Прееклампсія тяжкого ступеня у вагітних. Тяжка прееклампсія - причини виникнення, симптоми та методи лікування

Прееклампсія– це патологічний стан, властивий лише вагітним. Раніше в медичній літературі використовувався термін ОЗГ-гестоз, ОЗУ означало «набряки-протеїнурія-гіпертензія».

В основі патологічних змін при прееклампсії лежить пошкодження ендотелію (внутрішнє вистилання всіх судин). Це призводить, з одного боку, до спазму судин та порушення харчування всіх органів, а з іншого підвищення проникності судинної стінки, рідка частина крові пропотіває через судини в тканині та утворюються набряки. Після виходу частини плазми в тканині кров стає густішою і менш плинною, серцю важче «качати» кров, що згустилася і, щоб впоратися, організм реагує підвищенням артеріального тиску. Також підвищується ймовірність утворення тромбів (густа кров + пошкоджена вистилка судин, до якої «липнуть» елементи, що згортають).

Таким чином, прееклампсія – це генералізоване ураження судин.

Поширеність прееклампсії за різними даними становить від 5 до 20% серед усіх вагітних жінок, їх на важку прееклампсію припадає близько 1%. Розвивається прееклампсія в терміні більше 20 тижнів, причому, чим раніше з'явилися клінічні ознаки даного патологічного стану, тим серйозніший прогноз для матері та плода.

Причини прееклампсії

Як таких чітких причин прееклампсії немає. Але є фактори ризику, тому коли ви встаєте на облік, акушер-гінеколог запитує, здавалося б, сторонні відомості. Однак, на підставі суми факторів ризику можна зробити висновок про ризик розвитку прееклампсії у даної пацієнтки та вжити всіх можливих заходів щодо запобігання цьому ускладненню вагітності.

Фактори ризику прееклампсії:

1) Первородящие, особливо перші пологи до 18 років і більше 35 років
2) Прееклампсія, гестаційна артеріальна гіпертензія або еклампсія в анамнезі у самої жінки чи родичок першої лінії (мати, бабуся, рідна сестра)
3) Вагітність двійній
4) Акушерські ускладнення вагітності (міхурове занесення, водянка плода)
5) Хронічні захворювання серцево-судинної системи з порушенням кровообігу (нелікована артеріальна гіпертензія)
6) Обмінні захворювання (цукровий діабет, ожиріння)
7) Хвороби нирок, особливо, що супроводжуються артеріальною гіпертензією (хронічний пієлонефрит, гломерулонефрит, полікістоз нирок)
8) Аутоімунні та алергічні захворювання (ревматоїдний артрит, антифосфоліпідний синдром, бронхіальна астма, різні алергії, поліноз)

Симптоми прееклампсії

Помірна прееклампсія:
- Підвищення АТ від 140/90 мм.рт.ст. до 159/99 мм.рт.ст. (навіть якщо підвищення артеріального тиску відзначено на одній руці)
- помірні набряки (стопи, гомілки, пастозність кистей)
- помірна протеїнурія (0.5-3.0 г на добу)

Слід від натискання при набряках

Тяжка прееклампсія:
- Підвищення АТ до 160/100 мм.рт.ст. і вище (навіть одноразова фіксація таких цифр АТ вимагає перегляду лікування та, можливо, госпіталізації, слід виходити із поєднання з іншими клінічними проявами)
- генералізований набряк (стопи та гомілки, кисті рук, передня черевна стінка при збиранні в складку нагадує лимонну кірку, кисті рук, набряклість обличчя, набряклість та закладеність носа)
- протеїнурія (поява білка в сечі від 0.5 г/добу та вище)
- тромбоцитопенія (зниження рівня згортання пластинок крові – тромбоцитів, підвищується ризик кровотечі; нижньою межею норми за різними даними вважається від 150 до 180*109/мл)
- головний біль та тяжкість у тім'яно-скроневій ділянці
- болі та тяжкість у правому підребер'ї та в епігастрії (область «під ложечкою»)
- нудота
- блювота
- зниження кількості сечі, що виділяється (свідчить про порушення функції нирок)
- порушення зору (миготіння «мушок перед очима», спалахи світла, нечіткість та розмитість зору)
- гіперрефлексія (всі рефлекси посилюються, що говорить про судомну готовність)
- ейфорія, безсоння, збудження чи, навпаки, загальмованість, зниження швидкості реакцій
- Рідше жовтяниця (зростає ризик ускладнення HELLP-синдромом).

Клініка важкої прееклампсії найчастіше складається з кількох симптомів (які практично завжди включають підвищення артеріального тиску).

Перераховані симптоми, особливо в поєднанні, є невідкладною ситуацією і вимагають екстреної діагностики та надання допомоги вагітній жінці, є приводом для виклику бригади Швидкої медичної допомоги або самостійного звернення до найближчого пологового будинку (якщо немає можливості викликати ЛШМД).

Обстеження

1) загальний аналіз крові (ОАК)
В ОАК ми можемо спостерігати згущення крові через те, що рідка частина крові сягає тканини (підвищується показник гематокриту), прояви запалення (підвищені показники лейкоцитів та ШОЕ), зниження рівня тромбоцитів ігемоглобіну.

2) загальний аналіз сечі (ОАМ)
В ОАМ насамперед нас цікавить білок, в нормі білок відсутній, показник 0,033% вимагає контролю ОАМ, більш ретельного спостереження. Стійка присутність слідів білка в сечі потребує дообстеження.

3) добова протеїнурія
- помірна від 0.5 до 3.0 г на добу
- Виражена більше 3.0 грамів на добу
Цей вимір кількості білка, що втрачається організмом із сечею за добу, свідчить про порушення фільтраційної функції нирок (у нормі великі молекули білка не переймаються сечею), допомагає запідозрити розвиток прееклампсії.

4) біохімічний аналіз крові (БАК)
У ВАК необхідно перевірити загальний білок та його фракції, АлАТ, АсАТ, білірубін, сечовину, цукор. Це мінімальна кількість показників, які допомагають діагностувати/виключити серйозніші порушення.

5) добове моніторування артеріального тиску (СМАД або Холтерівське моніторування)
Дослідження, що полягає в установці на добу апарата вимірювання АТ та записуючого пристрою, через певні проміжки часу в манжету нагнітається повітря, вимірюється та фіксується АТ. Пацієнтка повинна вести звичайний спосіб життя, а також виконати за добу кілька позиційних та навантажувальних діагностичних проб (полежати певний час на спині, на боці і таке інше, піднятися сходами). Усі події фіксують у щоденнику, щоб потім фахівець функціональної діагностики зміг зіставити підйоми АТ та пульсу з періодами навантаження чи спокою.

6) консультація терапевта, невролога, окуліста. Якщо ви відвідали терапевта та окуліста до початку погіршення самопочуття, слід проконсультуватися повторно.
Невролог перевірить рефлекси, осередкову неврологічну симптоматику та запідозрить судомну активність.
Окуліст огляне очне дно, на якому відбиваються гіпертонічні зміни та явища набряку.

7) контроль за станом плода
- КТГ (кардіотографія) – відображає стан серцебиття плода, його ворушіння та скорочувальної активності матки. КТГ може трактуватися як нормотип, сумнівний та патологічний.

УЗД+доплерометрія – візуальний метод дослідження, доплерометричне сканування показує кровотік у судинах матки, пуповині та судинах плода.

Диференціальна діагностика прееклампсії

При постановці діагнозу враховуються такі факти:
- у 30% вагітних можуть бути значні набряки без прееклампсії (частіше набряки мають венозну або іншу причину, не пов'язану з вагітністю)
- за різними даними до 40% випадків прееклампсії не супроводжується набряками

Іноді ви можете не зрозуміти, чому ваш лікар так хвилюється і призначає прийом препаратів тричі на день. Щоб розібратися в ускладненнях вагітності, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску, наводимо цю таблицю.

Гіпертензивні стани, що виникають при вагітності

Клінічні прояви	Хронічна артеріальна гіпертонія (що існувала ДО вагітності)	Гестаційна артеріальна гіпертензія	Прееклампсія
Час початку підйому АТ	До 20 тижнів (зазвичай з ранніх термінів)	З 20 тижнів	З 20 тижнів, ймовірність підвищується до ІІІ триместру
Ступінь гіпертензії	I-III	I-II	I-III
Протеїнурія (білок у сечі)	Відсутнє	Відсутнє	зазвичай спостерігається різною мірою
Підвищення сечовини у сироватці крові (вище 5.5 ммоль/л)	Відсутнє	Відсутнє	зазвичай спостерігається
Згущення крові (визначається за гематокритом в ОАК)	Відсутнє	Відсутнє
Тромбоцитопенія	Відсутнє	Відсутнє	спостерігається при тяжкій прееклампсії
Дисфункція печінки (жовтяниця)	Відсутнє	Відсутнє	спостерігається при тяжкій прееклампсії

Примітка:

1. Ступені артеріальної гіпертензії
I АТ 140/90-159/99 мм.рт.ст.
II АТ 160/100-179/109 мм.рт.ст.
III АТ 180/110 і вище
2. Сечовина сироватки крові враховується за відсутності серйозних захворювань нирок, які були присутні до вагітності (тривалий хронічний пієлонефрит, гломерулонефрит з формуванням ниркової недостатності тощо).

