Примерно 10% новорожденных во всем мире рождаются на свет раньше положенного срока. Ребенок считается недоношенным, если он родился ранее, чем на 37 неделе беременности и имеет при рождении вес ниже 2, 5 кг. Разумеется, такие дети требуют к себе особого отношения и ухода. Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема данной статьи.
Стресс при рождении.
Сам по себе процесс родов для недоношенного ребенка является крайне тяжелым испытанием, поэтому врачи разных стран при невозможности остановить преждевременные роды склонны настаивать на кесаревом сечении. Однако для этого далеко не всегда есть время и практическая возможность. В таком случае новорожденного малыша стараются принять как можно более бережно и аккуратно. Сразу после родов недоношенный ребенок попадает в руки врача-неонатолога для своевременного выявления возможных врожденных аномалий и других проблем. Если при осмотре необходимости в реанимационных мероприятиях не выявлено и проведение интенсивной терапии не требуется, ребенка пеленают и кладут в специальный кувез (инкубатор). Он поддерживает оптимальную температуру и влажность воздуха.
После роддома.
После выписки из родильного дома недоношенный ребенок все также нуждается в особом уходе. Все понимают, что грудное вскармливание - самый лучший вариант для новорожденного. В случае с недоношенными детьми оно является просто жизненно необходимым. Молоко матери повышает иммунитет ребенка, поставляет в его организм ряд оптимальных по составу питательных веществ, необходимых витаминов и микроэлементов. Важен и физический контакт при кормлении грудью - он снимает множество неврологических проблем. Поэтому детей, которые родились раньше срока, нужно обязательно кормить грудью по первому же требованию. В случаях, если у малыша не хватает сил сосать грудь, нужно молоко сцеживать и давать его из бутылочки.
Основное об уходе.
Недоношенный малыш гораздо более подвергается риску инфекционных заболеваний. Вот почему при уходе за ним нужно больше уделять внимания гигиене. Всю детскую одежду, пеленки необходимо обязательно проглаживать горячим утюгом. Соски и бутылочки необходимо обязательно кипятить. Купать ребенка обязательно в теплой кипяченой воде. В помещении, где находится ребенок, температура должна поддерживаться на уровне 22-23 градусов. Крайне важно избегать резкого перепада температуры и сквозняка.
Массаж.
Малыш очень нуждается в физическом контакте с мамой, особенно если он получает молоко только из бутылочки. Нужно постараться чаще брать ребенка на руки, ласкать, прижимать его к себе. Малышу также полезен легкий массаж. Для детей, родившихся с весом меньше 1, 5 кг, массаж нужно начинать проводить не раньше, чем через шесть месяцев после рождения. Если же ребенок при рождении весил более 2 кг, то массаж может проводиться уже со второго месяца жизни. Сеанс массажа не должен быть длительным (1-2 минуты), а движения нужно делать более легкие, чем для обычных детей.
С первых дней жизни, если нет никакой серьезной болезни, недоношенный малыш нуждается в регулярном выкладывании на животик. Так стимулируется его эмоциональное и физическое развитие, укрепляются основные группы мышц (живота, спины, конечностей). Выкладывать на животик малыша надо только перед кормлением и не больше, чем на 2-3 минуты. Для начала достаточно проводить эту процедуру один раз в день.
Несмотря на то, что история болезни недоношенного ребенка нелегка, ни в коем случае не нужно воспринимать его, как неполноценного. Повышенная тревога за будущее малыша понятна, но не слишком оправданна. Лишние комплексы малышу не пойдут на пользу, ведь дети очень тонко чувствуют настроение своих родителей. Их озабоченность и постоянная тревога может повлиять отрицательно на психологический настрой малыша. При простом соблюдении рекомендаций педиатра, внимании, любви и заботливом родительском отношении ребенок, рожденный раньше срока, нормально растет и развивается. К возрасту 2-3 лет недоношенный ребенок при правильном уходе ничем не отличаются от сверстников.
Беременность не всегда протекает идеально. Иногда она длится меньше положенного, и тут уже ничего не поделаешь. Ребенок родился раньше срока - но так ли это ужасно? И как стоит родителям вести себя в ситуации, когда все вокруг просто «пропитано» стереотипами, мол, недоношенный ребенок - неполноценный? Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема разговора на сегодня.
0 104970
Фотогалерея: История болезни: недоношенный ребенок
Как обращаться с таким ребенком?
Во-первых, с самого рождения (а лучше еще до него) начинайте общение с ребенком. С самых первых дней жизни незрелым детям нужен особый покой, поэтому врачи стараются ограничивать количество и продолжительность посещений. Однако вам разрешат наблюдать за ребенком сквозь стеклянные стены палаты: если даже малыш помещен в кувез, его движения отчетливо видны. Обратите внимание, как реагирует он на прикосновения медсестер, пробует ли шевелить пальчиками.
Уже через какое-то время вам разрешат брать ребенка на руки, кормить и пеленать. Недоношенным детям в течение первых недель жизни необходимо наличие тесного контакта с мамой для более полного «завершения» внутриутробного развития. По данным исследований, чем более разнообразным и насыщенным эмоциями будет общение новорожденного с матерью, тем скорее будет расти ребенок, прибавлять в весе и психически развиваться.
Даже самый незрелый младенец уже может видеть и слышать гораздо лучше, чем мы думаем. Вот почему вне зависимости от того, оказывается ли реакция на ваши действия, разговаривайте с ребенком как можно больше, рассказывайте ему сказки, пойте песни, поглаживайте его по ручкам и ножкам. Малыш может оставаться на первый взгляд безразличным к такому общению до 3-5 недель (а сильно недоношенный даже дольше), однако ему под силу многое воспринимать и накапливать впечатления. Ребенок просто физически еще очень слаб для того, чтобы реагировать активнее. Как только вы увидите первую же ответную реакцию (оживление, зрительный контакт) помогите малышу почувствовать, что действия его вам приятны.
