Групи та фактори ризику перинатальної патології. Акушерська та гінекологічна патологія Патологія акушерства

Винахід відноситься до медицини, а саме до акушерства, та призначене для діагностики акушерської патології. Попередньо у вагітної в І триместрі визначають бік локалізації жовтого тіла, досліджують тип кровотоку в інтервілезному просторі на боці локалізації жовтого тіла. При реєстрації доплерівського сигналу артеріального типу інтервілезного кровотоку з правого боку діагностують загрозливе переривання вагітності. При реєстрації доплерівського сигналу артеріального типу інтервіллезного кровотоку з лівого боку додатково вимірюють систолодіастолічний відношення в правій і лівій маткових артеріях, і якщо систолодіастолічний відношення в лівій матковій артерії більше, ніж у правій, діагностують загрозливе переривання вагітності. Спосіб дозволяє підвищити ефективність діагностики акушерської патології.

Винахід відноситься до медицини, а саме до акушерства і знайде застосування для ранньої діагностики переривання вагітності. Невиношування вагітності, як одна з приватних проблем перинатальної медицини, залишається водночас і найактуальнішим її питанням на сьогоднішній день. Незважаючи на постійне вдосконалення методів діагностики, прогнозування та лікування, частота даної патології коливається від 10 до 25% до вагітностей (В. І. Кулаков, В. М. Сидельникова, 1996), а за даними іноземної літератури від 14 до 19 % ( Nielsen S et al., 1995). Більше 80% всіх невдач вагітності припадає на перший триместр (Cunningham FG et al., 1997), причому близько 1% всіх жінок приречені надалі на звичне невиношування вагітності (Keltz MD et al., 1997). Все вищевикладене визначає необхідність створення методів ранньої діагностики загрози переривання вагітності та прогнозування її результатів надалі з тим, щоб мати своєю кінцевою метою сприятливе перебіг другого та третього триместрів і, як наслідок, – народження здорової дитини. На сьогодні значну кількість робіт присвячено ранній діагностиці загрозливих станів вагітності першого триместру. При цьому проглядаються два основні напрямки методик, що розробляються: біохімічні та імунологічні, з одного боку, і інструментальні - з іншого. Відомі способи діагностики загрози переривання вагітності в І триместрі за визначенням у крові та сечі концентрацій специфічних білкових гормонів вагітності - хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену, а також стероїдних гормонів - прогестерону та естрадіолу або їх метаболітів (1,7.2. В. П. Карнушин співавт., 1977, С. Н. Хейфец, 1978, М. В. Федорова з співавт., 1984). Характерними ознаками загрозливого самоаборту є зниження вмісту ХГ, плацентарного лактогену, а також зміщення співвідношення "прогестерон-естрадіол" у бік відносного переважання останнього. Загальним недоліком цих методів вважатимуться їхня неспецифічність і трудомісткість виконання. Упродовж останніх десятиліть увагу вчених привернули так звані специфічні білки вагітності, що мають плацентарне та ендометріальне походження. Зростаючий інтерес до цих ензимів пов'язаний зі спробою використовувати їх виявлення в сироватці крові матері для прогнозу ускладнень вагітності, порушень фертильності жінок і чоловіків (Л.В. Найбільш вивченими із синтезованих плацентою білків є плацентоспецифічний альфа-1-мікроглобулін (ПАМГ-1), асоційований з вагітністю протеїн А (РАРР-А), трофобластичний бета-1-глікопротеїн (ТБГ). Відображенням благополуччя вагітності є поступове збільшення концентрації ПАМГ-1 у сироватці крові вагітної від моменту запліднення аж до 27-29 тижнів, тоді як при загрозі викидня в I триместрі рівень ПАМГ-1 у крові знижується, а особливо значно – безпосередньо напередодні самоаборту (С. В. Назимова зі співавт., 1990). Встановлено, що у процесі зростання вагітності концентрація РАРР-А подвоюється кожні 1-3 тижні, а при загрозі переривання спостерігається достовірне зниження рівня РАРР-А у крові (Westergaard JG et al., 1990). В той же час деякі автори вказують на те, що біологічна природа та функції цього білка не відомі (А. П. Мілованов із співавт., 1999). При загрозі мимовільного викидня в I триместрі вагітності вміст трофобластичного бета-1-глікопротеїну (ТБГ) у сироватці крові змінюється – спостерігається його зниження (Л.В. Посисеєва, 1991). Ряд авторів вказують на той факт, що частота помилкових результатів становить 7-25%, у зв'язку з чим діагностична значущість визначення ТБГ значно зростає, якщо дослідження доповнити визначенням вмісту гормонів вагітності. Так, для загрози самоаборту в I триместрі характерно зниження рівня ТБГ, підвищення екскреції естріолу, 17-КС та зниження екскреції ХГ (Л.В. Посісеєва, 1991, Сабах-Абу-Ель Хейджа, 1995). Відомий спосіб прогнозування загрози переривання вагітності в ранні терміни шляхом визначення в периферичній крові концентрації фактора пригнічує міграцію лейкоцитів до та після одноразової імунізації донорськими лейкоцитами (патент РФ 2014598, ПРО 11, 1994). Недоліками є технічна складність виконання, і навіть неможливість динамічного спостереження станом вагітності з допомогою цього методу. Відомий спосіб прогнозування результату вагітності, що включає стимуляцію вагітної підшкірним введенням суспензії донорських лімфоцитів (патент РФ 2033608, ПРО 11, 1995). Недоліками методу є тривалість виконання та інвазивність. Визначення активності мембранозв'язаних ферментів плаценти, особливо загальної лужної фосфатази (ОЩФ) та її термостабільного компонента (ТЩФ), також використовується як діагностичний критерій загрози переривання вагітності I триместру (В.Г. Анастасьєва, 1997). Обчислюють плацентарний індекс - відношення ТЩФ до ОЩФ, виражене у відсотках. У пацієнток із загрозою мимовільного викидня в I та II триместрах вагітності найчастіше спостерігається підвищення питомої ваги ТЩФ по відношенню до ОЩФ, внаслідок чого плацентарний індекс збільшується (від 50 до 75% і вище). Недоліками є складність виконання та дорожнеча методу. Відомий спосіб ранньої діагностики невиношування вагітності шляхом визначення в периферичній крові відносного вмісту нейтрофілів, що мають на своїй поверхні структури, що реагують строфобластічним Х-глікопротеїдом (патент РФ 2077729, ПРО 11, 1997). До недоліків методу відносяться його трудомісткість та неспецифічність. Відомий спосіб діагностики загрози невиношування в I триместрі щодо визначення вмісту периферичних Т-лімфоцитів до і після інкубації з АНГО (патент РФ 2077727, ПРО 11, 1997). Недоліки методу: неспецифічність, низька точність. Відомий спосіб прогнозування результату вагітності у жінок із загрозливим викиднем ранніх термінів шляхом визначення у спермі чоловіка ПАМГ-2. Зменшення ПАМГ-2 нижче 8 мкг/мл вказує на ризик мимовільного викидня в термін до 12 тижнів (патент РФ 2103686, ПРО 3, 1998). Недоліком методу є складність виконання. Відомий спосіб доклінічного прогнозування невиношування вагітності шляхом визначення у плазмі крові вмісту фібрин-мономерних комплексів. За їх величиною прогнозують переривання вагітності в I, II або III триместрах (патент РФ 2123698, ПРО 36, 1998). До недоліків методу належить його неспецифічність. До відомих на сьогоднішній день інструментальних методів дослідження невиношування вагітності відносяться метод ЕКГ, метод Кірліана, ультразвукової діагностики та доплерометрії. Відомий спосіб прогнозування невиношування вагітності шляхом реєстрації ЕКГ та виділення високочастотних та низькочастотних компонентів спектру кардіоритму. Ітегральний показник вагосимпатичного балансу визначає ризик невиношування вагітності (патент РФ 2164079, ПРО 8, 2001). До недоліків методу належить його неспецифічність: будь-яка зміна вегетативної нервової системи може призвести до зміни ЕКГ, навіть не пов'язаної з загрозою невиношування. Описаний спосіб діагностики загрозливого переривання вагітності фотографуванням за методом Кирліана кінцевих фаланг пальців рук за позитивної та негативної полярності імпульсу електричного поля. Порівняння товщини корони в секторі матки на кожній руці окремо дозволяє здійснювати діагностику загрози переривання в I-III триместрах (патент РФ 2154406, ПРО 23, 2000). Спосіб не знайшов широкого застосування через відсутність кількісних параметрів діагностики. Одним із найбільш інформативних на сьогоднішній день і нескладних інструментальних методів оцінки стану вагітності в І триместрі є метод ультразвукового сканування (УЗД). Крім оцінки типових ознак загрози самооборту (деформація плодового яйця, наявність субхоріальної гематоми), в останніх публікаціях автори доводять необхідність комплексної оцінки анатомії плодового яйця. Так було в роботах О.