Klasická pôrodnícky obrat plod "na nohe" - druh operácie, ktorá koriguje nesprávnu polohu plodu; používa sa v priečnej alebo šikmej polohe plodu.
V modernom pôrodníctve sa operácia klasickej rotácie plodu „na nohe“ prakticky nevykonáva.
CS sa považuje za optimálny spôsob pôrodu v priečnej alebo šikmej polohe plodu. priečne a šikmá poloha prvý plod sa môže vyskytnúť pri viacpočetných tehotenstvách.
INDIKÁCIE PRE OTÁČANIE PLODU "K NOŽIčkám"
Indikáciou je priečna alebo šikmá poloha plodu. Operácia je možná s priečna poloha druhý plod z dvojčiat, ale keďže sa okolo obratu ukazuje operácia vytiahnutia plodu koncom panvovým, spojená s množstvom závažných komplikácií, tak pri dvojčatách sa v súčasnosti rozširujú indikácie pôrodu CS operáciou, najmä u prvorodičiek. .
KONTRAINDIKÁCIE
Spustená priečna poloha plodu.
· Riziko prasknutia maternice.
· Jazva na maternici.
Nesúlad medzi veľkosťou panvy matky a veľkosťou plodu.
PODMIENKY PRE PREVÁDZKU
Celý plodový obal alebo jeho otvorenie tesne pred operáciou.
Úplné otvorenie maternice os.
PRÍPRAVA NA PREVÁDZKU
Konzultácia s anesteziológom na výber spôsobu anestézie.
· Vyprázdnenie močového mechúra.
Ošetrenie vonkajších pohlavných orgánov a vnútorných povrchov stehien dezinfekčným roztokom.
Príprava rúk pôrodníka.
METÓDY LIŠENIA BOLESTI
Na anestéziu operácie klasického obratu na „nohe“ sa zvyčajne používa intravenózna anestézia, ktorú je možné v prípade potreby zvýšiť inhalačnou anestézou.
PREVÁDZKOVÁ TECHNIKA
Operácia klasického obratu na "nohe" sa vykonáva v troch etapách. Prvou fázou je zavedenie ruky do dutiny maternice, druhou fázou je vyhľadávanie a zachytenie stopky plodu, treťou fázou je rotácia plodu na „nohu“.
Pôrodník vloží do dutiny maternice ruku, ktorú najlepšie ovláda, t.j. častejšie vpravo, aj keď pri prvej polohe plodu je vhodné zaviesť do maternice ľavá ruka, a v druhej polohe plodu - vpravo. Ruka, ktorá zostáva vonku, sa používa na odtláčanie pyskov ohanbia a externé fixovanie maternice. Zasunutá ruka rozbije močový mechúr plodu a tlačí hlavičku plodu nahor a do strany, kým plod nedosiahne priečnu alebo šikmú polohu. Keď je hlavička plodu dostatočne zasunutá, ruka sa posúva smerom k malým častiam plodu, pričom sa snaží nájsť a chytiť nohu plodu. V priečnej polohe je vhodné na hľadanie nohy plodu použiť „dlhú dráhu“: po vložení ruky do dutiny maternice sa určí strana plodu, ruka sa pridrží v podpazuší a chrbtom k panvovým koncom a nohami plodu. Najpohodlnejšie je chytiť sa za nohu, ktorá leží bližšie k brušnej stene rodiacej ženy. Pri prednom pohľade na priečnu polohu je zachytená spodná noha plodu a pri pohľade zozadu sa snažia zachytiť prekrývajúcu sa nohu plodu. Medzi nôžkou plodu a rúčkou sú tieto rozdiely: na nohe plodu sú prsty menšie a usporiadané v rade, palec nohy plodu nemožno vziať na stranu, na nohe plodu je kalkaneálny tuberkul a členok.
Po nájdení nohy je fixovaná, zatiaľ čo fetálna noha je uchopená rukou, pričom palec je umiestnený pozdĺž holennej kosti. Noha sa dostane do pošvy, zatiaľ čo hlava plodu sa dostane do spodnej časti maternice rukou umiestnenou na brušnej stene rodiacej ženy. Len kombinované vykonávanie týchto pohybov prispieva k presunu plodu z priečnej polohy do pozdĺžnej.
Za dokončenie obratu sa považuje odstránenie kolenného kĺbu plodu z genitálnej medzery s fixovanou hlavičkou plodu v spodnej časti maternice.
KOMPLIKÁCIE OTÁČANIA PLODU "NA NOHÁCH"
Odstránenie rukoväte plodu.
prasknutie maternice.
· Akútna asfyxia plodu.
trauma plodu.
ZNAKY POOPERAČNÉHO OBDOBIA
Ihneď po otočení sa plod vyberie nohou.
INFORMÁCIE PRE PACIENTA
Klasická rotácia plodu na „nohe“ je operácia, ktorá sa vykonáva počas pôrodu s plodom v nesprávnej polohe (šikmé, priečne). V súčasnosti sa používa zriedka. Moderní pôrodníci s nesprávnou polohou plodu vykonávajú cisársky rez.
Do určitého obdobia je dieťa v brušku v neustálom pohybe a môže niekoľkokrát zmeniť svoju polohu. Za najpriaznivejšie pre pôrod sa považuje cefalická prezentácia keď je plod zvisle hlavou nadol. V tomto prípade pôrod prebieha bez komplikácií.
Asi v 5 % prípadov je plod v panvovej prezentácii, v ktorej je hlavičkou hore. Ak ide pôrod prirodzene, ako prvé sa rodia nohy a panva a ako posledná sa rodí hlava. Patologická je pozdĺžno-priečna poloha, pri ktorej nemôže dôjsť k pôrodu samovoľne.