Можете повесить в кроватке или кувезе яркую погремушку, надеть на малыша разноцветные носочки, дать ему послушать запись голоса членов его семьи или приятную музыку. Доказано, что так младенцам удается скорее научиться различать цвета предметов, тональность и высоту звука, а полнота и яркость впечатлений стимулируют его психо-эмоциональное развитие. Но помните: полезна далеко не всякая стимуляция. Например, не нужно перед визитом в больницу использовать духи и туалетную воду. Некоторым запахам свойственно раздражать детей, вызывать нервное возбуждение и аллергию.
Начните вести дневник и делать фотографии. Вы можете начать записывать поведение ребенка чуть ли не на следующий день после родов. Такой дневник раннего развития очень важен - он помогает всем членам семьи познакомиться с характером ребенка еще до выписки и подготовиться заранее к его появлению в доме. Дневник нужно не бросать вести и в дальнейшем. Его предназначение - не только стать потом семейной реликвией. Если у ребенка вдруг станут возникать трудности в поведении или учебе, такая записанная история его раннего развития даст материал для специалистов, помогающий в более четкой видении ситуации. Вы можете попросить у врача во время пребывания в больнице делать видеозаписи или фотографии ребенка (только снимать придется без вспышки). Всем остальным членам семьи будет тоже интересно и полезно познакомиться с малышом заранее.
Где норма, а где отклонение?
Помните, что развитие ребенка всегда индивидуально. Главное для мамы и папы - нормально ли развиваются их дети. Только при этом мы часто не учитываем, что в понятие нормы каждым из нас вкладывается свой смысл. Одни родители заботятся, прежде всего, о высоком интеллектуальном уровне, другие - о физических достижениях ребенка, третьи соглашаются, чтобы их чадо «училось хотя бы на троечки».
Психологами, работающими с недоношенными детьми, применяется два критерия нормы:
имеющийся набор необходимых двигательных, речевых и игровых навыков и адаптивность ребенка (способность принимать решения и ориентироваться в жизненных ситуациях). В первом случае оценке подвергается то, что научился делать ребенок, а во втором рассматривается то, как (насколько правильно и быстро) он это делает.
Иной раз родители совершают ошибку, сравнивая «достижения» своего ребенка с нормативами для рожденных в срок детей. Такие сравнения допустимы в принципе, однако в течение первых 5-7 месяцев нужно все же делать некоторую скидку. Если, например, малыш родился в восьмимесячном возрасте, а сейчас ему три месяца, то правильнее будет ориентироваться на показатели для двухмесячного ребенка.
Не пропустите ряд тревожных симптомов! Не паникуйте, если малыш вдруг стал пассивным или более капризным, чем обычно - так недоношенный ребенок может реагировать даже на изменения погоды. Однако отдельные симптомы могут стать действительно тревожными:
- длительное отсутствие ответного взгляда при условии нормального зрения у ребенка старше двух месяцев;
- наличие болезненной реакции на прикосновения (судорожных движений, плача, крика), на взгляд или голос взрослых членов семьи после двух месяцев.
Подобные явления родители иногда игнорируют, особенно если у ребенка слабое здоровье. Во время болезни недоношенный ребенок может также вести себя неадекватно. Однако чаще всего это указывает на особое состояние психики, имеющее место у некоторых недоношенных - детский аутизм (психическая изоляция от окружающего мира).
Как правильно общаться с врачом?
Не стесняйтесь задавать вопросы. По последним исследованиям, для половины матерей история болезни их ребенка - темный лес, а еще 20% просто не пытаются разобраться в формулировке медицинских терминов и не требуют у специалиста необходимых разъяснений. Помните: вы вправе получать полную информацию о здоровье ребенка, о том, в какой помощи он нуждается, каков прогноз его развития. Врач обязан пояснить вам все это в доступной форме, ответив на любые вопросы.
Вы можете интересоваться не только физическим, но и психическим здоровьем ребенка. Иногда при незрелости организма нарушается работа головного мозга. Если ваш ребенок уже имеет подтвержденный диагноз, поинтересуйтесь характером и причинами этого состояния. Также важно знать, какой именно отдел головного мозга страдает при этом заболевании.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. ребенка: x
Возраст: 5 месяцев.
Адрес постоянного места жительства: Ивановская область, Лежневский район
Каким учреждением направлен: Лежневская ЦРБ.
Диагноз при направлении: ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло).
Диагноз клинический:
Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени, период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
Остаточные явления ОРВИ.
II. АНАМНЕЗ
Анамнез заболевания.
При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру, беспокойство. Кашель - с отделением небольшого количества слизистой мокроты.
Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство, снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз "ОРВИ", ребенок направлен в клинику "Мать и дитя" для обследования и лечения.
Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился на обследовании в клинике "МиД" в феврале 1998 года.
До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин, нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.
Анамнез жизни.
1. Антенатальный период.
Ребенок от первой беременности, первых родов.
Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.
Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет.
Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.
Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.
2. Период новорожденности.
Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Вскоре после рождения появился цианоз.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.
На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой коэффициент = 57,3 - гипотрофия I степени; проявилась патология внутриутробного развития - врожденный порок сердца.
3. Вскармливание ребенка.
В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца, фруктовое пюре - с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4 месяцев получал смеси, в настоящее время - цельное молоко и смеси.
Режим питания - 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре. 4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.
Развитие речи: гуление около 2 мес.
Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),
масса - 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) - дефицит массы
Сумма коридоров - 4, разность - 1.
