Сегодня большинство гинекологов рекомендует своим пациенткам планировать беременность. Это позволяет избежать в ходе вынашивания малыша множества проблем, надлежащим образом подготовить организм к серьезному испытанию и материально обеспечить пополнение в семействе. Заранее сдав все необходимые анализы, женщина может узнать о наличии в организме заболеваний и разных с мужем резус-факторах. А это уже определенный риск.
Кратко о резус-конфликте
Большинство населения планеты (85%) имеет резус-положительную кровь. Это означает, что в ней есть специфический белок, находящийся на поверхности эритроцитов. Но у 15% людей он отсутствует. Тогда медики говорят, что человек является носителем резус-отрицательной крови. Заметим, что отсутствие специфического белка абсолютно никак не влияет на здоровье и самочувствие человека.
Если же при беременности у матери резус-отрицательная кровь, а у плода резус-положительная, то есть унаследованная от отца, то может развиваться резус-конфликт. Такое не случается, когда у будущей мамы кровь резус-положительная, а у будущего ребенка наоборот. Суть конфликта в том, что у матери вырабатываются антитела к резус-фактору крови плода. Они к будущему малышу проникают через плаценту. Такое резус-конфликтное или, как его еще называют, гемолитическое нарушение может привести к серьезным последствиям. Речь идет о заболевании новорождённых желтухой и возникающей необходимости проведения переливания крови; мертворождении; появлении на свет недоношенных деток в результате преждевременных родов. Практика показывает, что при первой беременности несовместимость по резус-фактору неопасна. Ведь иммунный ответ, то есть количество образующихся антител, не очень большой. А вот при второй и последующих беременностях их вырабатывается намного больше, что увеличивает риск осложнений вынашивания.
Как можно обезопасить ситуацию?
Итак, надо заблаговременно готовиться к предстоящей беременности. Если знаете, что у вас кровь резус-отрицательная, то нужно будет сделать анализ на присутствие в крови антител к резус-фактору. Тогда станет ясно, активировалась ли ваша иммунная система резус-положительной кровью. Такое исследование проводится до 28-ой недели беременности, поскольку как раз в этот период может начаться синтез антител.
Если ваша кровь резус-отрицательная, не активированная антителами, может быть, вы беременны резус-положительным малышом. Тогда вам сделают инъекцию антирезусного иммуноглобулина приблизительно на сроке 28 недель.
Когда же в период вынашивания у женщины были кровотечения либо ей проводили амниоцентез (инъекцию в пузырь, окружающий плод), то антирезусный иммуноглобулин вводят на 7 месяце беременности, еще раз в течение трех суток после появления ребенка на свет и диагностики у него резус-положительной крови. Введение иммуноглобулина не позволит образовываться антителам к резус-фактору. Защита действует 12-14 недель. Благодаря этой инъекции последующие беременности никаких осложнений не вызовут.
Если же у вашего партнера и у вас кровь резус-отрицательная, то нужно об этом сообщить наблюдающему гинекологу. В этом случае введение антирезусного иммуноглобулина не понадобится. Такие инъекции являются обязательными в акушерской практике после абортов, выкидышей, внематочной беременности.
Наблюдающий женщину акушер-гинеколог может определить резус-фактор будущего ребенка с помощью амниоцентеза либо биопсии хориона. Анализы крови беременной на присутствие в ней антирезусных антител позволяют отслеживать силу ее иммунного ответа на резус-положительную кровь будущего малыша. При обнаружении антител доктор более тщательно и чаще наблюдает за состоянием плода. То есть специалист может назначить дополнительное ультразвуковое исследование, анализы крови матери.
При возникновении резус-конфликта лечение может включать кордоцентез — внутриутробное переливание крови будущему ребенку через пуповину. Такая манипуляция позволяет компенсировать явление анемии. Гинеколог по результатам наблюдения за пациенткой решает, сможет ли женщина доносить дитя до положенного срока либо нужно стимулировать преждевременные роды.
Современная наука научилась справляться со многими патологиями беременности, чтобы женщина могла вынашивать здорового малыша. Серьезная проблема – конфликт резус-факторов матери и плода при беременности. Еще несколько десятилетий назад с этим было значительно сложнее, но сегодня медицина приходит на помощь женщине и малышу. В данной статье рассмотрены основные признаки и лечение такой патологии.
Что это такое?
Резус-фактор характеризует кровь человека, как и ее группа. Резус (отрицательный или положительный) нельзя называть «плохим» или «хорошим»: это как цвет волос, длина бедренной кости, размер стопы. Невозможно и изменить резус-фактор крови, он наследуется от одного из родителей и остается с человеком на всю жизнь. Люди передают свои гены, определяющие резус-фактор, детям.
Кровь у разных людей различается тем, есть ли особый белок в эритроцитах – клетках, имеющих очень узкую специализацию (они доставляют кислород). Если белок там присутствует – определяется положительный резус-фактор. Если белка нет, резус-фактор отрицательный.
Свое необычное название он получил от подопытных животных, на которых проводились лабораторные исследования – макак-резусов. У 85% людей положительный резус-фактор, у 15% – наоборот.
Обычно отрицательный резус-фактор никак себя не проявляет, не оказывает влияния на человеческое здоровье, самочувствие, склонность к тем или иным патологиям. Он не дает никаких преимуществ в спорте или интеллектуальных занятиях. Его (как и группу крови) нужно определить, сдав специальный анализ, и запомнить. В советское время даже ставили особый штамп в паспорте, а сегодня нашивки с группой крови и резусом есть на формах военнослужащих, спасателей, пожарных и так далее.
Несколько лет назад появилась теория о том, что группа и резус крови влияют на пищевые предпочтения человека, а также на то, какие продукты ему необходимо употреблять в пищу, а от каких лучше отказаться. Пока эта теория не подтверждена на 100%.
Однако информация об этих параметрах очень важна, если возникает необходимость в переливании крови. Крайне важно, чтобы кровь была перелита от донора с такой же группой крови и с таким же резус-фактором.
Иногда (но далеко не всегда) эти параметры влияют на вынашивание и на развитие ребенка. Если малышу достался «отцовский» резус, а у матери он другой, такая беременность нуждается в более серьезном отношении. Если понадеяться на судьбу и ничего не предпринимать, беременность может прерваться.
Конечно, резус-конфликт возникает далеко не всегда. Тысячи малышей, рожденных в результате резус-конфликтной беременности, нормально растут и развиваются. Все же при разных резусах крови у родителей нужно серьезно отнестись к возможным осложнениям. На консультации по поводу беременности, которую женщина хочет сохранить, врач обязательно спросит о резус-факторе. Если будущие родители ничего об этом не знают, он назначит анализ на группу крови и резус-фактор.