Б. Паніною (1999, 2000) підкреслюється, що зниження обсягу плодового яйця в сукупності зі зниженням обсягу амніотичної порожнини, виявлене при трансвагінальній ехографії в I триместрі, слід розцінювати як фактор високого ризику розвитку самоаборту, нерозвивається вагітності або передчасно. У роботі Сабах-Абу-Ель X. (1995) зазначено, що з відсутністю жовткового мішка чи з аномаліями його розвитку на момент УЗ сканування становлять групу високого ризику з невиношування вагітності. Разом з тим, Г. Аллахбадіа із співавт. (1997) вказують на те, що аномалії жовткового мішка дозволяють передбачати результат вагітності з чутливістю лише 27%, специфічністю 100%, прогностичною цінністю позитивного тесту 100%, а негативного – 95%. Слід зазначити, що такий ретельний підхід до УЗД плодового яйця в І триместрі є надзвичайно трудомістким і вимагає від дослідника великого професіоналізму та запасу часу. Очевидно, що все це виправдане лише щодо вагітних груп ризику, а не для скринінгу. Доплерометрія чудово доповнює наше уявлення про розвиток вагітності та гемодинамічні процеси в системі мати-плацента-плід. Неінвазивність та нешкідливість цього методу, його висока інформативність сприяли тому, що УЗД стало одним із провідних методів в акушерстві та перинатології. В даний час для аналізу кривих швидкостей кровотоку фетоплацентарної системи використовуються такі параметри, як індекс резистентності (ІР), пульсаційний індекс (ПІ), систолодіастолічний відношення (СДО). Найчастіше порушення кровотоку, що реєструються доплерометрично, значно випереджають розвиток тих чи інших ускладнень вагітності, що визначаються в подальшому іншими методами (біохімічні маркери або УЗ-критерії). Найбільшу практичну цінність має дослідження маткових артерій та їх гілок у вагітних та артерії пуповини плода. Достовірними ознаками загрози переривання вагітності та загрозливих передчасних пологів є інверсія показників систолодіастолічного відношення (СДО) в маткових артеріях, при якій СДО в судині, що живить плаценту, перевищує аналогічний показник контрлатеральної артерії, а також зниження маточно-пуповини. матки і призводить до формування загрозливого стану вагітності (патент РФ 2124859, ПРО 2, 1999). Проте переважна більшість досліджень стосується вивчення порушень кровотоку при вагітності II-III триместрів. Відомий спосіб прогнозування загрозливого переривання вагітності шляхом доплерометричного вимірювання СДО в лівій матковій артерії, градієнта СДО між лівою матковою артерією та артерією пуповини та СДО в артерії пуповини та їх зниження прогнозують переривання вагітності (патент РФ 2152100). Недолік методу: неможливість використання у І триместрі вагітності (доведено достовірність методу у ІІ триместрі вагітності). Враховуючи, що морфологічним субстратом порушень кровотоку в матковій артерії є патологічні зміни в її дистальних відділах (тобто в спіральних артеріях), стає зрозумілою необхідність вивчення параметрів кровотоку в найдрібніших гілках цих судин. Це стало можливим завдяки впровадженню в клінічну практику нового діагностичного методу, що ґрунтується на ефекті Доплера, кольорового доплерівського картування (ЦДК). За допомогою ЦДК вдається оцінити одночасно такі параметри кровотоку, як напрямок, швидкість та характер (однорідність та турбулентність). Виявлення закономірностей розвитку раннього матково-плацентарного кровообігу є перспективним для ранньої діагностики акушерських ускладнень, пов'язаних з формуванням плацентарної недостатності та загрози переривання вагітності, особливо на початкових її етапах. Встановлено, що при загрозливому самозборі відбувається значне підвищення загального периферичного судинного опору (ОПСС) у судинах маточного та яєчникового басейнів, що відбивається на величинах ІР та ПІ (Kupesic S., 1996). Однак деякі автори відзначають, що немає відмінностей у величинах показників кровотоку між нормальною та аномальною вагітністю (Kurjak A. et al., 1996, Persona-Slivinska A. et al., 1998, Alkazar JL et al., 2000). Відомий спосіб діагностики загрозливого стану вагітності I триместру шляхом дослідження маткової гемодинаміки: при загрозі переривання вагітності спостерігається зростання загального периферичного судинного опору (ОПСС) у домінантній артерії і дилятація контрлатеральної судини, що веде до зміни знака коефіцієнта асиметрії на протилежний. Іпсилатеральне розташування жовтого тіла, слід розглядати як ознака загрозливого переривання вагітності (А.В. Орлов, 1999). Недолік методу: описані автором спостереження проводилися з 7 тиж. вагітності, тоді як дані за застосування цього способу більш ранні терміни відсутні. В останні роки в пресі, присвяченій ультразвуковій діагностиці в перинатології, з'явилася велика кількість публікацій про інтервілезний кровоток і значення його реєстрації в I триместрі для настання вагітності (Hustin J. і Schaaps JP. 1987, 1988, Jaffe R. et al., 1991, 1993, 1995, Jauniaux E. et al, 1991, 1992, Kurjak A. et al, 1993, 1996, Мегсе LT. et al., 1996, Lin SK. et al., 1997). Однак чітко виражених критеріїв, що дозволяють однозначно діагностувати загрозливе переривання вагітності, поки що не вибрано. Прототипом винаходу обраний спосіб діагностики загрозливого переривання вагітності шляхом вимірювання методом доплерометрії венозного кровотоку в інтервільозному просторі, що дозволяє за наростанням венозного кровотоку судити про несприятливий результат вагітності (Jaffe R., Jauniaux E., Hustin J.; Amer. J.; , Vol.176, 3, 1997, 695-706). До недоліків методу відносяться необхідність багаторазового доплерометричного обстеження вагітних, т.к. тільки саме динамічне спостереження за кровотоком дозволить зареєструвати його посилення, що, за даними авторів, є прогностично несприятливою ознакою, а також невисока точність способу за рахунок складності диференціювання одержуваних венозних сигналів, т.к. останні можуть бути отримані з різних судинних структур (напр., з материнських судин, зі стеблових та хоріальних судин, із зони формування гладкого хоріону). Спосіб не враховує латералізації жовтого тіла, що в багатьох випадках призводить до гіпердіагностики. Зазначені недоліки усуваються винаходом, що заявляється. Завдання винаходу - розробка способу діагностики загрозливого переривання на ранніх термінах вагітності, більш точного та доступного, що дозволяє враховувати індивідуальну морфофункціональну асиметрію кожної вагітної. Поставлене завдання вирішується тим, що попередньо у вагітної в І триместрі визначають бік локалізації жовтого тіла, досліджують тип кровотоку в інтервілезному просторі на боці локалізації жовтого тіла і при реєстрації доплерівського сигналу артеріального типу інтервілозного кровотоку з правого боку діагностують загрозливе переривання сигналу артеріального типу інтервілезного кровотоку з лівого боку додатково вимірюють систолодіастолічний відношення в правій і лівій маткових артеріях, і якщо систолодіастолічний відношення в лівій матковій артерії більше, ніж у правій, діагностують загрозливе переривання вагітності. Даний спосіб дозволить акушерам-гінекологам одномоментно з високою точністю діагностувати загрозу переривання вагітності та своєчасно розпочати терапію, що зберігає. Крім того, дана методика дозволяє судити про ефективність лікування, що проводиться. Наші численні дослідження, підтверджені та іншими авторами, що працюють у даній проблемі, показали, що морфофункціональна організація репродуктивної системи у людини має суто латералізований характер як на периферії, так і на центральних рівнях (В.І. Орлов, А.Б. Порошенко, 1988 , А. В. Чорносітов, 1994, 1995). І хоча, згідно з даними літератури (А.М. Стигар, 1984) та результатами досліджень, виконаних у РНДІАП (А.В. Кузьмін, К. Ю. Мелконова, В.