Ускладнення прееклампсії

1) з боку матері

Еклампсія - це грізне ускладнення прееклампсії, що супроводжується набряком головного мозку, судомними нападами (один або серія, яка називається екламптичним статусом), комою та гострою гіпоксією плода. Смертність від еклампсії має тенденцію до зниження і зараз становить 1 на 2000.

HELLP-синдром. Назва цього патологічного стану - абревіатура:
H – Hemolisis – гемоліз, тобто руйнування еритроцитів
EL – Elevated liver enzymes – підвищення рівня печінкових проб (АЛАТ, АсАТ)
LP – Low Platelets – зниження рівня тромбоцитів.
Відбувається гостре, масивне ураження печінки та клітин крові, розвивається печінкова недостатність. Смертність при розвитку HELLP-синдрому становить до 75%.

Передчасне відшарування плаценти.

Передчасні пологи (в термін від 22 до 37 тижнів).

2) з боку плоду
- плацентарна недостатність (дисфункція плаценти),
- хронічна гіпоксія плода, що веде до затримки росту, гіпотрофії плода,
- гостра гіпоксія плода, що загрожує гіпоксичним ураженням центральної нервової системи плода та антенатальною загибеллю плода.

Лікування прееклампсії

Якщо має місце поєднання набряків і помірної протеїнурії, або поєднання помірної гіпертензії, що піддається лікуванню з набряками ніг, то лікування може бути розпочато амбулаторно і в умовах денного стаціонару. Більш виражені патологічні прояви підлягають госпіталізації до акушерського стаціонару у відділення патології вагітності для лікування та вирішення питання про розродження.

1)
Фізичне навантаження має бути розміреним, не стомлюючим, підійдуть прогулянки на повітрі, плавання, нескладні вправи на розтяжку (без нахилів тіла та підняття ваги). Очевидно, якщо вагітність протікає з явищами небезпеки переривання або передчасних пологів, то фізичне навантаження слід обмежити.
Слід виключити з харчування жирні, гострі продукти, обмежити сіль до 5 грамів на добу та рідину до 1-1.2 літри на добу (враховуючи супи, каші, соки, фрукти та овочі).

2) Позиційна терапія.
Колінно-ліктьове положення 3-15 хвилин до 6 разів на добу, якщо це не провокує болю в низу живота та підвищення артеріального тиску. Слід виміряти артеріальний тиск до процедури і через 10-15 хвилин після. Можна використовувати м'яч або інші підставки під лікті, якщо вам зручніше.

3) Сечогінні препарати.
Канефрон по 2 драже 3 рази на день (спиртовий розчин того ж препарату не рекомендується під час вагітності так як прийом тривалий) застосовується за різними схемами, від 10-14 днів до постійного прийому (10 днів прийому, 10 днів перерва і так далі). Вибір схеми прийому здійснюється лікарем (терапевт жіночої консультації або акушер, які ведуть вашу вагітність) з урахуванням результатів аналізів, досягнутого ефекту.
Бруснівер по 1 фільтр-пакету 3-4 рази на день. Схему прийому та тривалість визначає дільничний акушер-гінеколог або терапевт.

4) Гіпотензивна терапія.
1. Препарат 1-ої лінії: метилдопа (допегіт), це препарат, безпечний для прийому під час вагітності.
Допегіт 250 мг використовується від 1 таблетки 2-3 рази на добу до 2 таблеток 4 рази на добу. Дозу визначає лікар з переносимості та ефекту.
2. Препарати 2-ої лінії: бета-блокатори (метопролол) та блокатори повільних кальцієвих каналів (ніфедипін). Використовуються як додатковий препарат при неефективності метилдопи у максимально допустимій дозі. Рішення про початок прийому цих препаратів та дози визначить лікар, оскільки є побічні ефекти для матері та плода.
Егілок (метопрололу тартрат) від 12.5 мг двічі на день до 50 мг двічі на день.
Беталок-ЗОК (метопрололу сукцинат) від 12.5 мг до 50 мг 1 раз на добу (переважно вранці).
Ніфедипін (кордафлекс, кодипін, коринфар) 10 мг ситуаційно при підйомі АТ, приймати таблетку потрібно під язик і лежачи, щоб уникнути різкого зниження артеріального тиску і колапсу. На добу можна прийняти до 3 таблеток.
3. Інші: діуретики тіазидного ряду (гідрохлортіазид 12.5-25 мг на добу), застосовуються у разі неефективності перерахованих вище препаратів, стійкому підвищенні АТ, використовуються рідше, оскільки не проводилося багатоцентрового дослідження з безпеки прийому у вагітних. У клінічних спостереженнях несприятливого впливу на плід не виявлено.

5) Магнезіальна терапія.
Сульфат магнію (сірчанокисла магнезія) вводиться виключно внутрішньовенно в умовах процедурного кабінету або стаціонару. Струменеве введення показано для усунення гострих симптомів, далі призначається краплинне введення до насичувальної дози. Доза розраховується індивідуально. Сульфат магнію відноситься до протисудомних препаратів і є золотим стандартом у профілактиці еклампсії (судом), знижуючи ймовірність їх виникнення на 60%. Також магнезія має помірну гіпотензивну та сечогінну дію.

6) Профілактика синдрому дихальних розладів у плода (СДР).
При ризику передчасних пологів, у терміні 24-34 тижнів показано проведення профілактики СПЗ плода препаратами глюкокортикоїдного ряду. Цей захід допомагає легким малюка дозріти трохи раніше, що підвищує ймовірність його виживання та адаптації. Найчастіше використовується дексаметазон, процедура проводиться у денному стаціонарі жіночої консультації або протягом госпіталізації в цілодобовий стаціонар.

7) Розродження.
Прееклампсія є станом, нерозривно пов'язаним із вагітністю та вилікувати її неможливо. Всі перелічені вище підходи допомагають стабілізувати стан та мінімізувати ризик ускладнень для матері та плода, але іноді всі зусилля виявляються неефективними. У таких випадках показано розродження.
У разі тривало поточної помірної прееклампсії, можливо у поєднанні з дисфункцією плаценти та гіпотрофією плода, показано самостійне розродження з продовженим знеболюванням (лікувальна епідуральна анестезія).
У разі розвитку тяжкої прееклампсії показано екстрене розродження шляхом операції кесаревого розтину.
Вибір методу розродження суворо індивідуальний і залежить від безлічі факторів: тяжкість стану матері, стан плода та його передлежання, розташування плаценти, готовність пологових шляхів, відповідність розмірів тазу матері та голівки плода, анамнезу (ускладнені пологи/післяродовий період, рубець на матці або міомектомії, мертвонародження або родові травми тощо) та інших.

Профілактика прееклампсії до та при вагітності

Специфічної профілактики прееклампсії немає. Проте планування вагітності слід підходити обдумано. Відвідайте акушера-гінеколога, у якого плануєте перебувати на обліку, та грамотного терапевта. Ви повинні бути впевнені, що входить у новий стан здорової. Якщо ж ви знаєте про наявність хронічних захворювань або виявили їх у процесі передгравідарної підготовки, слід домогтися стійкої ремісії та максимальної компенсації функцій. За наявності ожиріння зверніться до ендокринолога, він допоможе вам досягти оптимальної ваги.

Регулярне спостереження у лікаря та своєчасне проходження лабораторних та інструментальних досліджень (у тому числі УЗД скринінгів) допоможе виявити багато патологічних станів максимально рано та вжити необхідних заходів.

Прогноз

При неналежному лікуванні/відсутності лікування на 200 випадків прееклампсії припадає 1 випадок еклампсії, зростає ризик ускладнень з боку плода та «закріплення» патологічних змін в організмі матері (збереження артеріальної гіпертензії та порушень функцій нирок після розродження).

При регулярному спостереженні та дисциплінованому дотриманні запропонованих призначень шанс народити здорового малюка і зберегти своє власне здоров'я значно підвищується. Переважна кількість жінок, що спостерігаються, що отримують лікування в повному обсязі, благополучно виношують і народжують здорових діток.

Слідкуйте за собою і будьте здорові!

Лікар акушер-гінеколог Петрова О.В.

Преэклампсию не можна вважати самостійним захворюванням, вона є патологічним станом, котрій характерні збої у роботі системи плід – плацента – мати. Саме тому прееклампсія може спостерігатися лише під час вагітності, починаючи приблизно з 20 тижнів, та виявлятися симптомами порушень роботи внутрішніх органів та центральної нервової системи різного ступеня складності.

У чому причина такого стану, якими є його основні прояви і чи можна уникнути прееклампсії при вагітності?

Симптоми прееклампсії та її причини

Підступність прееклампсії вагітних полягає у відсутності будь-яких специфічних зовнішніх проявів або чітких симптомів, які можуть дати зрозуміти вагітній жінці, що її стан потребує термінового втручання лікаря. Першим показником початку розвитку прееклампсії вважається поєднання таких факторів, як:

значне підвищення кров'яного тиску вагітної (артеріальна гіпертензія);

наявність білка в сечі (протеїнурія) і різке зниження її кількості.