Известно, что ребенок наследует резус-фактор от одного их родителей. С точки зрения генетики это происходит следующим образом. Человеческие познания о генетике доказывают, что резус-положительный человек может иметь гомозиготный или гетерозиготный генотип.
В зависимости от генотипа супругов (даже в семье, где оба родителя имеют положительный резус крови) у ребенка он может оказаться отрицательным.
Современные ученые считают, что формирование резус-принадлежности плода начинается на 8 неделе вынашивания . Для малыша с отличающимся от материнского резус-фактором внутриутробный период может быть довольно опасным, поскольку организм женщины «атакует» плод, воспринимая его как угрозу. Такая беременность называется резус-конфликтной. Внутриутробная смертность при этой патологии достигает 6%.
Однако это происходит исключительно тогда, когда беременная женщина не получала адекватного лечения или игнорировала советы специалистов (например, по религиозным убеждениям).
Однако наука не только раскрыла механизм возникновения резус-конфликта, но и разработала эффективные методы его профилактики и лечения. Еще пару десятилетий назад супружеским парам с разными резус-факторами крови не рекомендовали иметь более одного ребенка, чтобы избежать возможных осложнений. Сейчас семьи, где у родителей резус-факторы крови не совпадают, могут иметь двух или даже трех детей.
Приблизительно у 99% людей, принадлежащих к монголоидной расе, положительный резус-фактор. Среди европеоидов их доля меньше – 90%.
Причины возникновения
Резус-фактор определяется тремя парами генов. Главный ген у каждого человека является либо доминантным (его обозначают D), либо рецессивным (d). Гомозиготный генотип – когда от отца и матери ребенок унаследовал один и тот же резус крови. Ген обозначается сочетанием DD или dd. При гетерозиготном генотипе ребенок получает два разных гена – Dd.
При генотипе DD или Dd резус-фактор человека положителен, при генотипе dd – наоборот. Однако такие подробности выясняются только при зачатии посредством процедуры ЭКО, когда пару проверяют на различные факторы. Чаще люди знают только группу крови и резус-фактор. Бывает так, что и эти параметры не определяют. Однако уже на протяжении 30 лет анализ на группу крови и резус-фактор берут еще в роддоме.
Обычно вполне достаточно и этой информации. Резус-конфликт при вынашивании может возникнуть даже в том случае, если у обоих супругов положительный резус.
Причина всегда в том, что резус-фактор ребенка не совпадает с материнским. В этом случае иммунная система женщины принимает плод за элемент, несущий в себе чуждые гены, и стремится освободить от него организм. По этому же принципу иммунитет человека борется с вирусами.
Несовместимость проявляется не всегда. Вероятность проявления негативных симптомов во время первой беременности по одним источникам не превышает 5%, по другим – 10%. Это верно, если женщина состоит на учете по беременности и учитывает назначения.
Обычно с каждой следующей резус-конфликтной беременностью количество антител в крови женщины увеличивается, поэтому выносить ребенка становится все сложнее.
Однако есть случаи, когда при несовпадении резуса крови у матери и плода не возникает конфликт. В таком случае не развивается гемолитическая болезнь малыша, ребенок рождается здоровым.
Кроме того, в медицине зафиксированы случаи, когда при высоком титре антител в крови матери гемолитическая болезнь у плода не развивается. Специалисты установили, что в материнской крови могут формироваться антитела двух типов. Некоторые имеют достаточно большую молекулу. Такие антитела плацентарный барьер не пропускает в систему кровообращения ребенка.
Таблица совместимости:
Существует еще один вид конфликта крови женщины и ребенка – по группе крови, когда она наследуется от мужчины или не совпадает с группой обоих родителей. Несовместимость по группе встречается гораздо реже. Для этого необходимы определенные условия: кровь плода попала в материнскую или наоборот, и при этом у ребенка и матери разные группы. В норме плацента препятствует слиянию крови, но это может произойти, например, если она частично отслаивается.
Механизм этой патологии основан на том, что эритроциты первой группы крови не содержат антигены А и В, которые есть в крови других групп. Первая группа также отличается наличием антител α и β, которые, встречаясь с «чужими» антигенами, начинают разрушать эритроциты плода. Распад клеток сопровождается выделением веществ, которые отрицательно влияют на развитие внутренних органов ребенка – печени, почек, головного мозга. Основным среди токсинов является билирубин.
На каком сроке?
Если у будущих родителей разные резус-факторы, то врач направит женщину на дополнительное обследование крови – на наличие антител. Даже в случае первой беременности сенсибилизация (приобретение организмом повышенной чувствительности к чужеродным антителам) может произойти при переливании крови – или если ребенка вынашивает мать с другим резус-фактором. В этом случае в крови матери уже содержится небольшое количество антител.
Резус-принадлежность плода определяется после 8 недели вынашивания. На этом сроке организм женщины начинает реагировать, продуцируя все больше антител. Их концентрация в крови матери становится опасной для ребенка во второй половине беременности.
Для профилактики резус-конфликта на 28 неделе беременности женщине вводится специальный препарат, который обеспечивает защиту ребенка на 12–14 недель – до наступления родов.
Однако во время следующей беременности показатель титра антител нужно постоянно контролировать, проводя анализы крови не реже одного раза в месяц.
Последствия
Результат резус-конфликтной беременности зависит от того, получала ли женщина адекватную медицинскую помощь во время ее течения. Кроме того, при первой беременности наступление угрожающих плоду последствий менее вероятно, поскольку в крови матери еще не накопилось достаточное количество антител, атакующих ребенка с другим резус-фактором.
При второй и следующих беременностях вероятность наступления негативных последствий для ребенка гораздо выше – особенно в том случае, если после первых родов не были предприняты необходимые меры. Следует, например, помнить о том, что в течение 48–72 часов нужно ввести антирезусный иммуноглобулин.
В большинстве случаев без профилактики резус-конфликт сказывается на развитии плода: у ребенка развивается гемолитическая болезнь новорожденных. На тяжесть протекания этой болезни влияют различные факторы – в том числе и то, какая по счету беременность была у женщины. Очень важно, произошла ли сенсибилизация до наступления первой беременности, применялся ли резус-конфликтный иммуноглобулин, проводились ли дополнительные процедуры, манипуляции – плазмаферез и внутриутробное переливание крови.
После рождения ребенка гемолитическая болезнь диагностируется при наличии желтухи у новорожденного.
Конечно, диагноз должен быть подтвержден анализом на билирубин. У ребенка также может развиться анемическая форма болезни. Ее признаком является бледная кожа в первые дни жизни. Однако это одна из наиболее легких форм ГБН.
Желтуха считается среднетяжелым вариантом гемолитической болезни новорожденных. Более того – состояние малыша после рождения продолжает ухудшаться. Дело в том, что в крови малыша продолжается распад вещества билирубина, накопившегося за время внутриутробного развития при резус-конфликтной беременности. Ребенок в это время вялый, почти постоянно спит, его мышечный тонус снижен.
