палецьніжки плода не можна відвести убік, на ніжці плода є бугор п'ятовий і кісточка.
· Після виявлення ніжки проводять її фіксацію, при цьому рукою захоплюють гомілка плода, маючи великий палець вздовж великогомілкової кістки. Ніжку зводять у піхву, причому рукою, розташованої на черевній стінці породіллі, головку плода відводять до дна матки. Тільки поєднане виконання цих рухів сприяє переведенню плода з поперечного положення в поздовжнє.
· Завершенням повороту вважають виведення колінного суглоба плода зі статевої щілини при фіксованій головці плода в дні матки.
УСКЛАДНЕННЯ ПОВЕРНЕННЯ ПЛОДУ "НА НІЖКУ"
· Виведення ручки плода.
· Розрив матки.
· Гостра асфіксія плода.
· Травматизація плода.
ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ
Відразу після здійснення повороту виробляють плоду за ніжку.
ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ
Класичний поворот плода на «ніжку» - операція, яку виконують під час пологів при неправильному положенні плода (косе, поперечне). В даний час застосовується вкрай рідко. Сучасні акушери при неправильному положенні плода виконують кесарів розтин.
До певного терміну дитина в утробі матері перебуває у постійному русі і може кілька разів змінити своє становище. Найбільш сприятливим для пологів вважається головне передлежанняколи плід розташований вертикально головкою вниз. І тут пологи проходять без ускладнень.
Приблизно у 5% випадків плід займає тазове передлежання, у якому він перебуває головкою вгору. Якщо пологи проходять природним шляхомПершими на світ з'являються ніжки та таз, а головка народиться останньою. До патологічних відноситься поздовжньо-поперечне положення, при якому пологи самостійно відбутися не можуть.
Щоб уникнути негативних наслідківвагітною може бути рекомендовано зробити кесарів розтин. Але й хірургічне втручання багатьма майбутніми матерями розцінюється як надто небажане. Як альтернативний варіантпри тазове передлежанняможе бути використаний зовнішній акушерський поворот, свого часу запропонований Архангельським.
Причини формування передлежання
Усі причини, які можуть провокувати не правильне положення, можна поділити на дві групи. Перша викликана особливостями чи патологіями матері. До них відносяться:
- аномалії у будові матки;
- порушення обсягу навколоплідних вод (маловоддя або багатоводдя);
- обвивання пуповиною, яка перешкоджає дитині повернутись головкою вниз;
- вагітність подвійною (трійнею);
- фіброма матки великих розмірівяка створює механічні перешкоди для нормального становища;
- вади розвитку та аномалії у будові кісток таза матері;
- аномалії у розвитку плаценти;
- незначна перерва між вагітностями, особливо якщо в попередній було кесарів розтин;
- зниження тонусу матки - частіше зустрічається у багаторазово народжували або у тих, хто переніс множинні аборти, вишкрібання, кесарів розтин або інші операції на матці;
- спадковий фактор.
Тазове передлежання становить певні ризики для дитини. Смертність при пологах у разі в 9 разів вище, ніж за звичайному головному предлежании. 80% вагітностей з таким показником закінчуються кесаревим розтином. При природних пологах у породіллі підвищується ризик розриву внутрішніх статевих органів, а в дитини може розвинутись асфіксія, гіпоксія, з'явитися гематоми. Пологи часто ускладнюються слабкістю пологової діяльності.
До 36-го тижня плід може змінювати своє становище. Якщо в матері було відзначено тазове передлежання до цього терміну, це ще не означає, що воно збережеться до пологів. І тут займають вичікувальну позицію. Після 36 тижня шанси на природне поліпшення стану мінімальні. У цьому випадку потрібна медична допомога.
Діагностика неправильного становища
Передлежання визначають не раніше 22-го тижня гестації. Явище частіше зустрічається у жінок, які повторно народжують. Перебіг вагітності при тазовому або поперечному передлежанніне має жодних специфічних особливостей.
Діагностика патології не становить труднощів. При зовнішньому огляді звертають увагу на невідповідність висоти стояння дна матки та кола живота, наявність великих частин плода в бічних відділах, прослуховування серцебиття в ділянці пупка.
Найбільш інформативний метод діагностики - це. З його допомогою не тільки встановлюють неправильне положення, а й визначають місце знаходження плаценти, приблизна вагамайбутньої дитини, кількість навколоплідних вод, наявність пухлин або вузлів у тілі матки, порушення внутрішньоутробного розвитку.