З часом до цих симптомів приєднуються набряки рук, ніг та обличчя. Важливо не плутати це з набряклістю, яка може супроводжувати нормальний перебіг вагітності та бути її постійним супутником. Такі набряки майже непомітні на початку дня, але можуть значно наростати надвечір. Набряки при прееклампсії завжди виникають раптово і мають набагато серйозніший характер.

Наведених вище проявів достатньо для того, щоб лікар поставив діагноз прееклампсія. Однак з часом вже описані симптоми можуть посилюватися або, навпаки, ставати менш вираженими. Також можуть спостерігатися нові прояви прееклампсії, а саме:

сильний головний біль, що провокує погане самопочуття, тяжкість у потилиці, розмитість зору, «туман» перед очима;

стрімкий набір зайвої ваги, що викликається затримкою рідини в організмі вагітної;

порушення роботи печінки, яке викликає болі, що тягнуть, у правому підребер'ї, нудоту, а іноді і блювання;

порушення сну - безсоння або, навпаки, сонливість;

часта зміна настрою, дратівливість чи апатія до всього оточуючого;

зниження рівня тромбоцитів, що визначається за допомогою клінічного аналізу крові.

Сучасна медицина досі не дійшла єдиної думки щодо причин виникнення такого порушення стану вагітних, як прееклампсія. Одним із найпоширеніших та прийнятих у наукових колах можна вважати думку про зумовленість прееклампсії порушенням процесу формування плацентарних судин, що, у свою чергу, призводить до обмеженого кровотоку у плаценті.

Визначаючи основні причини виникнення прееклампсії, вчені виділяють кілька факторів, які можуть вплинути на її прояв:

Генетичні фактори та схильності.

Існуючі до настання вагітності і проблеми, що загострилися в момент її перебігу, з імунною системою матері.

Травми чи пошкодження кровоносних судин, у тому числі плаценти, різного походження.

Види прееклампсії

Залежно від часу виникнення прееклампсію можна поділити на три види:

1. Прееклампсія вагітних.

   Прееклампсія породіль.

   Прееклампсія породіллі (або післяпологова).

Прееклампсія у період виношування вагітності спостерігається в середньому у 5-10% жінок та виникає після 20 тижня вагітності. При недостатній увазі до цього небезпечного стану у жінки може розвинутися еклампсія, яка, у свою чергу, загрожує не тільки для здоров'я, а й життя матері та дитини.

Незалежно від якості перебігу всього періоду вагітності симптоми прееклампсії можуть виникнути несподівано в процесі родової діяльності, що вже почалася (прееклампсія породіль). Це може бути виражено у різкому підвищенні артеріального тиску або виникненні проблем у роботі нирок, печінки, нервової системи, аж до судомних нападів.

У деяких випадках симптоматика прееклампсії, яка безпосередньо загрожує життю та здоров'ю матері, може зберігатися протягом 2-3 днів після пологів (післяпологова прееклампсія).

За ступенем тяжкості та прояви симптомів прееклампсії можна говорити про дві форми її перебігу:

помірна форма;

тяжка форма.

Незважаючи, здавалося б, на незначність прояву симптомів прееклампсії помірної форми, ігнорування їх може призвести до серйозних наслідків для матері та дитини, аж до смерті. Саме тому така увага приділяється дотриманню графіка відвідування спеціалістів та проведення всіх необхідних аналізів та досліджень.

При розвитку тяжкої форми прееклампсії до позначених проявів додаються більш загрозливі симптоми, що свідчать про порушення мозкового кровообігу. Основними причинами такого стану медики вважають зниження мозкового кровотоку, що призводить до гіпоксії головного мозку (його нейронів) та значного підвищення чутливості нейронів до зовнішніх подразників.

Лікування та профілактика



Складність лікування прееклампсії полягає в тому, що препарати, які можуть застосовуватися для, наприклад, зниження тиску або нормалізації роботи нирок і печіння вагітних, можуть завдати значної шкоди майбутньому малюкові. У цій ситуації лікар співвідносить ризики, які несе можливе лікування або відмова від нього. Найчастіше лікарі схиляються до початку лікування, оскільки неприйняття будь-яких заходів може призвести до швидкого та незворотного процесу переходу прееклампсії в такий вкрай небезпечний для життя матері та плоду стан, як еклампсія.

Якщо ситуація, на думку лікарів, вимагає обов'язкового втручання, вагітній жінці пропонується госпіталізація, під час якої буде:

проведена терапія, спрямована на зменшення набряків та затримки рідини в організмі жінки;

призначено прийом препаратів для зниження артеріального тиску та приведення його до показників норми;

проведено лікування протисудомними препаратами у разі виникнення таких;

призначено кортикостероїди, які нормалізують роботу печінки та призведуть до норми рівень тромбоцитів.

Якщо заходів щодо усунення проявів прееклампсії було вжито своєчасно, то, швидше за все, ні майбутній матері, ні її дитині ускладнення не загрожуватимуть.

Якщо ж говорити про профілактику прееклампсії, то основними її кроками вважатимуться:

Жорсткий контроль споживання рідини.

Повне виключення чи обмеження споживання солі.

Повна відмова від міцного чорного або зеленого чаю, а також кави, заміна їх на компоти та трав'яні настої.

Відмова від смаженої, жирної, гострої чи пряної їжі.

Регулярне посильне фізичне навантаження та прогулянки.

І, звичайно, обов'язковий та повноцінний відпочинок вагітної жінки.

Прееклампсія– це одна з форм пізнього токсикозу (гестозу) та передвісниця розвитку його найважчої, термінальної стадії – еклампсії. Прееклампсія при вагітності розцінюється фахівцями як наслідок наростаючих симптомів пізнього токсикозу (набряки, пригнічення функції нирок та гіпертензія), до яких згодом приєднуються «класичні» ознаки порушення роботи центральних відділів нервової системи.

Прееклампсія, порівняно з іншими, попередніми, стадіями гестозу, супроводжується більш тяжкими розладами функції нирок, серця, судин та структур головного мозку, тому жіночий організм не здатний надто довго компенсувати такі серйозні порушення. Без відповідного зовнішнього втручання у короткі терміни прееклампсія трансформується у найгрізнішу форму пізнього токсикозу – еклампсію. розвивається стрімко, коли на тлі наростаючої клініки прееклампсії раптом виникають судоми, розлад свідомості та кома. Нерідко все відбувається настільки швидко, а між прееклампсією та еклампсією тимчасовий проміжок настільки малий, що запобігти серйозним наслідкам просто неможливо.

Діагноз прееклампсії, на жаль, останніми роками став частіше фігурувати в історіях хвороби. Частота недуги знаходиться в досить широкому діапазоні (від 7% до 20%), проте частіше вона реєструється серед жінок з патологічними станами серцево-судинної системи ( , захворювання крові) та нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит).

Діагностика прееклампсії не потребує проведення складних діагностичних заходів, оскільки її провідні клінічні симптоми відрізняються специфічністю. Основними діагностичними критеріями вважаються високі цифри артеріального тиску, присутність у сечі білка (протеїнурія), виражені загальні, генералізовані, набряки, порушення зсідання крові та неврологічна симптоматика (зміна функції слуху, зору). Усі перелічені симптоми який завжди виражені рівнозначно, та їх присутність обов'язково. Залежно від того, наскільки клініка виражена, класифікують легкий, середній та тяжкий ступінь прееклампсії. Класифікація прееклампсії використовується з метою оцінки стану вагітної, щоб вибрати правильну тактику терапії.

Лікувальні заходи при прееклампсії відповідають при терапії гестозів. Як правило, лікування прееклампсії починається задовго до її появи, коли починається пізній. Чим раніше діагностується і починає лікуватися гестоз, тим менша ймовірність, що він «дійде» до прееклампсії.

Невідкладна допомога при прееклампсії необхідна завжди, оскільки стан розвивається швидко, триває недовго, а лікування має надати необхідний ефект якнайшвидше.

Слід зазначити, що у профілактиці гестозів та прееклампсії зокрема важливу роль відіграє поведінка вагітної та її ставлення до рекомендацій фахівців. Якщо вагітна уважно стежить за змінами свого стану, виконує запропоновані призначення та дотримується режиму відвідувань лікаря, виявити перші ознаки неблагополуччя стає простіше.

Найгрізнішим наслідком прееклампсії є еклампсія – низка судомних нападів, що з високою ймовірністю призводять до загибелі вагітної. Ускладнення прееклампсії стосуються не тільки вагітної, також вона загрожує і плоду, що розвивається.

Незважаючи на неблагополучно високі показники прееклампсії, еклампсія в останні роки реєструється значно рідше (не частіше 1,5%), так як сучасна медицина навчилася діагностувати гестози, лікувати їх і попереджати розвиток найбільш загрозливих ускладнень.

Симптоми прееклампсії частіше (82%) реєструються в останньому триместрі (після 26-го тижня), проте відомі випадки їх появи в більш ранні терміни, під час пологів і навіть у післяпологовому періоді. У цій статті буде розказано про прееклампсію вагітних.