І. Орлов, 1988), домінантною є система, що формується за правого контуру (правий яєчник, права маткова труба, права половина матки, ліва півкуля головного мозку), леводомінантні типи функціональної системи мати-плацента-плід також існують. Усе це лягло основою нового підходу щодо оцінки матково-плацентарного кровотоку. Класична теорія про процес плацентації у людини говорить про те, що відразу після нідації плодового яйця за рахунок фагоцитарної активності клітин позаворсинчастого цитотрофобласта відбувається "роз'їдання" стінок ендометріальних судин і материнська кров під високим тиском спрямовується в інтервільозний простір. Однак Hustin J. та Schaaps JP. (1987, 1988) довели, що під час I триместру нормальної вагітності інтервілезний простір відокремлений від материнської циркуляції оболонкою трофобласта, яка щільно оточує зародок, і трофобластичними згустками, які облітерують кінцеві відділи матково-плацентарних артерій, і лише до , даючи можливість материнській крові спокійно та тривало закінчуватися в інтервілізний простір. Ця теорія має під собою дуже міцну основу з численних морфологічних, рентгенологічних, фізико-хімічних, гістероскопічних та ультразвукових досліджень. Передчасне впровадження материнського кровотоку в інтервілезний простір на ранніх етапах вагітності руйнує плацентарну оболонку і зміщує ворсини, що раніше плавали. На цьому етапі вихідні вени інтервіллезного простору відкриті не повністю і надлишку крові нема куди подітися, що є причиною підвищення тиску всередині нього. У фіналі материнська кров проникає усередину та провокує передчасне відділення гестаційного мішка (Hustin J.). та ін., 1992). Всі ці знахідки припускають, що однією з функцій трофобластних пробок у спіральних артеріях є відмежувати пульсуючий кровотік від інтервілізного простору. Це дозволило нам припустити, а потім і довести клінічними дослідженнями, що поява артеріального кровотоку в інтервілезному просторі у вагітних із правосторонньою локалізацією жовтого тіла є прогностично несприятливим фактором, у той час як у вагітних із лівостороннім жовтим тілом цей фактор не завжди є несприятливим. додаткові дослідження для уточнення ситуації. Крім того, особливості нового методу надають велику допомогу у проведенні традиційного доплерівського дослідження кровотоку. Комбінація високоякісного зображення у В-режимі, ЦДК та оцінка параметрів кровотоку за допомогою пульсуючої доплерівської хвилі дозволяють отримати повну характеристику морфологічних та функціональних особливостей судинної системи. З методичної точки зору, комбіноване використання цих методів підвищує відтворюваність результатів дослідження, значно спрощує проведення дослідження за високого ступеня точності та швидкості. Крім того, значно підвищується впевненість лікаря в точності проведеного ним дослідження. Введення в практику датчиків із ЦДК дозволило вивчити матково-плацентарний та плодово-плацентарний кровообіг, починаючи з ранніх термінів вагітності. Досліджувані судини можуть бути легко ідентифіковані, а вивчення швидкостей кровотоку може бути виконано за короткий час і значно точніше. У цьому одержувана інформація відповідає значно збільшеним останнім часом потребам клініки, на яку стали необхідними ширші пізнання фізіології порушень гемодинамики ранніх термінів вагітності. Практична застосування способу демонструється на наступних прикладах. Приклад 1. Вагітна В-ва, 31 рік, історія хвороби 569. Звернулася 26.02.01. для планового обстеження. Скарг нема. При об'єктивному обстеженні тіло матки збільшено до 7 тижнів. вагітності, що відповідає періоду аменореї, при пальпації приходить у тонус. Шийка матки довжиною 1,5 см, розм'якшена по периферії, зовнішнє зівка закрите. При двомірному ультразвуковому дослідженні визначають бік розташування жовтого тіла. Дослідження проводять у горизонтальному положенні вагітної на спині. На поверхню шкіри надлобкової області завдають спеціальний звукопровідний гель. Дослідження здійснюють з використанням ультразвукового апарату Toshiba (Eccocee) SSA-340 із кольоровим доплерівським картуванням. Використовують конвексний електронний датчик із діапазоном частот 3,5-6,5 MHz. KTP ембріона відповідає 7 тиж. вагітності. Патологічних відхилень не виявлено. Жовте тіло у правому яєчнику. Потім датчик поміщають на проекцію товщі хоріона та вимірюють кровотік в інтервілізному просторі. В інтервілезному просторі зареєстрований артеріальний тип КСК, що свідчить про загрозливе переривання вагітності. У 9 тижнів мимовільний аборт. Таким чином, вимірювання кровотоку в інтервілезному просторі та встановлення його характеру дозволяє діагностувати загрозливе переривання вагітності навіть за відсутності виражених клінічних ознак. Приклад 2. Вагітна С-ва, 24 роки, історія хвороби 121. Звернулась 11.02.00. для планового обстеження. Скарг нема. При об'єктивному дослідженні тіло матки збільшено до 6-7 тижнів. вагітності, що відповідає періоду аменореї, м'якої консистенції, приходить у тонус при пальпації. Шийка матки до 1,5 см, пом'якшена по периферії. Зовнішній зів закритий. При двомірному ультразвуковому скануванні КТР ембріона відповідає 6 тиж. 4 дн. По передній стінці матки визначається ділянка локального скорочення міометрію. Жовте тіло у лівому яєчнику. З проекції товщі хоріону реєструють артеріальний тип КСК в інтервілізному просторі. У зв'язку з тим, що при лівобічній локалізації жовтого тіла артеріальний кровотік в інтервілезному просторі в 10% випадків може спостерігатися при нормально протікає вагітності, для уточнення діагнозу додатково визначають систолодіастолічний відношення (СДО) в маткових артеріях. Дослідження кривих швидкостей кровотоку (КСК) в маткових артеріях та їх гілках здійснюють при поздовжньому скануванні в ділянці бічних стінок матки. Спочатку візуалізують біфуркацію загальної клубової артерії на внутрішню та зовнішню гілки, потім датчик зміщують медіально до бокових стінок матки до візуалізації маткової артерії. Від основного ствола в товщі міометрія візуалізуються її гілки аркуатні, радіарні та спіральні артерії з типовими для судинної мережі з низькою резистентністю спектрами кривих кровотоку у вигляді двофазних кривих з низькою пульсацією та високими діастолічними швидкостями кровотоку. Доплерометрія правої маткової артерії: СДН 2,14. Доплерометрія лівої маткової артерії: СДН 3,89. Діагностовано загрозливий стан вагітності. У 8 тижнів мимовільний аборт. Таким чином, даний приклад переконливо показує, що якщо за наявності артеріального кровотоку в інтервілізному просторі показник СДЗ лівої маткової артерії більше, ніж СДЗ у правій матковій артерії, то навіть за відсутності клінічних ознак результат вагітності буде несприятливим. Приклад 3. Вагітна С-ва, 23 роки, історія хвороби 287. Звернулася 03.02.00 для планового обстеження. Скарг нема. При об'єктивному дослідженні тіло матки збільшено до 7 тижнів. вагітності, що відповідає періоду аменореї, м'якої консистенції, рухливо, безболісно. Шийка матки завдовжки до 2,5 см, щільна. Зовнішній зів закритий. При двомірному ультразвуковому скануванні КТР ембріона відповідає 7 тиж. вагітності, патологічних відхилень не виявлено. Жовте тіло у правому яєчнику. При доплерометрії інтервілезного простору зареєстровано венозний тип КСК, що свідчить про відсутність патології. Подальше спостереження за вагітною показало, що вагітність протікала без ускладнень, пологи вчасно. Приклад 4. Вагітна Ф-ва, 22 роки, історія хвороби 316. Звернулась 17.12.00. для планового обстеження. Скарг нема. При об'єктивному дослідженні тіло матки збільшено до 7-8 тижнів. вагітності, що відповідає періоду аменореї, м'якої консистенції, рухливо, безболісно. Шийка матки довжиною до 3 см, щільна. Зовнішній зів закритий. При двомірному ультразвуковому скануванні КТР ембріона відповідає 7 тиж. 1 дн. вагітності, патологічних відхилень не виявлено. Жовте тіло у лівому яєчнику. Під час реєстрації з проекції товщі хоріона в інтервілезному просторі реєструвався артеріальний тип КСК. Для уточнення додатково здійснюють доплерометрію маткових артерій. Доплерометрія правої маткової артерії: СДО – 1,77. Доплерометрія лівої маткової артерії: СДО – 1.43. Діагностовано нормальний стан вагітності. Подальше спостереження за даною вагітною не виявило будь-яких ускладнень у вагітності. Пологи вчасно. Таким чином, цей приклад показує, що при локалізації жовтого тіла в лівому яєчнику тільки реєстрація КСК в інтервілізному просторі не є показником загрозливого стану вагітності. Слід обов'язково додатково проводити доплерометрію маткових артерій та порівняння СДО праворуч та ліворуч. У ході апробації даної методики було обстежено 292 вагітних у І триместрі, з них 49 з загрозливим перериванням вагітності у терміні 6-10 тижнів. , діагностованим заявляється способом. У 43 їх вагітність перервалася терміном до 12 тижнів, що свідчить високу працездатність методу. Розроблений нами метод діагностики загрозливого переривання вагітності в І триместрі відповідає всім вимогам, що висуваються скринінговим методикам: бути недорогим і простим; бути безпечним; мати високу діагностичну ефективність. Висока роздільна здатність методу дозволяє візуалізувати та ідентифікувати дрібні судини мікроциркуляторного русла, що робить цей метод незамінним у перинатології. З його використанням з'явилася можливість візуального диференціювання нормального та патологічного кровотоку. Чутливість та специфічність даного методу, згідно з проведеними численними дослідженнями, становлять 100%.