Vyhnúť sa negatívne dôsledky tehotnej žene možno odporučiť cisársky rez. Ale chirurgický zákrok je tiež mnohými nastávajúcimi matkami považovaný za vysoko nežiaduci. Ako Alternatívna možnosť pri prezentácia záveru možno použiť vonkajší pôrodnícky obrat, ktorý kedysi navrhol Arkhangelsky.
Dôvody pre vznik prezentácie
Všetky dôvody, ktoré môžu vyvolať nie správna poloha, možno rozdeliť do dvoch skupín. Prvý je spôsobený charakteristikami alebo patológiami matky. Tie obsahujú:
- abnormality v štruktúre maternice;
- porušenie objemu plodovej vody (oligohydramnios alebo polyhydramnios);
- zapletenie s pupočnou šnúrou, ktorá bráni dieťaťu otočiť hlavu nadol;
- tehotenstvo s dvojčatami (trojčatami);
- maternicový fibróm veľké veľkosti, ktorý vytvára mechanické prekážky v normálnej polohe;
- malformácie a anomálie v štruktúre panvových kostí matky;
- anomálie vo vývoji placenty;
- mierna prestávka medzi tehotenstvami, najmä ak v predchádzajúcom bol cisársky rez;
- zníženie tonusu maternice - častejšie u viacpočetných pôrodov alebo u tých, ktorí podstúpili viacnásobné potraty, kyretáž, cisársky rez alebo iné operácie na maternici;
- dedičný faktor.
Prezentácia panvou predstavuje pre dieťa isté riziká. Úmrtnosť pri pôrode je v tomto prípade 9-krát vyššia ako pri bežnej prezentácii hlavy. 80% tehotenstiev s týmto indikátorom končí cisárskym rezom. Pri prirodzenom pôrode rodiaca žena zvyšuje riziko prasknutia vnútorných pohlavných orgánov, u dieťaťa sa môže vyvinúť asfyxia, hypoxia, môžu sa objaviť hematómy. Pôrod je často komplikovaný slabosťou pracovnej aktivity.
Do 36. týždňa môže plod meniť polohu. Ak mala matka pred týmto obdobím prejav panvy, neznamená to, že bude pokračovať až do samotného pôrodu. V tomto prípade zaujmú vyčkávací postoj. Po 36. týždni sú šance na prirodzené zlepšenie stavu minimálne. V tomto prípade je potrebná lekárska pomoc.
Chybná diagnostika
Prezentácia sa určuje najskôr v 22. týždni tehotenstva. Tento jav je bežnejší u viacrodičiek. Priebeh tehotenstva s panvovou resp priečna prezentácia nemá žiadne špecifické vlastnosti.
Diagnóza patológie nie je náročná. Pri externom vyšetrení sa venuje pozornosť nesúladu medzi výškou fundusu maternice a obvodom brucha, prítomnosťou veľkých častí plodu v bočných úsekoch, počúvaním srdcového tepu v pupku.
Najinformatívnejšia diagnostická metóda je táto. S jeho pomocou nielen určiť nesprávnu polohu, ale aj určiť umiestnenie placenty, približná hmotnosť nenarodené dieťa, množstvo plodovej vody, prítomnosť nádorov alebo uzlín v tele maternice, poruchy prenatálny vývoj.
Kedy sa vykonáva vonkajší pôrodnícky obrat?
Ak bola na ultrazvuku zistená abnormálna poloha plodu, existuje množstvo opatrení, ktoré ju dokážu preniesť na prezentáciu hlavy bez lekárskeho zásahu. Tehotným ženám sa odporúča vykonávať špeciálna gymnastika, cvičenie na fitlopte, plávanie či vodný aerobik. Dokončiť fyzická aktivita stimuluje dieťa, aby zaujalo priaznivú polohu pre pôrod.
Z odporúčaných cvikov možno vyčleniť 15 minút v polohe koleno-lakť niekoľkokrát denne a rýchle preklápanie zo strany na stranu v intervaloch 10 minút. Ako však ukazuje prax, podobné cvičenia nie sú veľmi efektívne.
Treba brať do úvahy kontraindikácie korekčnej gymnastiky - hrozba predčasného pôrodu, nízke prichytenie placenty, úzka panva, zvýšená arteriálny tlak.
Korekčná gymnastika pre panvovú prezentáciu plodu
Ak prezentácia do 34.-35. týždňa zostala nezmenená, jedným z východísk v tejto situácii je použitie externého pôrodníckeho obratu. Táto technika známy už dlho, ale dlhé roky sa používal pomerne zriedkavo, pretože mnohí lekári nechceli riskovať a radšej urobili cisársky rez. Moderné prístrojové vybavenie umožnilo kontrolovať a monitorovať stav matky a plodu počas rotácie, čo spôsobilo, že sa lekári k tejto metóde stále častejšie vracajú a odmietajú operáciu.
Vonkajšiu pôrodnú rotáciu by mal vykonávať lekár v nemocnici.
Postup je možné vykonať iba vtedy, ak sú splnené tieto podmienky:
- jedno ovocie s hmotnosťou nie väčšou ako 3700 g;
- integrita močového mechúra plodu;
- normálne množstvo plodovej vody;
- žiadne zvýšenie resp nízky tón maternica;
- veľkosť panvy ženy je normálna;
- uspokojivý stav ženy a absencia anomálií vnútromaternicového vývoja plodu.