Коли проводять зовнішній акушерський поворот?
Якщо на УЗД було встановлено неправильне положення плода, існує низка заходів, які можуть перевести його в головне передлежання без медичного втручання. Вагітній рекомендують виконання спеціальної гімнастики, вправи на фітболі, заняття плаванням або аквааеробікою Повноцінна фізична активністьстимулює дитину зайняти сприятливе для пологів становище.
Серед рекомендованих вправ можна виділити перебування протягом 15 хвилин в колінно-ліктьової позиції по кілька разів на день і швидкі перевороти з боку на бік з проміжками 10 хвилин. Однак, як показує практика, подібні вправине вирізняються дуже високою ефективністю.
Слід враховувати протипоказання до гімнастики, що коригує, - загроза передчасних пологів, низьке прикріплення плаценти, вузький таз, підвищене артеріальний тиск.
Коригуюча гімнастика при тазовому передлежанні плода
Якщо передлежання до 34-35-го тижня залишилося незмінним, одне із виходів у ситуації – це застосування зовнішнього акушерського повороту. Дана технікавідома давно, але протягом багатьох років застосовувалася досить рідко, оскільки, не бажаючи ризикувати, багато лікарів воліли проводити кесарів розтин. Сучасне обладнання уможливило контроль та спостереження за станом матері та плоду під час проведення повороту, що стало причиною того, що медики все частіше повертаються до даного методу та відмовляються від проведення оперативного втручання.
Зовнішній акушерський поворот повинен здійснюватись лікарем в умовах стаціонару.
Процедура може бути здійснена лише за таких умов:
- один плід масою трохи більше 3700 р;
- цілісність плодового міхура;
- нормальна кількість навколоплідних вод;
- відсутність підвищеного або зниженого тонусуматки;
- розмір тазу жінки відповідає нормі;
- задовільний стан жінки та відсутність аномалій внутрішньоутробного розвитку плода.
Процедуру проводять лише за умови оснащення операційною УЗД-апаратурою та за наявності можливості надати екстрену медичну допомогу у разі непередбачених обставин.
Протипоказання
Зовнішній акушерський поворот не проводять, якщо в анамнезі діагностовано звичне невиношуваннявагітності та передчасні пологи. Симптоми пізнього токсикозу, такі як підвищений артеріальний тиск, порушення серцевого ритму, набряки як результат поганої роботи нирок також є протипоказанням.
До інших протипоказань відносяться:
- вагітність двійнят, трійнят;
- плід вагою понад 4 кг;
- обвивання пуповиною;
- порушення цілісності плодового міхура та підтікання вод;
- наявність міоми матки великих розмірівабо множинних міоматозних вузлів;
- виражена;
- ризик кровотечі та відшарування плаценти;
- попередні пологи за допомогою кесаревого розтину;
- зроблені раніше операції на матці.
До відносних протипоказань відноситься зайва вагавагітною.
Приблизно у 15% жінок є негативний резускрові. Перед проведенням маніпуляції враховують наявність чи відсутність у крові антирезусних антитіл. Акушерський поворот неможливий за наявності антитіл, що зазвичай трапляється при повторних вагітностей. Якщо антитіла відсутні, негативний резус-факторне є протипоказанням.
Як проводять процедуру?
Процедура повороту проходить у кілька етапів:
- Госпіталізація жінки на 35-36-му тижні вагітності та повне інформування майбутньої матері про майбутню маніпуляцію, її моральну підготовку.
- Проведення УЗД та КТГ для оцінки стану вагітної, визначення розташування плаценти, оцінки готовності жіночого організмудо майбутніх пологів.
- Загальна підготовка до процедури, що включає випорожнення кишечника та сечового міхура.
- Проведення – введення токолітиків, препаратів, що гальмують скорочувальну активність матки.
- Здійснює зовнішній акушерський поворот.
- Контрольне УЗД та КТГ для оцінки стану плода та профілактики ускладнень.
Імовірність збереження головного передлежання до пологів становить близько 60-70%. Якщо поворот виробляють більш пізній термін, ефективність процедури знижується.
Наскільки болісна маніпуляція?
Під час її проведення вагітна відчуває певний дискомфорт, який все ж таки не є підставою для введення анестезії. Повторнонародні переносять проведення акушерського повороту легше. В окремих випадках показано епідуральну анестезію.