Виділення факторів ризику під час вагітності є дуже важливим для планування роботи з профілактики акушерських ускладнень. Групи факторів ризику перераховані у Додатку 2 Наказу № 430 від 22.04.1981р.
За сумою балів вагітні відносяться до групи:
- Низький ризик - до 4 балів;
- середнього ризику – 5-9 балів;
- Високого ризику -10 балів і вище.

Щоб звернути увагу всіх медичних фахівців, які на різних етапах обслуговування вагітної жінки працюють з індивідуальною картою, на титульному листі роблять кольорове маркування, що вказує на фактори ризику. У той же час це застереження не викликає занепокоєння вагітною. Виділяються соціально-біологічні чинники відзначають, наприклад, жовтим кольором, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез – червоним, екстрагенітальні захворювання – синім кольором, ускладнення вагітності – зеленим кольором.
Одні фактори більшою мірою небезпечні для матері, інші для плода, а деякі і для жінки, і для дитини.

Кожну жінку під час вагітності, навіть якщо вона живе у віддаленій місцевості, має оглянути лікар-акушер та виділити фактори ризику.
При високих факторах ризику вагітну повинен спостерігати лікар-акушер, консультувати фахівці та, крім стандартної схеми спостереження, необхідні додаткові методи обстеження, профілактична госпіталізація, відповідальний підхід до вибору методу та місця розродження (у спеціалізованому відділенні) та інші методи профілактики.

Не тільки лікар, а й акушерка повинна вміти виділити фактори ризику для матері та плода під час вагітності, пологів та післяпологового періоду. Акушерка повинна знати свої обов'язки щодо догляду та розродження жінок з патологією.
Акушерка повинна вміти сформулювати діагноз фізіологічного або патологічного акушерського стану, повинна вміти прочитати акушерський діагноз, сформульований доктором, щоб адекватно оцінити акушерську ситуацію, що склалася.

Акушерський діагноз складається з наступних частин:
Основний акушерський стан.
Основна акушерська патологія.
Супутня акушерська патологія.
Супутня екстрагенітальна патологія.
Ускладнення.
Оперативні втручання.