Zákrok sa vykonáva len vtedy, ak je operačná sála vybavená ultrazvukovým zariadením a ak je možné poskytnúť neodkladnú lekársku starostlivosť v prípade nepredvídaných okolností.
Kontraindikácie
Vonkajšia pôrodnícka rotácia sa nevykonáva, ak bola diagnostikovaná anamnéza obvyklého potratu tehotenstvo a predčasný pôrod. Symptómy neskorá toxikóza, ako je vysoký krvný tlak, poruchy srdcového rytmu, edémy v dôsledku zlej funkcie obličiek, sú tiež kontraindikáciou.
Ďalšie kontraindikácie zahŕňajú:
- tehotenstvo s dvojčatami, trojčatami;
- plod s hmotnosťou nad 4 kg;
- zapletenie šnúry;
- porušenie integrity močového mechúra plodu a únik vody;
- prítomnosť maternicových fibroidov veľké veľkosti alebo mnohopočetné myómové uzliny;
- vyjadrený;
- riziko krvácania a odtrhnutia placenty;
- predchádzajúce pôrody s cisársky rez;
- predchádzajúce operácie na maternici.
Relatívne kontraindikácie zahŕňajú nadváhu tehotná.
Približne 15 % žien má rhesus negatívny krvi. Pred vykonaním manipulácie sa berie do úvahy prítomnosť alebo neprítomnosť protilátok proti Rhesus v krvi. Pôrodná rotácia nie je možná v prítomnosti protilátok, čo sa zvyčajne vyskytuje s opakované tehotenstvá. Ak protilátky nie sú prítomné, negatívny Rh faktor nie je kontraindikáciou.
Ako sa postup vykonáva?
Postup rotácie prebieha v niekoľkých fázach:
- Hospitalizácia ženy v 35-36 týždni tehotenstva a úplné informovanie budúcej matky o nadchádzajúcej manipulácii, jej morálnej príprave.
- Vedenie ultrazvuku a CTG na posúdenie stavu tehotnej ženy, určenie umiestnenia placenty, posúdenie pripravenosti ženské telo na blížiaci sa pôrod.
- Všeobecná príprava na zákrok vrátane vyprázdnenia čreva a močového mechúra.
- Vykonávanie - zavedenie tokolytík, liekov, ktoré inhibujú kontraktilnú aktivitu maternice.
- Vykonávanie vonkajšej pôrodníckej rotácie.
- Kontrolujte ultrazvuk a CTG na posúdenie stavu plodu a prevenciu komplikácií.
Pravdepodobnosť zachovania prezentácie hlavy až do pôrodu je asi 60-70%. Ak sa obrat uskutoční neskôr, účinnosť postupu sa zníži.
Aká bolestivá je manipulácia?
Počas nej tehotná žena pociťuje určité nepohodlie, ktoré stále nie sú dôvodom na zavedenie anestézie. Viacrodičky ľahšie znášajú pôrodnú rotáciu. V niektorých prípadoch je indikovaná epidurálna anestézia.
Pacientka by mala ležať na gauči na chrbte a lekár by mal zaujať polohu vedľa nej, tvárou k nej. Jedna ruka lekára je na panvovej oblasti a druhá na hlave plodu. Opatrnými, ale rytmickými a vytrvalými pohybmi sa zadok posúva smerom dozadu a chrbát smerom k hlave. Hlavička je posunutá smerom k brušnej stene plodu.
Technika pôrodnej rotácie umožňuje jej realizáciu pozdĺž aj proti smeru hodinových ručičiek v závislosti od polohy plodu. V priečnej polohe sa plod najskôr prenesie do panvy a potom do polohy hlavičky.
Kontrolný ultrazvuk vám umožňuje uistiť sa, že všetky postupy boli vykonané správne. Je povinné sledovať srdcový tep plodu a. Úspešný výsledok obratu však často nezaručuje, že dieťa udrží prezentáciu hlavy až do samotného narodenia. Možno jeho návrat do polohy panvy.
Aké opatrenia by sa mali prijať na zníženie rizika recidívy polohy panvy?
Na upevnenie polohy dieťaťa priaznivej pre pôrod sa používa špeciálny obväz. Ide o stuhu šírky 10 cm, ktorá je upevnená v úrovni pupka. Takáto fixácia vylučuje návrat plodu do priečnej alebo panvovej polohy. Obväz sa musí nosiť 2 týždne, teda takmer až do samotného pôrodu.
Je vonkajšia pôrodnícka rotácia nebezpečná?
Existuje názor, že je to zakázané kvôli zvýšenému nebezpečenstvu pre plod.
Skutočne, otáčanie má určité riziká, ale cisársky rez a dokonca prirodzený pôrod pri postavenie panvy nie menej nebezpečné.
Je takmer nemožné zraniť dieťa, pretože je spoľahlivo chránené plodová voda. Procedúra trvá len niekoľko minút a celkovo žena strávi v zdravotníckom zariadení asi tri hodiny (zohľadňuje sa čas predbežného a kontrolného ultrazvuku a prípravy).
Spravidla je po 1-2 dňoch naplánovaná druhá návšteva lekára, aby sa posúdila úspešnosť striedania. Ak všetko prebehlo dobre, očakávajte prirodzený pôrod. V opačnom prípade sa pacientka pripravuje na cisársky rez.
Miera zlyhania je asi 30%. Spravidla sú spojené s vyššie uvedenými kontraindikáciami. Ak obrat nebolo možné vykonať, musí byť pacientovi poskytnutý úplný odpočinok, aby sa predišlo poškodeniu močového mechúra plodu a nedošlo k provokácii.