Що таке прееклампсія вагітних

Прееклампсія – це пізній токсикоз, тому вона етіологічно та патогенетично пов'язана з гестозами – водянкою вагітних та нефропатією, які, по суті, є стадіями одного патологічного процесу.

Водянка (набряки) вважається найпершою ознакою неблагополуччя, а також вказує на те, що нирки вагітної зазнають серйозного навантаження. Набряки є наслідком порушення водно-сольового обміну, коли судинна система разом із нирками, замість виводити надмірну кількість рідини, починає її накопичувати. Попри помилкову думку, набряки не завжди «видні», оскільки спочатку рідина утримується у просторах між клітинами, а потім починає «виходити» під шкіру та візуалізуватися. Приховані набряки також є небезпечними, як і явні, але діагностувати їх важче. Найчастіше на них побічно вказує надлишкова надбавка маси тіла за минулий тиждень: якщо вона перевищує 500 г, її поява співвідносять із надмірною рідиною в тілі.

У 88 - 90% діагностовані набряки трансформуються в гестоз, так як "перевантажена" надлишковою рідиною судинна система дає збій, а нирки втрачають здатність компенсувати підвищене навантаження. Першою ознакою ниркової дисфункції (нефропатії) є поява в сечі білка, його концентрація прямо пропорційна ступеню вираженості процесу.

Артеріальний тиск при гестозі також змінюється. Перевантажене надлишковою рідиною та «шкідливими» неевакуйованими продуктами обміну кровоносне русло неминуче починає збільшувати тиск у системі.

На тлі нефропатії з'являється нетривалий (кілька годин) період, коли до наявних патологічних порушень приєднується характерний симптомокомплекс, що вказує на дисфункцію кровообігу у структурах головного мозку. Цей період класифікується як прееклампсія.

Причини прееклампсії

Достовірна безпосередня причина прееклампсії лише одна – важкий гестоз. Однак досі залишається дискутабельним питання, чому за наявності клініки гестозу прееклампсія розвивається не у всіх, або розвивається, але проявляється неоднаково важко. Крім цього, у незначної кількості вагітних прееклампсія виникає раптово на тлі абсолютного здоров'я, минаючи фазу тяжкого гестозу. Очевидно, у розвитку патологічних процесів, попередніх виникненню преэклампсии, велику роль грає поєднання провокуючих чинників, а чи не якась одна причина.

Прееклампсія при вагітності має те саме коріння, що і попередній їй пізній токсикоз. Найбільший ризик розвитку гестозу мають вагітні з гіпертонічною хворобою, хронічною патологією нирок, серця та захворюваннями крові (особливо згортаючої системи).

Нерідко гестози, і еклампсія відповідно супроводжують. Крім надлишкового навантаження на судини та нирки, багатоплідність створює механічні передумови для порушення кровообігу тазової порожнини, коли переростята матка буквально стискає великі кровоносні судини.

Бере участь у створенні передумов для розвитку прееклампсії та плацента (дитяче місце). До 80% випадків тяжкого гестозу супроводжуються порушеннями кровообігу в зоні прикріплення плаценти до маткової стінки (маточно-плацентарний кровотік). Якщо анатомічний зв'язок матки та дитячого місця порушено, плацента «вимагає» від кровоносної системи більший об'єм крові, щоб забезпечити плід киснем та необхідними для розвитку речовинами.

Серед усіх пережитих епізод прееклампсії вагітних частіше присутні народжуючі вперше, а також жінки, що перейшли 35-річний рубіж.

Іноді прееклампсія при вагітності діагностується у членів однієї сім'ї, що наводить на припущення про можливу генетичну схильність.

Симптоми та ознаки прееклампсії

Незалежно від виразності симптомів прееклампсію характеризують «класичні» симптоми. Як правило, захворювання передує важка нефропатія, яка і є основою та водночас провісником прееклампсії. Якщо своєчасно діагностувати та пролікувати нефропатію, розвитку прееклампсії можна запобігти.

Нефропатія проявляється набряками, гіпертензією та протеїнурією. Виразність набряків побічно свідчить про тяжкість процесу. Набряковий синдром виражений не завжди однаково, тому прийнято класифікувати його на чотири ступені (стадії):

- І ступінь проявляється видимими набряками на ногах (зона стоп і кісточок);

- II ступінь "додає" набряки на передню черевну стінку;

- III ступінь діагностується, якщо набрякають руки та особа;

- IV ступінь пов'язана з генералізованими, загальними набряками.

Водянка, навіть виражена, самопочуття вагітної незначно змінює. Найчастіше вона провокує спрагу, стомлюваність та почуття тяжкості в ногах. Відсутність значного дискомфорту нерідко вводить в оману вагітну, яка не вважає набряки серйозним приводом для тривоги.

Якщо набряковий синдром не куповано своєчасно, до водянки приєднується нефропатія, коли на тлі набряків піднімається артеріальний тиск, а лабораторне дослідження сечі виявляє присутність білка (протеїнурію).

При вираженій водянці відзначається невмотивоване підвищення маси тіла, коли вона росте занадто швидко через рідину, що накопичується в тканинах. Набряки у своїй можуть візуалізуватися.

Наявність у сечі білка у здорової вагітної виключається, тому його поява частіше вказує на ниркову дисфункцію та ймовірність тяжкого гестозу. Нерідко на початкових етапах розвитку патології білок у сечі є не завжди, а епізодично, тому доцільно визначити його наявність у сечі, зібраній за добу.

При прееклампсії протеїнурія нерідко виникає після появи, тому діагностика прееклампсії спирається на динаміку зміни артеріального тиску. Враховуються такі ознаки:

- артеріальна гіпертензія понад 140/90 мм рт.ст;

— При динамічному спостереженні протягом 6-ти годин між епізодами гіпертензії тиск систоли двічі збільшується на 30 мм рт.ст або діастолічний (також двічі) – на 15 мм рт.ст.

- Стійке підвищення діастолічного тиску до позначки 90 мм рт.ст.

Власне прееклампсія відрізняється появою «нових» симптомів – головного болю (частіше в лобових частках), розлади функції зору (миготіння «мушок», пелена), болю в зоні епігастрію у поєднанні з нудотою та блюванням. Тяжка форма нерідко супроводжується «провісниками» еклампсії – фібрилярними (сухожильними) посмикуваннями дрібних м'язів, включаючи обличчя. Обсяг сечі, що виділяється, зменшується (олігоурія), з'являються ознаки ураження структур центральної нервової системи: апатія, зниження пам'яті, млявість, дратівливість і подібні.

Для прееклампсії характерні зміни складу крові, саме зниження кількості тромбоцитів – елементів крові, контролюючих своєчасне згортання крові. загрожує розвитком кровотеч.

Відмінною особливістю головного болю при прееклампсії є неможливість їх усунути за допомогою звичайних засобів.

У лікуванні прееклампсії дуже важливий тимчасовий фактор. Цей стан триває лічені години, якщо його вчасно не діагностувати, то навіть «найкраще» лікування не здатне запобігти сумним наслідкам:

- Затримка розвитку плода внаслідок дефіциту харчування та кровопостачання;

- Еклампсія і, як наслідок, летальний кінець для жінки і плода.

Ступені прееклампсії

Класифікація прееклампсії базується на вираженості основних клінічних та лабораторних ознак, коли оцінюється ступінь артеріальної гіпертензії, концентрація білка в сечі, наявність набряків та ступінь водянки.

Легкий ступінь рівнозначний по суті доклінічної стадії, коли за відсутності явних клінічних ознак з'являються фактори, що сприяють формуванню патології. Вона діагностується за рівня гіпертензії не вище 150/90 мм рт. ст, концентрації білка не більше 1 г/л та візуалізації набряків тільки на стопах та кісточках.

Середній ступінь прееклампсії діагностується за наявності повноцінної клінічної картини, коли на тлі виражених порушень стану (скарг) вагітної є лабораторні відхилення. Даний ступінь відрізняється зростанням до 170/110 мм рт. ст. гіпертензією, збільшенням концентрації білка до 5 г/л, підвищенням креатиніну (100 – 300 мкмоль/л) та водянкою II – III ступеня.

Вкрай небезпечна в прогностичному плані остання, важка, ступінь недуги. Тяжкий ступінь прееклампсії по суті означає початкову стадію еклампсії, коли з'являються перші неврологічні симптоми та поодинокі слабовиражені судомні напади. Цей стан триває дуже недовго, оскільки компенсаторні можливості організму повністю вичерпані. Артеріальна гіпертензія перевищує 170/110 мм рт.ст., білок у сечі перевищує концентрацію 5 г/л, рівень креатиніну продовжує зростати.

Ступені прееклампсії не тотожні стадіям розвитку патологічного процесу, тому тяжкий гестоз може одразу трансформуватися у тяжку прееклампсію, минаючи інші ступені – легку та середню.

Легка прееклампсія

Діагноз легкої прееклампсії по суті є лише констатацією появи негативних ознак - провісників, які з великою ймовірністю можуть призвести до розвитку повноцінної клініки прееклампсії, тому їх наявність вимагає своєчасного медикаментозного втручання.