Основний акушерський стан:вагітність, пологи, післяпологовий період.
У вагітної необхідно вказати термін вагітності із точністю до половини тижня. Наприклад: вагітність 10/11 тижнів, тобто 10 з половиною тижнів. Передвісниковий, або прелімінарний період виділяється окремо. Під час пологів вказується, які по порядку пологи, чи відбуваються вони вчасно, передчасні або запізнілі. Якщо пологи термінові, термін вагітності не вказується. Якщо пологи передчасні чи запізнілі, вказується на якому тижні. Вказується, який період пологів. Якщо пологи вже завершено, вказується характер родової діяльності (швидкі, стрімкі). У першому періоді можна вказати фазу.

Основна акушерська патологія.Першою вказується найбільш важлива, наприклад, гестоз, вузький таз. Якщо за даної патології є стадія чи ступінь, їх слід вказати.

Супутня акушерська патологія.Менш значуща акушерська патологія вказується по основній. Якщо минулого було багато акушерських захворювань, можна вказати обтяжений акушерський анамнез (ОАА) або обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (ОАГА).

Супутня екстрагенітальна патологія,наприклад, міопія середнього ступеня.

Ускладнення.
Прикладами акушерських ускладнень є передчасне відходження вод, загрозлива гіпоксія плода, розрив промежини.

Оперативні втручанняперераховуються в послідовності їх виконання, наприклад: амніотомія, перинеотомія, перинеорафія (розтин плодового міхура, розріз промежини та її зашивання).
На схемі 6 представлений можливий результат вагітності. Оптимальним результатом є термінові пологи через родові шляхи без ускладнень. Завдання служб та співробітників пологової допомоги полягає в тому, щоб акушерських ускладнень було якнайменше.

Структура допологового відділення та обов'язки акушерки

У кожному акушерському стаціонарі є допологове відділення, яке часто називається відділенням патології вагітності. Краще називати його допологовим відділенням. По-перше, така назва не викликає зайвих побоювань у вагітних та їхніх родичів. По-друге, у багатьох жінок госпіталізація є профілактичною.

У невеликих акушерських відділеннях виділяються допологові палати.
У великих стаціонарах, спеціалізованих клініках може бути не одне, а кілька допологових відділень. У цьому випадку контингент може суттєво відрізнятися за термінами вагітності, видами акушерської патології. У такому разі справді може виявитися, що на одному відділенні знаходяться абсолютно здорові вагітні, госпіталізовані, наприклад, за соціальними показаннями у зв'язку з віддаленістю пологового будинку для профілактики ускладнень.
Відповідно і режим такого відділення має нагадувати санаторій, готель. З іншого боку, у відділенні, де спостерігаються і проходять лікування жінки з патологією, що вже проявилася, повинні бути відповідний лікувально-охоронний режим та інтенсивна терапія і догляд. Вагітні з дуже важкою патологією спостерігаються в палатах або відділеннях інтенсивної терапії зазвичай при пологовому блоці.

У структурі допологового відділення зазвичай є такі приміщення: палати, коридори та холи, на добре доступному для огляду просторі повинен бути встановлений пост чергової акушерки, оглядовий кабінет, де проводиться огляд лікарем, процедурний кабінет, де виконуються ін'єкції та інфузії. Можуть бути також спеціальні приміщення для додаткових досліджень (УЗД, КТГ тощо) та методів лікування (черевна декомпресія, киснедотерапія). Палати можуть бути різного ступеня комфортності.

У старих пологових будинках залишилися багатомісні палати без особливих зручностей, кожній жінці надаються лише ліжко та тумбочка, є спільний стіл та стільці. Але в сучасних пологових будинках влаштовані маломісні та навіть індивідуальні палати із санітарним вузлом, душем.
У госпрозрахункових відділеннях є палати підвищеної комфортності, де є холодильник, телевізор. Часто причиною відмови від госпіталізації на допологове відділення є небажання перебувати у дискомфортних умовах. Тому створення максимальних зручностей є дуже важливим завданням. Там, де це поки не є можливим, акушерка повинна дбати про те, щоб вагітна не мала зайвих проблем.

Необхідні приміщення, де могли б проводитися заняття з вагітними з фізіопсихопрофілактичної підготовки.
Для харчування пацієнтів передбачені їдальня та буфет. У відділеннях, де немає палат з усіма зручностями, потрібні душові туалети. Крім того, необхідні клізмові приміщення та приміщення для санітарної обробки, для зберігання аналізів, приміщення для чистої та брудної білизни, для зберігання прибирального інвентарю.

Службові приміщення: кабінети завідувача відділення та старшої акушерки, ординаторська для лікарів, кімната для акушерок, приміщення для молодшого персоналу, санітарні зручності для персоналу.

Роботою відділення керує завідувач (завідувач) відділенням, лікарі-акушери та терапевт спостерігають жінок у першу половину дня. Процедурні акушерки виконують призначення лікарів також у першій половині дня. Протягом усієї доби за порядком на відділенні, доглядом, виконанням призначень слідкує постова акушерка. У вечірній час вона спостерігає за вагітними, виявляє ознаки пологів, ускладнень, стежить за контрольними параметрами, вирішує питання про виклик лікаря, виконує призначення, догляд, відповідає на запитання, допомагає у вирішенні проблем. Докладніше про цю роботу йдеться під час розгляду різних видів патології.

Лекція №4

IY. ПЕРШИЙ ТУАЛЕТ новонародженого.

Перший туалет новонародженого проводиться у два етапи:

1 етап – проводиться на родовому столі біля ніг матері. Новонароджений приймається на спеціальну стерильну пелюшку:

1. стерильним балончиком (або електровідсмоктувачем) відсмоктувати слиз із верхніх дихальних шляхів відразу після народження головки;

2. після народження плода закапати 30% розчин сульфацилу натрію в кон'юнктивальний мішок кожного ока і в щілину статі дівчаткам (окремими піпетками);

3. накласти на пуповину 3 затискачі (1 - на 10 см. від пупкового кільця, 2 - на 2 см. нижче першого і 3 - у вульварного кільця матері), обробивши пуповину між 1 і 2 затискачами, перерізати її ножицями;

4. показати дитину матері (статеві органи, якщо є якісь потворності) та перенести дитину на пелюшці на пеленальний столик.

2 етап проводиться на пеленальному столику:

1. поміняти рукавички;

2. заключна обробка пуповини;

3. стерильною вазеліновою або соняшниковою олією обробити шкіру новонародженого;

4. провести антропометричні виміри новонародженого;

5. сповивати дитину в 3 пелюшки.

Тема: Особливості сестринського процесу під час роботи з вагітною при патологічному перебігу вагітності.

1. Основні види акушерської патології.

2. Гестози вагітних.

Для жіночого організму процес вагітності та акт пологів – нормальне фізіологічне явище. Проблемам сприяють різноманітні причини, серед яких велику роль відіграють:

Стан здоров'я подружжя у момент зачаття;

наявність екстрагенітальних захворювань, супутніх вагітності (захворювання нирок, ССС, цукровий діабет);

Вік вагітної (до 19 років та після 25 років);

Чи не дотримання належного гігієнічного режиму;

Спадкові фактори;

Шкідливі звички.