Niekedy môže manipulácia vyvolať predčasný pôrod. Toto nie je kritické, pretože rotácia sa vykonáva najskôr v 35. týždni, keď je plod už celkom životaschopný.
Možné komplikácie
Externá pôrodnícka rotácia sa vykonáva iba v špecializovanom zariadení, takže riziko komplikácií nie je väčšie ako 1%. V niektorých prípadoch sú možné nasledujúce negatívne dôsledky:
- predčasné oddelenie placenty;
- utrpenie plodu;
- predčasné pretrhnutie močového mechúra plodu;
- výskyt závažného krvácania;
- prasknutie maternice;
- infekčné komplikácie v popôrodnom období.
Krvácanie a silné kŕčovité bolesti, zhoršené palpáciou, svedčia o predčasnom oddelení placenty. Pri malej strate krvi, bez známok hypoxie u plodu a pri uspokojivom stave tehotnej ženy sa rozhoduje o zachovaní gravidity. Ak odlúčenie postupuje, je nevyhnutný urgentný cisársky rez, aby sa zabránilo hypoxii (nedostatku kyslíka) plodu. Nedostatočný prísun kyslíka vedie k rozvoju neurologických problémov a zaostávaniu dieťaťa vo fyzickom a duševnom vývoji.
Nepriaznivý vplyv na stav dieťaťa má aj fetálna tieseň (vnútromaternicová asfyxia). V dôsledku nedostatku kyslíka dochádza ku krvácaniu v mozgu, srdci, pečeni, obličkách. Hlavná prednosť asfyxia novorodenca je porucha dýchania, ktorá negatívne ovplyvňuje srdcovú činnosť dieťaťa a fungovanie jeho nervového systému.
V budúcnosti sa u detí, ktoré mali pôrodnú asfyxiu, rozvinie syndróm hyperexcitability, hydrocefalus, sklon ku kŕčom a iné neurologické problémy.
Ruptúra maternice je veľmi zriedkavý jav, vo väčšine prípadov sa vyskytuje v prítomnosti jaziev, ktoré zostali po predchádzajúcom cisárskom reze alebo operácii. Na odstránenie medzier je orgán šitý, po ktorom nasleduje vymenovanie antibiotík a liekov, ktoré zabraňujú trombóze.
Súhlasiť s vonkajším pôrodníckym obratom alebo spoľahnúť sa, žena sama rozhodne po zvážení všetkých pre a proti, ako aj po konzultácii s lekárom. Aj keď počas zákroku existujú určité riziká, nemali by sme zabúdať, že prirodzený pôrod má vždy prednosť pred chirurgickým zákrokom.
Nesprávna poloha dieťaťa v maternici často spôsobuje cisársky rez. V 36. perinatálnom týždni je plod v konečnej polohe. Ak zadok alebo nohy stoja v oblasti panvy, potom sa to považuje za nesprávne.
Už niekoľko desaťročí lekári praktizujú metódu vonkajšej pôrodnej rotácie. Podstatou techniky je otočenie dieťaťa do správnej polohy cez brušnú stenu matky.
Ako je plod otočený v závere? Aké sú dôsledky pre ženu a dieťa? V ktorých prípadoch je lepšie odmietnuť postup? O tom si povieme neskôr v článku.
Čo je špeciálne
Pojem "prezentácia koncom" znamená nesprávne umiestnenie dieťa v dutine maternice, pri ktorej je panvová časť tela bábätka predložená ku vchodu do maternice.
V závislosti od prítomnej časti tela je táto patológia rozdelená do typov:
- čiastočne gluteálne;
- noha;
- zmiešané.
Bábätko môže zmeniť svoju polohu vo vnútri maternice pred 32. týždňom tehotenstva. Neskôr je pre dieťa ťažké otočiť sa kvôli veľkej veľkosti.
Existuje veľa dôvodov na výskyt tejto patológie. Tie obsahujú:
- niekoľko plodov v maternici;
- nedostatočné množstvo plodová voda;
- polyhydramnión;
- vnútromaternicové malformácie dieťaťa;
- patológie a anomálie v štruktúre maternice a pohlavného traktu ženy;
- rôzne placentárne patológie;
- po cisárskom reze v minulosti.
Indikácie
Vonkajšia pôrodnícka rotácia dieťaťa sa vykonáva v nasledujúcich prípadoch:
Moderná pôrodnícka prax sa viac prikláňa k názoru, že pri takýchto komplikáciách je účelnejšie vykonať operáciu.
Typy vonkajšej pôrodníckej rotácie:
- otočenie plodu na nohu;
- vonkajší obrat ovocie na hlavu.
Tento postup je možné vykonať za nasledujúcich podmienok:
- dieťa sa dobre pohybuje;
- žena má poddajnú stenu brušnej dutiny;
- žena má širokú panvu;
- žiadne ďalšie komplikácie alebo kontraindikácie.
Pri vykonávaní
Je racionálne vykonávať vonkajšiu pôrodnícku rotáciu plodu na neskoršie dátumy tehotenstva. Až do 32 týždňov sa dieťa pohybuje relatívne voľne v dutine maternice a môže samostatne meniť svoju polohu.
Tento postup je možné vykonať iba v nemocnici a s potrebným vybavením.
Miestnosť, kde sa vykonáva vonkajší obrat, musí byť vybavená ultrazvukovým prístrojom.
Diagnostika
Pred začatím externého pôrodníckeho obratu je potrebné absolvovať komplexné vyšetrenie. Zahŕňa nasledujúce postupy:
- klinický krvný test;
- pre skupinovú a Rhesus kompatibilitu.