Клініка прееклампсії легкого ступеня вираженості може бути виражена слабо, коли вагітна їх не фіксує, і всі негативні зміни, що відбуваються, можна діагностувати виключно лабораторним шляхом.

Діагноз прееклампсії у такій ситуації спирається на основні ознаки:

- артеріальна гіпертензія в межах 150/90 мм рт. ст.;

- Набряки кісточок та/або стоп (може не бути);

- Протеїнурія не вище 1 г/л;

- лабораторні відхилення в аналізах крові: креатинін до 100 мкмоль/л та тромбоцити не нижче 180х109/л.

Такий показник, як рівень кретинину, дуже важливий у діагностиці. Креатинін є метаболітом, який утворюється в процесі обміну багатьма тканинами, але переважно у м'язових структурах. По суті, він є токсином, який елімінується з нирками. Якщо функція нирок порушується, метаболіти замість того, щоб знешкоджуватися, накопичуються і «отруюють» організм. Чим вище рівень креатиніну, тим сильніше пошкоджено функцію виділення.

На жаль, не кожна вагітна розумно ставиться до рекомендацій спеціалістів. За наявності хорошого самопочуття регулярні огляди та здавання аналізів здаються деякими зайвими, тому вони нехтують встановленим режимом відвідування жіночої консультації. Тим часом, саме рання діагностика гестозу та прееклампсії може допомогти уникнути негативного сценарію.

Помірна прееклампсія

На стадії помірної прееклампсії вже з'являються типові клінічні ознаки, які чітко вказують на повноцінний розвиток небезпечного стану. Критеріями помірно вираженої прееклампсії вважаються:

- Стійке підвищення артеріального тиску в межах 150 - 170/110 мм рт. ст.;

- Виражена ниркова дисфункція, що проявляється високими цифрами (понад 5 г/л) протеїнурії та накопиченням метаболітів (креатинін 100-300 мкмоль/л);

- подальші зміни в системі, що згортається (тромбоцити від 150 до 180х109/л);

- Набряки, що поширюються з нижніх кінцівок на кисті і живіт.

На цій стадії компенсаторні можливості всіх систем знижуються, і вагітна відчуває перші негативні симптоми: втому, швидку стомлюваність, важкість у ногах, запаморочення, зниження добової сечі.

Крім самої вагітної, погано почувається і плід, що розвивається, він починає страждати від нестачі кисню (внутрішньоутробна гіпоксія), а також відчуває токсичний вплив продуктів обміну, які не елімінуються плацентою належним чином. Дефіцит кисню та надлишок токсинів призводять також і до уповільнення нормального розвитку плода.

При помірній еклампсії вагітні часто відзначають зміни рухової активності (ворушіння) плода.

Невідкладна допомога при прееклампсії має надаватися при перших її проявах – бажано за раннього ступеня. Найчастіше прееклампсії передує нефропатія, і вагітна вже перебуває під наглядом та отримує лікування. У такій ситуації запідозрити прогрес процесу простіше.

На жаль, через мізерну симптоматику ранньої прееклампсії без попереднього важкого гестозу лікування нерідко «запізнюється», до нього приступають у помірній фазі, проте кваліфікована медикаментозна корекція все одно дозволяє запобігти негативному сценарію.

Тяжка прееклампсія

Власне, важка ступінь означає початок розвитку найгрізнішого ускладнення преэклампсии – власне эклампсии.

Артеріальний тиск стійко підвищений і іноді перевищує 170/110 мм рт. ст., протеїнурія визначається кількості, що перевищує 5 г/л, концентрація креатиніну продовжує наростати (понад 300 мкмоль/л). Набряки з кінцівок та живота поширюються на обличчя та носові пазухи.

Самопочуття вагітної значно погіршується. Погана детоксикаційна функція нирок та печінки призводять до накопичення токсинів у крові. З'являються перші ознаки центральної гіпоксії, коли тканини мозку починають страждати від нестачі кисню та токсичної дії. Починаються абдомінальні болі, погіршується зір.

Першим провісником початку еклампсії служать судомні скорочення невеликих м'язів (фібрилярні посмикування), частіше – на обличчі.

Тяжку еклампсію вкрай складно «зупинити», частіше вона призводить до дуже небезпечних наслідків. Швидко наростаючі симптоми важкої прееклампсії з великою ймовірністю провокують таке небезпечне ускладнення як HELLP – синдром:

- Н - гемоліз (руйнування) еритроцитів, коли вони стають деформованими та зморщеними. Коли еритроцити руйнуються, їх у кров потрапляють речовини, стимулюють внутрішньосудинну коагуляцію (мікроскопічні тромби).

- ELL - збільшення кількості печінкових ферментів. Кровоток у судинах печінки блокується, тому ферменти, синтезовані печінкою, що неспроможні залишити орган і накопичуються і ушкоджують печінкову тканину. Підвищення тиску в печінкових судинах призводить до крововиливу та дистрофії.

- LP – низька кількість тромбоцитів. Їх число знижується через формування множинних мікротромбів.

Цей синдром завжди протікає з яскравою, агресивною клінікою, його симптоми наростають стрімко. Спочатку з'являються неспецифічні симптоми: головний та абдомінальний біль, нездужання, нудота (іноді з блюванням). Потім з'являється жовтяниця, криваве блювання, крововилив у місцях ін'єкцій, судоми і кома.

Ще одним грізним наслідком тяжкої прееклампсії є еклампсія. Про її появу сповіщають судоми. Приступи судом нашаруються не наявні прояви прееклампсії та/або нефропатії.

Початок кожного судомного епізоду спочатку провокує посилення головного болю, підвищення артеріального тиску, погіршення зору.

Еклампсичний напад триває не довше 2-х хвилин і має чітко виражену фазність:

- Передсудомний період (20-30 сек). Виражені посмикування мімічних м'язів.

- Тонічні судоми (20-30 сек). Скорочуються великі м'язи всього тіла. Напружується тулуб, припиняється дихання, обличчя набуває синюшного забарвлення. Найбільш небезпечний момент для вагітної та плоду.

- Клонічні судоми (20-30 сек). Судорожні посмикування м'язових структур обличчя, кінцівок. Після їхнього ослаблення з'являється хрипке самостійне дихання, піна з рота (нерідко з кров'ю через пошкодження язика зубами).

- Період дозволу. Припадок завершується, але вагітна перебуває у коматозному стані, з якого виходить дуже довго (годинник) та повільно. Коли вона «повертається», то не пам'ятає про те, що сталося. Іноді, якщо еклампсія найважча, у цей період відновлюються судоми.

Еклампсія здатна відразу розвиватися в кому, минаючи судомний період, цей варіант течії найбільш небезпечний.

Ускладнення тяжкої прееклампсії не завжди неминучі. Найчастіше вони розвиваються у вагітних, які мають позагенітальні «небезпечні» патології.

Лікування прееклампсії

Прееклампсія завжди потребує екстрених реанімаційних заходів у відповідних умовах. Вагітна знаходиться в реанімаційній палаті, де здійснюється постійний контроль за її станом. Внаслідок глибокого пошкодження структур центральної нервової системи у пацієнтки різко підвищується збудливість від зовнішніх впливів середовища, коли гучні звуки, яскраве світло або різкі рухи здатні спровокувати черговий напад судом. Тому в приміщенні організуються щадні умови: ліквідуються зайві шуми (по можливості, тиша має бути максимальною), створюється напівтемрява. Щоб уникнути зайвих емоційних сплесків і обмежити надмірну рухову активність, пацієнтку «завантажують» — крапельно вводиться один із препаратів, що пригнічують нервову систему, щоб уникнути наступних судом.

Щоб контролювати зміну стану та ефект від терапії, що проводиться, вагітна знаходиться під обов'язковим безперервним апаратним контролем. Проводиться реєстрація артеріального тиску, ЧСС, знімається ЕКГ. Лабораторний контроль включає визначення складу крові (електроліти, гемоглобін, тромбоцити, гази крові та інші). Щоб стежити за функцією нирок та контролювати рівень протеїнурії, організується вимірювання погодинного діурезу (ставиться сечовий катетер).

Оскільки прееклампсія та еклампсія розглядаються як етапи єдиного патологічного процесу, принципи їхнього лікування симетричні.

Основна мета всіх заходів, що проводяться, - запобігти появі судомного синдрому і усунути наслідки, якщо він вже трапився.

Етіологія гестозів, та прееклампсії, зокрема, базується на явищі генералізованого судинного спазму, який і провокує артеріальну гіпертензію. Тому усунення спазму судин по праву вважається золотим стандартом терапії. Використовується сульфат магнію, еуфілін, папаверин та подібні.

Евакуація надлишкової рідини з тканин (лазікс, фуросемід) допомагає розвантажити судинну мережу та «допомогти» ниркам, а також запобігає набряку мозкових тканин.

Внутрішньовенно вводяться білкові препарати (альбумін, протеїн та подібні) та детоксикаційні розчини (гемодез, реополіглюкін).