1. Захворювання материнського організму, що виникають у зв'язку з самою вагітністю, плодовим яйцем, що розвивається, і поза нею – гестози вагітних І та ІІ половини вагітності.

Гестози І половини вагітності – ранні – до 20 тижнів вагітності.

Гестози II половини вагітності - пізні - після 20 тижнів вагітності.

2. Захворювання обумовлені неправильним розвитком заплідненого яйця – кровотечі І та ІІ половини вагітності.

Кровотечі у першій половині вагітності пов'язані з абортом або викиднем, порушенням позаматкової вагітності, хоріонепітеліомою.

Кровотечі другої половини вагітності пов'язані з патологією плаценти - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і передлежання плаценти (бічне або крайове передлежання плаценти-плацента розташовується в нижньому сегменті матки, близько до зіву; часткове передлежання плаценти - плацента частково прикриває зів; закриває зів).

3. Захворювання, які причинно не пов'язані з вагітністю і виникли під час вагітності (гепатит, грип, анемія), або загострюються в процесі її дії (загострення хронічного пієлонефриту) - ектрагенітальна патологія.

4. До акшерської патології так само належать аномалії кісткового тазу (різні ступені його звуження).

5. Неправильні положення плода (поперечне та косо).

6. Неправильне передлежання плода (тазове)

7. Ускладнення родового акта – аномалії родової діяльності – первинна та вторинна родова слабкість, дискоординована родова діяльність, надмірна чи бурхлива родова діяльність.

8. Несвоєчасне вилив навколоплідних вод:

Передчасне;

Запізніле.

9. Кровотечі під час пологів (у 1,2,3 та ранньому післяпологовому періодах) які можуть бути пов'язані з патологією плаценти, поганою скорочувальною діяльністю матки, розриви: матки, шийки матки, піхви, промежини, вульви.

10. Патологічні стани плода та новонародженого:

гіпотрофія плода;

Гіпоксія плода;

Гемолітична хвороба новонародженого

ПЕРЕНАШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

Переношена вагітність є серйозним ускладненням, що призводить до несприятливих перинатальних результатів. У минулому діагноз переношеної вагітності часто поєднувався з неправильним визначенням терміну вагітності. Сьогодні такі помилкові діагнози трапляються рідше завдяки точному визначенню терміну вагітності при сонофетометрії у І та ІІ триместрі вагітності. Збільшення терміну гестації в порівнянні з нормою призводить до експоненційного зростання ускладнень для матері, плода та новонародженого (рис. 26-1).

ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ

Плацентарна недостатність – синдром, зумовлений морфофункціональними змінами у плаценті, при прогресуванні яких розвивається ЗРП, що нерідко поєднується з гіпоксією.

ЗАТРИМКА РОСТУ (ВНУТРІШНІЙ РОЗВИТКУ) ПЛОДУ

Під затримкою зростання плоду(ЗРП) розуміють відставання розмірів плода від передбачуваних при цьому терміні вагітності. Найбільшого поширення набуло визначення синдрому затримки зростання плоду як маса плода при народженні нижче десятого відсотка для даного терміну вагітності.

ПАТОЛОГІЯ ОКОЛОПЛОДНИХ ВОД

Навколоплодні води, або амніотична рідина (АЖ) - середовище проживання плода, що виконує одночасно кілька функцій: створення простору для вільних рухів плода, що зростає, захист від механічної травми, підтримання температурного балансу, запобігання компресії пуповини під час пологів, здійснення транспортної функції та участь в обміні речовин. АЖ на початку вагітності жовта, потім світліша і прозора, наприкінці вагітності - каламутна, опалесцентна; pH - 6,98-7,23, питома вага - 1007-1080 г/л, вміст білка – 0,18–0,2%, глюкози – 22 мг%, сечовини – 23 мг%. При дослідженні центрифугату АЖ виявляють волосся (lanu-o), клітини епідермісу, клітини сальних залоз (vernix caseosa).

АНОМАЛІЇ ПУПОВИНИ, ЩО ОСЛОЖНЯЮТЬ ПРОТЯГ ПОЛОГІВ І ПІДХІДНІ ПЕРИНАТАЛЬНИЙ ВИХІД

Патологія пуповини, при якій можливий розвиток ускладнень під час пологів та погіршення перинатального результату, надзвичайно різноманітна. За більшості видів патологічної будови пуповини або її локалізації відзначають хронічну або гостру гіпоксію плода через здавлення пуповини та в результаті часткової або повної оклюзії просвіту її судин.

ЕМБОЛІЯ ДРУГИМИ ВОДАМИ

Емболія навколоплідними водами- ускладнення, викликане проникненням АЖ у кровотік матері, що призводить до розвитку шоку та тромбогеморагічного синдрому.

СПАДЧИНІ ДЕФЕКТИ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ

Спадкові геморагічні діатези - група вроджених захворювань, що проявляються кількісною або якісною патологією судинно-тромбоцитарної або коагуляційної ланок гемостазу, результатом якої буває підвищена кровоточивість.

Терміном «вроджена тромбофілія» позначають схильність до тромбозу внаслідок генетичних дефектів як протизгортальної (антикоагулянтної та фібринолітичної), так і системи згортання крові.

АНТИФОСФОЛІПІДНИЙ СИНДРОМ

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - термін, що поєднує патогенетичні основи порушення репродуктивної функції (насамперед, невиношування вагітності) та наявність антифосфоліпідних АТ.

HELLP-СИНДРОМ

HELLP-синдром – рідкісна та небезпечна патологія в акушерстві. Перші літери скороченої назви синдрому позначають наступне: Н – hemolysis (гемоліз); ЕL - еlеvated liver enzymes (підвищення активності ферментів печінки); LP - 1оw рlаtelet соunt (тромбоцитопенія). Вперше цей синдром було описано 1954 року Дж.А. Прітчардом, а Р.С. Гудлін та співавт. (1978) пов'язали прояв цього синдрому з прееклампсією. В 1982 Л. Вейнштейн вперше об'єднав тріаду симптомів з особливою патологією - HELLP-синдромом.

СИНДРОМ ДИССЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНОСУДИННОГО ЗВЕРТАННЯ КРОВІ

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВС-синдром) - придбане тромбогеморагічне порушення, що виникає внаслідок надмірного утворення тромбіну та плазміну в периферичній крові.

ІЗОСЕРОЛОГІЧНА НЕСУМІСНІСТЬ КРОВІ МАТЕРІ І ПЛОДУ. ГЕМОЛІТИЧНА ХВОРОБА ПЛОДУ І НОВОРОДЖЕНОГО

Ізосерологічна несумісність крові матері та плода- несумісність крові матері та плода за системою резус або АВ0.

Гемолітична хвороба плода/новонародженого (ГБП/ГБН) - захворювання, що характеризується гемолізом еритроцитів та/або пригніченням гемопоезу під впливом АТ, що утворюються у матері до Аг еритроцитів плода, взаємно проникають через плацентарний бар'єр у крові плода/новонародженого.