Ultrazvukové vyšetrenie vám umožňuje určiť nasledujúce parametre:
- vnútromaternicová poloha dieťaťa;
- množstvo plodovej vody;
- miesto pripojenia a lokalizácia placenty.
V prípade, že obaja rodičia dieťaťa majú negatívny Rh faktor, žena musí dostať injekciu imunoglobulínu.
Počas celého postupu lekári sledujú srdcovú frekvenciu dieťaťa.
Pred zákrokom je potrebné vyprázdniť črevá a močového mechúra. V predvečer postupu odmietnite prebytok jedlo.
O správna príprava a kompetentná diagnóza stavu ženy, postup rotácie trvá niekoľko minút a nespôsobuje nepohodlie.
Ako sa vykonáva
Postup pôrodnej rotácie pozostáva z niekoľkých etáp:
- hospitalizácia tehotnej ženy v perinatálnom centre po dobu 36 týždňov;
- drží všetky potrebný výskum(ultrazvuk, CTG, krvné testy);
- zavedenie špeciálnych liekov, ktoré znižujú kontraktilnú aktivitu maternice;
- priame vykonávanie rotácie dieťaťa;
- Ultrazvuk plodu a maternice po rotácii na sledovanie stavu.
Počas priamej zmeny polohy dieťaťa môže žena pociťovať určité nepohodlie a menšie bolesti.
Žena musí zaujať polohu na bruchu na gauči. Lekár stojí na boku a otočí sa tvárou k pacientovi.
Jednou rukou musí odborník tápať po hlave, druhú spustiť do oblasti panvy ženy. Lekár začne jemne pohybovať dieťaťom v nasledujúcich smeroch:
- zadok smerom dozadu;
- späť k hlave;
- od hlavy po brucho.
Všetky manipulácie by mali byť veľmi presné, ale zároveň sebavedomé a rytmické.
Čo je nebezpečné
Postup pri pôrodnej vonkajšej rotácii dieťaťa je spojený s niektorými rizikami.
Komplikácie po tomto postupe sú pomerne zriedkavé. Možnosť ich výskytu však existuje.
Dôsledky pôrodníckeho obratu:
- zmena srdcovej frekvencie u dieťaťa.
Otázka bezpečnosti tohto spôsobu zmeny polohy dieťaťa vo vnútri matkinho lona zostáva stále otvorená.
Pred niekoľkými desaťročiami sa vonkajšia rotácia používala veľmi zriedkavo a na niektorých klinikách bola zakázaná. Dôvodom je skutočnosť, že v prípade komplikácií nebolo potrebné žiadne špeciálne vybavenie.
Moderná pôrodnícka prax čoraz viac využíva túto metódu.
Vybavenie perinatologických centier moderným vybavením umožňuje včas prijať potrebné opatrenia v prípade nepredvídaných situácií.
Možné komplikácie
Počas procedúry vonkajšej rotácie plodu sa môžu vyskytnúť nasledujúce komplikácie:
- detská asfyxia;
- poškodenie integrity maternice;
- odtrhnutie placenty;
- prolaps pupočnej šnúry;
- spazmus vnútorného hltana;
- namiesto detskej nohy je zobrazená rukoväť;
- nie je možné dokončiť obrat z dôvodu zlej pohyblivosti dieťaťa;
- prasknutie maternice a silné krvácanie.
Pre včasnú prevenciu možné komplikácie Procedúra sa vykonáva pod stálou ultrazvukovou kontrolou a CTG. To vám umožní sledovať stav dieťaťa a ženy.
Ak sa počas rotácie vyskytnú komplikácie, potom treba zákrok prerušiť a začať s núdzovým cisárskym rezom.
V niektorých prípadoch sa zapnutie nohy vykonáva počas pôrodu. Je to potrebné na uľahčenie prechodu dieťaťa cez pôrodné cesty.
Kontraindikácie
Existujú situácie, v ktorých je prísne zakázané otáčať dieťa cez brušnú stenu matky. Tie obsahujú:
- predčasný odtok plodovej vody z dutiny maternice;
- individuálna neznášanlivosť ženy lekárske prípravky, ktoré majú relaxačný účinok na maternicu;
- prítomnosť ďalších komplikácií a patológií tehotenstva, ktoré si vyžadujú pôrod cisárskym rezom;
- prítomnosť dieťaťa vnútromaternicové patológie rozvoj;
- nesprávna poloha hlavy dieťaťa (extenzor);
- prítomnosť niekoľkých plodov v maternici;
- anatomické patológie štruktúry maternice u ženy.
Ak má žena v anamnéze vyššie uvedené faktory, potom je vonkajší pôrodnícky obrat mimoriadne nebezpečný.
Klady a zápory
Vonkajšia pôrodnícka rotácia, podobne ako iné medicínske postupy, má množstvo výhod a nevýhod.
Výhody metódy:
nedostatky:
- existuje možnosť vzniku závažných komplikácií, ktoré ohrozujú život matky a dieťaťa;
- existuje možnosť, že dieťa nezmení svoju pozíciu;
- Vždy môže urobiť tento postup.
Externá pôrodnícka rotácia môže eliminovať potrebu pôrodu cisárskym rezom.
Avšak tento postup má svoje riziká a možnosť komplikácií. Preto by ho mal vykonávať iba odborník.
Užitočné video: je možné obrátiť dieťa z prezentácie na záver na hlavu
Indikáciou pre operáciu je prezentácia plodu koncom panvovým.