До плану терапії завжди включаються заходи, спрямовані на допомогу внутрішньоутробному плоду. Після ретельної діагностики стану плода вирішується найважливіше питання – чи можна залишати дитину в утробі без шкоди життю матері (або обох). У цій ситуації враховується термін вагітності – чим він ближчий до пологів, тим більше шансів на успіх. Після 34-тижневого терміну плід здатний жити поза маткою, тому вагітну можна розродити (кесарів розтин).

До цього терміну легкі плоди ще готові дихати самостійно поза амніону, оскільки вони ще розправилися і зможуть наповнитися киснем. У такій ситуації виробляється інфузія препаратів, які прискорюють дозрівання легких плоду.

Якщо прееклампсія важка, або вже з'явилися ознаки еклампсії, кесарів розтин проводиться негайно, оскільки необхідно рятувати жінку. Паралельно проводяться усі реанімаційні заходи.

Після успішного лікування та розродження необхідно продовжувати терапію та спостереження, щоб вчасно діагностувати та виключити рецидив нападу.

Профілактика прееклампсії

Попередити важкий гестоз цілком реально, тому його профілактика за своєю значущістю по праву дорівнює лікуванню прееклампсії. Раптовий розвиток важкого гестозу при благополучному, але ускладненому перебігу вагітності спостерігається рідко. Найчастіше гестози з'являються у факторів ризику вагітних, тому заходи профілактики стартують вже на ранніх термінах.

Специфічних заходів запобігання прееклампсії немає, вони проводяться за індивідуальним планом, однак у будь-яких ситуаціях враховуються:

- Наявність позагінетальної (, ниркова патологія та інші) хронічної патології, яка може посилити перебіг вагітності;

- Наявність гестозу під час попередніх вагітностей;

- Гестози у жінок-родичів (генетичний фактор).

Якщо ймовірність прееклампсії після обстеження виявляється високою, профілактику починають із 8-9 тижнів. Перелік лікарських засобів залежить від конкретної ситуації, проте будь-яка обрана схема завжди включає препарати, що покращують стан кровотоку в зоні плаценти, що призводять до показників згортання до встановленої норми, що розвантажують нирки.

Бере участь у профілактичних заходах і сама вагітна, коли дотримується запропонованого плану відвідувань, своєчасно проходить лабораторний контроль, правильно харчується та відпочиває.

... прееклампсія та еклампсія є одним з найважчих ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду. Вони займають одну з провідних причин материнської та перинатальної захворюваності та смертності.

Прееклампсія - гестоз, що розвивається у ІІ половині вагітності з клінічною картиною ураження (1) нервової системи (порушення мозкового кровообігу: головний біль, запаморочення, туман і миготіння мушок перед очима, нудота), (2) артеріальної гіпертонії, (3) ураження печінки, (4) ураження нирок (протеїнурія) та (5) гематологічними порушеннями.

Прееклампсія - патологія вагітних, при якій виникає артеріальна гіпертензія (викликана вагітністю), що супроводжується значущою протеїнурією.

Прееклампсія зустрічається у 10 % вагітних, зазвичай у другому або третьому триместрі, і після 32-го тижня. У деяких жінок можливий розвиток прееклампсії вже на 20 тижні. Вона частіше буває у жінок, що першородять, і значно рідше при повторних вагітностях.

Еклампсія – це стан, при якому в клінічних проявах прееклампсії переважають ураження головного мозку, що супроводжуються судомним синдромом та комою.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Спостерігається при нормальній вагітностізниження загального периферичного судинного опору (ОПСС) та чутливості судин до ангіотензину II пояснюється посиленим синтезом ендогенних вазодилататорів – простагландину Е2 та простацикліну. Простациклін, секретований ендотеліальними клітинами, має і антиагрегантну дію. До того ж під час нормальної вагітності локальні вазоконстриктори руйнуються ферментами плаценти.

Як правило, розвиток прееклампсії пояснюютьспазмом периферичних судин внаслідок того, що у вагітних із прееклампсією синтез простацикліну знижений, а чутливість до ангіотензину II підвищена. Порушена рівновага між простацикліном та тромбоксаном A2 (останній секретується тромбоцитами, є вазоконстриктором і викликає агрегацію тромбоцитів) також сприяє розвитку артеріальної гіпертонії та гематологічних порушень. Через те, що локальні вазоконстриктори викликають спазм судин та зменшують плацентарний кровотік, відбувається зниження кровопостачання плода, затримка його розвитку та затримка циркуляції вазоконстрикторів у судинній системі вагітної (розвиток гіпоксії плода також призводить до вивільнення вазоактивних). Вироблення вазоактивних субстанцій (як реакція адаптації на ішемію та гопксію) спрямована на збільшення артеріального тиску матері для покращення кровотоку в плаценті та у плода. Останнє, як наслідок, супроводжується розвитком артеріальної гіпертензії. У той час як артеріальна гіпертензія є найбільш видимою ознакою захворювання, насправді відбувається генералізоване пошкодження ендотелію судин печінки та нирок (зниження ниркового кровотоку, що призводить до ішемічного ушкодження клубочків з розвитком протеїнурії, затримки води та як наслідок розвитку набряків).

Вважається, що синдром прееклампсії, у ряді випадків може бути викликаний поверхнево впровадженою плацентоюяка не забезпечує адекватної оксигенації і призводить до гіпоксії, що зумовлює розвиток захисної реакції, що виражається секрецією вазоактивних субстанцій, що безпосередньо діють на ендотелій судин. Поверхневе прикріплення виникає через реакцію імунної системи матері на плаценту.

У деяких випадках розвиток прееклампсії може бути пов'язане з нестачею рецепторів для протеїнів плаценти, що знижує регуляцію материнської імунної системи, це уявлення також демонструє безліч імунологічних порушень, в результаті яких імунна система матері «розв'язує руйнівний вплив на тканини зародка, що розвивається».

У багатьох випадках синдром прееклампсії може розвиватися і при нормальному впровадженні плаценти на тлі наявних захворювань, таких як хронічна гіпертонія, аутоімунні захворювання, коли імунна система матері має низьку толерантність до провокаційних факторів, зумовлених вагітністю.

За даними М. Б. Охапкіна, В. Н. Сєрова, В. О. Лопухіна(Кафедра акушерства та гінекології Ярославської державної медичної академії, Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва) в основі прееклампсії лежить спадковий (генетичний) дефект метаболізму, що визначає особливість системи ренін-ангіотензин-альдостерон (РААС), що призводить , і, як наслідок цього, до зменшення секреції альдостерону, зниження активності симпатоадреналової системи, підвищення тонусу блукаючого нерва та зменшення секреції антидіуретичного гормону (АДГ).

КЛІНІКА

Першими ознаками прееклампсії часто бувають(1) швидко наростаючі набряки (особливо особи та кистей) та (2) підвищення артеріального тиску.

Можливі жовтяниця та зміна біохімічних показників функції печінки. Гіперрефлексія (міотатична, вегетативна), порушення зору та головний біль свідчать про ураження нервової системи та високий ризик еклампсії.

При тяжкій прееклампсіїсильний головний біль може передувати появі судом. Область чола є типовим місцем локалізації головного болю. Найчастіше ненаркотичні анальгетики не покращують стану. Посилення сухожильних рефлексів передбачає розвиток судом. Болі в епігастральній ділянці є ознакою важкої прееклампсії; за появою болю дуже швидко можуть наслідувати судоми (розвиток еклампсії). Порушення зору варіюють від слабкого затуманювання зору до сліпоти та обумовлені спазмом артеріол, ішемією та набряком сітківки, іноді її відшаруванням.

З гематологічних порушеньможлива тромбоцитопенія. При поєднанні тромбоцитопенії з підвищеною активністю ЛДГ та мікроангіопатичною гемолітичною анемією говорять про синдром HELLP (Hemolysis – гемоліз, Elevated Liver function tests – підвищення активності печінкових ферментів, Low Platelets – тромбоцитопенія). При тяжкій прееклампсії може розвинутись ДВС-синдром, при якому спостерігаються зниження рівня фібриногену та підвищення рівня продуктів деградації фібрину.

Одна з характерних ознак прееклампсії- Протеїнурія, обумовлена ​​ураженням нирок. При прееклампсії знижується виведення уратів, оскільки через зменшення ОЦК (об'єм крові) зростає реабсорбція цих речовин у проксимальних ниркових канальцях. Зниження ОЦК обумовлено, з одного боку, констрикцією вен, підвищенням тиску в капілярах та виходом рідини в інтерстиціальний простір, а з іншого боку – підвищенням проникності капілярів. Гіперурикемія зазвичай розвивається раніше, ніж починають зростати рівні креатиніну сироватки та азоту сечовини крові. Якщо у вагітної з артеріальною гіпертонією концентрація у сироватці сечової кислоти перевищує 270 мкмоль/л, слід виключити прееклампсію.

При біопсії ниркивиявляють відкладення фібрину в клубочках та набухання ендотеліальних клітин, при біопсії печінки – перипортальний некроз та відкладення фібрину в синусоїдах. Взагалі відкладення фібрину спостерігаються в різних тканинах; вважають, що причиною є пошкодження ендотелію. Приблизно у половини хворих на еклампсію при КТ і МРТ голови виявляють ділянки зниженої щільності, що являють собою невеликі інфаркти мозку.