ДДУ не посещает.
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса тела, гипостатура II степени.
5. Сведения о профилактических прививках.
Не проводились.
6. Перенесенные заболевания.
Поставлен диагноз "врожденный порок сердца".
Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы щек, реакция на ампиокс.
С 4,5 мес - аллергический конституциональный дерматит.
7. Жилищно-бытовые условия.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома - ребенок беспокойный.
8. Сведения о семье ребенка.
Мать - Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.
Отец - Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, "Лежагропромтранс" - водитель. Здоров.
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не отмечается.
Наследственность не отягощена.
Генеалогическое древо
Сестринская история болезни по педиатрии
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: Морозова Ирина Александровна
Возраст: 3 года
Дата поступления: 19.09.2012 года
Возраст родителей: мать - 24 года Морозова Елена Андреевна,
отец - 44 года Морозов Александр Игоревич.
Ребенок посещает детский сад.
Домашний адрес: Челябинская обл. Кыштым ул. Ленина 67а кв 21
2. ЖАЛОБЫ.
Жалобы при
поступлении на: общее недомогание, головную
боль, повышение температуры до 38,8 С, насморк,
постоянный сухой
кашель, сердцебиение, одышку.
Жалобы в настоящий момент: на общую
слабость, плохой аппетит,
заложенность носа, быструю утомляемость,
головокружение, надрывный
сухой кашель.
3. Анамнез
жизни.
(со слов мамы).
1) Наследственный анамнез.
Мама - 24 года, папа - 44 года. Родители девочки
здоровы (со слов
мамы). Среди заболеваний родственников
отмечает ИБС, инсульты,
гастриты. Сообщает, что среди родственников
много долгожителей.
Бронхиальную астму, аллергические заболевания,
явные наследственные
болезни, эндокринные заболевания, туберкулез,
психические и
венерические заболевания у родственников
отрицает. Наличие в роду
выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности
детей, врожденных
уродств, необычного течения заболеваний
также отрицает. Родословная
семьи относительно благоприятная.
2) Социальный анамнез.
В семье - 3 человека: папа, мама и ребенок.
В семье родители иногда
употребляют алкоголь, курит мама. Психологический
климат в семье
спокойный. Помогает ухаживать за ребенком
бабушка. Жилищно-бытовые
условия соответствуют общепринятым нормам.
Санитарно-гигиенические
условия (режим сна, обеспеченность одеждой,
мебелью, игрушками)
удовлетворительные. Питание: до 7 месяцев
ребенок находился на
естественном вскармливании: с коррекцией
после первого месяца (соки) и
введением прикорма (овощного пюре) с 5-го
месяца, с 6-го месяца - 2-й
прикорм (каши), а потом перешли на искусственное
питание. Полноценность
и режим питания после года соблюдаются.
Аппетит хороший, любит сладкое.
Аллергия на цитрусовые проявляется высыпанием
на коже лица, туловища и
зудом. С 2-х лет посещает ясли.
3) Биологический анамнез.
Ребенок от третьей беременности, протекавшей спокойно с соблюдением
режима и рекомендаций врача; в анамнезе
2 аборта; ежемесячно
наблюдалась в женской консультации, использовала
декретный отпуск,
школу молодой матери не посещала; роды
первые в 40 недель без
осложнений, оказывалось пособие. Ребенок
закричал сразу. Оценка по
шкале Апгар составила 7-8 баллов. Рост
- 51 см, масса тела - 4130,
окружность головы - 35 см, окружность груди
- 33 см. К груди приложили
сразу, ребенок активно сосал грудь. Режим
кормления по первому крику
новорожденной. Первоначальная убыль
массы тела составила 680 г. За
первые 6 месяцев ребенок набрал 900г. Отпадение
пуповинного остатка на
4 день, пупочная ранка зажила к 7 дню. Желтуха
новорожденной длилась 4
дня, затем исчезла (физиологическая желтуха).
Выписали на 7 день,
масса тела при выписке - 3680г. Состояние
лактации удовлетворительное.
Заболеваний в периоде новорожденности
не было. За год девочка подросла
на 17 см, вес составил 11кг 630г, окружность
головы - 45 см. Зубы стали
прорезываться с 6 месяцев, к году - все
8 резцов. К 2-м годам - все 20
зубов. Нервно-психическое развитие: в
3 месяца - фиксировала взор,
улыбалась, гулила, хорошо держала головку,
появился верхний рефлекс
Ландау; в 6 мес. - поворачивалась в постели,
смотрела в сторону звука,
сидела, играла с игрушками, узнавала знакомые
лица; в 7,5 мес. - стала
произносить отдельные слоги, лепетать;
присоединился нижний рефлекс
Ландау; в 9 мес. - понимала речь, выполняла
простые задания,
произносила отдельные слова, быстро ползала,
стояла при поддержке; в
1,5 года - самостоятельно ходила, приседала;
в 3 года - изучает
окружающий мир с помощью вопросов, бегает,
появилось упрямство.
Профилактические прививки выполнялись
в срок, переносила их хорошо.
Результаты реакций Манту - отрицательная.
Аллергологический анамнез: медикаментозная
аллергия на пенициллин,
аллергическая реакция на цитрусовые
в виде сыпи на лице, туловище и
зуда.
Из перенесенных
заболеваний: частые ангины, ОРВИ, в
июле 2003 года -
левосторонняя пневмония, обострение
обструктивного бронхита,
левосторонний отит. Гемотрансфузии, а
также переливания плазмы и
введение иммуноглобулина не проводились.
Эпидемиологический анамнез: 17.09.2012
был контакт с инфекционным
больным в дет. саду (мальчик, 4 года, предположительно
ОРВИ); в семье,
квартире инфекционных заболеваний нет.
Состояние здоровья до настоящего заболевания: Обструктивный бронхит, ремиссия (3 группа здоровья) - состояние субкомпенсации.
4) Анамнез заболевания.
Ребенок болеет с 6-ти месячного возраста,
с марта 2010 года, когда
впервые появился насморк, появилась температура.
В результате осмотра
на дому уч. врачом- педиатром был поставлен
диагноз: ОРВИ. Назначено
лечение: суспензия ампициллина, капли
в нос, парацетамол. На 2-й день
ребенок покрылся сыпью, стал беспокойным,
капризным. Был поставлен
диагноз: медикаментозная аллергия на
ампициллин; назначен димедрол и в
течение суток сыпь исчезла, ребенок стал
спокойным. Мама отмечает
частые ангины и ОРВИ у ребенка с осени
2010 года, которые
сопровождались общим недомоганием, повышением
температуры, насморком. В
2002 году весной отмечена пищевая аллергия
на цитрусовые. После приема
апельсинового сока девочка покрылась
мелкоточечной сыпью, стала
капризничать. Уч. врачом - педиатром назначен
супрастин, сыпь исчезла
на 2-е сутки. С октября 2010 года ОРВИ стали
сопровождаться длительным
сухим кашлем, который беспокоил ребенка
в течение 1 месяца после
перенесенной ОРВИ. Весной и осенью 2011
года девочка перенесла острый
бронхит. Наблюдалась амбулаторно уч.
врачом- педиатром; было назначено
лечение в виде макропена в суспензии,
сиропа линкас, амбротекса и
супрастина. С осени 2011 года кашель стал
беспокоить более
продолжительный период времени (2 мес.
с момента заболевания): стал
носить характер мучительного сухого
кашля. В июле 2012 года на фоне
общего недомогания, повышенной температуры,
насморка появился кашель и
одышка. Девочку госпитализировали в пульмоотделение
детской больницы,
где в результате осмотра ребенка и дополнительных
методов обследования
был поставлен диагноз: левосторонняя
очаговая пневмония на фоне
хронического обструктивного бронхита,
левостороннего отита. Было
проведено лечение антибактериальными,
антигистаминными препаратами,
бронхолитиками и витаминотерапия. Но
мама отмечает, что кашель и одышка
беспокоили ребенка еще в течение 1 месяца
с момента выписки из
стационара. 17.09.2012 года, вернувшись из
дет. сада домой, у нее
появился насморк, покраснели глаза; на
следующий день- утром
(18.09.2012) появился кашель, девочку оставили
дома; а в пятницу днем -
одышка, к вечеру поднялась температура
до 38,8 С; родители вызвали
скорую помощь, которой девочка была доставлена
в приемное отделение
ОДКБ №2 в 23 часа 19.09.2012г., где ей внутримышечно
ввели: Sol.
Analgini 50% - 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 0,5 ml, Sol.
Dimedroli 1% - 0,5 ml и перевели в 3е отделение
этой больницы. При
поступлении: 38,8о С, сильная одышка до
40/мин, тахикардия до 120/мин.,
зев ярко гиперемирован. Над легкими перкуторно
ясный легочный звук,
аускультативно - в подлопаточных областях:
непостоянные влажные и
редкие сухие хрипы. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Живот мягкий, печень
+1см, селезенка не увеличена. Менингиальных
симптомов нет. Учитывая
жалобы ребенка, анамнез заболевания,
данные обьективного осмотра,
повышение температуры, был поставлен
диагноз: хронический обструктивный
бронхит, обострение; ДН -1, двухсторонняя
пневмония и назначено
лечение: антибиотики, бронхолитики, антигистаминные
и отхаркивающие
средства, ингаляции с беродуалом и УВЧ
на область гр кл.
Мама ребенка отмечает, что к
моменту курации состояние девочки
несколько улучшилось. На фоне назначенного
лечения- нормализовалась
температура, исчезли головные боли, уменьшилась
общая слабость, одышка,
кашель; стала отходить мокрота. Причину
обострения заболевания мама
связывает с ОРВИ.
4. Данные
осмотра в настоящий момент.
Общее состояние
средней тяжести: одышка, субфебрильная
температура,
выраженная слабость, головная боль, сниженный
аппетит. Положение
больной активное. Телосложение нормостеническое,
больная нормального
питания. Физическое развитие среднее,
гармоничное. Масса тела - 13 кг,
длина тела - 94 см. Ребенок развивается
в соответствии с возрастной
нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.
Нервная система: сознание ясное, реакция
на окружающих адекватная,
поведение спокойное, настроение хорошее,
общительна, психическое
развитие соответствует возрасту. Изменений
со стороны ЧМН нет. Кожные
брюшные и сухожильные рефлексы живые,
D=S.. Менингиальные симптомы
(ригидность затылочных мышц, с. Кернига,
с. Брудзинского и др.) и
симптомы натяжения нервных стволов (симптомы
Лассега, Мацкевича,
Вассермана) отсутствуют. Координационные
пробы: пальце-носовая,
пяточно-коленная удовлетворительны,
устойчива в позе Ромберга. Походка
обычная, без особенностей. Дермографизм
смешанный, появляется через
15-16 сек, продолжается около 5 минут.
Кожные покровы бледные, влажность
несколько повышена (сильно потеет
во время сна), кожа эластичная, теплая;
отмечается умеренный цианоз
губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков
пигментации и депигментации
не наблюдается.
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.
Лимфатические узлы: пальпируются
поднижнечелюстные лимфатические
узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко
смещаются; остальные:
подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы,
над- и подключичные,
подмышечные, торакальные, кубитальные
и паховые не пальпируются.
Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов).
Костная система: развита пропорционально,
без признаков деформации,
форма грудной клетки бочкообразная, симметричная,
искривлений
позвоночника визуально не наблюдается,
эпигастральный угол прямой.
Система дыхания: носовое дыхание
затруднено, из полости носа -
слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный.
ЧДД 21в мин. дыхание ритмичное, глубокое,
сопровождается свистом, выдох
удлинен. Обе половины грудной клетки
принимают участие в акте дыхания,
межреберные промежутки несколько расширены,
отмечается напряжение
зубчатых мышц равномерно с обеих сторон.
Одышка смешанного характера с
преобладанием экспираторного компонента.
Грудная клетка при пальпации
безболезненна. Голосовое дрожание симметричное,
слегка ослаблено. При
сравнительной перкуссии определяется
ясный легочный звук над всеми
легочными полями. При топографической
перкуссии нижняя граница правого
легкого определяется по срединно-ключичной
линии - верхний край 5
ребра, по средней подмышечной линии -
7 ребро, по лопаточной линии -
верхний край 9 ребра. Подвижность легочного
края - 3 см.
При аускультации
легких выслушиваются непостоянные
сухие свистящие,
жужжащие и скрипящие хрипы, лучше выслушивающиеся
в области 6 сегмента
(D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.
Система кровообращения. При осмотре
сердечной области: сердечного
горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется,
верхушечный
пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от
СКЛ, локализован. При
перкуссии: верхняя граница относительной
тупости сердца - во втором
межреберье, правая - на 0,5 см вправо от
правого края грудины, левая -
на 1 см кнаружи от срединно-ключичной
линии. При аускультации сердца
выслушиваются звучные ритмичные тоны
во всех точках аускультации,
короткий функциональный шум на верхушке
и в точке Боткина-Эрба (?).
Пульсация сосудов шеи ритмичная,
учащенная, удовлетворительного
напряжения. Пульс на лучевой артерии:
частота 110 в 1 минуту, Ps (110):
ЧДД (24) = 4,5:1, ритмичный, частый, средний,
удовлетворительного
напряжения и наполнения, синхронный на
обеих руках.
Система пищеварения
и органов брюшной полости. Губы
красного цвета с
легким цианотичным оттенком, сухие, слегка обветренные. Высыпаний,
изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка
ротовой полости и десны
розового цвета, влажная; кровоизлияний,
афт, язвочек, пятен Филатова не
отмечается. Язык: кончик розовый, начиная
от средней трети и далее
обложен рыхлым беловато-желтоватым налетом.
Трещин, язв, отпечатков
зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы
молочные. Слизистая оболочка
глотки гиперемирована, задняя стенка
глотки также гиперемирована,
отечная, небные миндалины гипертрофированы,
выступают за пределы небных
дужек, гиперемированы.
Живот обычной формы, симметричный,
не вздут, видимая пульсация,
расширение вен передней брюшной стенки
отсутствуют, рубцов нет,
перистальтика удовлетворительная (аускульт.).
Перкуторный звук
тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом
флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга
и Менделя
отрицательные. Нижний край печени безболезненный,
мягкий, эластичный,
гладкий, выступает на 1 см из-под реберной
дуги. Размеры печени по
Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно
не определяется. Стул
ежедневный, оформленный, коричневого
цвета, без патологических примесей.
Учитывая данные анамнеза: частые ангины,
ОРВИ с 6- месячного
возраста, курение матери; данные истории
развития заболевания:
продолжительный кашель уже после
разрешения очередного ОРВИ, на
протяжении последних 2-х лет; появление
одышки в 2003 года на фоне
бронхита; поливалентную аллергию: медикаментозную
(препараты гр.
пенициллинового ряда) и пищевую (цитрусовые;
на основании данных
осмотра больной при поступлении: ЧДД=40
в минуту; цианоз носогубного
треугольника; кожные покровы бледные,
влажные. При аускультации -
дыхание жесткое; бронхоспазм, рассеянные
сухие хрипы в подлопаточной
области; изменение количества хрипов
при покашливании, можно поставить -
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: ОРВИ. Хронический
обструктивный бронхит, обострение.
Сопутствующие
заболевания: Поливалентная аллергия:
пищевая, медикаментозная.
Осложнения: Дыхательная
недостаточность - I.
План обследования
больного:
Общий анализ крови,
мочи, общий анализ мокроты, биохимическое
исследование крови;
исследование кала на яйца глистов и кишечную
флору.
Рентгенография
органов грудной клетки. Консультация оториноларинголога.
Исследование
ФВД (спирография).
Результаты
лабораторных, инструментальных и других
исследований.
Общий
анализ крови от 20.09.2012:
Гемоглобин 123 г/л
Эритроциты 3,8*1012/л
ЦП - 0,99
Лейкоциты 9,6*109
/л
Палочкоядерные
3%
Сегментоядерные
54%
Эозинофилы 6%
Лимфоциты 33%
Моноциты 3%
СОЭ 18мм/час
Закл.: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи от 20.09.12
Цвет - соломенно-желтый;
Прозрачная;
Относительная
плотность- 1021 (1010 -- 10-25);
Реакция кислая
(слабо кислая, нейтральная)
Белка - нет (N до 0,033 г/л);
Эпителий плоский
0 - 1 в п/зр, переход. ед. в п/зр.
Лейкоциты - ед.
в поле зр. (до 3 в п/зр.);
Заключение: ОАМ
в пределах возрастной нормы.
Рентгенография
органов грудной клетки от 20.09.12:
На рентгенограмме
органов грудной клетки в прямой проекции,
выполненной лучами средней жесткости
определяется усиление легочного
рисунка в прикорневых зонах. Корни легких
малоструктурны.
Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы
свободны. Сердце - в пределах
возрастной нормы.
Заключение: R-картина ОРВИ, бронхита.
Заключение по всем дополнительным
методам исследования: результаты
дополнительных методов исследования
указывают на наличие
воспалительного процесса (умеренный
лейкоцитоз, увеличение СОЭ) в
легких (на рентгенограмме определяется усиленный легочный рисунок
в
прикорневых зонах).
Осмотр оториноларинголога:
Носовое дыхание
свободное, отделяемое необильное, слизистое.
Ротоглотка: гипертрофия небных миндалин
II ст., умеренная гиперемия,
налетов нет. АD = AS - б/п серые, блестящие.
Диагноз: о. ринит.
Дневник.
22.09.12 t=36,9 ЧД=26 мин ЧСС=110/мин.
Общее состояние средней тяжести.
Одышки нет. Дыхание через нос
свободное, выделения из носа необильные,
слизистого характера. Кашель
перестал быть навязчивым. Кожа вокруг
глаз имеет синеватый оттенок,
легкий цианоз носогубного треугольника;
кожные покровы чистые, бледные.
Зев умеренно гиперемирован. Аускультативно
в легких выслушиваются сухие
свистящие и жужжащие хрипы в подлопаточной
области. Тоны сердца
звучные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный.
Стул не нарушен.
Мочеиспускание нормальное.
23.09.12 t=36,7С ЧДД=24/мин ЧСС=98/мин.
Общее состояние средней тяжести.
Выраженной динамики нет. Спала
хорошо. Цвет кожных покровов бледный. Кашель
с небольшим количество
и т.д.................
Е.С. Сахарова, к. м. н., ведущий научный сотрудник, врач педиатр-неонатолог, ОСП НИКИ педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Достижения современной неонатологии, совершенствование реанимационных технологий, внедрение мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для длительного внеутробного развития плода позволяют сохранить жизнь недоношенным и экстремально незрелым детям, рожденным в середине срока беременности. Вместе с тем, высокая частота повреждений незрелых внутренних органов и систем организма недоношенных детей в постнатальном периоде способствует формированию у них хронической патологии и нарушению нейрокогнитивного развития в последующем (2, 4).
Ключевые слова:
недоношенный ребенок, экстремально низкий вес при рождении, ретинопатия, детский церебральный паралич, гипертензионный синдром
Keywords:
premature infant, extremely low birth weight, retinopathy, infantile cerebral paralysis and hypertensive syndrome
Пережив тяжелый период постнатальной адаптации в отделениях реанимации и патологии новорожденных, ребенок, рожденный раньше срока, подвержен влиянию множества факторов, в итоге влияющих на исход недоношенности: изменениям со стороны бронхолегочной системы, нестабильности гемодинамики, несовершенства проводящей системы сердца, гуморальной и нервной регуляции, специфического уровня обмена на фоне «постгипоксической нефропатии», дисфункции желудочно-кишечного тракта, слабости иммунной защиты в сочетании или без поражения центральной нервной системы (1,2,4).
Таким образом, ни заболевания, ни общие проблемы, связанные с недоношенностью не заканчиваются неонатальным периодом, и прогноз развития длительно остается непредсказуемым. С учетом высокого риска формирования тяжелого неврологического дефицита и хронической патологии легких очевидны две основные проблемы - патология дыхательной и центральной нервной системы. На этом и акцентируют свое внимание педиатры амбулаторно-поликлинической сети, формируя привычный стереотип отношения к недоношенному ребенку как к маленькому неполноценному существу. Именно в поликлинической сети недоношенные дети получают наблюдение самых разных специалистов, которые часто трактуют состояние пациентов без учета особенностей физиологии последних.
Анализ историй болезни показал, что одни врачи утрируют замедление прироста навыков и показателей психомоторного развития, постоянно проводя параллель с доношенными сверстниками, а другие недооценивают состояние здоровья недоношенных детей в силу недостаточности опыта ведения детей, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (2).
Для иллюстрации вышеизложенного проследим историю развития ребенка Антона П. , который родился недоношенным, наблюдался в амбулаторно-поликлинической сети, когда мальчику исполнилось 9 месяцев, родители обратились за помощью в Центр коррекции развития недоношенных детей.
Анамнез жизни и заболевания : матери 35 лет, проживает вместе с семьей в Московской области (ближайшее Подмосковье), имеет среднее образование, бытовые условия удовлетворительные. Беременность данным ребенком 3-я (1 беременность - срочные роды, ребенок здоров, 2-я беременность закончилась самопроизвольным абортом, 3-я беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней), протекала на фоне угрозы прерывания с 8 недель, сочетанного гестоза. Роды 2-е преждевременные самопроизвольные в головном предлежании на 28-й неделе гестации, произошли в Подмосковном родильном доме с последующим переводом в отделение реанимации и отделение патологии новорожденных многопрофильной больницы. Масса тела ребенка при рождении 970 г, длина 37 см, окружность головы 24 см, окружность груди 23 см. Оценка по шкале Апгар - 4 балла на первой и 5 баллов на пятой минутах жизни. Состояние при рождении трактовалось как крайне тяжелое на фоне дыхательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, развития острой пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, явлений анемии, общего отечного синдрома. С первых минут жизни в течение 7 суток мальчик находился на ИВЛ, затем 10 суток получал вспомогательную вентиляцию методом СРАР, на основании клинико-лабораторных показателей проводилась коррекция водно-электролитного баланса, переливание эритроцитарной массы, введение антибиотиков и иммуноглобулина, препаратов улучшающих метаболизм тканей, парентерального питания. По результатам проведения нейросонографии были выявлены ультразвуковые признаки церебральной ишемии, перивентрикулярного отека паренхимы головного мозга, внутрижелудочкового кровоизлияния 2 степени с обеих сторон, по данным ЭХО-КГ - открытое овальное окно 3 мм, по данным ультразвуковых исследований органов живота отмечались признаки гипоксической нефропатии, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки пневмонии, бронхолегочной дисплазии. В кувезе мальчик находился 25 суток, кормился через зонд - 29 суток, к 39 суткам жизни состояние ребенка стабилизировалось, и он был выписан домой.