Príprava na operáciu. Operácia sa vykonáva nalačno, po vyčistení čriev laxatívami alebo klystírom (v noci predtým). Močový mechúr sa vyprázdni tesne pred operáciou.
Tehotná žena je položená na tvrdom gauči, na chrbte, oblečená len v košeli. Doktor si sadne po jej pravici. Poloha, poloha, typ a prezentácia plodu sa zisťujú vonkajšími metódami. Narkóza nie je zobrazená.
Technika prevádzky. Veľmi opatrne, manipulujúc oboma rukami súčasne, posúvajú zadok od vchodu do panvy vysoko nahor - nad hrebeňom bedrovej kosti a hlavu - nadol. Obrat sa považuje za úplný, keď je hlava umiestnená nad vchodom do panvy a zadok je v spodnej časti maternice.
Na konci operácie sa na obidve strany maternice položia malé mäkké rolky plienok a celé bruško sa pevne nepreviaže dlhým uterákom, aby bol plod v maternici v dosiahnutej polohe.
Výsledok operácie. Nie vo všetkých prípadoch, dokonca aj pri úspešnom vonkajšom obrate, dosiahnuté pozdĺžna poloha plod je zachovaný.
V moderných podmienkach sa prevádzka externej profylaktickej rotácie prakticky nepoužíva z dôvodu nedostatočnej účinnosti a značného výskytu závažných komplikácií (PONRP, ruptúra maternice, predčasný nástup pôrod a pod.).
Kombinovaná pôrodnícka rotácia s úplným otvorením maternice os
Indikácie: priečna (a šikmá) poloha plodu; nepriaznivá prezentácia hlavy - čelné zasunutie, čelný pohľad tvárové vloženie (bradou dozadu) vysoký rovný stojatý šev; prolaps malých častí plodu a pupočnej šnúry - v priečnej polohe a prezentácii hlavy; ohrozené stavy rodiacej ženy a plodu vyžadujúce okamžité ukončenie pôrodu.
Podmienky: úplné alebo takmer úplné otvorenie os maternice; absolútna pohyblivosť plodu; presné znalosti o polohe plodu; stav maternice a pevných častí pôrodných ciest umožňujúci narodenie plodu prirodzenými pôrodnými cestami; dobrý stav plodu.
Prvé dve podmienky sú absolútne ; pri neúplnom otvorení maternicového hltana nie je možné preniknúť celou rukou do dutiny maternice, pri obmedzenej pohyblivosti plodu a ešte viac pri neúplnej nehybnosti vytvorenie klasického obratu na nohe, aby sa predišlo nevyhnutnej maternici v takýchto prípadoch prasknutie kontraindikované.
Príprava na operáciu. Príprava na operáciu je obvyklá pre vaginálnu operáciu. Na uvoľnenie maternice a brušnej steny je indikovaná hlboká anestézia. Poloha plodu a stav pôrodných ciest sa podrobne študujú externými technikami a vaginálnym vyšetrením. Lekár vykonáva operáciu v stoji.
Technika prevádzky pozostáva z troch etáp:
ručný výber a vloženie do maternice;
nájdenie a zachytenie nôh;
skutočný obrat.
Prvá fáza operácie - výber a vloženie ruky
Pri vykonávaní prvej fázy by ste mali venovať pozornosť nasledujúcim trom bodom.
Rotáciu je možné vykonať akoukoľvek rukou vloženou do maternice. To sa však podarí, ak sa dodrží ľahko zapamätateľné pravidlo: zavedú ruku v rovnakej polohe.
Rameno sa vkladá s kónicky zloženou rukou. Za týmto účelom sa všetkých päť prstov ruky vytiahne do zlyhania a spojí sa jeden s druhým vo forme kužeľa. Prsty druhej („vonkajšej“) ruky sú odtlačené od seba stydké pysky, po ktorom je možné kefku, preloženú kužeľom, ktorého zadná plocha je otočená dozadu, ľahko zaviesť cez pošvový otvor do dutiny maternice, čím sa hrádzu zatlačí dozadu. Ruka sa zavádza nevyhnutne mimo boja. Ak je močový mechúr plodu neporušený, otvorí sa v strede a kefka sa okamžite zavedie do dutiny maternice. V tomto prípade, ak je to možné, zabráňte rýchlemu odtoku vody z maternice.
Ruka by mala byť držaná za plášťom. Ak prezentačná hlavica prekáža pri postupe kefky do dutiny maternice, potom sa vytlačí vnútornou rukou nahor a vonkajšou rukou sa odoberie smerom dozadu. Rovnakým spôsobom sa prezentujúce rameno plodu odsunie nabok v priečnej polohe.
Vonkajšia pôrodnícka rotácia plodu je jednou z starodávne metódy používané v pôrodníctve. AT rôzne roky pôrodník-gynekológovia zmenili svoj postoj k tejto metóde. V poslednom desaťročí výrazne vzrástol záujem o externú pôrodnícku rotáciu plodu. Je to spôsobené tým, že do pôrodníckej praxe sa zaviedlo odporúčanie označujúce vyššiu bezpečnosť cisárskeho rezu pri prezentácii plodu koncom panvovým. Externý pôrodnícky obrat sa stal bezpečná alternatíva cisársky rez. Uverejňujeme prehľad literatúry a výsledky našich skúseností s touto manipuláciou.
vonkajšia pôrodnícka rotácia plodu
panvová prezentácia plodu
miera cisárskeho rezu
1. Notzon F.C., Cnattingius S., Bergsjo P. a kol. Pôrod cisárskym rezom v 80. rokoch: medzinárodné porovnanie podľa indikácií. Am J Obstet Gynecol. Feb 1994;170(2):495-504.
2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. Externá cefalická verzia na prezentáciu záveru v termíne.
3. Carl V Smith, C. JM Van De Ven a kol. Externá cefalická verzia. Aktualizované: 28. decembra 2015 http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview
4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. ml. Randomizované placebom kontrolované hodnotenie terbutalínu pre externú cefalickú verziu. Obstet Gynecol. 1997. č. 5: S.775-9.
5. Hannah M.E., Hannah W.J., et. al. Plánovaný cisársky rez verzus plánovaný vaginálny pôrod na prezentáciu panvy v termíne: randomizovaná multicentrická štúdia Lancet. 2000. Č. 356(9239): S. 1375-83.
6. Kukarskaya I.I. Rezervy na prevenciu a redukciu úmrtnosť matiek v regióne Tyumen Abstrakt. dis. doc. med. vedy. - Moskva, 2012 - 41 s.
V súčasnosti sa zvyšuje frekvencia cisárskych rezov vo všetkých regiónoch sveta s cenovo dostupnou lekárskou starostlivosťou. To prispieva k nárastu komplikácií spojených s operačným pôrodom a zvyšuje riziko komplikácií v ďalšom tehotenstve a pôrode. Problém zvyšovania frekvencie cisárskeho rezu je relevantný aj pre Ruskú federáciu, hoci naša krajina nie je lídrom tohto trendu, ale je potrebné vziať do úvahy, že v mnohých krajinách je jedným z hlavných dôvodov zvyšovania frekvencie cisárskym rezom je výber tehotnej ženy pri absencii zdravotných indikácií, nie je to pre našu krajinu právny základ pre operáciu. V Ruskej federácii je nárast frekvencie cisárskeho rezu spôsobený čisto zdravotnými dôvodmi.
Klasicky je približne 85 % cisárskych rezov lekárske indikácie vykonávané zo 4 hlavných dôvodov: pooperačná jazva na maternici; panvová prezentácia plodu; pôrodná dystokia; utrpenie plodu.
Na juhu Ťumenskej oblasti je podiel cisárskych rezov vykonaných v súvislosti s prezentáciou plodu koncom panvovým 11,2 % zo všetkých cisárskych rezov. V skutočnosti je však vplyv prezentácie panvou na počet cisárskych rezov ešte väčší. Hlavnou indikáciou pre operáciu je pooperačná jazva na maternici. A u týchto žien je nutnosť cisárskeho rezu častejšie diktovaná rozhodnutím z predchádzajúceho tehotenstva, kedy bola vykonaná prvá operácia a niektoré z týchto žien boli pôvodne operované v súvislosti s prezentáciou plodu koncom panvovým.
Napriek tomu, že pôrod s jazvou na maternici sa stal zaužívanou praxou, treba uznať, že väčšina tehotných žien s jazvou na maternici bude mať druhý cisársky rez. Preto je úloha prevencie primárneho cisárskeho rezu taká vysoká. Jednou z metód takejto prevencie je nepochybne aj vonkajšia pôrodnícka rotácia.
Vykresľovacia taktika zdravotná starostlivosť prezentácia v závere sa za posledné dve desaťročia zmenila. Až donedávna sa predloženie panvy nepovažovalo za dôvod na vykonanie cisárskeho rezu. Ale s rozvojom medicíny sa znížil perinatálne riziká, sa stal bezpečnejším pôrod a zároveň sa stal bezpečnejším aj samotný cisársky rez. Zverejnenie multicentrickej randomizovanej štúdie v roku 2000 prinútilo pôrodníkov prehodnotiť svoje postupy. Podľa tejto štúdie v zdravotníckych zariadení s nízky level perinatálna mortalita, cisársky rez s prezentáciou plodu koncom panvovým je viac bezpečným spôsobom pôrod ako spontánny pôrod. Výsledky štúdie vyvolali veľa kontroverzií a kritiky a dodnes sa diskutuje o spôsobe podania v závere. Ale aj tak je toho dosť kvalitatívny výskum, ktorého výsledky zaväzujú pôrodníkov-gynekológov sprostredkovať tieto informácie svojim pacientkam, v dôsledku čoho pri prezentácii plodu koncom panvovým si pacientky zvyčajne zvolia cisársky rez.
Vzhľadom na to, že 3-4 % donosených tehotných žien má panvovú prezentáciu plodu, prechod na taktiku chirurgického pôrodu výrazne zvýšil trend zvyšovania frekvencie cisárskych rezov. Existovala však alternatíva k cisárskemu rezu – ide o vonkajšiu pôrodnícku rotáciu plodu. Výsledkom diskusie bola populárna poloha - vyhnúť sa samostatnému pôrodu, ale zároveň ponúknuť vonkajšiu pôrodnícku rotáciu plodu.
Cochranov prehľad uvádza výsledky 1245 pokusov o pôrodnú rotáciu plodu, výsledkom týchto pokusov bolo zníženie frekvencie cisárskych rezov v tejto skupine na 2-násobok. Zároveň skupina, v ktorej bola vykonaná pôrodnícka rotácia a skupina, v ktorej nebola vykonaná pôrodná rotácia, sa nelíšili v stave novorodencov po pôrode.
Existujú kontraindikácie pre pôrodnú rotáciu plodu.