Для еклампсії характернісудомні напади, що розвиваються у певній послідовності. Спочатку з'являються дрібні фібрилярні скорочення мускулатури обличчя (15-30 сек), потім тонічні судоми всієї скелетної мускулатури зі втратою свідомості (15-20 сек), які змінюються клонічними судомами м'язів тулуба, верхніх і нижніх кінцівок і, нарешті, . Свідомість повертається поступово. В особливо тяжких випадках еклампсія може протікати без судом (коматозна форма). Нерідко еклампсія проявляється невеликою кількістю нападів, що не супроводжується високими показниками артеріального тиску. Під час та після нападів хвора може померти від набряку легень, крововиливу в мозок, асфіксії; плід нерідко гине внутрішньоутробно від гіпоксії. Прогноз залежить від кількості та тривалості нападів судом чи тривалості коми.

ДІАГНОСТИКА

Діагноз прееклампсії встановлюється тоді, коли у вагітної жінки розвивається артеріальна гіпертензія(збереження артеріального тиску 140/90 або більше при повторному вимірі 6 годинний проміжок) і виявлення 300 мг білка у добовій пробі сечі (протеїнурія). Підвищення базового рівня систолічного артеріального тиску на 20 мм.рт.ст. або діастолічного на 15 мм.рт.ст., хоча не є абсолютним критерієм, але підйом АТ до 140/90 все ж таки необхідно враховувати при подальшій діагностиці. Пастозність або набряки, (особливо на руках та особі) спочатку вважали важливою діагностичною ознакою для прееклампсії, але в сучасній медичній практиці важливою діагностичною ознакою є лише артеріальна гіпертензія та протеїнурія. Однак, поява набряків (незвичайне набрякання, особливо рук, ніг, або особи, збереження заглиблень при натисканні) може бути суттєвою і в таких ситуаціях необхідно проконсультуватися з лікарем.

Слід зазначити, що, жодна з ознак прееклампсії не є специфічною; навіть судоми під час вагітності, іноді, можуть мати інші причини, крім еклампсії. Тому остаточний діагноз прееклампсії виставляється за наявності кількох симптомів захворювання, а заключним доказом буде регрес симптоматики після пологів.

У деяких жінок розвивається артеріальна гіпертензія без явища протеїнурії; такий стан називають « викликаною вагітністю гіпертонією» (PIH) або « гестаційна гіпертензія». Як прееклампсія, так і PIH розцінюються як дуже серйозні стани та потребують ретельного моніторингу функцій матері та дитини.

СПОСІБ ПРОГНОЗУВАННЯ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ЕКЛАМПСІЇ У ВАГІТНИХ . Ім'я винахідника: Левченко В.Г.; Зорін Н.А.; Зоріна Р.М.; Зоріна В.М.. Ім'я патентовласника: Новокузнецька державний інститут удосконалення лікарів. Опубліковано: 27.12.2004. Винахід відноситься до медицини, зокрема акушерства. Спосіб дозволяє об'єктивно та своєчасно оцінити ризик виникнення еклампсії. Сутність способу: у вагітних жінок після 20 тижня вагітності у сироватці крові імуноферментним методом визначають вміст циркулюючого імунного комплексу основного білка мієліну з імуноглобулінами класу G і при його значенні понад 0,5 мкг/мл прогнозують високу ймовірність розвитку еклампсії.

ЛІКУВАННЯ

Єдиним етіопатогенетичним лікуванням прееклампсії є розродження. Вибір терміну та методу розродження часто є непростим завданням, пов'язаним з бажанням пролонгувати вагітність до життєздатності плода з одного боку та небезпекою виникнення ускладнень прееклампсії, з іншого. Тому важливо у цій є тісне взаємодія між акушерами, анестезіологами і неонатологами. Екстрене розродження без необхідної підготовки значно збільшує ризик акушерських та анестезіологічних ускладнень.

Підготовка до розродження при еклампсії повинна займати близько двох годин, за винятком тих ускладнень, які вимагають негайного розродження, важка прееклампсія дозволяє збільшити термін підготовки до двох діб і більше при стабілізації стану.

Негайна терапія має бути спрямована на(1) збільшення ОЦК, (2) зниження периферичного опір та (3) зменшення набряків. Зменшення набряків, що вимірюється втратою ваги 2 або 3 кг на день, є задовільним. Іноді вдається керувати гіпертензією за допомогою антигіпертензивних засобів, але невідомо, як ці засоби вплинуть на основне захворювання. Тим не менш, багато з антигіпертензивних засобів, що застосовуються, можуть знизити рівень гіпертензії. Але не можна забувати, що ця гіпертензія розвинулася рефлекторно та спрямована на забезпечення адекватної доставки крові плоду, це дуже важливий рефлекс. Саме завдяки цьому рефлексу забезпечується адекватний матково-плацентарний кровообіг та доставка оксигенованої крові маткою.

Слід вважати недоцільним: (1) починати лікування з гіпотензивної терапії, що погіршує органний кровотік (гіпотензивна терапія є профілактикою інсульту та показана лише в ситуаціях, коли систолічний артеріальний тиск наближається до рівня 130 мм рт. ст., що загрожує порушенням ауторегуляції мозкового); (2) обмежувати сіль та рідину, посилюючи гіповолемію; (3) призначати сечогінні засоби, особливо у вагітних із клінікою прееклампсії. Винятком є ​​ситуації набряку мозку, легких та гострої ниркової недостатності (ГНН). (4) значно обмежувати м'язову активність вагітної. Досі не знайдено наукових доказів користі суворого постільного режиму у жінок з прееклампсією.

Препарати, що впливають на гемостаз: антитромбоцитарні засоби, гепарин, не дають суттєвого позитивного ефекту у вагітних з прееклампсією, оскільки процеси, на які вони впливають, є вторинними і є компенсаторними наслідками порушення функції ендотелію.

Препаратом виборупри лікуванні прееклампсії та еклампсії є сульфат магнію, що вводиться в концентрації 25%, початкова доза становить 5-6 г сухої речовини протягом 15-20 хвилин, потім підтримує доза 2 г/год. Якщо судомний синдром купірувати не вдалося, то вводилося ще 2-4 г сульфату магнію протягом 3-5 хвилин і бензодіазепін короткої дії фулсед у початковій дозі 0,03-0,3 мг/кг, підтримуюча дозування становила 0,03-0, 2 мг/кг/год. При судомах, що зберігаються, хворі переводилися на штучну вентиляцію легень.

Надання екстреної допомоги з метою запобігання розвитку судомполягає у терміновому внутрішньовенному введенні нейролептика дроперидолу (2-3 мл 0,25% розчину) та діазепаму (2 мл 0,5% розчину). Седативний ефект можна посилити внутрішньом'язовим введенням 2 мл 1% розчину промедолу та 2 мл 1% розчину димедролу. Перед введенням зазначених препаратів можна дати короткочасний масковий закиснофторотановий наркоз із киснем.

Седація, спокій, лікувально-охоронний режим, що створюються препаратами групи бензодіазепінів, спрямовані на усунення тривожності, дискомфорту, лікування та профілактику судом, також є важливою складовою лікування прееклампсії. До появи мідазоламу дана проблема вирішувалася за допомогою жиророзчинного бензодіазепіну діазепаму (реланіум, сибазон). Відомі його недоліки обмежують використання препарату. Водорозчинність мідазоламу дозволяє з великою точністю титрувати ефект від легкої седації до глибокого сну без пригнічення дихання та порушення функцій серцево-судинної системи. До інших переваг препарату відноситься швидкий початок дії (настання седації через 50 с після внутрішньовенного введення), заздалегідь відома тривалість дії (через дві години концентрація препарату становить 5% від вихідного рівня), відмінна місцева переносимість.

Важливим аспектом терапії прееклампсії та еклампсії є управління гемодинамікою. В усіх вагітних встановлено гіпокінетичний тип гемодинаміки з високими показниками загального периферичного опору судин. Це дозволяє вважати препаратом вибору клофелін та ніфедипін у терапевтичних дозуваннях. У разі недостатньої ефективності комплекс антигіпертензивної терапії включали нітропрусид натрію. Не слід знижувати діастолічний артеріальний тиск нижче 90 мм.рт.ст., оскільки це дозволяє підтримувати нормальний рівень мозкового та матково-плацентарного кровотоку.

Інфузійна терапіяу вагітних з тяжкою прееклампсією та еклампсією на тлі гіповолемії, інтерстиціальної легеневої гіпергідратації, зниженого онкотичного тиску плазми та збільшення проникності капілярів є досить серйозною проблемою. Тому необхідний моніторинг центрального венозного тиску, звичайно діастолічного об'єму. Препаратами вибору при даній ситуації вважається гідроксиетилкрохмаль (Стабізол) та кристалоїдні розчини.

У післяпологовому та післяопераційному періодівсім породіллям з прееклампсією необхідно продовжувати введення сульфат магнію в дозі 1,0-2,0 г на годину та седативну терапію бензодіазепінами у підтримуючому дозуванні (протягом перших годин). Критерієм скасування магнезіальної терапії вважається припинення судом, відсутність ознак підвищеної збудливості ЦНС, нормалізація АТ та погодинного діурезу.