Пацієнтка має лягти на спину на кушетку, а лікар зайняти становище поряд, обличчям до неї. Одна рука лікаря знаходиться на ділянці тазу, а друга – на головці плода. Акуратними, але ритмічними та наполегливими рухами роблять зміщення сідниць у бік спинки, а спинки – у бік головки. Головку зміщують у бік черевної стінки плода.
Техніка проведення акушерського повороту допускає його здійснення як у ході, і проти годинникової стрілки, залежно від позиції плода. При поперечному положенні плід спочатку переводять у тазове, а потім головне положення.
Контрольне УЗД дозволяє переконатися, що всі процедури були зроблені правильно. В обов'язковому порядку здійснюють контроль серцебиття плода та . Але найчастіше успішний результат повороту ще не гарантує, що дитина збереже головне передлежання до пологів. Можливе його повернення у тазове становище.
Яких заходів необхідно вжити, щоб знизити ризик рецидиву тазового становища?
Для закріплення сприятливого для пологів становища дитини використовують спеціальний бандаж. Він є стрічкою шириною 10 см, яку закріплюють на рівні пупка. Така фіксація виключає повернення плода у поперечне чи тазове положення. Бандаж необхідно носити протягом 2 тижнів, тобто практично до пологів.
Чи небезпечний зовнішній акушерський поворот?
Існує думка, що він заборонений через підвищену небезпеку для плоду.
Справді, проведення повороту має певні ризики, але кесарів розтин і навіть природні пологипри тазовому положенніне менш небезпечні.
Завдати травми дитині практично неможливо, оскільки вона надійно захищена навколоплідними водами. Процедура триває лише кілька хвилин, а загалом жінка проводить у медичній установі близько трьох годин (враховується час проведення попереднього та контрольного УЗД та підготовки).
Як правило, повторне відвідування лікаря призначається через 1-2 дні, щоб оцінити успішність проведення повороту. Якщо все пройшло добре, чекають на природні пологи. В іншому випадку пацієнтка готується до кесаревого розтину.
Показник невдач становить близько 30%. Як правило, вони пов'язані із протипоказаннями, зазначеними вище. Якщо поворот провести не вдалося, пацієнтці необхідно забезпечити повний спокій, щоб не допустити пошкодження плодового міхура та не спровокувати.
Іноді маніпуляція може спровокувати передчасні пологи. Це не критично, оскільки поворот здійснюють не раніше 35 тижня, коли плід вже цілком життєздатний.
Можливі ускладнення
Проведення зовнішнього акушерського повороту здійснюється лише у спеціалізованому закладі, тому ризик розвитку ускладнень становить трохи більше 1 %. У ряді випадків можливі такі негативні наслідки:
- передчасне відшарування плаценти;
- дистрес плода;
- передчасний розрив плодового міхура;
- поява сильної кровотечі;
- розрив матки;
- інфекційні ускладнення у післяпологовому періоді.
Про передчасне відшарування плаценти свідчать кровотеча та сильні переймоподібні болі, що посилюються при пальпації. При невеликій втраті крові, відсутності ознак гіпоксії у плода та задовільному стані вагітної, приймають рішення про збереження гестації. Якщо відшарування прогресує, необхідно терміновий кесарів розтин, щоб не допустити гіпоксії (нестачі кисню) плода. Недостатнє надходження кисню веде до розвитку проблем неврологічного характеру та відставання дитини у фізичному та розумовому розвитку.
Дистрес плода (внутрішньоутробна асфіксія) також згубно позначається на стані дитини. Внаслідок ненадходження кисню відбувається крововилив у головний мозок, серце, печінка, нирки. Головна ознакаасфіксії новонародженого - порушення дихання, що негативно позначається на серцевій діяльності малюка і функціонуванні його нервової системи.
У майбутньому у дітей, які перенесли асфіксію під час пологів, розвиваються синдром гіперзбудливості, гідроцефалія, схильність до судом та інші неврологічні проблеми.
Розрив матки - дуже рідкісне явище, в більшості випадків відбувається за наявності рубців, що залишилися від попереднього перерізу кесарева або хіругічних операцій. Для усунення розривів роблять ушивання органу з наступним призначенням антибіотиків та препаратів, що перешкоджають тромбоутворенню.
Погоджуватися на проведення зовнішнього акушерського повороту або розраховувати на вирішує сама жінка після зважування всіх аргументів «за» і «проти», а також після консультації з лікарем. Навіть за наявності певних ризиків при процедурі, слід не забувати, що природні пологи завжди кращі за хірургічне втручання.
Неправильне становище дитини в матці часто стає причиною проведення операції кесаревого розтину. До 36 перинатального тижня плід займає своє остаточне становище. Якщо область тазу встають сідниці чи ніжки, це вважається неправильним.
Упродовж кількох десятиліть лікарі практикують метод зовнішнього акушерського повороту. Суть методики полягає у перевертанні дитини на правильне положення через черевну стінку матері.
Як роблять поворот плода при тазовому передлежанні? Які наслідки можуть бути для жінки та дитини? У яких випадках краще відмовитись від процедури? Поговоримо про це нижче у статті.
Чим особливо
Під визначенням «тазове передлежання» розуміється неправильне розташуваннядитини на порожнині матки, у якому тазова частина тіла малюка належить до входу матку.
Залежно від частини тіла, що передбачається, ця патологія поділяється на види:
- частково сідничне;
- ножний;
- змішане.
Дитина може змінити своє становище усередині матки до 32 тижнів вагітності. На пізнішому терміні малюкові стає важко повертатися через великі розміри.
Причин виникнення даної патології досить багато. До них відносяться:
- кілька плодів у матці;
- недостатня кількість амніотичної рідини;
- багатоводдя;
- внутрішньоутробні вади розвитку дитини;
- патології та аномалії будови матки та статевих шляхів жінки;
- різноманітні плацентарні патології;
- наявність кесаревого розтину у минулому.
Показання
Зовнішній акушерський поворот дитини роблять у таких випадках:
Сучасна акушерська практика більше схиляється до думки, що з подібних ускладненнях доцільніше проводити операцію .
Види зовнішнього акушерського повороту:
- поворот плода на ніжку;
- зовнішній поворотплоду на голівку.
Цю процедуру можна проводити за дотримання таких умов:
- дитина добре рухається;
- у жінки податлива стінка черевної порожнини;
- у жінки широкий таз;
- немає додаткових ускладнень чи протипоказань.
Коли виконується
Проводити зовнішній акушерський поворот плода раціонально пізніх термінахвагітності. До 32 тижня дитина відносно вільно переміщається у порожнини матки і може самостійно змінити своє становище.
Проводити цю процедуру можна лише в умовах стаціонару та за наявності необхідної апаратури.
Приміщення, де роблять зовнішній поворот, обов'язково має бути оснащене апаратом УЗД.
Діагностика
Перед початком проведення зовнішнього акушерського повороту потрібно пройти комплексне обстеження. Воно включає такі процедури:
- клінічний аналіз крові;
- на групову та резусну сумісність.
Ультразвукове дослідження дозволяє визначити такі параметри:
- внутрішньоутробне становище дитини;
- кількість амніотичної рідини;
- місце прикріплення та локалізація плаценти.
У випадку, коли обидва батьки дитини мають негативний резус-фактор, жінці необхідно зробити ін'єкцію імуноглобуліну.
Протягом усієї процедури лікарі контролюють стан серцевого ритму дитини.
Перед процедурою обов'язково необхідно спорожнити кишечник та сечовий міхур. Напередодні процедури відмовитися від надлишкової кількостіїжі.
При правильної підготовкита грамотної діагностики стану жінки, процедура повороту займає кілька хвилин і не завдає дискомфорту.
Як проводиться
Процедура акушерського повороту складається з кількох етапів:
- госпіталізація вагітної жінки до перинатального центру терміном 36 тижнів;
- проведення всіх необхідних досліджень(УЗД, КТГ, аналізи крові);
- запровадження спеціальних препаратів, які знижують скорочувальну активність матки;
- безпосереднє проведення повороту дитини;
- УЗД плода та матки після повороту для контролю за станом.
Під час безпосередньої зміни становища дитини жінка може відчувати певний дискомфорт та незначні болючі відчуття.
Жінці необхідно зайняти положення лежачи на кушетці. Лікар підводиться збоку і повертається обличчям до пацієнтки.
Однією рукою спеціалісту необхідно намацати голову, другу опустити на ділянку тазу жінки. Лікар починає акуратно рухати дитину в наступних напрямках:
- сідниці у бік спинки;
- спинка у бік головки;
- головки до живота.
Усі маніпуляції мають бути дуже акуратними, але водночас впевненими та ритмічними.
Чим небезпечна
Процедура зовнішнього акушерського повороту дитини пов'язана з деякими ризиками.
Ускладнення після цієї процедури трапляються досить рідко. Проте, ймовірність їхнього виникнення існує.
Наслідки акушерського повороту:
- зміна частоти серцевих скорочень у дитини.
Досі залишається відкритим питання про безпеку цього методу зміни становища дитини всередині утроби матері.
Декілька десятиліть тому зовнішній поворот використовувався вкрай рідко, а в деяких клініках був заборонений. Це з тим, що був спеціального устаткування, що може знадобитися у разі розвитку ускладнень.
Сучасна акушерська практика дедалі частіше використовує цей метод.
Оснащеність перинатальних центрів сучасним обладнанням дозволяє своєчасно вжити необхідних заходів у разі непередбачених ситуацій.
Можливі ускладнення
У ході проведення процедури зовнішнього повороту плода можуть виникнути такі ускладнення:
- асфіксія дитини;
- ушкодження цілісності матки;
- відшарування плаценти;
- випадання пуповинних петель;
- спазм внутрішнього зіва;
- замість ніжки дитини виведено ручку;
- неможливо закінчити поворот через погану рухливість дитини;
- розрив матки та рясна кровотеча.
Для своєчасного запобігання можливих ускладненьпроцедура проводиться під постійним УЗД-контролем та КТГ. Це дозволяє відстежувати стан дитини та жінки.
Якщо в ході повороту виникли ускладнення, то процедуру необхідно припинити та розпочати екстрену операцію кесаревого розтину.
У деяких випадках поворот на ніжку проводиться під час пологів. Це необхідно для полегшення проходження дитини родовими шляхами.
Протипоказання
Існують ситуації, за яких повертати дитину через черевну стінку матері категорично заборонено. До них відносяться:
- передчасне вилив амніотичної рідини з порожнини матки;
- індивідуальна непереносимість жінки медичних препаратів, які мають розслаблюючу дію на матку;
- наявність додаткових ускладнень та патологій вагітності, які вимагають розродження шляхом кесаревого розтину;
- наявність у дитини внутрішньоутробних патологійрозвитку;
- неправильне положення головки дитини (розгинальне);
- наявність кількох плодів у матці;
- анатомічні патології будови матки у жінки
Якщо у жінки в анамнезі відзначаються перелічені вище фактори, то проведення зовнішнього акушерського повороту вкрай небезпечно.
Плюси і мінуси
Зовнішній акушерський поворот, як і інші медичні процедури, має ряд переваг і недоліків.
Переваги методу:
Недоліки:
- існує ймовірність розвитку серйозних ускладнень, які загрожують життю матері та дитини;
- є ймовірність того, що дитина не змінить свого становища;
- Її завжди можна робити цю процедуру.
Зовнішній акушерський поворот може позбавити необхідності розродження шляхом кесаревого розтину.
Однак дана процедурамає свої ризики та ймовірність ускладнень. Тому її має проводити лише фахівець.
Корисне відео: чи можливий поворот дитини з тазової на головне передлежання
Показанням до операції є тазове передлежання плода.
Підготовка до операції. Виробляють операцію натще, після очищення кишечника проносними або клізмою (напередодні увечері). Сечовий міхур спорожняють безпосередньо перед операцією.
Вагітну укладають на тверду кушетку, на спину, одягнену тільки в сорочку. Лікар сідає праворуч від неї. Встановлюють зовнішніми прийомами положення, позицію, вигляд та передлежання плода. Наркоз не показано.
Техніка операції. Дуже дбайливо, маніпулюючи одночасно обома руками, відсувають сідниці від входу в таз високо догори - вище гребінця здухвинної кістки, а головку - донизу. Поворот вважається закінченим, коли головка розташовується над входом у таз, а сідниці – у дні матки.
Після закінчення операції з обох боків матки кладуть невеликі м'які валики з пелюшок і весь живіт не туго забинтовують довгим рушником, щоб утримати плід у матці у досягнутому положенні.
Результат операції. Далеко не у всіх випадках, навіть при вдало проведеному зовнішньому повороті, досягнуте поздовжнє становищеплоду зберігається.
У сучасних умовах операцію зовнішнього профілактичного повороту практично не застосовують через недостатню ефективність і значну частоту серйозних ускладнень (ПОНРП, розрив матки, передчасний початокпологів і т.д.).
Комбінований акушерський поворот при повному відкритті маточного зіва
Показання: поперечне (і косо) положення плода; несприятливе передлежання головки - лобове вставлення, передній видлицьового вставлення (підборіддя взад) високе пряме стояння стрілоподібного шва; випадання дрібних частин плода та пуповини - при поперечному положенні та головному передлежанні; загрозливі стани породіллі та плоду, що вимагають негайного закінчення пологів.
Умови: повне або майже повне розкриття маточного зіва; абсолютна рухливість плода; точне знання становища плода; стан матки та твердих частин родового каналу, що допускає народження плода через природні родові шляхи; добрий стан плода.
Перші дві умови є абсолютними ; при неповному розкритті маточного зіва не можна проникнути всією рукою в порожнину матки, при обмеженій рухливості плода, а тим більше при неповній його нерухомості виробництво класичного повороту на ніжку, щоб уникнути неминучого в таких випадках розриву матки протипоказано.
Підготовка до операції. Підготовка до операції - проста для піхвових операцій. Глибокий наркоз показаний для розслаблення матки та черевної стінки. Детально вивчають становище плода та стан пологових шляхів зовнішніми прийомами та піхвовим дослідженням. Лікар виконує операцію стоячи.
Техніка операції складається з трьох етапів:
вибір руки та її введення в матку;
знаходження та захоплення ніжки;
власне поворот.
Перший етап операції - вибір та введення руки
При виконанні першого етапу слід звернути увагу на три наступні моменти.
Поворот може бути зроблений будь-якою рукою, введеною в матку. Однак він вдається при дотриманні правила, що легко запам'ятовується: вводять руку, однойменну позиції.
Руку вводять, конусоподібно склавши кисть. Для цього всі п'ять пальців руки витягують до відмови і зближують один з одним з конуса. Пальцями другої ("зовнішньої") руки розсувають убік статеві губи, після чого кисть, складена конусом, тильна поверхня якої звернена дозаду, легко може бути введена через піхвовий отвір у порожнину матки, віддавлюючи промежину дозаду. Руку вводять обов'язково поза сутичкою. Якщо плодовий міхур цілий, його розкривають у центрі, причому кисть відразу проводять у порожнину матки. При цьому слід по можливості перешкодити швидкому злиттю вод із матки.
Кисть руки слід проводити повз мис. Якщо просуванню кисті в порожнину матки заважає передлежача головка, її відштовхують вгору внутрішньої рукою і відводять убік спинки зовнішньої рукою. Таким же чином відсувають убік плече плода, що прилягає, при поперечному положенні.
Зовнішній акушерський поворот плоду є одним з найдавніших методівщо застосовуються в акушерстві. У різні рокиставлення до цього у акушерів гінекологів змінювалося. В останнє десятиліття інтерес до зовнішнього акушерського повороту плода значно зріс. Це пов'язано з впровадженням в акушерську практику рекомендації, що вказує на велику безпеку проведення кесаревого розтину при тазовому передлежанні плода. Зовнішній акушерський поворот став безпечною альтернативоюкесаревого розтину. Ми публікуємо огляд літератури та результати нашого досвіду застосування цієї маніпуляції.
зовнішній акушерський поворот плода
тазове передлежання плода
частота кесаревого розтину
1. Notzon F.C., Cnattingius S., Bergsjo P., et al. Cesarean section delivery in the 1980s: international comparison by indication. Am J Obstet Gynecol. Feb 1994; 170 (2): 495-504.
2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. Зовнішня cephalic version for breech presentation at term.
3. Carl V Smith, CJM Van De Ven et al External Cephalic Version. Updated: Dec 28, 2015 http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview
4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. Jr. Наближається до placebo-контрольної оцінки terbutaline для external cephalic version. Obstet Gynecol. 1997. № 5: P.775-9.
5. Hannah M.E., Hannah W.J., et. al. Запланований космічнийподіл versus запланований вагінальний бік для breech presentation at term: randomised multicentre trial Lancet. 2000. № 356 (9239): P. 1375-83.
6. Кукарська І.І. Профілактика та резерви зниження материнської смертностіу тюменській області Автореф. дис. докт. мед. наук. - Москва, 2012 - 41 с.
В даний час відзначається зростання частоти кесаревого розтину у всіх регіонах світу з доступною медичною допомогою. Це сприяє збільшенню ускладнень, пов'язаних з оперативним розродженням і збільшує ризики ускладнень у подальшу вагітність та пологи. Проблема збільшення частоти кесаревого розтину актуальна і для РФ, хоча наша країна і не є лідером цього тренду, але необхідно враховувати, що в багатьох країнах одна з провідних причин підвищення частоти кесаревого розтину – вибір вагітної за відсутності медичних показань, це для нашої країни не є. легальною основою для операції. У РФ зростання частоти кесаревого розтину обумовлено суто медичними причинами.
Класично, приблизно 85% операцій кесарів розтин виконаних по медичним показаннямпроводиться з 4 основних причин: післяопераційний рубець на матці; тазове передлежання плода; дистоція пологів; дистрес плоду.
На Півдні Тюменської області частка кесаревого розтину, виконаного у зв'язку з тазовим передлежанням плода становить 11,2% від усіх операцій кесарів розтин. Однак, насправді, вплив тазового передлежання на частоту кесаревого розтину ще вищий. Основним показанням до операції є післяопераційний рубець на матці. І в цих жінок необхідність у кесаревому перерізі, частіше продиктована рішенням, прийнятим у попередню вагітність, коли виконувалася перша операція і частина цих жінок була первинно оперована у зв'язку з тазовим передлежанням плода.
Незважаючи на те, що пологи з рубцем на матці міцно увійшли в практику, необхідно визнати, що більшість вагітних з рубцем на матці має повторний кесарів розтин. Тому роль профілактики первинного кесаревого розтину така висока. Зовнішній акушерський поворот є одним із способів такої профілактики.
Тактика надання медичної допомогипри тазовому предлежании змінювалася протягом останніх два десятиліття. Ще відносно недавно тазове передлежання не розглядалося як привід щодо кесаревого розтину. Але в міру розвитку медицини, знижувалися перинатальні ризики, Народжувати ставало все безпечніше, одночасно з цим ставало все безпечніше сама операція кесарів розтин. Публікація мультицентрового рандомізованого дослідження 2000 р. змусило акушерів переглянути свої практики. За даними цього дослідження, у медичних установз низьким рівнемперинатальної смертності, кесарів розтин при тазовому передлежанні плода є більш безпечним способомрозродження ніж самостійні пологи. Результати дослідження викликали безліч суперечок та критики, і до цього часу спосіб розродження при тазовому передлежанні обговорюється. Але тим не менш, це достатньо якісне дослідження, результати якого зобов'язує акушерів-гінекологів доносити цю інформацію до своїх пацієнтів, внаслідок чого при тазовому передлежанні плода пацієнти зазвичай вибирають кесарів розтин.
Враховуючи, що у 3-4% вагітних у доношені терміни тазове передлежання плода, перехід на тактику оперативних пологів значно посилив тренд збільшення частоти кесаревого розтину. Однак існувала альтернатива кесаревому розтину – це зовнішній акушерський поворот плода. У результаті обговорення, популярною виявилася позиція - уникати самостійних пологів, але в той же час, пропонувати зовнішній акушерський поворот плода.
Кокранівський огляд вказує на результати 1245 спроб акушерського повороту плода, результатом цих спроб стало зниження частоти кесаревого розтину в цій групі в 2 рази. При цьому група в якій проводився акушерський поворот, і група в якій не проводився акушерський поворот не відрізнялася за станом новонароджених після народження.
Існують протипоказання до проведення акушерського повороту плода.
Абсолютні протипоказання:
Рішення про проведення кесаревого розтину за іншими показаннями (у тому числі екстрені акушерські стани),
Розрив плодових оболонок,
Плід із закиданням головки,
Багатоплідна вагітність (крім повороту другого після народження першого)
Відносні протипоказання:
Материнське ожиріння,
Малий для гестаційного віку плід (менше 10% ОЖ або вага),
Маловоддя (ІАЖ менше 5 см, знижує ймовірність успішного повороту),
Післяопераційний рубець на матці від кесаревого розтину або міомектомії.
Уважне відношення повинно бути при виявленні обвивання пуповини плода, що перешкоджає проведенню повороту. Обвитие пуповини навколо шиї згадується як протипоказання в деяких ранніх посібниках щодо проведення повороту, але таких вагітностей дуже багато і виконання повороту у них можливе, проте поворот має бути виконаний максимально обережно під хорошим контролем за серцебиттям та УЗ спостереженням. Слід утриматися від таких маніпуляцій, якщо ви освоюєте цю маніпуляцію.
Цікавий і аналіз безпеки проведення зовнішнього акушерського повороту при післяопераційному рубці на матці, раніше його наявність часто розглядалася як абсолютне протипоказання, під час проведення повороту нас хвилює як стан плоду а й цілісність матки. Однак збільшується кількість невеликих досліджень, що демонструють безпеку зовнішнього акушерського повороту при рубці на матці. І мабуть, у деяких ситуаціях дана маніпуляція може бути обережно розглянута, хоча рубець і є відносним протипоказанням.
Існують способи, що підвищують ймовірність проведення успішного повороту плода, до них відноситься проведення повороту на тлі введення бета-міметиків. Використання інших токолітиків пов'язане з меншою ефективністю або ризиком побічних дій.
У деяких дослідженнях описано успішне застосування спинальної або епідуральної анестезії для проведення повороту, що було пов'язано з більш частими успішними поворотами та відсутністю збільшення ризику для плода. Проте, даний методвикликає нерідкі заперечення серед практиків, пов'язані з побоюванням, що при анестезії збільшується ризик надмірно сильного впливу при скоєнні повороту. Такий спосіб виглядає привабливо як остання спроба перед початком операції кесаревого розтину через тазове передлежання плода.
Ми застосовуємо на практиці зовнішній акушерський поворот з 2001 року. Проведено понад 400 спроб. У різні роки вдавалося розгорнути від 30% до 78% плодів кількості вагітних, яким здійснювалися спроби зовнішнього акушерського повороту. Різна частота успішного НАПП була пов'язана з різним ступенем відбору на етапі направлення до пологового будинку, навичкою акушера та застосуванням токолізу перед проведенням маніпуляції. Застосування зовнішнього акушерського повороту дозволило знизити необхідність операції перетину кесарева при тазовому передлежанні плода. Остання серія з 50 НАВП дозволила розгорнути в головне передлежання 70% плодів, без ускладнень. Однак, за весь час проведення нами НАВП було зареєстровано 2 випадки відшарування нормально розташованої плаценти, що виявилося кровотечею зі статевих шляхів, що настало відразу після маніпуляції. Усі випадки ПРПО сталися під час спроби повороту на 37 тиж. В одному з випадків плід розгорнути не вдалося, у другому випадку плід з надзвичайною легкістю був розгорнутий у головне передлежання, після чого почалася кровотеча. Усі два випадки ПРПО були завершені екстреною операцією кесаревого розтину, вилучено новонароджених у задовільному стані. Обидва випадки не супроводжувалися великою крововтратою і породіллі були виписані на 4 добу з дитиною додому. Згідно з традиційними рекомендаціями, ми не використовували методи фіксації положення плода після проведення вдалого повороту. У 4% випадків відзначали зворотний розворот плода тазове передлежання. Якщо такий розворот був своєчасно діагностований при амбулаторному спостереженні (до початку пологів), ми практикували повторну спробу НАПП з наступною амніотомією. З інших ускладнень варто звернути увагу на випадки брадикардії плоду, що настає в ряді випадків відразу після повороту, а в деяких випадках при його проведенні, що змушує відмовитися від подальших спроб його виконання. Можливість розвитку ускладнень під час проведення НАПП диктує необхідність проведення цієї маніпуляції лише за умов пологового будинкупри доступності швидкого розгортання операційної. Необхідний УЗ контроль до та під час проведення маніпуляції, контроль за ЧСС плоду. Після проведення повороту ми практикуємо контроль за кардіотокографією протягом години. Тим не менш, багаторічний досвід застосування НАПП при тазовому передлежанні показав, що дана процедура безпечна та успішно здатна запобігти проведенню кесаревого розтину у багатьох жінок із тазовим передлежанням плода.
Бібліографічне посилання
Рудзевіч А.Ю., Фільгус Т.А. ЗОВНІШНИЙ АКУШЕРСЬКИЙ ПОВОРОТ ПРИ ТАЗОВОМУ ПОПЕРЕДЖЕННІ ПЛОДУ // Міжнародний журнал прикладних та фундаментальних досліджень. - 2016. - № 6-2. - С. 277-279;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9596 (дата звернення: 27.02.2019). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»