АНЕМІЇ ВАГІТНИХ

Анемія вагітних- анемія, що розвивається під час вагітності (переважно у II або III триместрі) внаслідок недостатнього задоволення підвищеної потреби організму матері та плода у речовинах, необхідних для кровотворення.

ВАГІТНІСТЬ І ОФТАЛЬМОЛОГІЧНІ ОСЛОЖНЕННЯ

Змінами з боку органу зору під час вагітності займаються, як офтальмологи, так і лікарі суміжних спеціальностей: акушеригінекологи, невропатологи, терапевти, які курирують вагітних. Інтерес до очних проявів обумовлений не лише тим, що захворювання, що виявляються окулістом, в деяких випадках призводять до зміни тактики ведення пологів, а й тим, що зміни з боку очей допомагають у постановці терапевтичного, акушерського діагнозу та визначенні динаміки перебігу захворювання. Проблема міопії у вагітних актуальна у зв'язку з тим, що наявність високих ступенів короткозорості передбачає вирішення питання тактики ведення пологів.

Різновид наркоманії, що виражається в патологічному потягу до алкогольних продуктів, називають алкоголізмом.

Досвід практичної роботи та результати наукових досліджень вказують на можливість передбачення, а отже, і профілактики акушерської патології. Порушення дітородної функції виникають під впливом патогенних факторів, що діють організм у різні періоди його розвитку. Істотне значення має несприятливий вплив на репродуктивну систему в періоди антенатального життя, дитинства, статевого дозрівання та у зрілому віці. Різні характером патогенні агенти можуть викликати аналогічні чи подібні наслідки: 1) затримку чи уповільнення розвитку статевих органів; 2) недосконалість функцій нейроендокринних структур, що регулюють діяльність репродуктивної системи; 3) вади розвитку статевих органів (рідше).

Затримка розвитку статевих органів і недосконалість регуляції їх функцій часто супроводжує недостатність інших систем організму, відповідальних за здійснення реакцій адаптації до умов навколишнього середовища, що змінюються. У зв'язку з цим під час вагітності не виникають чи бувають недосконалими численні фізіологічні пристосувальні зміни, необхідні її благополучного течії. Це є причиною невиношування вагітності, токсикозів, гіпохромної анемії та інших ускладнень вагітності, що мають різну клінічну картину. Недостатність механізмів адаптації сприяє також прояву діабету, судинної патології, порушень діяльності щитовидної залози, надниркових залоз, а також інших захворювань та функціональних розладів, які мали прихований перебіг до настання вагітності.

Ризик виникнення різних видів акушерської патології можливий за таких особливостей анамнезу та даних об'єктивного дослідження:

Мала маса тіла жінки при народженні, недоношеність, асфіксія, родові травми, інфекційні та інші захворювання, перенесені нею в період новонародженого.
Гострі, хронічні та інфекційно-алергічні захворювання (респіраторні вірусні захворювання, ангіни, тонзиліт, інфекційний паротит, хвороба Боткіна, туберкульоз та ін.) у дитячому віці та в періоді статевого дозрівання. Особливого значення мають велике число (високий індекс) перенесених захворювань, повторність їх (ангіна та інших.), тривалість і тяжкість течії.
Особливості становлення та характер менструальної функції. Ускладнення вагітності нерідко виникають у жінок із запізнілим (віком старше 15 років) або передчасним (у 11 років і раніше) початком менструацій, з ритмом, що не встановився, або пізнім (більше 6–7 міс) встановленням менструальних циклів, а також у жінок з порушеннями менструальної функції у зрілому віці.
Ризик виникнення акушерської патології при вагітності, що виникла після тривалої безплідності, внаслідок стимуляції овуляції, після резекції яєчників (склерокістоз), а також у жінок з ознаками загрозливого викидня при даній вагітності. Слід враховувати можливість аномалій розвитку плода (гіпотрофія, функціональна незрілість, вади розвитку).
Ранні та пізні токсикози, гіпохромна анемія та інші ускладнення часто розвиваються при вагітності, що виникла на тлі існуючих захворювань: пієлонефриту, гепатобіліарної патології, вад серця, гіпертонічної хвороби, артеріальної гіпотонії, діабету, порушення функції надниркових залоз та щитовидної залози, туберкулю. Вагітні із зазначеними захворюваннями відносяться до групи високого ризику акушерської патології.
Ускладнення вагітності, що виникають при ожирінні, а також занепаді харчування (незбалансоване або недостатнє харчування, захворювання та порушення функцій органів травлення). Особливо несприятливий високий рівень ожиріння.
Аномалії розвитку статевих органів (дворога, однорідна, сідлоподібна, подвоєна матка, перегородки в матці та у піхві та ін.), яким часто супроводжує гіпофункція яєчників, що порушує нормальний перебіг вагітності.
Вузький таз. Ця патологія має несприятливе значення як пологів, але й у перебігу вагітності. Крім відсутності фіксації головки наприкінці вагітності (при цьому матка відтісняє діафрагму догори), порівняльної частоти тазових передлежань, косих положень, задишки та серцебиття, нерідко спостерігаються пізні токсикози. До виникнення токсикозів спричиняють наслідки тих захворювань та функціональних порушень, які спричинили неправильний розвиток тазу.
Кесарів розтин, консервативна міомектомія та інші операції на матці в анамнезі. Такі вагітні заслуговують на особливу увагу у зв'язку з загрозою спонтанних розривів не тільки під час пологів, а й під час вагітності.
Повторюваність акушерської патології. Ця проблема дуже мало висвітлена у літературі. Однак практичний досвід показує можливість повторення ускладнень, що мали місце при колишніх вагітності та пологах (блювання вагітних, загроза викидня, неправильне положення плода, нефропатія, несвоєчасне відходження вод та ін.). Жінки з ускладненнями вагітності та пологів, а також перенесли акушерські операції та допомоги повинні бути виділені до групи, яка потребує особливої уваги лікаря консультації.
Невеликий інтервал між пологами (особливо у жінок, що багато народжували). Небезпека ускладнень існує не тільки під час пологів (аномалії родових сил, кровотечі та ін.), але також під час вагітності (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, варикозне розширення вен нижніх кінцівок та статевих органів та ін.).
Несумісність організму матері та плода за резус-фактором та системою АВО, особливо за наявності антитіл, при повторній вагітності та народженні дітей з ознаками гемолітичної хвороби. Відповідно до існуючих установок кожну вагітну обстежують на наявність резус-фактора, а резус-негативних – на вміст антитіл та їх динаміку.
Куріння та зловживання алкоголем. Опубліковано багато досліджень, результати яких вказують на частоту аномалій розвитку плода, передчасного переривання вагітності та інших ускладнень у жінок, що палять і вживають алкоголь.
Багатоплідна вагітність і тазове передлежання плода, що схильні до токсикозів, серцево-судинних порушень, аномалій становища плода, а також ускладнень під час пологів. Тазові передлежання плода не супроводжуються вираженими ускладненнями вагітності, але небезпечні виникненням перинатальної патології. Багатоплідна вагітність та тазові передлежання віднесені до станів, прикордонних між нормальним та патологічним процесами, і належать до групи ризику.
Акушерські ускладнення (токсикози, анемія та ін), що нерідко спостерігаються у молодих (особливо юних) і літніх вагітних (особливо літніх первовагітних).
Переношування вагітності (42 тижні і більше). При переношуванні нерідко виникають ускладнення пологів (аномалії пологових сил, висхідна інфекція та ін.). Зазначені фактори є ризиком виникнення основних видів акушерської патології, у тому числі передчасного переривання вагітності та пізніх токсикозів вагітних.