Если не назначено соответствующее состоянию новорожденного лечение, то уровень билирубина продолжает расти (до 3–4 суток), самочувствие малыша ухудшается. К симптомам добавляются признаки так называемой ядерной желтухи – вплоть до судорог. Ядерная желтуха грозит разрушением головного мозга.
Самой тяжелой формой гемолитической болезни является отечная. При проведении УЗИ-скрининга в третьем триместре врачи часто отмечают ее симптомы. Самый явный – значительные размеры внутренних органов ребенка. После появления на свет младенец находится в тяжелом состоянии, в грудной и брюшной полостях накапливается жидкость, все ткани отечны. Выявляют значительное увеличение печени и селезенки, признаки сердечной, а также легочной недостаточности.
Как правило, при этом варианте течения ГБП роды наступают раньше положенного срока. Если состояние плода ухудшается, осуществляется искусственная стимуляция родов или проводится кесарево сечение.
После рождения ребенка с гемолитической болезнью врачи сразу приступают к лечебным процедурам. Они направлены на снижение уровня билирубина, очищение крови ребенка от материнских антител, повышение гемоглобина.
При легкой степени ГБН, которая проявляется легкой желтухой, ребенку назначают сеансы фототерапии. Под воздействием света уровень билирубина в крови ребенка снижается. Весьма действенным является также метод гипербарической оксигенации. Новорожденного кладут в специальную барокамеру, где он дышит чистым кислородом. Обычно после нескольких процедур билирубина становится меньше.
Если ребенок находится в тяжелом состоянии, для быстрого уменьшения количества билирубина используют эффект от проведения таких манипуляций, как заменное переливание крови и гемосорбция.
Во время процедуры переливания у младенца забирают кровь с большим количеством билирубина. Затем через пупочную вену младенца вливают донорскую кровь. Иногда переливают до 70% от объема крови ребенка . Как правило, на практике объем рассчитывают как 150 мл на каждый килограмм веса. Такое переливание крови может проводиться несколько раз, пока уровень билирубина не опустится до приемлемых значений.
Гемосорбция – тот же плазмаферез, когда кровь ребенка пропускают через аппарат со специальными фильтрами, задерживающими билирубин и антитела.
Симптомы
У беременной женщины резус-конфликт протекает бессимптомно, она не чувствует каких-то особых признаков – кроме обычных для беременности недомоганий. Иногда у женщины проявляются симптомы, схожие с токсикозом.
Гораздо тяжелее резус-конфликт отражается на плоде. Часто при отсутствии адекватной врачебной помощи возможна замершая беременность (или ее самопроизвольное прерывание). Если показатель титра антител в крови женщины находится на высоком уровне, то развитие резус-конфликта начинается довольно рано. Это становится причиной гибели ребенка в период между 20 и 30 неделей.
Единственным способом своевременно выявить резус-конфликт является специальный анализ крови на антитела. На более поздних сроках признаки резус-конфликта становятся заметными и на УЗИ-скрининге. Врач отмечает увеличенные размеры внутренних органов ребенка, явные признаки анемии, отечность. Другие признаки – утолщенная плацента, большое количество околоплодных вод. Плод принимает характерную позу Будды, когда колени из-за увеличившегося живота разведены.
Для получения дополнительной информации о состоянии плода назначают такие процедуры, как допплерометрию и КТГ. На допплерометрии врач определяет, нормально ли развита и как функционирует система кровообращения (между матерью и ребенком). Это важный показатель, поскольку при резус-конфликтной беременности кровоток часто снижается.
Кардиомониторинг плода позволяет зафиксировать частоту сердечных сокращений малыша. Результат кардиоомониторинга похож на ленту ЭКГ. Более частые или редкие сердечные сокращения говорят о плохом самочувствии ребенка.
В последние годы для получения информации о состоянии плода применяют инвазивные методики диагностики. Это амниоцентез (прокол плодного пузыря со взятием амниотической жидкости), кордоцентез – забор на анализ пуповинной крови. В обоих случаях проводится анализ амниотической жидкости или пуповинной крови – на билирубин.
Поскольку инвазивные методы диагностики не являются полностью безопасными, то их проводят только при высоком титре антител. Для амниоцентеза важным показателем является титр антител выше 1: 16, для кордоцентеза – 1: 32. Еще одним аргументом для назначения является рождение в прошлом детей, которые страдали тяжелой формой ГБН.
Анализы
Анализ крови будущей матери на антитела является основным методом диагностики. При этом определяется такой показатель, как титр антител.
Первый анализ проводится при постановке женщины на учет по беременности, чтобы определить, происходила ли сенсибилизация ранее. Если у матери резус крови отрицательный, а у отца – положительный, то до 28 недель анализ повторяют каждые 4 недели, до 36 недель – каждые две недели, а после – еженедельно. Небольшим считается значение 1: 2. Если титр антител достигает значения 1: 4, это означает, что произошла сенсибилизация женщины, начала развиваться иммунологическая реакция.
Показатель титра антител свыше 1: 16 означает, что необходимо дополнительно обследовать ребенка – например, может быть назначен амниоцентез. Риск гибели плода при титре антител 1: 16 повышается, но незначительно (составляет около 10%).
Если показатель в третьем триместре возрос до 1: 32, то решается вопрос об искусственной стимуляции родов. При таком показателе состояние ребенка ухудшается.
Конечно, при этом учитываются и другие факторы – например, симптомы гемолитической болезни у малыша, подтвержденные УЗИ-скринингом.
Лечение
Резус-конфликт появляется, если у мужа и жены разные резус-факторы, а малыш наследует резус от отца. На протяжении беременности в организме женщины вырабатываются антитела, которые атакуют плод, принимая его за чужеродный элемент.
Однако во время первой беременности вероятность возникновения осложнений мала. Во время второй беременности антитела начинают вырабатываться снова, и титр антител возрастает.
С каждой следующей беременностью организм матери все сильнее атакует плод, даже если до этого произошел выкидыш.
Чтобы избежать осложнений (особенно при второй и последующих беременностях), в течение 24–72 часов после родов женщине в соответствии с клиническим протоколом вводится антирезус-иммуноглобулин, так называемая прививка против резус-конфликта. Это вещество содержит антитела, антирезусы, взятые у доноров. Они разрушат эритроциты ребенка, попавшие в кровь женщины, выработка антител прекратится. Следующая беременность будет протекать на фоне меньшего количества титра антител в крови матери.
Потом дети родятся здоровыми – или с минимальными проявлениями ГБН. Аналогичные действия необходимо предпринять, если произошел выкидыш, после медицинского аборта, внематочной беременности.
Обычно укол назначается женщине и в других случаях, когда ее кровь могла смешаться с кровью плода. Это, например, кровотечения или такие манипуляции, как амниоцентез или биопсия хориона. Обе эти процедуры являются инвазивными, они связаны с проникновением в околоплодный пузырь и плаценту. Они могут привести к появлению в крови женщины титра антител, поэтому после таких манипуляций вводить антирезусный иммуноглобулин можно вплоть до 7 месяца беременности.
Если после первой беременности антирезус-иммуноглобулин не был введен, допускается его применение на 28 неделе следующей беременности. Однако этот метод небезупречен, поэтому манипуляцию проводят только по медицинским показаниям и с согласия будущей матери.
Однако введение антирезусного иммуноглобулина – это больше профилактика резус-конфликта . В настоящее время максимально эффективным способом лечения этой патологии врачи называют переливание крови плоду. Впервые оно было проведено в 1963 году, но до сих пор каждая такая процедура является уникальной.
В феврале 2017 года такая процедура была проведена специалистами Оренбургского областного перинатального центра. Переливание донорской крови плоду проводят при обязательном контроле, с помощью УЗИ. Кровь переливают через пуповину.
Это очень эффективная процедура, позволяющая предотвратить самопроизвольное прерывание беременности или преждевременные роды. Однако манипуляция является довольно рискованной.
Для борьбы с резус-конфликтом врачи пытались применять также мембранный плазмаферез – очистку плазмы крови. Эта процедура похожа на введение лекарств внутривенно (через капельницу). Только в этом случае из вены сначала забирается плазма (небольшими порциями). Она проходит через специальный фильтр и вливается уже очищенной.
Эта процедура обычно длится около часа, пациентка лежит на кушетке или сидит в удобной позе. За один сеанс можно очистить от одного до четырех литров крови.
При резус-конфликтной беременности женщине переливается донорская плазма, не имеющая антител. Это позволяет снизить титр антител в крови будущей матери и улучшить состояние ребенка. Если судить по отзывам матерей на форумах, посвященных беременности, можно отметить, что процедура мембранного плазмафереза помогает далеко не во всех случаях.
Чаще всего кровь беременной женщины чистят небольшими дозами. Донорской плазмы за один сеанс нужно немного. Будущей матери назначают по одному-два сеанса в сутки и контролируют уровень титра антител в крови. Если заметен эффект от процедуры, ее повторяют до 20–22 раз.
Плазмаферез назначают с 5 месяца. Чаще всего эту процедуру проводят во время третьего триместра беременности.
Иммуносорбция плазмы – процедура, которая похожа на плазмаферез. Кровь в этом случае пропускают через угольный фильтр, задерживающий вредные вещества. В организм женщины кровь возвращается в очищенном виде.
Плазмаферез можно делать и ребенку в первые дни жизни. Поддерживающая терапия включает введение препаратов альбумина (это, например, «Эпокрин»), а также глюкозы.
Более необычным методом лечения резус-конфликта при беременности является трансплантация кожного лоскута мужа на бедро женщины (на сроке более 12 недель). Чужая кожа «отвлекает» на себя внимание антител, что облегчает состояние плода, однако ненадолго. Известен случай, когда женщине делали 10 таких пересадок, и это дало ей возможность доносить ребенка. Однако этот метод признан малоэффективным.
Методы профилактики осложнений
Поскольку резус-конфликт проявляется во время беременности, если у будущих матери и отца резус-факторы крови не совпадают, лучше заранее проверить титр антител у женщины. Если сенсибилизация еще не произошла, титр будет нулевым. Это увеличивает шансы на рождение здорового ребенка.
Если есть подозрения, что у матери с отрицательным резусом ребенок имеет положительный (например, если у отца резус тоже положительный), то врач обязательно назначит такой анализ. Он будет повторять его ежемесячно, чтобы отследить показатель в динамике.
Различные резусы крови у мужа и жены – это не противопоказание к беременности, но необходимо контролировать ситуацию с помощью специалистов.
Можно ли кормить грудью?
Решить, показано ли новорожденному грудное вскармливание, может только врач. Это решение основывается как на индивидуальных показателях, так и на профессиональном опыте. Если результаты анализов показывают, что гемолитическая болезнь новорожденного протекает в тяжелой форме, от кормления грудным молоком лучше воздержаться.
Дело в том, что в возрасте до 7 дней все еще велик риск попадания в кровь малыша материнских антител. Это может стать причиной ухудшения его состояния. Это происходит, если в крови матери высокий титр антител. Однако отказ от грудного вскармливания даже в случае тяжелого течения ГБН является временной мерой.
В этот период (его продолжительность также определяет врач) малыша докармливают, применяя специальные смеси, донорское, пастеризованное, а также сцеженное молоко. Если ребенок родился недоношенным, то возможно кормление через зонд. Кроме того, если назначена процедура фототерапии, понадобится дополнительная жидкость.
Если ребенок получает меньше питательных веществ, то и билирубин из его организма выводится медленнее. Как только состояние новорожденного улучшается, назначается грудное вскармливание. Молоко матери является для малыша наилучшим из всех возможных вариантов питания, поскольку так он получает все необходимое для развития.
Когда у матери в крови титр антител невысокий, ограничений по грудному вскармливанию нет. Женщина начинает кормить ребенка почти сразу после рождения: сначала молозивом, затем – молоком.
Полный отказ от грудного вскармливания – очень редкая и радикальная мера. Она подойдет только в том случае, если ребенок находится в тяжелом состоянии. Такая же тактика применяется при конфликте по группам крови.
Если у женщины были беременности, закончившиеся самопроизвольными или медицинскими абортами, рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, то нужно обязательно рассказать об этом на первом приеме врача. Даже если беременность первая, но у мужа и жены разные резусы крови, это требует осуществления дополнительных анализов. Врач должен знать об этой особенности.
Подробнее о конфликте резус-факторов матери и плода при беременности смотрите в следующем видео.
Несовместимость матери с плодом, которая основывается на защитной реакции женского организма: положительный резус крови ребенка не может существовать с отрицательным резусом матери. Это очень серьезное явление, поскольку резус-конфликт ведет к замиранию плода, искусственному прерыванию беременности и рождению мертвого ребенка.
Резус фактор крови человека определяется наличием в резус-системе D-агглютиногена. Этот особый вид липопротеида располагается в верхней части эритроцитов. Данный элемент присутствует в крови у 85% жителей планеты, но 15% не имеют такого липопротеида, поэтому и являются резус-отрицательной группой. Специалисты разработали систему классификации резус-фактора в зависимости от группы крови и её резуса, положительный резус-фактор обозначается Rh (+), а отрицательный - Rh (-).
Резус-конфликт при беременности возникает исключительно у женщин с отрицательным резус-фактором. Ребенок может унаследовать положительный резус отцовской крови, отсюда и вытекают все последующие проблемы. Организм матери воспринимает ребенка как вирус и направляет все свои силы на борьбу с ним. Резус конфликт матери и плода не наблюдается, когда у пациентки Rh (+), а у вынашиваемого ребенка и его отца - Rh (-). Решающую роль играют показатели материнского резус-фактора крови.
Резус конфликт при первой беременности не несет большой угрозы для жизни малыша, ведь материнский иммунитет еще недостаточно вырабатывает атирезусные тела, но проблемы могут возникнуть на поздних сроках беременности. При каждом следующем зачатии ребенка иммунная система будет повышать количество антител по отношению к резус-фактору плода. Именно эти антитела проникают в кровь ребенка и провоцируют такое явление как резус-конфликт.
Сегодняшние достижения в области иммунологии значительно уменьшают риски, связанные с несовместимостью женщины и её малыша.
Что такое резус-конфликт при беременности?
Процесс слипания резус-положительных и резус-отрицательных эритроцитов называется агглютинация. Именно с этим явлением и борются соединенные с Rh-белком антитела - иммуноглобулины. Данные антитела имеют всего два типа: IgM и IgG.
Контакт материнских антител с эритроцитами ребенка наблюдается в полости между плацентой и маточной стенкой. Изначально при гематологическом столкновении происходит выработка антител типа IgM, которые имеют достаточно крупные размеры, не позволяющие им проникать к плоду через плаценту. Поэтому резус-конфликт при первой беременности является достаточно редким явлением. А вот при повторном попадании положительных молекул малыша в кровь женщины, начинается активная выработка антител второго типа - IgG . Их размеры намного меньше, следовательно они могут без проблем просачиваться сквозь плаценту и разрушать эритроциты ребенка. Наличие подобных процессов в организме вызывает развитие гемолитической болезни новорожденного. Поэтому резус конфликт при второй беременности несет серьезную угрозу для жизни ребенка.
Если первая беременность протекала без осложнений, а в организм вовремя был введен иммуноглобулин, то проблем при второй беременности тоже быть не должно. Не стоит опасаться раньше времени и переживать из-за отрицательного резус-фактора, так как он не является противопоказанием для зачатия ребенка. Просто резус-конфликтная беременность должна протекать под присмотром специалистов, а будущая мать должна быть предельно осторожной во всем.
Причины резус-конфликта
Спровоцировать это явление могут следующие факторы:
- Кровь с положительным резус-фактором ребенка попадает в материнскую кровь отрицательного резуса в момент рождения ребенка, что и активирует дальнейшую выработку антител в женском организме. Образованные единожды антитела, остаются в организме на всю жизнь.
- Несовместимая по резус-факторам кровь пациентки и плода может соединиться при патологическом протекании беременности: развитие оплодотворенного яйца вне матки, хирургическое вмешательство, самопроизвольное прерывание беременности, кровотечение, переливание крови с положительным резусом. Все вышеперечисленные факторы являются возможной причиной возникновения серьезных соложений при последующем вынашивании ребенка.
- На выработку антител в женском организме влияют проводимые раннее предродовые анализы: амниоцентнез, биопсия хориона. Для получения исследуемого материала необходимо внутриутробное вмешательство, что создает вероятность попадания резус-положительной крови плода в кровь матери.
Специалистами также выделяют не связанную с беременностью и родами, группу факторов риска, которая значительно увеличивает шанс проявления резус-конфликта матери и ребенка:
- выработка антител при переливании крови положительного резус-фактора;
- иммунизация при внутривенном введении наркотических веществ одной иглой на всех.
Симптомы резус-конфликта при беременности
Резус-конфликт матери и ребенка не имеет четко выраженной симптоматики. Обнаружить наличие гемолитического заболевания можно при прохождении УЗИ. На обследовании доктор сможет выявить скопление жидкости в брюшной полости, которое провоцирует нехарактерное увеличение животика. Также может наблюдаться аномальное увеличение жизненно важных органов: печени, селезенки, сердца. Проявление тех или иных симптомов свидетельствует о развитии определенной формы гемолитической болезни ребенка. Специалисты различают три типа заболевания: отечная, желтушная, анемическая.
Развитие данного заболевания имеет серьезные последствия и может стать причиной гибели ребенка в утробе матери с 20 недели беременности.
Симптомы осложненного резус конфликта при беременности
Степень сложности гемолитического заболевания зависит от количества выработанных антирезусных тел с Rh (-) в крови матери и от уровня развития плода. Серьезным осложнением является образование водянки плода, развитие отечного синдрома малыша и патологическое увеличение веса плода, что ведет к его гибели.
Диагностика резус–конфликта
Диагностирование заключается в обследовании женского организма и выявлении факторов риска возможного развития гемолитической болезни. Становясь на учет, каждая беременная женщина и отец будущего ребенка в обязательном порядке сдают анализ крови, определяющий её группу и резус-фактор. Если у женщины был обнаружен отрицательный резус-фактор, а у отца - положительный, необходимо один раз в месяц сдавать кровь на исследование антител и контроля их развития.
При первичном обнаружении антител, нужно определить их класс проявления. После 20 недели беременности пациентку обязательно нужно обследовать у специалиста, который и определит метод и срок предстоящих родов.
После 18 недели беременности осмотр состояния плода проводится при помощи ультразвукового исследования. Оценить состояние ребенка и уровень его развития можно при использовании следующих методов:
- Не инвазивные:
- проводится ультразвуковое исследование на наличие патологий у плода, изучаются размеры его органов, диаметр пуповинной вены, толщина плаценты. При нормальном протекании беременности УЗИ проводится 3 раза: на 18-20 неделе, 30-32 неделе и перед самыми родами 34-36 неделя. Если состояние ребенка не соответствует норме или проводилось переливание крови малышу, то ультразвуковое исследование могут проводить каждый день;
- допплерометрия; метод, оценивающий функциональность сердечной мышцы, показатели кровоснабжения крупных сосудов и пуповины;
- кардиотокография; направлена на обследование сердечно-сосудистой системы, что также помогает вовремя определить недостаток кислорода у плода.
- Инвазивные:
- амниоцентез: вмешательство в плодный пузырь с целью получения материала околоплодных вод с дальнейшим его исследование в лаборатории. Чтобы оценить общее состояние ребенка, изучается наличие присутствующего билирубина. Метод является очень точным, но, к огорчению, несет большую опасность: в плодный пузырь может попасть инфекция, вмешательство может привести к преждевременным родам, кровотечению. Амниоцентез назначают женщинам, у которых предыдущие роды сопровождались гемолитическим заболеванием малыша.
- кордоцентез: забор крови, предусматривающий прокол пуповины. Данный способ применяют в тех случаях, когда необходимо сделать переливание крови ребенку и максимально точно выяснить степень тяжести гемолиза. Осложнения после выполнения процедуры такие же, как и при амниоцентезе, однако на пуповине может развиться гематома, а в месте пункции пуповины может возникнуть кровотечение. Кордоцентез назначают женщинам, у которых был резус-конфликт во время предыдущих беременностей. Если при ультразвуковом исследовании были обнаружены симптомы гемолитической болезни, а количество выработанных антител превышает норму, то также необходимо проводить кордоцентез.
Осложнения после использования инвазивных методов диагностирования резус-конфликта матери и плода могут быть очень серьезными, поэтому необходимо сделать все возможное, чтобы избежать внутриутробного вмешательства. Женщину обязательно нужно проконсультировать и разъяснить тот риск, которому поддается плод. Доктор не может нести ответственность за поведение женского организма и успешное проведение процедуры, поэтому зачастую пациентка в письменной форме дает свое соглашение для дальнейшего применения процедур.
Лечение резус-конфликта при беременности
Современные терапевтические методики позволяют эффективно и быстро устранить угрозу жизни для плода, сохраняя ему жизнь и поддерживая нормальные показатели беременности. Самым эффективным методом остается переливание крови плода, которое назначают при развитии у ребенка малокровия. Вмешательство происходит исключительно при стационарном лечении, а после проведения процедуры женщина еще длительное время остается на сохранении, под тщательным присмотром акушеров. Переливание крови улучшает состояние плода и предотвращает преждевременные роды, также значительно снижаются риски развития у новорожденного гемолитического заболевания.
Женщины, у которых антитела были обнаружены на ранних сроках или прошлая беременность сопровождалась резус-конфликтом матери и плода, относятся к группе с повышенным риском осложнения. До 20 недели пациентки должны регулярно посещать женский кабинет, а после этого они направляются на стационарное лечение.
Также лечение может основываться на очищении материнской крови. Для этого применяют такие процедуры, как плазмаферез или гемосорбция. Ослабить иммунитет пациентки можно при помощи десенсибилизирующей терапии и иммуноглобулинного лечения. Однако статистика указывает на неэффективность данных методов, поэтому от них фактически полностью отказались.
Добиться нормализации состояния ребенка можно только прекратив доступ антител материнской иммунной системы, поэтому, как только медицинские показатели позволят ребенку выжить за пределами материнского утроба, проводится родоразрешение. Резус-конфликтная беременность обычно заканчивается преждевременными родами, так как на последних сроках антирезусные тела, поступающие к ребенку, вырабатываются в большем количестве. Способы и сроки, на которых проводится родоразрешение, зависят от индивидуальности женского организма и степени тяжести состояния плода. Самым щадящим методом считают кесарево сечение, поэтому он и является самым распространенным способом появления на свет малыша. Если пациентка достигла 36 недели беременности, то акушеры могут вызвать роды, которые будут проходить естественным путем, но немного раньше, запланированных сроков.
Профилактика резус конфликта при беременности
Чтобы предотвратить развитие гемолитической болезни, будущей матери вводят антирезусный иммуноглобулин D. Это очень эффективный препарат, который прошел ряд исследований и выпускается на предприятиях США, Франции и РФ. Препарат вводится на двадцать восьмой неделе беременности, ведь именно на этом сроке наблюдается увеличение риска развития резус-конфликта матери и плода. Повторное применение препарата необходимо провести на протяжении трех суток после родоразрешения.
Инъекцию могут назначать независимо от исходного результата: роды, искусственное прерывание беременности, аборт, внематочная беременность и т.д. Если во время любой из операций пациентка потеряла большое количество крови, доза иммуноглобулина должна быть увеличена.
При постановке на учет, женщина сдает анализы на определение резус-фактора крови, если результаты покажут, что он является отрицательным, то необходимо установить резус и отца ребенка. Если у мужчины окажется положительный резус-фактор, то плод может унаследовать его резус, что может спровоцировать резус-конфликт с матерью. В таком случае беременную регулярно обследуют и проверяют количество выработанных антирезусных тел. Если антитела не обнаруживаются, то ребенку ничего не угрожает. Сразу же после рождения у младенца берут кровь на анализ и определение группы и резус-фактора крови. Если результат укажет на то, что у малыша кровь с положительным резус-фактором, то матери также вводят иммуноглобулин D, чтобы предотвратить возможность появления резус-конфликта во время будущих беременностей.
Большая часть специалистов склоняются к тому, что вводить иммуноглобулин также стоит после переливания крови положительного резус-фактора или тромбоцитной массы, отслаивания плаценты, получении травм будущей матерью, биопсии хориона.
Елена Жабинская
Приветствую вас на своём блоге, с вами сегодня Лена Жабинская. Беременность – это то время, когда хотелось бы расслабиться, получать удовольствие и не нервничать по пустякам. И к этому, конечно, надо стремиться.
Однако будущая мама не должна забывать о том, что именно она в ответе за здоровье и благополучие крохи. Не стоит полагаться исключительно на врачей, нужно самой знать особенности и возможные проблемы протекания своей беременности, знать, что делать, и следить за тем, чтобы доктор контролировал моменты, которые могут повлиять на здоровье будущего ребенка.
Как раз к таким нюансам и относится резус-конфликт при беременности таблица которого будет наглядно представлена нами и подробно разобрана ниже.
В крови каждого человека есть клетки – эритроциты – особые красные кровяные тельца. У каждого человека эти клетки отличаются. На поверхности эритроцитов есть белки-маркеры, которые позволяют вычислить группу крови и её резус.
Если белок определённого вида отсутствует на поверхности эритроцитов, кровь считается резус-отрицательной, если присутствует – резус-положительной.
Это не хорошо и не плохо, это иммунологическое свойство крови отдельно взятого человека. Известно, что среди населения Земли преобладают люди с резус-положительной кровью — около 86%, а с резус-отрицательной — приблизительно 16%.
Причём так сложилось, что среди народностей европейских стран процент людей с отрицательным резусом около 20%, среди жителей африканских государств стремится к 5%, а среди азиатских народов меньше 1,5%.
Таблица вероятности резус-конфликта
У каких беременных женщин может возникнуть резус-конфликт? Далеко не у всех. Для наглядности представим таблицу беременных, находящихся в зоне риска. Чтобы узнать, будет ли резус-конфликт, достаточно знать резус-факторы матери и отца будущего ребенка.
Таким образом, мы видим, что далеко не у всех беременных женщин возможен резус-конфликт с будущим ребенком. Более того, далеко не у всех беременных с отрицательным резус-фактором такой конфликт возможен.
Чтобы появилась вероятность возникновения резус-конфликта, совпасть должно несколько факторов:
- У беременной отрицательный резус.
- У отца ребенка положительный резус.
- У будущего ребенка тоже положительный резус.
- Попадание эритроцитов ребенка в кровяное русло матери.
И даже если все эти факторы совпадут, даже в этом случае вероятность возникновения конфликта составляет менее 1%. Это я к тому, что совершенно лишним является наведение истерии и паники вокруг отрицательного резуса.
Однако, женщина обязана знать возможные проблемы, и требовать от доктора, чтобы этот момент им контролировался, и при необходимости был предотвращен (об этом ниже).
Как возникает
Для облегчения понимания самого механизма проведём аналогию с вирусами, тем более, что механизм возникновения крайне схож.
Когда в организм попадает вирусная инфекция, система иммунитета начинает борьбу, вырабатываются антитела, которые нейтрализуют вирус, и человек выздоравливает.
Теперь представьте: у беременной женщины в животике находится, по сути, другой человек. Да, это её малыш, её кровиночка, одно целое и т.д. Но для системы иммунитета это инородный организм.
И когда система иммунитета беременной, по каким-то причинам, обнаруживает этот инородный организм (когда в кровь будущей мамы попадают эритроциты плода), её иммунитет включает систему защиты, вырабатывая антитела, разрушающие эритроциты плода.
Причины попадания крови плода в кровяное русло матери:
- разнообразные гинекологические кровотечения;
- аборты и ;
- различные хирургические вмешательства в период вынашивания младенца (амниоцентез, ручное отделение плаценты, забор ворсин хориона, лазерная коагуляция сосудов плаценты и др.);
- состояние внематочной беременности;
- непосредственно .
Чем опасен для матери и ребенка
Резус-конфликт не опасен для самой матери, поскольку вызван её антителами, которые борются с инородным объектом – плодом. Соответственно, симптомы конфликта у матери отсутствуют, и нет таких изменений в её самочувствии, по которым беременная могла бы заподозрить, что с малышом что-то неладно. Для будущего малыша всё не так радужно, поэтому важно знать как проявляется резус-конфликт у ребенка.
При возникшем конфликте антитела матери проникают сквозь плаценту и разрушают эритроциты (особые красные тельца в крови, переносящие кислород) плода. В результате у крохи может начаться состояние анемии (малокровия), которое может привести к гемолитической болезни и последствиям разной степени тяжести.
Последствия резус-конфликта для ребенка:
- Состояние анемии (малокровия).
Начальная стадия гемолитической болезни. Характеризуется нехваткой кислорода у плода.
- и плода.
Защитные антитела будущей мамочки разрушают эритроциты плода, в результате распада которых образуется билирубин. Почки и печень крохи ещё незрелые и не могут адекватно справляться с выводом этого вещества.
Наиболее опасная для крохи форма данного заболевания – керниктерус – выражается в накапливании билирубина в клетках нервной системы и мозгу ребенка, что может привести к тяжёлым неврологическим патологиям и даже смерти. Хорошая новость в том, что это крайне редкий вариант болезни, и в практике современной гинекологии практически не встречается.
- Водянка плода и новорожденного.
В результате плохого снабжения внутренних органов плода кислородом печень и селезёнка увеличиваются в объемах, животик крохи из-за этого увеличивается и распухает. На УЗИ в таких случаях можно увидеть, что малыш лежит не в позе эмбриона с прижатыми к груди ножками, а в позе Будды, когда ножки разведены в стороны из-за распухшего животика.
Также имеет место отечность других частей тела.
Диагностика, профилактика и лечение
Когда женщина встаёт на учет по беременности в женскую консультацию, она в обязательном порядке сдаёт анализ крови из вены для определения её группы, резус-фактора и титра антител (у резус-отрицательных беременных).
Если ваш доктор не назначил вам этот анализ, смело уточняйте, не забыл ли он об этом и знает ли, что это надо делать.
Если у беременной положительный резус, то резус-конфликта быть не может.
Если у беременной отрицательный резус, то на анализ группы крови и резус-фактора направляется отец ребенка (если он известен). Если у будущего папы отрицательный резус, конфликта быть не может. Если положительный, такая вероятность появляется, и беременную берут под особое наблюдение.
Если у будущей мамочки отрицательный резус, и антирезусные антитела не обнаружены, то ей планируется введение антирезусного иммуноглобулина, а также контроль за их появлением на протяжении всей беременности.
Если у беременной с отрицательным резусом обнаружены антитела, то за их уровнем начинают регулярно следить.
Главная цель всего ведения беременности у будущей мамочки с отрицательным резус-фактором и вероятностью резус-конфликта: не допустить выработки системой иммунитета матери защитных антител на эритроциты плода.
Соответственно, таким женщинам противопоказаны (без самой крайней на то необходимости) любые хирургические манипуляции: забор ворсин хориона, кордоцентез, амниоцентез.
Важен не сам факт обнаружения защитных антител, а то на каком сроке они обнаружены и динамика их нарастания. Хороший показатель – когда даже при их образовании и обнаружении в каком-то количестве оно особо не изменяется в течение нескольких недель.
Совсем другое дело, когда количество антител резко возрастает за несколько дней. И, естественно, чем позже они будут обнаружены, тем лучше, поскольку их отсутствие даст ребенку больше времени для нормального развития. В итоге, когда возникает конфликт малыш уже может быть готов к тому, чтобы родиться на свет, пусть и раньше положенного срока, но с меньшим вредом для здоровья.
Нормой считается, если титр антител составляет до 1:4. В этом случае, как и в случае, если они не обнаружены у будущей мамы с отрицательным резусом, на сроке 28 недель женщине вводят первую дозу антирезусного иммуноглобулина.
Опасным количеством считается титр 1:8 для Kell и 1:32 для D-антител. В этом случае риск тяжёлых форм гемолитической болезни плода признаётся критическим.
Если защитные антитела обнаружены, их количество контролируют каждые 1-2 недели (сдаётся анализ крови). Кроме того, за состоянием плода начинают пристально следить на УЗИ каждые 1-2 недели.
Если состояние ребенка ухудшается, производится внутриутробное переливание крови плода. К сожалению, все иные методы, кроме этого, признаны нерезультативными.
Если возможности произвести переливание крови плода нет, решается вопрос о досрочных плановых родах. В любом случае ждать в такой ситуации нечего, и это может привести к тяжёлым нарушениям здоровья ребенка и даже его гибели.
Если у резус-отрицательной матери беременность протекала без резус-конфликта и антитела не образовывались, то после родов у новорожденного берут анализ крови и определяют её резус-фактор.
Если резус положительный, то матери вводят специальную вакцину — антирезусный иммуноглобулин, который призван предотвратить образование защитных антител и исключить вероятность развития резус-конфликта при второй и последующих беременностях у этой женщины.
Эту процедуру важно провести в течение трёх суток (72 часа) после родов – в этом случае эффект будет максимальным. Если сделать этого не получилось, то можно сделать этот укол в срок 28 дней с момента родоразрешения, но в этом случае эффективность будет значительно ниже.