Absolútne kontraindikácie:
rozhodnutie vykonať cisársky rez z iných indikácií (vrátane núdzových pôrodníckych stavov),
Roztrhnutie fetálnych membrán
Ovocie so sklonenou hlavou
Viacpočetné tehotenstvo (okrem otáčania druhého po narodení prvého)
Relatívne kontraindikácie:
obezita matky,
Malý vzhľadom na gestačný vek plodu (menej ako 10 % OB alebo hmotnosti),
Oligohydramnios (IAI menej ako 5 cm, znižuje pravdepodobnosť úspešného obratu),
Pooperačná jazva na maternici po cisárskom reze alebo myomektómii.
Pri zistení zamotania pupočnej šnúry plodu, ktoré bráni rotácii, je potrebné dodržiavať pozorný postoj. Zamotanie šnúry okolo krku sa uvádza ako kontraindikácia v niektorých usmerneniach o skorej rotácii, ale tieto tehotenstvá sú veľmi časté a môžu sa otáčať, ale rotácia sa musí vykonávať čo najopatrnejšie pod dobrou kontrolou srdca a ultrazvukovým dohľadom. Mali by ste sa zdržať takýchto manipulácií, ak práve túto manipuláciu ovládate.
Zaujímavá je aj analýza bezpečnosti vonkajšej pôrodnej rotácie v prípade pooperačnej jazvy na maternici, predtým sa jej prítomnosť často považovala za absolútna kontraindikácia, pri realizácii rotácie nám ide nielen o stav plodu, ale aj o celistvosť maternice. Existuje však rastúci počet malých štúdií demonštrujúcich bezpečnosť vonkajšej pôrodnej rotácie pre zjazvenie maternice. A zdá sa, že v niektorých situáciách možno túto manipuláciu zvážiť opatrne, hoci jazva je relatívnou kontraindikáciou.
Existujú spôsoby, ako zvýšiť pravdepodobnosť úspešnej rotácie plodu, medzi ne patrí implementácia rotácie na pozadí zavedenia beta-mimetík. Použitie iných tokolytík je spojené s menšou účinnosťou alebo rizikom vedľajších účinkov.
Niektoré štúdie popísali úspešné použitie spinálnej alebo epidurálnej anestézie na rotáciu, čo bolo spojené s častejšími úspešnými rotáciami a bez zvýšeného rizika pre plod. však túto metódu vyvoláva časté námietky medzi odborníkmi v súvislosti so strachom, že anestézia zvyšuje riziko nadmernej sily pri otáčaní. Táto metóda vyzerá lákavo ako posledný pokus pred začatím cisárskeho rezu vzhľadom na prezentáciu plodu koncom panvovým.
Od roku 2001 používame externú pôrodnícku rotáciu. Uskutočnilo sa viac ako 400 pokusov. V rôznych rokoch bolo možné nasadiť od 30 % do 78 % plodov z počtu tehotných žien, ktoré sa pokúsili o vonkajšiu pôrodnú rotáciu. Rôzne miery úspešného NAPP boli spojené s rôznymi stupňami výberu v štádiu odporúčania, zručnosťou pôrodníka a použitím tokolýzy pred zákrokom. Použitie vonkajšej pôrodnej rotácie znížilo potrebu cisárskeho rezu pri prezentácii plodu koncom panvovým. Posledná séria 50 NAPP umožnila nasadiť 70 % plodov do cefalickej prezentácie bez komplikácií. Za celé obdobie NAPP však evidujeme 2 prípady odlúčenia normálne umiestnenej placenty, ktoré sa prejavilo krvácaním z pohlavného traktu, ku ktorému došlo bezprostredne po manipulácii. Všetky prípady PPROM sa vyskytli počas pokusu o obrat v 37. týždni. V jednom prípade sa nepodarilo nasadiť plod, v druhom prípade sa plod mimoriadne ľahko nasadil do cefalickej prezentácie, po ktorej začalo krvácanie. Všetky dva prípady PROM boli ukončené núdzovým cisárskym rezom, novorodencov odobrali v uspokojivom stave. Oba prípady neboli sprevádzané veľkou stratou krvi a šestonedelie boli prepustené na 4. deň s dieťaťom domov. Podľa tradičných odporúčaní sme nepoužili metódy fixácie polohy plodu po úspešnej rotácii. V 4 % prípadov bol zaznamenaný reverzný obrat plodu do prejavu panvy. Ak bol takýto zvrat diagnostikovaný včas počas ambulantného sledovania (pred začiatkom pôrodu), potom sme nacvičili druhý pokus o NAPP s následnou amniotómiou. Z ďalších komplikácií stojí za to venovať pozornosť prípadom prichádzajúcej fetálnej bradykardie, ktorá sa v niektorých prípadoch vyskytuje ihneď po rotácii, v niektorých prípadoch počas jej vykonávania, kvôli čomu je potrebné upustiť od ďalších pokusov o jej vykonanie. Možnosť vzniku komplikácií počas postupu NAPP diktuje potrebu tejto manipulácie iba za podmienok pôrodnice s dostupnosťou rýchleho nasadenia operačnej sály. Pred a počas manipulácie je potrebná kontrola ultrazvukom, sledovanie srdcovej frekvencie plodu. Po rotácii hodinu cvičíme kontrolu kardiotokografie. Dlhoročné skúsenosti s NAPP v prezentácii v panve však ukázali, že tento postup je bezpečný a môže úspešne zabrániť cisárskemu rezu u mnohých žien s prezentáciou v panve.
Bibliografický odkaz
Rudzevich A.Yu., Filgus T.A. VONKAJŠIE PÔRODNÉ OTÁČKY PRI PREZENTÁCII PLODU V PÁSKU // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2016. - č.6-2. – S. 277-279;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9596 (dátum prístupu: 27.02.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Academy of Natural History"