Певну небезпеку для матері та плоду становлять багатоплідна вагітність та пологи, а також тазові передлежання. При тазових передлежаннях ступінь ризику значний як для плода (асфіксія, родова травма), але й матері (пошкодження м'яких тканин родових шляхів, крововтрата, інфекція). Ускладнення можуть виникнути при багатоплідній вагітності (токсикоз, анемія, серцево-судинні розлади) та пологах (аномалії пологових сил, неправильне положення та гіпоксія плода, кровотечі та ін.).

Лікар жіночої консультації має передбачити ризик виникнення акушерських кровотеч та аномалій пологових сил та провести відповідну профілактику.

Кровотечі під час вагітності та пологів (особливо під час пологів та раннього післяпологового періоду) становлять велику небезпеку для матері, а причини кровотеч і сама крововтрата побічно надають несприятливий вплив на плід та новонародженого. Акушерські кровотечі нерідко мають зв'язок з аномаліями пологових сил, частіше з їх первинною чи вторинною слабкістю. Ці види патології часто подібні до етіології та патогенезу.

Виникнення кровотеч і слабкості пологових сил очікується у вагітних з ознаками затримки статевого розвитку, розлади менструальної функції, інфантилізму, запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів, які перенесли повторні аборти (особливо ускладнені запальними захворюваннями), патологічні пологи та післяпологові захворювання інфекційної етіології. До появи кровотеч привертають ожиріння, гіпотиреоз та інші ендокринні порушення, пізні токсикози, що протікають у тяжкій формі, а також деякі екстрагенітальні захворювання (патологія гепатобіліарної системи, пієлонефрит). До факторів ризику належать багатоводдя, великі розміри плода, багатоплідна вагітність.

Ризик акушерських кровотеч високий не лише при помітних проявах коагулопатій (тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Віллебранда та ін), але також при клінічно недостатньо виражених ознаках порушень у системі згортання крові. Необхідно ретельно виявляти ознаки вказаних порушень у всіх вагітних жінок. До цих ознак належать: легка кровоточивість (забиті місця та порізи шкіри, кровоточивість ясен), погане загоєння ран, кровотечі після екстракції зубів, абортів, хірургічних операцій. Насторожують геморагічні прояви після прийому аспірину чи антикоагулянтів, післяпологові кровотечі у минулому. Ризик кровотеч під час пологів виникає в тих випадках, коли хтось із членів сім'ї вагітної страждає на коагулопатії (гемофілія, хвороба Віллебранда). За наявності ознак порушення згортання крові вагітних направляють до спеціалізованих установ, де є умови для уточнення діагнозу, попередження кровотечі та кваліфікованої лікувальної допомоги при його виникненні.

Проведення профілактичних заходів у жіночій консультації допомагає знижувати кількість кровотеч під час пологів і ранньому післяпологовому періоді [Бакшеєв Н. С, 1966; Старостіна Т. А. та ін., 1985]. Відзначено також зниження числа післяпологових захворювань інфекційної етіології, виникнення яких сприяє ослаблення захисних сил організму внаслідок патологічних крововтрат.

Імовірність виникнення післяпологових захворювань та інфікування плода зростає за наявності у вагітної осередків інфекції (у тому числі нагноєльних процесів). Встановлено ризик інфікування плода при захворюванні матері на пієлонефрит, а також внаслідок розвитку мікроорганізмів у піхву (кольпіт, цервіцит, ерозія). Небезпека інфікування оболонок та плаценти (хоріоамніоніт, плацентит) значно підвищується, якщо існують істміко-цервікальна недостатність, що характеризується сяйвом зовнішнього та внутрішнього зіва каналу шийки матки, або глибокі розриви шийки матки, ектропіон та інші її деформації. За цих змін нерідко порушується функція залоз шийки матки, зокрема захисні фізико-хімічні та біологічні властивості їх секрету. У зазначених умовах можлива висхідна інфекція, за якої відсутні клінічно виражені ознаки істміко-цервікальної недостатності.

Багатьом видам акушерської патології, що особливо протікають у тяжкій формі та тривало, супроводжують зміни у плаценті, що укладаються в поняття плацентарна недостатність. У літературі поширений термін "фетоплацентарна недостатність", але він менш прийнятний, тому що при цьому не враховується залежність структури та функцій плаценти від стану організму вагітної. Відомо, що плацента як орган, що поєднує і поділяє організм матері та плода, не тільки повністю зумовлює всі процеси розвитку плода, впливає на організм вагітної, а й сама залежить від їхнього функціонального стану. Термін «плацентарна недостатність» найбільш вдалий у методологічному відношенні.

Плацентарна недостатністьхарактеризується порушеннями структури та функцій плаценти, що погіршують умови харчування, газообміну та виведення продуктів обміну речовин з організму плода. Внаслідок цих змін виникають гіпоксія плода, затримка його розвитку, схильність до асфіксії при народженні, до пологових травм та захворювань у періоді новонароджене.

Гемодинамічні порушення, Що визначають недостатність плаценти, можуть мати наступний характер: недостатній розвиток матково-плацентарної судинної системи, звуження судин плаценти під впливом різних вазопресорних факторів, уповільнення кровообігу в міжворсинчастому просторі, виключення з гемодинаміки певних ділянок плаценти (крововиливи, часткове відшарування та ін.). Як наслідок зазначених змін розвивається дефіцит кровопостачання плаценти, що веде до обмеження живлення та дихання плода. У зв'язку з цим виникає недостатність синтезу плацентарних гормонів, знижується активність ферментів, що здійснюють процеси харчування плода, при вираженій та тривалій недостатності гемодинаміки відбуваються дистрофічні зміни в епітеліальному покриві та інших структурах ворсин.

Фактори ризику ускладнень вагітності опосередковано впливають на розвиток плода та новонародженого. Численні наукові дослідження вказують на можливість негативного впливу на плід захворювань серцево-судинної, ендокринної, видільної (нирки, сечовивідні шляхи), гепатобіліарної та інших систем, що виникають до вагітності або проявляються протягом гестаційного процесу. Відомий шкідливий ефект гострих інфекційних захворювань матері, а також нелікованих (або недостатньо лікованих) форм туберкульозу легень, ревматизму, тонзилогенної інфекції. Існує реальна загроза інфікування плодових оболонок, навколоплідних вод та плоду не тільки при загальних інфекційних захворюваннях, але також при пієлонефриті, цервіциті, кольпіті та особливо за наявності істміко-цервікальної недостатності. Інфікування здійснюється гематогенним шляхом (через плаценту) або через сходження мікробів (висхідний шлях) з вогнищ інфекції, що утворилися в статевих органах (вульвіт, кольпіт, цервіцит). Сходження патогенної флори зі статевих шляхів сприяють істміко-цервікальна недостатність, порушення гігієни статевого життя, недоречні маніпуляції (непоказані спринцювання та ін.).