!!! Як було сказано вище, зареєстроване лікування еклампсії або прееклампсії, що розвивається, це розродження. Однак післяпологова прееклампсія може розвинутись до 6 тижнів у післяпологовому періоді, навіть якщо до цього ознак прееклампсії не відзначалося протягом вагітності. Післяродова прееклампсіянебезпечна для життя матері, тому що жінка може ігнорувати або просто не звертати уваги на такі ознаки як післяпологові головні болі або набряки.

Прееклампсія – це важкий токсикоз вагітності, який з'являється на другому або третьому триместрі виношування плода та супроводжується набряками, протеїнурією, порушеннями у функціонуванні нервової системи та інших органів. Ця патологія частіше спостерігається у жінок, які вперше завагітніли та вже мають в анамнезі патології серця чи судин. За даними статистики, вона спостерігається у 5% усіх вагітних і в однієї з 200 жінок ускладнюється такою ще тяжчою формою гестозу, як еклампсія.

Прееклампсія може загрожувати життю майбутньої матері та дитини і в нашій статті ми ознайомимо вас з її можливими причинами, характерними симптомами та принципами лікування. Ця інформація допоможе вам вчасно запідозрити початок такої форми пізнього токсикозу вагітності та звернутися за своєчасною лікарською допомогою.

Першими симптомами пізнього гестозу можуть бути головний біль та підвищення артеріального тиску.

Точна причина розвитку прееклампсії ще не з'ясована вченими. Деякі фахівці припускають, що поштовхом її розвитку є ожиріння, нераціональне харчування, надлишок жиру в організмі або недостатність кровотоку в матці.

Чинниками ризику розвитку прееклампсії вважають такі стани:

• артеріальна гіпертензія до зачаття;
• перша вагітність;
• вагітність у підлітків або у жінок старше 35-40 років;
• ожиріння;
• багатоплідність;
• багатоводдя;
• водянка плода;
• міхурове занесення;
• системна червона вовчанка;
• цукровий діабет;
• ревматоїдний артрит;
• гломерулонефрит;
• цистиноз;
• стан прееклампсії під час минулих вагітностей;
• епізоди прееклампсії у матері чи сестри вагітної.

Багато лікарів розглядають появу прееклампсії як генетично обумовлену патологію, що розвивається внаслідок порушення адаптації організму жінки до змін, що супроводжують нормальну вагітність. Цей гестоз супроводжується порушенням вироблення гормонів (простациклін, ангіотензин, тромбоксан), що стимулюють тонус судин. При аномальній чутливості до них спостерігається спазм судинної стінки. Також у жінок із прееклампсією порушується склад крові. Вона стає в'язкішою і швидше згортається.

Багатовогнищевий або дифузний спазм судин при прееклампсії може призводити до суттєвої ішемії органів (головного мозку, печінки або нирок) і викликати їх незворотні зміни, що призводять до стійкої інвалідизації або смерті жінки.

Симптоми

Швидка надбавка у вазі, особливо у поєднанні з набряками та артеріальною гіпертензією, може бути ознакою прееклампсії.

Основним симптомом прееклампсії вважають підвищення показників тиску вище 140/90 мм рт. ст., що супроводжується головними болями, запамороченням або відчуттями припливів крові до обличчя. Цей симптом поєднується з такими ознаками, як підвищений рівень білка в сечі та поява набряків спочатку на ногах, а потім на передній черевній стінці, руках та обличчі. Якщо вагітна артеріальний тиск суттєво перевищує звичайні показники, але не перевищує позначки 140/90, то такий симптом також вказує на наявність цієї форми гестозу.

Іншими ознаками прееклампсії є:

• швидке збільшення ваги;
• "мушки" перед очима;
• запаморочення;
• головний біль, що не усувається звичайними знеболюючими;
• повторювані епізоди нудоти та блювання;
• зменшення об'єму сечі;
• біль у верхній ділянці живота;
• зниження гостроти зору;
• порушення з боку нервової системи: апатія або дратівливість, млявість, погіршення пам'яті, сонливість чи безсоння;
• потемнілий колір сечі;
• жовтяничність шкірних покривів.

При пізно розпочатому лікуванні прееклампсії спостерігаються зміни у лабораторних показниках крові:

• гемоліз;
• зниження рівня тромбоцитів;
• підвищення рівня ферментів печінки

Вищеописані зміни називаються HELLP-синдромом та їх поява стає показанням до переривання вагітності за допомогою кесаревого розтину.

Основна небезпека прееклампсії для плода полягає у порушенні його нормального кровопостачання через судини плаценти. Це може спричинити затримку його розвитку. А передчасне відшарування плаценти може стати причиною передчасних пологів, які нерідко ускладнюються пологовими травмами, порушеннями зору та слуху, епілепсією, церебральним паралічем чи загибеллю плода.

Ступені тяжкості

Імовірність ризику для здоров'я та життя майбутньої матері та плоду залежить від характеристик основних ознак прееклампсії.

Легкий ступінь:

• артеріальний тиск – 140-150/90-100 мм рт. ст.;
• білок у сечі – до 1 г/л;
• набряки ніг.

Помірний ступінь:

• артеріальний тиск - 150-170/110 мм рт. ст.;
• білок у сечі – 5 г/л;
• креатинін у крові – 100-300 мкмоль/л;
• набряки на передній черевній стінці та руках.

Тяжкий ступінь:

• артеріальний тиск – 170/110 мм рт. ст.;
• білок у сечі – понад 5 г/л;
• креатинін у крові – понад 300 мкмоль/л;
• набряки слизової носа та обличчя;
• зміни з боку зору та болю в животі.

Ускладнення

Прееклампсія при несвоєчасно розпочатому лікуванні та тяжких супутніх патологіях може ускладнюватися низкою важких станів та захворювань:

• еклампсія;
• гіпертонічний криз;
• передчасне відшарування плаценти;
• гостра ниркова недостатність;
• гостра печінкова недостатність;
• набряк головного мозку;
• некроз печінки;
• затримка розвитку плода;
• летальний кінець у жінки або плода.

Діагностика

Регулярне обстеження вагітної, включаючи аналіз сечі, допомагає виявити проблему на ранній стадії.

Для своєчасного виявлення прееклампсії вагітна повинна регулярно проходити обстеження у лікаря-акушера, які включають:

• збір анамнезу життя та акушерсько-гінекологічного анамнезу;
• збір та аналіз скарг;
• регулярний контроль артеріального тиску;
• визначення рівня білка у сечі;
• регулярне спостереження динаміки надбавок ваги;
• загальний аналіз крові;
• коагулограму;
• біохімію крові;
• аналіз крові на креатинін;
• УЗД внутрішніх органів;
• УЗД плода;
• призначення консультації офтальмолога вивчення очного дна.

За потреби жінці можуть призначатися консультації інших профільних фахівців для лікування супутніх захворювань: кардіолога, ендокринолога, ревматолога, терапевта та ін.

Лікування

Тактика лікування прееклампсії визначається після детального обстеження вагітної та плода та залежить від ступеня тяжкості гестозу. Зазвичай хворим рекомендується спостереження у стаціонарі, але за легкого ступеня може рекомендуватися амбулаторне спостереження, у якому вагітну кожні 2 дні повинен оглядати лікар.

Основні принципи лікування прееклампсії:

1. Постільний режим.
2. Дотримання дієти з різким обмеженням солі, рідини та продуктів з високим рівнем жирів. У щоденний раціон має входити достатня кількість продуктів, багатих на білок, калію, магнію, кальцію та вітамінів.
3. Гіпотензивні засоби.
4. Оксигенотерапія.
5. Судинорозширювальні засоби.
6. Протисудомна терапія.
7. Психотропні засоби.

Схема медикаментозної терапії складається індивідуально кожної пацієнтки і від ступеня тяжкості преэклампсии.

При неефективності лікування та швидкому погіршенні стану здоров'я, жінці проводять переривання вагітності шляхом стимуляції пологів або кесаревого розтину. Ухвалення рішення про ведення пологів залежить від багатьох діагностичних показників. При необхідності, для зниження ризику розвитку крововиливу в мозок і судом, перед розродженням хворий знижують артеріальний тиск до 105 мм рт. ст.

Після пологів жінка забезпечується спостереженням задля попередження розвитку еклампсії, яка може з'являтися у перші 2-4 дні після народження дитини. Для корекції артеріального тиску зазвичай призначається легкий седативний засіб.

Тривалість перебування в умовах стаціонару після розродження визначається індивідуально. Вона може становити кілька днів чи тижнів. Після виписки жінка повинна відвідувати лікаря кожні 2 тижні, тому що при прееклампсії протягом 6-8 тижнів артеріальний тиск може бути підвищеним. Для його корекції рекомендується медикаментозна терапія.

Прееклампсія є важким ускладненням вагітності і потребує постійного спостереження та лікування. Поява одного з її симптомів є приводом для звернення до лікаря, а підвищення артеріального тиску або поява нудоти та блювання у другому-третьому триместрі вагітності вважається свідченням для виклику «Швидкої допомоги».

Відео на тему «Гестоз під час вагітності. Прееклампсія»: