Pre tých, ktorí nečítali článok „Panvová prezentácia plodu“ v č. 11, pripomíname: prezentácia plodu je určená tým, ktorá jeho časť sa nachádza v dolnom segmente maternice. Prezentácia hlavy sa považuje za najpriaznivejšiu pre pôrod. Ak sa zadok alebo nohy plodu cítia v dolnej časti maternice, hovoria o prezentácii panvy. Manažment gravidity s prezentáciou plodu koncom panvou od 32. týždňa je zameraný na prenesenie prezentácie v panve do zobrazenia hlavy všetkými možnými prostriedkami (popísané v uvedenom článku). Ak do 37-38 týždňa tehotenstva tvrdohlavé dieťa nechcelo zmeniť svoju polohu v maternici, potom je jasné, že sa blíži takzvaný pôrod koncom panvy. V tomto prípade 1-2 týždne pred očakávaným dátumom pôrodu je tehotnej žene ponúknutá hospitalizácia v pôrodníckej nemocnici. Deje sa tak preto, aby sa vopred vykonali všetky potrebné vyšetrenia a posúdilo sa, či je v tomto konkrétnom prípade možný pôrod prirodzenými pôrodnými cestami, alebo je potrebný pôrod cisárskym rezom.
Jevgenij Černukha
Profesor, doktor lekárskych vied, ctený vedec Ruskej federácie, vedúci 1. pôrodníckeho oddelenia Vedeckého centra pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu Ruskej akadémie lekárskych vied
NEZÁVISLÝ PÔROD ALEBO CISIRSKY rez?
Pri výbere spôsobu doručenia sa berú do úvahy nasledujúce ukazovatele (najvýznamnejšie sú zvýraznené kurzívou):
- Vek ženy.
- Pôrodnícka anamnéza (ako predchádzajúce tehotenstvá, pôrod, či sa počas tohto tehotenstva vyskytli nejaké komplikácie).
- Pripravenosť tela tehotnej ženy na pôrod - stav močového mechúra plodu, zrelosť krčka maternice. Zrelosť krčka maternice sa hodnotí pri pôrodníckom vyšetrení palpáciou (palpáciou): zrelý (t.j. pripravený na pôrod) krčok maternice sa posunie na os drôtu malej panvy (os drôtu je smer pohybu dieťaťa pozdĺž pôrodných ciest), skracuje, zmäkčuje, otvára krčný kanál.
- Rozmery panvy. Rozmery malej panvy sa odhadujú na základe externého merania, ale konečné posúdenie veľkosti a tvaru malej panvy v podaní panvy sa vykonáva pomocou röntgenovej pelvimetrie (pelvimetria - meranie veľkosti malej panvy ). Táto metóda výskumu sa považuje za povinnú v predvečer pôrodu.
- Rozmery a hmotnosť plodu. Za najpriaznivejšiu pre pôrod v panvovej prezentácii sa považuje hmotnosť plodu od 2500 g do 3500 g, za veľký sa považuje plod s hmotnosťou 3600 g a viac a ako spôsob pôrodu sa zvyčajne odporúča cisársky rez.
- Stav plodu.
- Druh záveru prezentácie. Existujú čisté a zmiešané závery a rôzne typy prezentácie chodidiel (podrobnejšie v mojom článku v minulom čísle časopisu). Za najnepriaznivejšie (a teda indikáciu na cisársky rez) sa považuje prezentácia chodidla, ktorá je spojená s takými komplikáciami pri pôrode, ako je prolaps rukoväte alebo nohy plodu, slučky pupočnej šnúry, asfyxia (dusenie).
- Poloha hlavy plodu. Závažnou komplikáciou v procese pôrodu hlavičky v panvovej prezentácii je jej nadmerné natiahnutie – táto poloha môže spôsobiť poranenia mozočka, krčnej miechy a iné pôrodné poranenia. Preto nadmerné predĺženie hlavy vyžaduje chirurgické dodanie.
Zvyčajne (nielen pri predložení plodu koncom panvovým) pri pôrode prirodzenými pôrodnými cestami je potrebná pôrodnícka starostlivosť - príspevok. Benefit poskytovaný bez použitia pôrodníckych nástrojov (kliešte, vákuový extraktor) sa nazýva manuálny. U nás je pri prezentácii plodu koncom panvovým pri pôrode prirodzenými pôrodnými cestami zvykom poskytovať manuálne pomôcky podľa metódy N. A. Tsovyanova a na odstránenie hlavičky sa používa technika Morisot-Levre-Lachapelle. Existuje možnosť spontánneho pôrodu bez ťahu (t. j. „natiahnutia“ plodu) a manipulácie (obmedzená len na podporu rodiaceho sa dieťaťa), ale u nás sa to takmer vôbec nerieši, snáď s výnimkou predčasne narodeného plodu.
Manuál podľa Tsovyanova. Hlavným cieľom metódy je udržať fyziologickú artikuláciu plodu (nohy sú vystreté a pritlačené k telu s rukami plodu prekríženými v oblasti hrudníka) a zabezpečiť postup plodu pozdĺž drôtenej línie. panvy.
Pri prezentácii nôh sa metóda Tsovyanova používa na zabránenie pôrodu nôh plodu, kým sa úplne neotvorí maternica.
Mauriceau-Levret-LaChapelle manéver je špeciálna manuálna technika používaná na uvoľnenie žaluďa v prípade oneskoreného pôrodu.
Klasická manuálna panvová asistencia sa vykonáva na uvoľnenie ramenného pletenca a následne hlavičky plodu.
Bola vyvinutá špeciálna stupnica, podľa ktorej sa každý z ukazovateľov hodnotí v bodoch a následne sa na základe súčtu bodov vypracuje predpoveď o možnosti pôrodu prirodzeným pôrodným kanálom.
Vo svetle vyššie uvedeného nie je prekvapujúce, že hlavnou metódou pôrodu pri prezentácii koncom panvovým je cisársky rez. Podľa Vedeckého centra pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu Ruskej akadémie lekárskych vied je frekvencia cisárskeho rezu v prezentácii koncom panvovým viac ako 85 % a toto číslo má tendenciu narastať.
Netreba však zabúdať, že po cisárskom reze zostáva na maternici jazva a pri opakovaných pôrodoch hrozí prasknutie maternice pozdĺž jazvy, hrozia komplikácie anestézie. Preto pri dobrom stave tehotnej ženy a plodu, normálnej veľkosti panvy, ohnutej hlavičke plodu a zrelom krčku maternice lekári uprednostňujú pôrod prirodzenými pôrodnými cestami pod kontrolou monitora a v primeranej anestézii.
ETAPA DODANIA
Počas pôrodu v prezentácii panvou sa rozlišujú štyri štádiá:
- Narodenie plodu do pupka.
- Narodenie plodu od pupka po spodný okraj uhla lopatiek.
- Zrodenie ramenného pletenca a rukoväte.
- Narodenie hlavy.
- Akonáhle sa dieťa narodí pred pupkom, hlavička sa dostane do panvy a stlačí pupočnú šnúru, a preto vzniká hypoxia plodu. Ak sa dieťa nenarodí do 5-10 minút, pravdepodobnosť život ohrozujúcich komplikácií je vysoká.
RIADENIE PRÁCE
Ak sa počas normálneho pôrodu počas prvej doby pôrodnej môže žena správať voľne, potom v prípade prejavu panvy z dôvodu vysokej pravdepodobnosti komplikácií - predčasného prasknutia plodovej vody, anomálií pri pôrode, prolapsu rúk alebo nôh plodu a pupočníkové slučky, asfyxia plodu, predĺžený pôrod, infekcia – rodiacej žene sa dôrazne odporúča pozorovať pokoj na lôžku. Mali by ste ležať na tej strane, kam smeruje zadná časť plodu.
V druhej dobe pôrodnej sa intravenózne podáva oxytocín (stimulant sťahov maternice). Aby sa zabránilo spazmu krčka maternice na pozadí oxytocínu, podávajú sa antispazmodiká (no-shpu, papaverín).
Keď sa zadoček dieťaťa ukáže z genitálnej štrbiny (tzv erupcia zadok), vo väčšine prípadov je perineum narezané v anestézii. Deje sa tak s cieľom znížiť pravdepodobnosť poranenia hlavy, ktorá sa rodí ako posledná. Nazýva sa rez od stredu hrádze smerom k konečníku perineotómia, rez zo stredu hrádze do strany - epiziotómia.
Prvá a druhá fáza pôrodu sa zvyčajne vykonávajú pod kontrolou monitora (to znamená, že neustále monitorujú srdcový rytmus plodu a kontraktilitu maternice). Pri absencii kontinuálnej kontroly monitorovania sa po každom pokuse ozve tlkot srdca plodu v druhom období.
Tretia doba pôrodná – pôrod placenty – sa nelíši od pôrodu v podaní hlavičky. Kvôli vysokej pravdepodobnosti skorého popôrodného krvácania im však zvyčajne predchádza intravenózny metylergometrín a oxytocín (lieky redukujúce stenu maternice).
DETI NARODENÉ V BELQUE PREZENTÁCIA
Prirodzene vyvstáva otázka: ako taký nezvyčajný, často komplikovaný pôrod ovplyvňuje blaho dieťaťa?
Lekári aj rodičia by si mali pamätať, že tieto deti sú vystavené zvýšenému riziku:
- Po prvé, sú vystavené zvýšenému riziku rozvoja hypoxie (nedostatok kyslíka) - asi tretina všetkých detí s prejavom panvy sa rodí v stave asfyxie. Pri pôrode by preto nemal byť prítomný len pôrodník-gynekológ, ale aj neonatológ, ktorý vie novorodencov resuscitovať.
- Po druhé, pôrody v panvovej prezentácii sú spojené s rizikom pôrodnej traumy, takéto deti majú 3-6 krát vyššiu pravdepodobnosť dysplázie a vrodenej dislokácie bedrových kĺbov.
- Po tretie, u detí narodených v panvovej prezentácii sú častejšie diagnostikované poruchy fungovania centrálneho nervového systému.
Preto všetky deti narodené v panvovej prezentácii podstupujú ultrazvuk mozgu a vnútorných orgánov, štúdium cerebrálneho prekrvenia a bedrových kĺbov. Všetci novorodenci vyžadujú konzultáciu s neurológom.
Nakoniec…
Sme si plne vedomí toho, že obraz narodenia v prezentácii panvy, ktorú sme opísali, vyzerá dosť ponuro. Preto by sme vás ešte raz chceli upozorniť na to, aké dôležité je v každom prípade správne posúdiť možnosť prirodzeného pôrodu, starostlivo sledovať stav matky a plodu počas pôrodu a tiež včas vyriešiť otázku potreby na cisársky rez. Samozrejme, všetky tieto problémy rieši lekár. A to znamená, že vašou úlohou je venovať dvojnásobnú pozornosť výberu lekára a pôrodnice.
Tretím momentom je vnútorná rotácia ramena a vonkajšia rotácia tela plodu. V tomto prípade predné rameno plodu zapadá pod lonový oblúk, zadné rameno je umiestnené nad perineom. Nohy sa rodia potom, čo sa trup narodí pred pupkom.
Štvrtým momentom je laterálna flexia cervikotorakálnej chrbtice plodu, v dôsledku ktorej sa rodí ramenný pletenec a ramená plodu.
Piatym momentom je vnútorná rotácia hlavičky plodu.
Šiestym momentom je flexia hlavičky plodu a jej erupcia (pôrod).
Mechanizmus pôrodu s nožnou prezentáciou plodu sa líši od opísaného v tom, že z genitálnej štrbiny nie je ako prvý zobrazený zadok, ale jedna alebo obe nohy. V zmiešanom podaní panvy sa nohy rodia so zadkom alebo neskôr, keď sa trup narodí pred pupkom.
Značky:Existujú tri obdobia pôrodu: prvé je obdobie odhalenia, druhé je obdobie vyhnanstva, tretie je nasledujúce obdobie. Obdobie zverejnenia začína prvými pravidelnými kontrakciami a končí úplným otvorením vonkajšieho os krčka maternice. Obdobie exilu začína okamihom úplného odhalenia krčka maternice a končí narodením dieťaťa. nástupnícke obdobie začína od momentu narodenia dieťaťa a končí vypudením placenty.
POLIKLINIKA:
Prvá doba je najdlhšia, nástup pôrodu je charakteristický výskytom pravidelných kontrakcií a typickými zmenami na krčku maternice (vyhladzovanie, otváranie).
Pravidelným kontrakciám zvyčajne predchádza množstvo príznakov, ktoré sú predzvesťou pôrodu. Najviac klinicky vyjadrené nepravidelné kontrakcie maternice, kontrakcie-predzvesti alebo prípravné súboje. Vznikajú reflexne, sú nepravidelné, slabé a krátke, zosilňujú sa v čase nástupu pôrodu. Na začiatku otváracej periódy sú kontrakcie zriedkavé (po 15-20 minútach), slabé a krátke (15-20 s). Postupne sa stávajú častejšie, zintenzívňujú sa. Do konca otváracej doby sa prestávky medzi kontrakciami skrátia na 3-5 minút, ich trvanie sa zvýši na 60-80 s. Intenzita kontrakcií sa určuje palpáciou podľa stupňa zhutnenia a napätia maternice; presnejšie a objektívnejšie umožňuje posúdiť intenzitu kontrakcií maternice hysterografiu.
Pôrodné bolesti sú zvyčajne bolestivé, ale stupeň bolesti sa líši. To do značnej miery závisí od funkčných a typologických vlastností nervového systému rodiacich žien. Pre mnohé ženy sú pocity tolerovateľné, niektoré zažívajú neznesiteľnú bolesť sprevádzanú reflexnou nevoľnosťou, vracaním, závratmi a inými poruchami. Pozoruje sa aj bezbolestný a bezbolestný pôrod. Ženy pri pôrode zaznamenávajú bolesti brucha, krížov, krížov a slabín. Bolesť je výraznejšia ku koncu úvodného obdobia.
So silnými kontrakciami fundus maternice stúpa , jeho predo-zadná veľkosť sa zväčšuje a priečna veľkosť sa mierne zmenšuje. Zvyšujúci sa vnútromaternicový tlak sa prenáša na panvový koniec a chrbticu plodu a cez ňu do hlavičky. So zosilnením kontrakcií sa hraničný (kontrakčný) krúžok, určený palpáciou, čoraz zreteľnejšie vymedzuje. Hraničný krúžok na konci otváracej doby je 6-8 cm nad pubis a je umiestnený priečne počas normálneho pôrodu.
Proces vyhladenie krčka maternice a otvorenie hltana je jasne definované počas vaginálneho vyšetrenia. Pozornosť sa upriamuje na mäknutie krčka maternice, postupné stenčovanie okrajov hltana a zvyšujúce sa napätie močového mechúra plodu pri kontrakciách. V pauzách medzi kontrakciami sa oslabuje napätie močového mechúra plodu a cez intaktné fetálne membrány je možné určiť identifikačné body na prezentujúcej časti plodu.
slizké tajomstvo ( hlienová zátka ) je vytlačený z cervikálneho kanála na začiatku otváracieho obdobia zaklineným fetálnym močovým mechúrom. Hlien zvyčajne obsahuje malú prímes krvi v dôsledku toho, že pri otvorení krčka maternice dochádza k plytkým slzám okrajov hltana. Menší zdravý výtok z týchto malých lézií sa môže objaviť po výtoku hlienu, ku koncu obdobia zverejnenia; saniózny výtok sa môže vyskytnúť v dôsledku oddelenia membrán močového mechúra plodu od padajúcej membrány.
Močový mechúr plodu praskne vo výške jednej z kontrakcií s úplným (alebo takmer úplným) otvorením hltana; pričom necháme 100 - 200 ml. plodová voda. Menej často dochádza k predčasnému vypúšťaniu vody (predčasnému alebo neskorému). V zriedkavých prípadoch sa husté membrány nerozbijú a hlava sa narodí pokrytá spodnou časťou membrán plodového vajíčka (narodená "v košeli"). Po včasnom odtoku plodovej vody sa čoskoro objavia vypudzujúce kontrakcie a pokusy.
Keďže pôrod s prezentáciou tváre vo veľkej väčšine prípadov končí spontánne, v takýchto prípadoch by ste pri pôrode mali vždy dodržiavať taktiku očakávania. Akýkoľvek predčasný aktívny zásah môže viesť len k určitým nežiaducim komplikáciám.
Otázka chirurgickej pomôcky na prezentáciu tváre však môže vzniknúť kedykoľvek počas pôrodu, keď je hlavička vo vchode alebo v panvovej dutine. Pri výbere jedného alebo druhého zásahu je potrebné vziať do úvahy štruktúru panvy, stav (živý alebo mŕtvy) a veľkosť plodu a ďalšie znaky prípadu (zachovanie plodovej vody). S mŕtvym plodom a existujú náznaky pôrodu, operáciou voľby bude perforácia hlavy; ak je plod nažive, potom môže vzniknúť otázka operačného pôrodu (cisársky rez, rotácia, kliešte).
Množstvo výskumníkov ponúka preventívnu korekciu extenzorovej prezentácie hlavy. Zároveň by sme nemali zabúdať, že vo väčšine prípadov sa s manuálnou korekciou začína už v momente, keď je pôrod v plnom prúde a hlavička sa už prispôsobila veľkosti panvy. Vzhľadom na to môžu pokusy o nápravu iba zničiť užitočnú prácu vykonanú telom a nepriniesť žiadne pozitívne výsledky. Dôležitú úlohu zohráva aj veľkosť hlavy. Domnievame sa, že by sa nemal robiť pokus o manuálnu konverziu tváre na okcipitálnu prezentáciu, pretože táto operácia nie je vždy úspešná a riziko poranenia matky a plodu (ako aj ich asfyxie) je dosť vysoké.
Otázka intervencie úplne zmizne v prípadoch, keď je plod malý. S veľkou hlavou a mŕtvym plodom je zobrazený.
Ale nie vždy je ďalší posun hlavičky pôrodnými cestami hladký. Hlavička plodu, vložená tvárou do vchodu panvy, často neposunie dopredu a predná línia stojí v niektorom zo šikmých rozmerov alebo v priečnom rozmere panvy; medzitým zdĺhavý pôrod alebo zhoršenie stavu plodu si vyžaduje ukončenie pôrodu. V takýchto prípadoch je potrebné uchýliť sa k uloženiu klieští (so živým plodom); ak táto operácia zlyhá alebo ak je plod mŕtvy, vykoná sa perforácia. Ak sa brada (drôtový hrot) otočí smerom ku krížovej kosti (predný pohľad), potom sa ďalší posun hlavy zastaví a hrozí prasknutie maternice. V takýchto prípadoch by mal byť pôrod spravidla ukončený chirurgickým zákrokom.
Keď je predná línia plodu v šikmej veľkosti panvy (bradou dopredu), je lepšie použiť kliešte dvakrát podľa Scanzoniho metódy; naopak, pri postavení prednej línie blízko priečnej veľkosti panvy sa uprednostňuje uloženie klieští podľa Langeho. Pri aplikácii klieští je potrebné dbať na to, aby lyžičky ležali správne (cez lícnu, spánkovú a temennú kosť), priečna veľkosť kliešťa by mala pretínať prednú líniu v pravom uhle. Väčší súhlas si v takýchto prípadoch zasluhuje použitie klieští Lazarevicha (a ich modifikácia podľa Kiellanda), ktoré majú nepochybnú výhodu oproti kliešťam s panvovým zakrivením, keďže ich použitie nevyžaduje opakovanú aplikáciu, čo je v prípade tvárovej oblasti technicky náročné. prezentácia.
Pri predných typoch prezentácie tváre (brada dozadu) je aplikácia klieští kontraindikovaná; s naliehavým želaním matky mať živé dieťa a za vhodných podmienok treba pristúpiť k cisárskemu rezu.
V prípadoch, keď ide o hyperdistenziu maternice a hlavička plodu je pri vstupe do panvy, je indikovaná perforácia u mŕtveho plodu a pri živom plode a vhodných podmienkach brušný cisársky rez (v dolnej časti segment alebo klasika). V infikovaných prípadoch (horúčkovitý stav rodiacej ženy, nesúlad medzi pulzom a telesnou teplotou, zlý celkový stav rodiacej ženy), s vysoko postavenou hlavičkou, sa pristupuje k operácii ničenia plodu (perforácia hlavičky plodu). indikované, nasleduje extrakcia plodu a súčasné nasadenie antibiotík a ďalšie opatrenia. V prípadoch, keď je pokus o aplikáciu kliešťa neúspešný a použitie iných metód je kontraindikované, môžeme tiež hovoriť len o perforácii s kranioklasiou.
Aj pri priaznivom zavedení hlavičky sa však môže stať, že sa pôrod oneskorí, zastaví sa ďalší predsun hlavičky a dlho sa zdržiava v panvovej dutine, čo ohrozuje zdravie rodičky (stlačenie mäkkých tkanív, možnosť vzniku fistúl), alebo sa vytvoria stavy vyžadujúce rýchle ukončenie pôrodu v záujme plodu. V takýchto prípadoch je vhodné zavedenie brušných alebo výstupných klieští, ak je plod nažive; s mŕtvym plodom sa vykoná perforácia hlavičky.
PORODNÁ KLINIKA V PREZENTÁCII HLAVYÚčel lekcie: študovať priebeh a vedenie fyziologického pôrodu.
Študent musí vedieť: určenie prekurzorov pôrodu, predbežné obdobie, doby pôrodné, hlavné body priebehu a vedenia pôrodných dôb, ich trvanie vo všeobecnosti a podľa období, znaky vyhladzovania krčka maternice a otvárania maternicového ol. prvorodičiek a viacrodičiek, stanovenie predčasného, včasného a neskorého odtrhnutia plodovej vody, manuálna cefalická prezentácia („ochrana perinea“), posúdenie a primárna starostlivosť o novorodenca, známky odlúčenia placenty a spôsoby odlúčenia placenty.
Študent musí byť schopný: určiť charakter kontrakcií (trvanie, rytmus, bolesť), počúvať a hodnotiť tlkot srdca plodu vonku a po kontrakciách, hodnotiť charakter zavedenia hlavičky plodu, stav krčka maternice pri vaginálnom vyšetrení, prítomnosť alebo neprítomnosť amniotický vak, prezentačná časť, poskytnúť manuálnu pomoc s cefalickou prezentáciou, vykonať primárnu toaletu novorodenca, určiť príznaky odlúčenia placenty, vyšetriť placentu, určiť stratu krvi počas pôrodu.
Pôrod je zložitý biologický proces, v dôsledku ktorého je vajíčko po dosiahnutí zrelosti plodu vypudené z maternice prirodzenými pôrodnými cestami. Fyziologický pôrod nastáva v 280. deň tehotenstva, počnúc prvým dňom poslednej menštruácie.
PRÍČINY DODANIA
Pôrod je reflexný akt, ktorý sa vyskytuje v dôsledku interakcie všetkých systémov tela matky a plodu. Príčiny pôrodu stále nie sú dobre pochopené. Existuje mnoho hypotéz. V súčasnosti pokračuje vyhľadávanie a hromadenie faktografického materiálu o štúdiu príčin pracovnej činnosti.
Pôrod prebieha v prítomnosti vytvorenej generickej dominanty, na ktorej sa podieľajú nervové centrá a výkonné orgány. Pri tvorbe generickej dominanty je dôležitý vplyv pohlavných hormónov na rôzne formácie centrálneho a periférneho nervového systému. Významné zvýšenie elektrickej aktivity mozgu bolo zaznamenané 1-1,5 týždňa pred začiatkom pôrodu (EA Chernukha, 1991). Nástup pôrodu treba považovať za výsledok procesu postupného spájania morfologických, hormonálnych, biofyzikálnych stavov. Reflexy začínajú maternicovými receptormi, ktoré vnímajú podráždenie z plodového vajíčka. Reflexné reakcie závisia od vplyvu humorálnych a hormonálnych faktorov na nervový systém, ako aj od tonusu sympatickej (adrenergnej) a parasympatickej (cholinergnej) časti nervového systému. Sympaticko-adrenálny systém sa podieľa na regulácii homeostázy. Motorická funkcia maternice zahŕňa adrenalín, norepinefrín a katecholamíny. Acetylcholín a norepinefrín zvyšujú tonus maternice. V myometriu boli identifikované rôzne mediátorové a hormonálne receptory: α-adrenergné receptory, serotonínové, cholinergné a histamínové receptory, estrogén a progesterón, prostaglandínové receptory. Citlivosť maternicových receptorov závisí najmä od pomeru pohlavných steroidných hormónov – estrogénov a progesterónu, ktorý zohráva úlohu pri nástupe pôrodu. Na vzniku pôrodu sa podieľajú aj kortikosteroidy. Zvýšenie koncentrácie kortikosteroidov je spojené so zvýšením ich syntézy nadobličkami matky a plodu, ako aj ich zvýšenou syntézou placentou. Na regulácii motorickej funkcie maternice sa spolu s hormonálnymi faktormi podieľajú serotonín, kiníny a enzýmy. Hormón zadného laloku hypofýzy a hypotalamu - oxytocín - sa považuje za hlavný vo vývoji pôrodu. Akumulácia oxytocínu v krvnej plazme sa vyskytuje počas tehotenstva a ovplyvňuje prípravu maternice na aktívny pôrod. Enzým oxytocináza (ničiaci oxytocín), produkovaný placentou, udržuje dynamickú rovnováhu oxytocínu v krvnej plazme. Na nástupe pôrodu sa podieľajú aj prostaglandíny. Mechanizmus ich pôsobenia na maternicu sa naďalej skúma, ale jeho podstata spočíva v otvorení vápnikového kanála. Vápnikové ióny sa podieľajú na zložitom procese presunu svaloviny maternice z pokojového do aktívneho stavu. Pri normálnej pôrodnej aktivite v myometriu dochádza k zvýšeniu syntézy proteínov, akumulácii RNA, zníženiu hladiny glykogénu a zvýšeniu redoxných procesov. V súčasnosti pri nástupe pôrodného aktu a regulácii kontraktilnej aktivity maternice majú veľký význam funkcie feto-placentárneho systému a epifýzo-hypotalamo-hypofýzo-nadobličkového systému plodu. Kontraktilnú funkciu maternice ovplyvňuje vnútromaternicový tlak, veľkosť plodu.
Nástupu pôrodu predchádzajú predchodcovia pôrodu a predobdobie.
Predzvesťou pôrodu sú príznaky, ktoré sa vyskytujú mesiac alebo dva týždne pred pôrodom. Patria sem: posunutie ťažiska tela tehotnej ženy dopredu, zatiahnutie ramien a hlavy („hrdý nášľap“), zníženie dna maternice v dôsledku tlaku prezentujúcej časti plodu na vstup do malej panvy (u prvorodičiek k tomu dochádza mesiac pred narodením), zníženie objemu plodových vôd; výtok "slizničnej" zátky z cervikálneho kanála; nedostatok prírastku hmotnosti za posledné dva týždne alebo zníženie telesnej hmotnosti až do 800 g; zvýšený tonus maternice alebo výskyt nepravidelných kŕčov v podbrušku atď.
Predbežné obdobie netrvá dlhšie ako 6-8 hodín (do 12 hodín). Vyskytuje sa bezprostredne pred pôrodom a prejavuje sa nepravidelnými, bezbolestnými kontrakciami maternice, ktoré sa postupne menia na pravidelné kontrakcie. Predbežné obdobie zodpovedá času vzniku generickej dominanty v mozgovej kôre a je sprevádzané biologickým "dozrievaním" krčka maternice. Cervix zmäkne, zaujme centrálnu polohu pozdĺž drôtenej osi panvy a prudko sa skráti. V maternici sa vytvorí kardiostimulátor. Jeho funkciu plní skupina buniek nervových ganglií, ktorá sa najčastejšie nachádza bližšie k pravému tubulárnemu rohu maternice.
Pravidelné kontrakcie naznačujú nástup pôrodu. Od začiatku pôrodu až po ich koniec sa tehotná žena nazýva pôrodná žena a po pôrode - šestonedelie. Pôrodný akt pozostáva zo spolupôsobenia vypudzovacích síl (sťahy, pokusy), pôrodných ciest a objektu pôrodu – plodu. K procesu pôrodu dochádza najmä v dôsledku kontrakčnej činnosti maternice - kontrakcií.
Kontrakcie sú mimovoľné rytmické kontrakcie maternice. V budúcnosti sa súčasne s mimovoľnými kontrakciami maternice vyskytujú rytmické (svojvoľné) kontrakcie brušného lisu - pokusy.
Kontrakcie sú charakterizované trvaním, frekvenciou, silou a bolesťou. Na začiatku pôrodu trvá kontrakcia 5-10 sekúnd, na konci pôrodu dosiahne 60 sekúnd alebo viac. Pauzy medzi kontrakciami na začiatku pôrodu sú 15-20 minút, do konca ich intervalu sa postupne skracuje na 2-3 minúty. Tón a sila kontrakcie maternice sa zisťuje palpáciou: ruka sa položí na dno maternice a pomocou stopiek sa určí čas od začiatku jednej do začiatku ďalšej kontrakcie maternice.
Moderné metódy evidencie pôrodnej aktivity (hysterograf, monitor) umožňujú získať presnejšie informácie o intenzite kontrakcií maternice.
Obdobie od začiatku jednej kontrakcie do začiatku druhej sa nazýva cyklus maternice. Existujú 3 fázy jeho vývoja: začiatok a rast kontrakcie maternice; maximálny tón myometria; uvoľnenie svalového napätia. Metódy vonkajšej a vnútornej hysterografie pri nekomplikovanom pôrode umožnili stanoviť fyziologické parametre kontrakcií maternice. Kontraktilnú činnosť maternice charakterizujú znaky – trojitý gradient smerom nadol a dominantný fundus maternice. Kontrakcia maternice začína v oblasti jedného z tubulárnych rohov, kde je položený „kardiostimulátor“ (kardiostimulátor svalovej aktivity myometria vo forme ganglií autonómneho nervového systému) a odtiaľ sa postupne šíri nadol do dolného segmentu maternice (prvý gradient); súčasne klesá sila a trvanie kontrakcie (druhý a tretí gradient). Najsilnejšie a najdlhšie kontrakcie maternice sú pozorované vo funde maternice (dominant fundusu).
Druhým je reciprocita, t.j. vzťah kontrakcií tela maternice a jej dolných častí: kontrakcia tela maternice prispieva k natiahnutiu dolného segmentu a zvýšeniu stupňa otvorenia krčka maternice. Za fyziologických podmienok sa pravá a ľavá polovica maternice pri kontrakciách sťahuje súčasne a koordinovane – horizontálna koordinácia kontrakcií. Trojitý klesajúci gradient, fundamentálna dominancia a reciprocita sa označujú ako vertikálna koordinácia kontrakcií.
Pri každej kontrakcii v svalovej stene maternice dochádza k súčasnej kontrakcii každého svalového vlákna a každej svalovej vrstvy - kontrakcia, a posunutie svalových vlákien a vrstiev vo vzájomnom vzťahu - retrakcia. Počas pauzy je kontrakcia úplne eliminovaná a retrakcia je čiastočne eliminovaná. V dôsledku kontrakcie a retrakcie myometria dochádza k posunu svalov z isthmu do tela maternice (distrakcia - natiahnutie) a k vytvoreniu a stenčeniu dolného segmentu maternice, vyhladeniu krčka maternice, otvoreniu krčka maternice. kanálika, tesné priliehanie plodového vajíčka k stenám maternice a vypudenie plodového vajíčka.
DODACIE LEHOTY
Počas každej kontrakcie stúpne vnútromaternicový tlak na 100 mm Hg. čl. (M.S. Malinovsky). Tlak sa prenáša na plodové vajíčko, ktoré vďaka plodovej vode nadobúda pri každej kontrakcii rovnaký tvar ako dutina maternice. Plodová voda sa rúti dolu do prezentujúcej sa časti s dolným pólom membrán - fetálneho močového mechúra, pričom tlakom dráždi zakončenia nervových receptorov v stenách krčka maternice, čo prispieva k zosilneniu kontrakcií.
Svaly tela a spodný segment maternice, keď sú kontrahované, naťahujú steny cervikálneho kanála do strán a nahor. Kontrakcie svalových vlákien tela maternice smerujú tangenciálne k kruhovým svalom krčka maternice, čo umožňuje otvorenie krčka maternice v neprítomnosti močového mechúra plodu a dokonca aj prítomnej časti. Rôzne smery svalových vlákien tela a krčka maternice pri kontrakcii svalov tela maternice (kontrakcia a retrakcia) teda vedú k otvoreniu vnútorného os, vyhladeniu krčka maternice a otvoreniu vonkajšieho os (distrakcia).
Počas kontrakcií sa časť tela maternice, ktorá sa približuje k isthmu, natiahne a vtiahne do dolného segmentu, ktorý je oveľa tenší ako takzvaný horný segment maternice. Hranica medzi dolným segmentom a horným segmentom maternice má tvar brázdy a nazýva sa kontrakčný krúžok. Stanovuje sa po odtoku plodovej vody, výška jej postavenia nad maternicou v centimetroch ukazuje stupeň otvorenia krčka maternice.
Spodný segment maternice tesne pokrýva prezentujúcu hlavu, tvorí vnútorný pás priliehania alebo kontaktu. Ten rozdeľuje plodovú vodu na "predné vody" umiestnené pod kontaktnou zónou a "zadné vody" - nad kontaktnou zónou. Keď sa hlava, tesne zakrytá spodným segmentom, pritlačí na steny panvy po celom jej obvode, vytvorí sa vonkajší priliehavý pás. Preto v prípade porušenia celistvosti močového mechúra plodu a odtoku plodovej vody sa zadné vody nevylievajú.
Otváranie krčka maternice a vyhladzovanie u prvorodičiek a viacrodičiek prebieha rôznymi spôsobmi. Pred pôrodom u prvorodičiek je uzavretý vonkajší a vnútorný os. Odhalenie začína vnútorným hltanom, cervikálny kanál a krčka maternice sa o niečo skracujú, potom sa cervikálny kanál naťahuje stále viac a viac, krčok sa zodpovedajúcim spôsobom skracuje a úplne sa vyhladzuje. Uzavretý zostáva len vonkajší hltan („pôrodnícky hltan“). Potom sa začne otvárať vonkajší hltan. Keď je úplne otvorený, je definovaný ako úzky okraj v pôrodných cestách. U viacrodičiek na konci tehotenstva je krčný kanál priechodný na jeden prst z dôvodu jeho natiahnutia predchádzajúcimi pôrodmi. Otvorenie a vyhladenie krčka maternice prebieha súčasne.
Fetálny močový mechúr praskne počas fyziologického pôrodu s úplným alebo takmer úplným otvorením maternice - včasné otvorenie močového mechúra plodu. Prasknutie močového mechúra plodu pred pôrodom alebo s neúplným odhalením krčka maternice (do 6 cm odhalenia) sa nazýva predčasné otvorenie močového mechúra plodu (v tomto poradí prenatálne, skoré). Niekedy sa kvôli hustote membrán neotvorí fetálny močový mechúr, keď je krčka maternice úplne rozšírená - ide o oneskorené otvorenie fetálneho močového mechúra.
Pôrod sa delí na tri obdobia: prvé je obdobie odhalenia, druhé obdobie exilu, tretie obdobie po pôrode.
obdobie zverejnenia zavolajte čas od začiatku pravidelných kontrakcií po úplné odhalenie krčka maternice. V súčasnosti je priemerné trvanie prvej fázy pôrodu u prvorodených 11-12 hodín a u viacrodičiek - 7-8 hodín.
obdobie exilu nazývaný čas od okamihu úplného otvorenia krčka maternice po narodenie plodu. V období exilu sa sťahy brušnej steny, bránice a svalov panvového dna spájajú s kontrakciami, rozvíjajú sa pokusy vypudzovanie plodu z maternice. Obdobie exilu u prvorodičiek trvá až 1 hodinu, u multipar - od 10 do 30 minút.
Spolu s narodením plodu sa vylejú zadné vody.
Následné obdobie nazývaný čas od narodenia plodu do pôrodu placenty. Po pôrode je placenta, fetálne membrány, pupočná šnúra.
Po narodení plodu je maternica niekoľko minút v pokoji. Jeho dno je na úrovni pupka. Potom začnú rytmické kontrakcie maternice - následné kontrakcie a začne sa oddeľovanie placenty od steny maternice, ku ktorému dochádza dvoma spôsobmi: z centra alebo z periférie.
Placenta sa odlupuje od stredu, uteroplacentárne cievy sú roztrhané, vytekajúca krv tvorí retroplacentárny hematóm, ktorý prispieva k ďalšiemu odlučovaniu placenty. Oddelená placenta s membránami klesá a rodí sa s pokusom, spolu s ňou sa vyleje krv. Častejšie sa placenta oddeľuje od periférie, preto sa pri každej ďalšej kontrakcii oddelí časť placenty a vyleje sa časť krvi. Po úplnom oddelení placenty od steny maternice klesá aj do spodných úsekov maternice a rodí sa s pokusom. Obdobie sledovania trvá od 7 do 30 minút. Priemerná strata krvi po pôrode je od 150 do 250 ml. Fyziologické zvážte stratu krvi rovnajúcu sa 0,5 % telesnej hmotnosti rodiacej ženy.
Po pôrode placenty sa začína popôrodné obdobie a rodiaca žena sa nazýva pôrodnica. Prvé 2 hodiny sú pridelené ako skoré popôrodné obdobie.
KLINICKÝ KURZ PORÚČANIA
Priebeh obdobia zverejnenia
Kontrakcie sú charakterizované trvaním, pauzami, silou a bolestivosťou. Na začiatku pôrodu sa kontrakcie opakujú každých 15-20 minút na 10-15 sekúnd, slabej sily, nebolestivé alebo mierne bolestivé. Postupne sa skracujú pauzy medzi kontrakciami, predlžuje sa trvanie kontrakcie, zvyšuje sa sila kontrakcie, sú bolestivejšie. Pri kontrakciách sa okrúhle väzy napínajú, dno maternice sa približuje k prednej brušnej stene. Sťahovací krúžok sa stáva výraznejším a stúpa nad lonový oblúk. Na konci otváracieho obdobia sa dno maternice zdvihne do hypochondria a kontrakčný krúžok - 5 priečnych prstov nad lonovým oblúkom. Účinnosť kontrakcií sa posudzuje podľa stupňa dilatácie krčka maternice, stanoveného vaginálnym vyšetrením. V procese odhaľovania dochádza k porušeniu (plytkej) integrity sliznice a svalových vlákien krčka maternice. Fetálny mechúr sa pri každej kontrakcii napne a pri takmer úplnom otvorení os maternice sa otvorí, vyleje sa asi 100-200 ml ľahkej vody. Fetálny močový mechúr zvyčajne praskne v cervikálnom os.
Dodržiavanie lehoty na zverejnenie
Rodiaca žena nastupuje do pôrodnice s výmenným preukazom tehotnej ženy, vyplneným v predpôrodnej poradni, kde sú informácie o priebehu tehotenstva, o zdravotnom stave tehotnej ženy. Na prijímacom oddelení sa vyšetrí rodiaca žena: odoberie sa anamnéza, vykoná sa celkové a špeciálne pôrodnícke vyšetrenie (meranie vonkajších rozmerov panvy, výšky dna maternice, obvodu brucha, počúvanie tlkotu srdca plodu a pod. .), vaginálne vyšetrenie.
Na prenatálnom oddelení strávi rodiaca žena prvú fázu pôrodu. Externý pôrodnícky výskum v období odhalenia sa vykonáva systematicky, pričom sa venuje pozornosť stavu maternice počas kontrakcií a mimo nich sa zisťujú všetky štyri vlastnosti kontrakcií. Zapisujte do histórie pôrodu každé 3 hodiny. Počúvajte tlkot srdca plodu každých 15 minút. Sledujte povahu vloženia a posunu hlavičky plodu cez pôrodný kanál. Dá sa to určiť externými metódami palpácie, vaginálnym vyšetrením, počúvaním srdcového tepu plodu a ultrazvukom.
Pri príjme do pôrodnice sa robí pošvové vyšetrenie s odtokom plodovej vody a s výskytom patologického priebehu pôrodu.
Posudzuje sa celkový stav rodiacej ženy a zaznamenáva sa do anamnézy pôrodu: farba kože a viditeľných slizníc, pulz, krvný tlak, funkcia močového mechúra a čriev. Pri odlievaní plodovej vody sa zisťuje ich množstvo, farba, priehľadnosť, vôňa.
Na posúdenie priebehu pôrodu sa odporúča vykonať partogram.
Počas pôrodu sa rozlišujú latentné a aktívne fázy (E.A. Chernukha). Latentná fáza je časový úsek od začiatku pravidelných kontrakcií do objavenia sa štrukturálnych zmien na krčku maternice, a to je vyhladenie a otvorenie krčka maternice na 3-4 cm. Trvanie latentnej fázy je 6,4 hodiny pre prvorodičky a 4,8 hodiny pre viacrodičky.
Po latentnej fáze nasleduje aktívna fáza. Rýchlosť otvárania krčka maternice v aktívnej fáze u prvorodičiek je 1,5-2 cm za hodinu, u multipar - 2-2,5 cm za hodinu. S úplným odhalením maternicového hltana a začiatkom exilového obdobia je rodiaca žena prevezená na pôrodnú sálu.
Priebeh pôrodu v období exilu
V období vypudzovania kontrakcie - po 2-3-4 minútach po 50-60 sekundách a ku každej kontrakcii sa reflexne pripája kontrakcia (ľubovoľná) brušného lisu. Tento proces sa nazýva tlačenie. Plod sa pod vplyvom pokusov postupne rodí pôrodnými cestami, dopredu ide prezentujúca časť, hlavička. Svalstvo panvového dna sa reflexne sťahuje, najmä pri zostupe hlavy k panvovému dnu, pripája sa bolesť z tlaku hlavy na nervy sakrálneho plexu. V tejto chvíli existuje túžba vytlačiť hlavičku z pôrodných ciest.
Čoskoro je možné vidieť pohyb hlavy dopredu: perineum vyčnieva, potom sa tiahne, farba kože sa stáva cyanotickou. Análny otvor sa vydú a roztvorí, genitálna štrbina sa otvorí a nakoniec sa objaví dolný pól hlavičky plodu. Na konci pokusu je hlava skrytá za genitálnou štrbinou. A tak sa hlava niekoľkokrát ukáže a potom sa skryje. Toto sa nazýva rezanie hlavy. Po určitom čase sa hlava na konci pokusu neskryje - začína erupcia hlavy, ktorá sa zhoduje so začiatkom tretieho momentu biomechanizmu pôrodu - predĺženie hlavy (pôrod do parietálnych tuberkulóz) . Predĺžením sa hlava postupne vynára spod pubického oblúka, okcipitálna jamka sa nachádza pod pubickým artikuláciou, parietálne tuberkulózy sú tesne pokryté natiahnutými tkanivami. Cez genitálnu medzeru sa rodí čelo a tvár, keď z nich skĺzne perineum. Hlava sa rodí, robí vonkajší obrat, potom sa rodia ramená a trup spolu s tečúcimi vodami.
Hlavička plodu mení svoj tvar, prispôsobuje sa tvaru pôrodných ciest, kosti lebky sa navzájom prekrývajú – nazýva sa to konfigurácia hlavičky plodu. Okrem toho sa na hlave vytvára generický nádor - opuch kože podkožného tkaniva umiestneného pod vnútornou kontaktnou zónou. V tomto mieste sú cievy ostro naplnené krvou, tekutina a krvinky idú do vlákna obklopujúceho cievy. Pôrodný nádor vzniká až po odtoku vody a len u živého plodu. Pri okcipitálnej prezentácii sa pôrodný nádor nachádza v oblasti malej fontanely alebo skôr na jednej z parietálnych kostí, ktoré k nej priliehajú. Pôrodný nádor nemá jasné kontúry, mäkkú konzistenciu, môže prechádzať cez švy a fontanely, nachádza sa medzi kožou a periostom. Nádor sa sám upraví do niekoľkých dní po pôrode.
Pôrodný nádor je potrebné odlíšiť od cefalhematómu (krvný nádor hlavy), ktorý vzniká pri patologickom pôrode a je krvácaním pod periostom.
Udržiavanie obdobia exilu
V období exilu sa neúnavne sleduje celkový stav rodiacej ženy, plodu a pôrodných ciest. Po každom pokuse si nezabudnite vypočuť tlkot srdca plodu, pretože počas tohto obdobia sa častejšie vyskytuje akútna hypoxia plodu a môže dôjsť k vnútromaternicovej smrti plodu.
Posun hlavičky plodu v období exilu by mal byť postupný, konštantný a nemal by stáť v rovnakej rovine vo veľkom segmente dlhšie ako hodinu. Počas erupcie začnú hlavy poskytovať manuálnu pomoc. Hlavička plodu pri neohýbaní vyvíja silný tlak na panvové dno a je silne natiahnuté, môže dôjsť k pretrhnutiu hrádze. Na druhej strane je hlavička plodu vystavená silnému stláčaniu od stien pôrodných ciest, plodu hrozí poranenie – porušenie krvného obehu mozgu. Poskytnutie manuálnej pomoci pri prezentácii hlavy znižuje možnosť týchto komplikácií.
Manuálna pomôcka na cefalickú prezentáciu zamerané na ochranu perinea. Pozostáva z niekoľkých momentov vykonávaných v určitom poradí.
Prvý moment- zabraňuje predčasnému vysunutiu hlavy. Hlava, ktorá prerezáva genitálnu štrbinu, musí prejsť jej najmenším obvodom (32 cm), nakreslená pozdĺž malej šikmej veľkosti (9,5 cm) v stave ohybu.
Pôrodca sa postaví napravo od rodiacej ženy, položí dlaň ľavej ruky na ohanbia a položí dlaňové plochy štyroch prstov na hlavu, čím pokryje celú jej plochu, ukazuje od genitálnej medzery. Ľahkým tlakom odďaľuje predĺženie hlavičky a zabraňuje jej rýchlemu napredovaniu pôrodnými cestami.
druhý moment- zníženie napätia v perineu. Na to sa pravá ruka položí na hrádzu tak, že štyri prsty sú pevne pritlačené na ľavú stranu panvového dna v oblasti veľkých pyskov a palec sa pritlačí k pravej strane. Mäkké tkanivá sa opatrne ťahajú všetkými prstami a spúšťajú sa smerom k perineu, čím sa znižuje napätie perinea. Dlaň tej istej ruky podopiera perineum a tlačí ho na vyrážajúcu hlavu. Prebytočné mäkké tkanivo znižuje napätie v perineu, obnovuje krvný obeh a zabraňuje prasknutiu.
Tretí moment- odstránenie hlavy z genitálnej medzery mimo pokusov. Na konci úsilia sa palcom a ukazovákom pravej ruky opatrne natiahne vulválny krúžok cez erupčnú hlavu. Hlava sa postupne odstraňuje z genitálnej medzery. Na začiatku ďalšieho pokusu sa zastaví naťahovanie vulválneho prstenca a opäť sa zabráni predĺženiu hlavy. Toto sa opakuje, kým sa hlava nepriblíži k parietálnym tuberkulám k genitálnej štrbine. Počas tohto obdobia je perineum prudko natiahnuté, existuje nebezpečenstvo jeho zlomenia.
Štvrtý moment- regulácia pokusov. Najväčšie naťahovanie a hrozba prasknutia hrádze nastáva, keď je hlava v genitálnej medzere parietálne tuberkulózy. V tom istom momente hlava zažíva maximálnu kompresiu, čo vytvára hrozbu intrakraniálneho poranenia. Na vylúčenie poranení matky a plodu je potrebné regulovať pokusy, t.j. ich vypnutie a oslabenie alebo naopak predĺženie a zosilnenie. Toto sa vykonáva nasledovne: keď je hlava plodu založená s parietálnymi tuberkulami v genitálnej štrbine a subokcipitálna jamka je umiestnená pod pubickým kĺbom, keď dôjde k pokusu, je žena nútená zhlboka dýchať, aby sa znížila silu pokusu, pretože počas hlbokého dýchania sú pokusy nemožné. V tomto čase sa s oboma rukami posun hlavy oneskorí, kým sa boj neskončí. Mimo pokusu pravou rukou sa perineum stlačí cez tvár plodu tak, že skĺzne z tváre, ľavou rukou pomaly zdvihneme hlavičku a uvoľníme ju. V tomto čase je žene ponúknuté tlačiť, takže k pôrodu hlavy dôjde s malou silou napätia. Vedúcim pôrodom s povelmi „tlačiť“, „netlačiť“ sa teda dosiahne optimálne napätie perineálnych tkanív a bezpečný pôrod najhustejšej a najväčšej časti plodu – hlavičky.
Piaty moment- uvoľnenie ramenného pletenca a pôrod tela plodu. Po pôrode hlavičky by mala rodiaca žena tlačiť. V tomto prípade dochádza k vonkajšej rotácii hlavy, vnútornej rotácii ramien (v prvej polohe sa hlava otočí do opačnej polohy - k pravému stehnu matky, v druhej polohe - k ľavému stehnu) . Zvyčajne sa narodenie ramien vyskytuje spontánne. Ak sa tak nestane, potom sa hlava uchopí dlaňami v oblasti pravej a ľavej spánkovej kosti a líc. Hlava sa ľahko a opatrne ťahá smerom nadol a dozadu, až kým predné rameno nezapadne pod lonový kĺb. Potom ľavou rukou, ktorej dlaň je na spodnej časti líca, chytia hlavu a zdvihnú jej vrchol a pravou rukou opatrne odstránia zadné rameno a posunú z neho perineálne tkanivá. Zrodil sa ramenný pás. Pôrodná asistentka vloží ukazováky zo zadnej strany plodu do podpazušia a trup sa zdvihne dopredu (hore na žalúdok matky). Dieťa sa narodilo.
V závislosti od stavu hrádze a veľkosti hlavičky plodu nie je vždy možné perineum zachrániť a praskne. Vzhľadom na to, že narezaná rana sa hojí lepšie ako tržná rana, v prípadoch, keď je ruptúra nevyhnutná, sa vykoná perineotómia alebo epiziotómia.
Priebeh pôrodu v poporodnom období
Po narodení plodu nastupuje tretia doba pôrodná. Matka je unavená. Pokožka má normálnu farbu, pulz sa vyrovnáva, krvný tlak je v norme.
Spodná časť maternice je na úrovni pupka. Niekoľko minút je maternica v pokoji, výsledné kontrakcie sú nebolestivé. Počas kontrakcie sa maternica stáva hustou. Krvácanie z maternice je malé alebo žiadne. Po úplnom oddelení placenty od miesta placenty sa dno maternice zdvihne nad pupok a odkloní sa doprava. Obrysy maternice sa trochu menia, má podobu presýpacích hodín, keďže v jej spodnej časti je oddelené detské miesto. S objavením sa pokusu sa rodí afterbirth. Strata krvi po pôrode nepresahuje 150 - 250 ml (0,5 % telesnej hmotnosti rodiacej ženy). Po narodení placenty sa maternica stáva hustou, zaoblenou, umiestnenou v strede, jej dno sa nachádza medzi pupkom a maternicou.
Následný manažment
V popôrodnom období nie je možné prehmatať maternicu, aby sa nenarušil prirodzený priebeh po sebe nasledujúcich kontrakcií a správne odlúčenie placenty a nedošlo tak ku krvácaniu. V tomto období sa pozornosť venuje novorodencovi, celkovému stavu rodiacej ženy a známkam odlúčenia placenty.
Novorodencovi sa odsávajú hlieny z horných dýchacích ciest. Dieťa kričí, aktívne pohybuje končatinami. Lekár hodnotí jeho stav v prvej minúte a v piatej minúte po pôrode podľa Apgarovej stupnice. Vykonáva sa primárna toaleta novorodenca a primárne ošetrenie pupočnej šnúry: utiera sa sterilným tampónom namočeným v 96? alkoholu a vo vzdialenosti 10-15 cm od pupočného krúžku sa prekrížia medzi dvoma svorkami. Koniec pupočnej šnúry novorodenca spolu so svorkou zabalíme do sterilného obrúska. Očné viečka sa utierajú sterilnými tampónmi. Blenorea je prevencia: dolné viečko každého oka sa stiahne a 1-2 kvapky 30% roztoku albucidu alebo čerstvo pripraveného 2% roztoku dusičnanu strieborného sa nakvapkajú sterilnou pipetou na obrátené viečka. Na obe ruky dieťaťa sa navlečú náramky, na ktorých je nezmazateľnou farbou napísaný dátum narodenia, pohlavie dieťaťa, priezvisko a iniciály matky, rodné číslo, dátum a čas narodenia.
Potom sa dieťa zabalené v sterilnej plienke prenesie na prebaľovací pult do detskej izby. Na tomto stole vykonáva pôrodná asistentka prvú toaletu novorodenca a sekundárne spracovanie zvyšku pupočnej šnúry. Pahýľ pupočnej šnúry medzi svorkou a pupočným krúžkom sa utrie 96? liehom a obviazaný hustou hodvábnou ligatúrou vo vzdialenosti 1,5-2 cm od pupočného krúžku, ak je veľmi hrubý alebo je potrebný na ďalšie ošetrenie novorodenca. Pupočná šnúra sa odstrihne 2 cm nad miestom podviazania nožnicami. Povrch rezu sa utrie sterilným gázovým tampónom a ošetrí sa 10% roztokom jódu alebo 5% roztokom manganistanu draselného. U zdravých detí sa namiesto podviazania na pupočnú šnúru nasadí Rogovinov držiak alebo plastová spona. Pred aplikáciou držiaka alebo svorky sa miesto odrezania pupočnej šnúry tiež utrie 96? alkohol, vytlačte želé dvoma prstami a nasaďte svorku, pričom ustúpite 0,5 cm od pupočného krúžku. Nad držiakom sa odreže pupočná šnúra, utrie sa suchým gázovým tampónom a ošetrí sa 5 % roztokom manganistanu draselného. V budúcnosti sa starostlivosť o pupočnú šnúru vykonáva otvoreným spôsobom.
Oblasti pokožky husto pokryté lubrikantom podobným syru sa ošetria vatovým tampónom namočeným v sterilnej vazelíne alebo slnečnicovom oleji.
Po primárnej toalete sa zmeria výška, obvod hlavičky, hrudníka, bruška novorodenca centimetrovou páskou a odváži sa, čím sa určí hmotnosť plodu. Potom sa zabalí do teplej sterilnej bielizne a nechá sa 2 hodiny na vyhrievanom prebaľovacom pulte. Po 2 hodinách sa presunú na novorodenecké oddelenie. Predčasne narodené deti s podozrením na traumu sú premiestnené na novorodenecké oddelenie ihneď po primárnej toalete na špeciálne terapeutické opatrenia.
Obdobie sledovania sa vykonáva s očakávaním. Lekár pozoruje rodiacu ženu: pokožka by nemala byť bledá, pulz by nemal prekročiť 100 úderov za 1 minútu, krvný tlak by nemal klesnúť o viac ako 15-20 mm Hg. čl. v porovnaní s originálom. Sledujte stav močového mechúra, treba ho vyprázdniť, pretože. preplnený močový mechúr zabraňuje kontrakcii maternice a narúša normálny priebeh odtrhnutia placenty.
Na diagnostiku, či sa placenta oddelila od maternice, sa používajú znaky oddelenia placenty. Placenta sa oddelila a zostúpila do spodnej časti maternice, dno maternice stúpa nad pupok, odchyľuje sa doprava, spodný segment vyčnieva nad maternicu (znak Schroeder). Ligatúra aplikovaná na pahýľ pupočnej šnúry v genitálnej štrbine s oddelenou placentou klesne o 10 cm alebo viac (znak Alfeld). Pri stlačení okrajom ruky nad prsia sa maternica zdvihne, pupočná šnúra sa nestiahne do pošvy, ak sa placenta oddelila, pupočná šnúra sa stiahne do pošvy, ak sa placenta neodlúčila (príznak Kyustner-Chukalov). Rodiaca žena sa zhlboka nadýchne a vydýchne, ak sa pupočná šnúra počas nádychu nestiahne do vagíny, placenta sa oddelila (príznak Dovženko). Rodiacej žene sa ponúkne, aby zatlačila: s oddelenou placentou zostáva pupočná šnúra na mieste; a ak sa placenta neoddelila, po pokusoch sa pupočná šnúra vtiahne do vagíny (príznak Klein). Správna diagnóza odlúčenia placenty je založená na kombinácii týchto znakov. Rodiaca žena je požiadaná, aby zatlačila, a pôrod je na svete. Ak sa tak nestane, potom sa na izoláciu placenty od maternice používajú externé metódy.
spôsob Abuladze(zvýšený brušný tlak). Predná brušná stena sa uchopí oboma rukami v záhybe tak, aby boli prsty pevne uchopené priame brušné svaly, eliminovala sa divergencia brušných svalov a zmenšil sa objem brušnej dutiny. Rodiacej žene sa ponúkne, že bude tlačiť. Narodí sa oddelená placenta.
spôsob Gentera(imitácia kmeňových síl). Ruky oboch rúk, zovreté v päste, sú položené chrbtovými plochami na dne maternice. Postupne tlakom smerom nadol sa pomaly rodí po pôrode.
spôsob Krede-Lazarevič(imitácia boja) môže byť menej šetrná, ak pri vykonávaní tejto manipulácie nie sú splnené základné podmienky. Podmienky sú nasledovné: vyprázdnenie močového mechúra, uvedenie maternice do strednej polohy, ľahké hladenie maternice, aby sa stiahla. Technika metódy: spodná časť maternice je zovretá pravou rukou, palmárne povrchy štyroch prstov sú umiestnené na zadnej stene maternice, dlaň je na jej dne a palec je na prednej stene maternice; zároveň celou kefkou tlačia na maternicu smerom k pubickému kĺbu až do pôrodu.
Ďalšou zodpovednou úlohou lekára je vyšetrenie placenty a mäkkých pôrodných ciest. Za týmto účelom sa placenta umiestni na hladký povrch materskou stranou nahor a placenta sa starostlivo vyšetrí; povrch lalôčikov je hladký, lesklý. Ak existujú pochybnosti o celistvosti placenty alebo sa zistí defekt placenty, okamžite sa vykoná manuálne vyšetrenie dutiny maternice a odstránenie zvyškov placenty.
Pri vyšetrovaní membrán sa zisťuje ich celistvosť, či cez membrány prechádzajú cievy, ako je to v prípade ďalšieho placentárneho laloku. Ak sú na membránach cievy, odlomia sa, preto ďalší lalok zostáva v maternici. V tomto prípade sa vykonáva aj manuálne oddelenie a odstránenie oneskoreného dodatočného laloku. Ak sa nájdu roztrhané membrány, znamená to, že ich fragmenty pretrvávali v maternici. Pri absencii krvácania sa membrány umelo neodstraňujú. Už o pár dní vyniknú samé.
V mieste pretrhnutia membrán je možné určiť polohu miesta placenty vo vzťahu k vnútornému hltanu. Čím bližšie k placente došlo k pretrhnutiu membrán, čím nižšie bola placenta pripevnená, tým väčšie je riziko krvácania v skorom popôrodnom období. Lekár, ktorý skúmal znaky placenty v histórii pôrodu.
Ženy pri pôrode v období po pôrode sú neprepraviteľné.
Strata krvi počas pôrodu sa zisťuje meraním hmotnosti krvi v odmerných cievach a vážením vlhkých obrúskov.
Vyšetrenie vonkajších pohlavných orgánov sa vykonáva na pôrodnom lôžku. Potom sa na malej operačnej sále pomocou vaginálnych zrkadiel pošvových stien a krčka maternice vyšetria všetky prvorodičky a viacrodičky. Nájdené prietrže sú zašité.
Po pôrode placenty sa začína popôrodné obdobie a rodiaca žena sa nazýva pôrodnica. Do 2-4 hodín (skoré popôrodné obdobie) je pôrodnica v pôrodnici, kde sledujú jej celkový stav, stav maternice, množstvo krvných strát. Po 2-4 hodinách sa puerperál prenesie na popôrodné oddelenie.
Testovacie otázky:
1. Dôvody nástupu pôrodu.
2. Predzvesti pôrodu.
3. Aké procesy prebiehajú vo svalovine maternice pri každej kontrakcii?
4. Charakteristika kontrakcií.
5. Uveďte definíciu a časové parametre prvej, druhej a tretej doby pôrodnej.
6. Uveďte momenty manuálnej pomoci pri cefalickej prezentácii na ochranu perinea.
7. Známky oddelenia placenty.
8. Z akých manipulácií pozostáva primárna toaleta novorodencov? Podstata 2-momentového spracovania pupočnej šnúry.
9. Ako určiť prezentáciu podľa konfigurácie hlavičky a pôrodného nádoru?
10. Spôsoby izolácie oddelenej placenty.
11. Aká je fyziologická strata krvi pri pôrode?
12. Charakteristika srdcového tepu plodu. Spôsoby registrácie.
Úloha č.1
20 rocna primigravida bola privezena do porodnice s kontrakciami za 5-6 minut 40-45 sekund, strednou silou a bolestami, ktore trvali 7 hodin. Vo vnútorných orgánoch nebola zistená žiadna patológia. Pôrodnícke vyšetrenie: obvod brucha 96 cm, výška dna maternice v stoji 32 cm; veľkosti panvy: 26-29-32-21. TK - 115/70 mm Hg. Pulz 80 bpm za 1 min, uspokojivé naplnenie. Poloha plodu je pozdĺžna, hlavička je predložená, pritlačená k vchodu do malej panvy. Tep srdca plodu je čistý, rytmický, 146 úderov za 1 minútu, vľavo, pod pupkom. Vonkajšie pohlavné orgány bez patológie. Vagína ženy, ktorá nerodila. Cervix je vyhladený, otvor hltana je 5 cm, okraje sú tenké, roztiahnuteľné. Fetálny mechúr je neporušený, pri kontrakcii sa dobre nalieva. Hlava je prezentovaná, pritlačená k vchodu do malej panvy. Malá fontanelka vľavo vpredu, veľká - vzadu vpravo, prešívaný šev v pravej šikmej veľkosti. Malý fontanel je nižší ako veľký. Mys nie je dosiahnutý. V malej panve nie sú žiadne exostózy. Výtoky sú hlienovité.
Diagnóza? Zdôvodnenie diagnózy.
Úloha č. 2
Viacrodička 26 rokov, nastúpila do pôrodnice s nástupom kontrakcií. Prvé tehotenstvo skončilo normálnym pôrodom. Váha plodu 3200,0, dĺžka 52 cm.Ide o druhé tehotenstvo. Vo vnútorných orgánoch nebola zistená žiadna patológia. Veľkosti panvy: 25-28-31-20. Poloha plodu je pozdĺžna. Hlava plodu v panvovej dutine. Srdcový tep plodu je čistý, rytmický, 132 úderov za minútu. Vonkajšie pohlavné orgány bez patológie. Cervix je sploštený. Otvorenie hltana je dokončené. Neexistuje žiadny fetálny močový mechúr. Hlava plodu sa nachádza v panvovej dutine; zaberá celý vnútorný povrch maternice, celú sakrálnu dutinu, ischiálne tŕne zo strán. Malý fontanel - pred prsiami, veľký - za krížovou kosťou, nad malým. Šípkový šev v priamej veľkosti.
Diagnóza? V akej rovine malej panvy sa nachádza hlava? Pôrodný plán?
- pozdĺžna poloha plodu hlavičkou smerom k vchodu do malej panvy. V závislosti od prezentujúcej časti hlavy plodu sa rozlišujú okcipitálne, predné, čelné a tvárové miesta. Definícia prezentácie plodu v pôrodníctve je dôležitá pre predpovedanie pôrodu. Prezentácia plodu sa zisťuje pri vyšetrení pomocou špeciálnych pôrodníckych techník a ultrazvuku. Prezentácia hlavy je najbežnejšia a najžiadanejšia pre samostatný pôrod. Avšak v niektorých prípadoch (frontálna prezentácia, zadná prezentácia tváre atď.) môže byť indikovaný chirurgický pôrod alebo pôrodnícke kliešte.
Všeobecné informácie
Prezentácia hlavy plodu je charakterizovaná orientáciou hlavy dieťaťa k vnútornému hltanu krčka maternice. Pri prezentácii hlavy plodu sa najväčšia časť tela dieťaťa, hlavička, pohybuje najskôr po pôrodných cestách, čím umožňuje rýchly a bez väčších ťažkostí narodiť ramená, trup a nohy. Do 28-30 týždňov tehotenstva sa môže prezentujúca časť plodu zmeniť, avšak bližšie k dátumu pôrodu (o 32-35 týždňov), u väčšiny žien má plod podobu hlavy. V pôrodníctve existuje hlavová, panvová a priečna prezentácia plodu. Medzi nimi sa najčastejšie vyskytuje cefalická prezentácia (v 90% prípadov) a prevažná väčšina prirodzeného pôrodu sa vyskytuje práve s týmto usporiadaním plodu.
Možnosti prezentácie hlavy
Pri prezentácii hlavy plodu je možných niekoľko možností umiestnenia hlavy: okcipitálna, predná hlava, čelná a tvárová. Medzi nimi pôrodníctvo a gynekológia považuje flexnú okcipitálnu prezentáciu za najoptimálnejšiu. Vedúcim bodom postupu pôrodným kanálom je malá fontanela.
Pri okcipitálnom variante hlavičky plodu pri prechode pôrodnými cestami je krk dieťaťa ohnutý tak, že pri pôrode sa najskôr objaví zátylok otočený dopredu. Takto prebieha 90-95% všetkých pôrodov. Pri hlavičkovej prezentácii plodu však existujú varianty uloženia hlavičky extenzorom, ktoré sa navzájom líšia.
- I stupeň predĺženia hlavy- predná hlava (anteroparietálna) prezentácia. V prípade prednej prezentácie plodu sa veľká fontanel stáva vodivým bodom počas obdobia exilu. Predná hlavová prezentácia plodu nevylučuje možnosť samostatného pôrodu, avšak pravdepodobnosť pôrodného poranenia dieťaťa a matky je vyššia ako pri okcipitálnom variante. Pôrod je charakterizovaný zdĺhavým priebehom, preto pri takejto prezentácii je potrebné zabrániť hypoxii plodu.
- II stupeň predĺženia hlavy- frontálna prezentácia. Frontálna cefalická prezentácia je tiež charakterizovaná vstupom hlavy plodu do malej panvy s jej maximálnou veľkosťou. Čelo, znížené pod ostatné časti hlavy, slúži ako drôtený hrot cez pôrodné cesty. Pri tejto možnosti je prirodzený pôrod nemožný, a preto je indikovaný operačný pôrod.
- III stupeň predĺženia hlavy- prezentácia tváre. Extrémnym stupňom predĺženia hlavy je tvárová verzia hlavovej prezentácie plodu. Pri tejto možnosti je vedúcim bodom brada; hlavička vychádza z pôrodných ciest chrbtom dozadu. V tomto prípade nie je vylúčená možnosť samostatného pôrodu pri dostatočnej veľkosti panvy ženy alebo malého plodu. Prezentácia tváre sa však vo väčšine prípadov považuje za indikáciu pre cisársky rez.
Varianty extenzorov hlavovej prezentácie plodu predstavujú asi 1 % všetkých prípadov pozdĺžnych polôh. Príčinou rôznych neštandardných pozícií a prezentácie plodu môže byť prítomnosť úzkej panvy u tehotnej ženy; anomálie v štruktúre maternice, maternicové fibroidy, ktoré obmedzujú priestor, ktorý má dieťa k dispozícii; placenta previa, polyhydramnión; ochabnutá brušná stena; dedičnosť a iné faktory.
Diagnóza prezentácie hlavy
Prezentáciu plodu určuje pôrodník-gynekológ od 28. týždňa gravidity pomocou externých pôrodníckych vyšetrovacích techník. Za týmto účelom lekár položí otvorenú dlaň pravej ruky na symfýzu a zakryje prezentujúcu časť plodu. Pri prezentácii hlavy plodu nad vchodom do malej panvy je určená hlavička, ktorá je palpovaná ako hustá zaoblená časť. Prezentácia hlavy plodu je charakterizovaná balotovaním (pohyblivosťou) hlavy v plodovej vode.
Údaje o externom vyšetrení sú špecifikované počas vaginálneho gynekologického vyšetrenia. Pod pupkom ženy sa ozýva cefalická prezentácia plodu. Pomocou pôrodníckeho ultrazvuku sa spresňuje poloha, artikulácia, prezentácia, poloha plodu a jeho vzhľad.
Taktika pôrodu s prezentáciou hlavy
Pôrod je v pôrodníctve považovaný za správny a prognosticky priaznivý, prebieha pri prednom pohľade na týlovú hlavičku prezentácie plodu (zadná časť hlavičky smeruje dopredu), čo prispieva k vytvoreniu optimálnych vzťahov medzi veľkosťou a tvarom hlavičky. , ako aj panva rodiacej ženy.
V tomto prípade je pri vstupe do malej panvy hlavička plodu ohnutá, brada prilieha k hrudníku. Pri pohybe cez pôrodné cesty je vodiacim drôteným bodom malá fontanel. Ohnutím hlavičky sa trochu zmenšuje prezentujúca časť plodu, takže hlavička pri svojej menšej veľkosti prechádza cez malú panvu. Súčasne s pohybom vpred robí hlava vnútorný obrat, v dôsledku čoho je zadná časť hlavy obrátená k pubickému kĺbu (vpredu) a tvár je obrátená ku krížovej kosti (dozadu). Keď hlavička vybuchne, je neohnutá, potom dochádza k vnútornému otočeniu ramien a vonkajšiemu otočeniu hlavy tak, že tvár dieťaťa je otočená k stehnu matky. Po narodení ramenného pletenca sa ľahko objaví trup a nohy dieťaťa.
V prípade priebehu pôrodu pri pohľade zozadu na záhlavnú okcipitálnu prezentáciu plodu sa chrbát hlavičky otočí k sakrálnej dutine, teda dozadu. Pohyb hlavy dopredu so zadnou okcipitálnou prezentáciou hlavy plodu je oneskorený, a preto existuje možnosť rozvoja sekundárnej slabosti pôrodnej aktivity alebo fetálnej asfyxie. Takéto pôrody sa vykonávajú s očakávaním; v prípade slabej pracovnej aktivity sa vykonáva stimulácia, s rozvojom asfyxie sa aplikujú pôrodnícke kliešte.
Mechanizmus pôrodu s prednou hlavovou prezentáciou plodu v hlavných bodoch sa zhoduje s predchádzajúcou verziou. Drôtený hrot s takouto prezentáciou hlavy je veľký fontanel. Taktika pôrodu je očakávaná; operačný pôrod sa vykonáva v prípade ohrozenia zdravia matky alebo plodu.
Pri frontálnej cefalickej prezentácii plodu je nezávislý pôrod extrémne zriedkavý, prebieha dlhý čas s predĺženým obdobím exilu. Pri samostatnom pôrode je prognóza často nepriaznivá: komplikácie nie sú nezvyčajné vo forme hlbokých perineálnych ruptúr, ruptúr maternice, tvorby vaginálno-vezikálnych fistúl, asfyxie a smrti plodu. Ak je podozrenie na frontálnu cefalickú prezentáciu alebo ak je zistená, je možné pred zavedením hlavy otočiť plod. Pri absencii možnosti rotácie je indikovaný cisársky rez. Pri komplikovanom priebehu samostatného pôrodu sa vykonáva kraniotómia.
Podmienkou úspešného samopôrodu s tvárovou prezentáciou plodu je normálna veľkosť panvy rodiacej ženy, aktívny pôrod, stredne veľký plod, predný pohľad na tvár (pretočenie brady dopredu) . Pôrod sa vykonáva v očakávaní, dynamika pôrodnej aktivity a stav rodiacej ženy, srdcový tep plodu sa starostlivo monitorujú pomocou kardiotokografie, fetálnej fonokardiografie. Pri zadnej prezentácii tváre, s bradou smerujúcou dozadu, je potrebný cisársky rez; pri odumretom plode sa robí plodokazný zákrok.
Prevencia komplikácií pri pôrode
Manažment tehotenstva u rizikových žien je spojený s abnormálnym priebehom pôrodu. Takéto ženy by mali byť hospitalizované v pôrodnici vopred, aby sa určila optimálna taktika pôrodu. Pri včasnej diagnostike nesprávnej polohy alebo prezentácie plodu je cisársky rez pre matku a dieťa najpriaznivejší.