В возрасте 1 месяца и двух недель мальчик был осмотрен специалистами детской поликлиники. На 46 сутки жизни получил консультацию окулиста, который диагностировал ретинопатию недоношенных 1 стадии, рекомендовал инстилляции эмоксипина и дексаметазона, проводил наблюдение каждые 2 недели в течение следующих 2 месяцев. В 5 месяцев жизни для плановой консультации мальчик был направлен в офтальмологическое отделение детской больницы г. Москвы, где была выявлена ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, проведено оперативное лечение - OD-швартэктомия. OS-ленс-швартэктомия, OU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство, в результате лечения офтальмологический диагноз стал следующим: ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная. OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия, Vis OU -предметное зрение.
Учитывая гипоксически-ишемическое поражение головного мозга в интранатальном периоде, мальчик наблюдался неврологом в детской поликлинике, который отмечал низкие темпы прироста психомоторных навыков на фоне мышечной дистонии и гипертензионного синдрома, в связи с чем непрерывно проводились курсы дегидратации, ноотропной и физиотерапии, рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга, проведение электроэнцефалограммы. Когда Антону исполнилось 9 месяцев, родители приняли решение обратиться в специализированный Центр наблюдения недоношенных детей.
Жалобы матери при первом обращении : задержка развития ребенка
: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, недоношенность
Лечение в детской поликлинике: эмоксипин, дексаметазон, диакарб, аспаркам, церебролизин, кортексин, глиатилин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК, курсы физиотерапии (электрофорез воротниковой зоны с 2,4% раствором эуфиллина, магнитотерапия, аппликации с озокеритом на нижние конечности).
Данные осмотра и обследования в Центре коррекции развития недоношенных детей:
- Фактический возраст 9 месяцев, скорригированный возраст 6,5 месяцев. Масса тела 8700 г, длина 69 см, окружность головы 44,5 см, показатели физического развития низкие гармоничные.
- Неврологический статус: психомоторное развитие (оценка производится по шкале кат/кламс):
- кат (решение задач) - оценить развитие сложно, ребенок плохо видит (сам берет игрушку, разглядывает ее, подносит близко к глазам, вертит в руках, хорошо следит за фонариком на близком расстоянии во всех направлениях);
- кламс (язык/речь) - ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх.
- Моторика - сидит без поддержки, может ползать.
- Безусловные рефлексы: р. Бабинского, шейная выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс туловища, рефлекс Ландау верхний и нижний, сухожильные рефлексы (коленный, с двухглавой мышцы, с трехглавой мышцы, брюшные рефлексы) симметричны, мышечный тонус удовлетворительный, ЧМН - сходящееся непостоянное косоглазие.
- Ортопедический статус: голова расположена по средней линии, округлой формы, контурируют лобные и теменные бугры, затылок скошен. Повороты головы в полном объеме, кивательные мышцы мягкие. Ось позвоночника прямая.
- Верхние конечности: движения в суставах в полном объеме, кисти в срединном положении. Нижние конечности: движения в суставах в полном объеме, стопы в срединном положении, тазобедренные суставы: область сустава не изменена, ягодичные, подколенные складки симметричны, отведение бедер в полном объеме, с-м соскальзывания отрицательный, с-м Транделенбурга отрицательный, с-м идиопатического щелчка отрицательный.
- Соматический статус: температура тела 36.8 градусов по Цельсию, частота дыхания 30 в минуту, ЧСС 120 уд/мин.
- Кожа и слизистые розовые, чистые, потлив. Периферические лимфоузлы: подчелюстные, шейные, паховые размером до 5 мм, эластичной консистенции, подвижные, подмышечные, кубитальные не пальпируются.
- Большой родничок: 1*1см. Грудная клетка: цилиндрической формы, четки на ребрах. Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы грудной клетки, пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно. Стул желтый, самостоятельный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное.
Результаты осмотра и лабораторных исследований, проведенных в Центре коррекции развития недоношенных детей:
- Ортопедический статус удовлетворительный.
- Соматический статус - рахит 2 степени, острое течение.
- Нейросонография - ультразвуковые признаки расширения межполушарной борозды, компенсаторное расширение ликворной системы, изменения носят резидуальный характер, мозговой кровоток при проведении доплерометрии не изменен.
- Электроэнцефалография - патологической активности не выявлено.
- Отоакустическая эмиссия - тест пройден.
- ЭХО - кардиография - ультразвуковые признаки открытого овального окна.
- ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 110 уд в мин.
- УЗИ органов брюшной полости, почек, тимуса, тазобедренных суставов - структурных изменений не выявлено.
- Кл. анализы крови и мочи - в пределах нормы.
- Заключение окулиста - OU-ретинопатия недоношенных IVб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия.
- Заключение невролога - психомоторное развитие соответствует скорригированному возрасту, неврологический статус удовлетворительный.
Анализ истории болезни Антона П. Акушерско-гинекологический анамнез матери:
- возраст 35 лет
- данная беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней (самопроизвольный аборт)
- угроза прерывания, сочетанный гестоз
- роды на 28 неделе гестации
Вывод : акушерско-гинекологический анамнез отягощен, беременность осложненная, роды преждевременные
Период адаптации новорожденного :
- гестационный возраст - 27 недель,
- масса тела при рождении 970 г, длина 37 см,
- окружность головы 24 см, груди 23 см,
- оценка по шкале Апгар - 4/5 баллов
- клинический диагноз : церебральная ишемия 3 степени, синдром угнетения, СДР незрелого типа, ДН 3 степени, острая пневмония, язвенно-некротический энтероколит, ранняя анемия недоношенных, общий отечный синдром, глубокая недоношенность
- сроки адаптации : кувез - 25 суток, зонд -39 суток, домой на 49 сутки жизни
- лечение : ИВЛ - 7 суток, СРАР - 10 суток, эритроцитарная масса, а/б, иммуноглобулин, инфузионная терапия
- вскармливание : парентеральное питание, до 6 месяцев грудное молоко, с 6 месяцев смеси Фрисолак-2, Нан-2.
- обследование : НСГ- ВЖК 2 ст., ЭХО-КГ-ООО
- окулист ребенка не смотрел!
- первый осмотр окулиста в детской поликлинике на 46 день жизни (38 недель гестации) -диагноз: ретинопатия недоношенных 1-2 стадии; лечение: 1% р-р эмоксипина, 0.1 % р-р дексаметазона; наблюдение: осмотр 1 раз в 2 недели в течение 2 месяцев, диагноз за время наблюдения не менялся.
- в 5 месяцев жизни осмотр окулиста отделения офтальмологии детской больницы г. Москвы по инициативе матери - диагноз: OD ретинопатия недоношенных активная фаза IV б ст., ОU-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза; лечение: оперативное 1) OD-швартэктомия; OS-ленс-швартэктомия; 2) ОU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство
- в 9 месяцев диагноз окулиста - Ои-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия.
Вывод : мальчик родился с экстремально низким весом, перенес церебральную ишемию, синдром дыхательных расстройств, анемию недоношенных тяжелой степени, получал интенсивную терапию. Ошибкой в ведении в этот период является отсутствие осмотра окулиста, однако матери была дана настойчивая рекомендации по срочному обращению к офтальмологу по месту жительства сразу после выписки из отделения 2 этапа выхаживания новорожденных. Мать рекомендацию выполнила.
Оценка функции зрения:
функция зрения : носит линзу на левом глазу, Vis ОU - предметное зрение.
Вывод : несмотря на достаточную частоту осмотров окулистом, был пропущен момент отслойки сетчатки у ребенка, а следовательно, и момент возможного соответствующего лечения.
Оценка ребенка в детской поликлинике:
Диагноз при направлении из детской поликлиники : детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, глубокая недоношенность
Лечение невролога детской поликлиники : диакарб, аспаркам, церебролизин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК
Вывод :
- оценка недоношенного ребенка проводилась без учета недоношенности (скоррегированный возраст - это разница между фактическим возрастом и недостающими неделями гестации до 37), на скоррегированный возраст развитие оказалось достаточным,
- оценка развития в данном случае проводилась без учета слабовидения ребенка, однако известно, что дети с остаточным зрением имеют сниженные темпы формирования навыков моторики;
- снижение темпов моторного развития ошибочно было принято за двигательные нарушения;
- проведение МРТ головного мозга в данном случае не требуется, так как по НСГ - нет данных ни за гидроцефалию, ни за дефекты паренхимы мозга;
- у ребенка нет судорог, нет иммунодефицитных состояний, нет острых заболеваний, после введения препаратов крови и иммуноглобулинов прошло более 6 месяцев -поэтому мед. отвод от прививок выставлен необосновано;
- показатели психомоторного развития соответствуют скоррегированному возрасту, двигательных нарушений не выявлено, данных за гипертензионно-гидроцефальный синдром нет, проведение ноотропной и дегидратационной терапии ребенку не показано.
- глубоконедоношенный мальчик перенес церебральную ишемию в неонатальном периоде, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени с последующей компенсацией ликвородинамики и кровотока;
- в настоящее время развивается соответственно скоррегированному возрасту на фоне удовлетворительного неврологического статуса;
- к 9 месяцам жизни основной проблемой является слабовидение ребенка;
- проведение МРТ мозга не требуется;
- дегидратационной терапии, ноотропных препаратов, физиотерапевтического лечения не требуется;
- процедуры, связанные со стимуляцией зрительной функции разрешены, показаны занятия с тифлопедагогом.
- адаптированная смесь Нутрилон-2, прикорм
- вакцинация разрешена - реакция Манту, БЦЖ, затем по общей схеме согласно национальному календарю прививок
- наблюдение у окулиста, корректирующая линза на левый глаз, занятия с тифлопедагогом
- препараты витаминов Д в возрастной лечебной дозировке, витаминов А, Е, кальция и фосфора в профилактической возрастной дозировке
- наблюдение в специализированном Центре последующего наблюдения недоношенных детей
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- А.И. Сафина, И.Я. Лутфулин, Н.Л. Рыбкина. Последующее наблюдение недоношенных в Клинике развития Университета Эмори (США).// Вестник современной клинической медицины. - 2013. - № 1(6). - С. 86-90.
- Е.С. Сахарова, Е.С. Кешишян. Тактика ведения глубоконедоношенных детей в амбулаторно-поликлинической сети. // Лекция для врачей. - М. - 2007. - 109 с.
- П.П. Скрипец. Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов ретинопатии недоношенных. // Автореф. ...канд. мед. наук. -М., -2004. -25 с.
- Als H. Newborn Zndividualized Developmental Care and Assessment Program (NLD-CAP): New frontier for neonatal and perinatal medicine. // Journal of Neonatal-Perinatal Medicine; 2009; 2: 135-147.