Если у резус-отрицательной женщины в течение беременности были обнаружены защитные антитела, пусть и в небольшом количестве, вводить антирезусный иммуноглобулин после родов не имеет смысла, и в этом случае процедура не проводится.
Предлагаю вам к просмотру видео, в котором сжато и четко доктор объясняет все основные моменты по теме нашей сегодняшней статьи.
Возможен ли резус-конфликт при первой беременности
Для того, чтобы возник резус-конфликт, необходимо, чтобы эритроциты ребенка попали в кровоток матери и были замечены её иммунной системой.
Это возможно только если женщина в прошлом имела внематочную беременность, выкидыши или аборты, то есть ситуации, когда эритроциты прежнего плода могли попасть в её кровоток и ей в тех ситуациях не вводился антирезусный иммуноглобулин.
Если перечисленных проблем у женщины в прошлом не было, а настоящая беременность — первая, то резус-конфликт практически исключён. Всё дело в том, что если какое-то количество эритроцитов плода попадёт в кровоток матери, её иммунная система будет вырабатывать первично совсем небольшое количество защитных антител, которые не способны будут нанести какой-то вред здоровью крохи, в частности, вызвать гемолитическую болезнь.
Конфликт по группе крови
Это ещё более редкая ситуация, чем резус-конфликт. Суть его заключается в том, что система иммунитета будущей мамочки реагирует на белок группы крови будущего ребенка, а не на белок-маркер резус фактора.
Для наглядности приведём данные этого конфликта в таблице по группам крови.
Таким образом, мы видим, что чаще всего конфликт по группе крови при беременности может возникнуть если совпадут следующие факторы:
- у беременной первая (0) группа крови;
- у отца ребенка вторая (А) или третья (В) группа крови.
И даже если эти факторы совпадут, то менее 1% вероятность того, что будет гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Другие случаи конфликта по группам крови также возможны, но эти случаи ещё более редкие.
Беременность – золотое время, когда нужно настраиваться на лучшее и поменьше нервничать. Даже будущим мамочкам с отрицательным резусом. Но всё это нужно делать совместно с грамотным доктором-гинекологом и не забывая регулярно сдавать анализ крови на титр антител, ведь именно вы в ответе за здоровье и маленькую жизнь, которая набирается сил в вашем животике. Берегите себя, с вами была Лена Жабинская.
В последнее время появилось очень много слухов о так называемых резус-конфликте
и групповом конфликте
. Стоит женщине узнать, что у нее резус-отрицательная группа крови, у нее чуть ли не истерика: «
Мне угрожает резус-конфликт! Я не смогу выносить беременность!»
Доходит до того, что некоторые женщины говорят, что им противопоказано беременеть, потому что у них резус-отрицательная группа крови. Многие врачи приводят настолько абсурдные объяснения, что удивляешься порой, до чего доходит человеческая фантазия.
А что же говорят данные современных медицины и науки? Я постараюсь вам объяснить, что не все так страшно в отношении резуса и групп крови, как иногда вы читаете об этом или слышите от знакомых и друзей.
Материнской алло-иммунизацией
(изо-иммунизацией, сенсибилизацией) называется состояние женщины, когда ее защитной системой вырабатываются антитела (иммуноглобулины IgG) на инородные красные кровяные тельца (эритроциты). В народе, да и среди врачей, распространено название «групповой или резусный конфликт», что устарело и неточно. Чужеродные эритроциты могут попадать в организм беременной женщины при переливании крови и продуктов крови и от плода под влиянием разных факторов. Таким образом, чтобы началась выработка антител матерью, что можно определить с помощью серологических анализов, эритроциты плода должны попасть в кровяное русло матери.
Чаще всего эритроциты плода попадают в кровяное русло матери при прерывании беременности (аборты, выкидыши), кровотечениях (отслойка плаценты спонтанная или в результате травмы), хирургических процедурах (забор ворсинок хориона, амниоцентез, кордоцентез, ручное отделение плаценты, лазерная коагуляция сосудов плаценты или пуповины, др.), внематочной беременности.
Защитная система женщины вырабатывает антитела на специфические агенты (антигены), размещенные на поверхности эритроцитов плода. Эти антитела относятся к группе IgG, а значит, могут проникать через плаценту и попадать в кровяное русло плода. При прогрессирующей беременности или при последующих беременностях и наличии плода- носителя определенных видов антигенов, материнские антитела разрушают эритроциты плода, вызывая малокровие (анемию) плода, которая может быть слабо выраженной или сопровождаться водянкой плода, что в свою очередь может привести к его гибели из-за сердечно-сосудистой недостаточности. Такое состояние называется гемолитической болезнью плода.
У новорожденных детей тоже может быть гемолитическая болезнь, которая часто проявляется желтушным окрашиванием кожи ребенка и повышенным уровнем особого вещества в крови - билирубина. К сожалению, многие врачи не знают, что есть минимум пять видов желтух новорожденного, и чаще всего эти желтухи весьма безопасны, а гемолитическая желтуха, требующая переливания крови, встречается нечасто – 1-2 случая на 10 000 новорожденных. До внедрения в практику профилактики «резус- конфликта»
введением антирезусных антител женщинам в определенных случаях, 1% всех беременностей протекал с проявлениями антирезусной сенсибилизации, то есть появлением антирезусных антител в крови матери. Сейчас, благодаря своевременной профилактике, резусная сенсибилизация встречается в 10 случаях на 10 000 родов.
Сенсибилизация матери зависит от количества беременностей. Если до беременности резус-отрицательной женщине не вводились кровь и продукты крови (переливание крови, плазмы крови, введение эритроцитарной массы), то в ее сыворотке анти-резусные антитела должны отсутствовать. Поэтому даже если при первой беременности в кровь матери попадают эритроциты плода, возникновение гемолитической болезни новорожденного маловероятно. При нормальном протекании первой беременности (без кровотечений) эритроциты плода могут попасть в организм матери во время родов, что не опасно ни для матери, ни для новорожденного. У такого ребенка не может быть гемолитической болезни новорожденного, хотя могут быть другие виды желтух.
Теоретически, первая беременность при отсутствии предыдущей сенсибилизации продуктами крови не может протекать с выраженной гемолитической болезнью плода (или как говорят в народе, с конфликтом). Даже если в течение беременности в кровяное русло матери и попадают единичные эритроциты плода, организм матери вырабатывает минимальное количество антител, которые, хотя и переходят через плаценту и попадают в организм плода, однако они не вызывают его анемию. Чем больше беременностей, тем больший риск сенсибилизации, а значит, и увеличивается риск возникновения гемолитической анемии плода.
Важно понимать, что у резус-отрицательной женщины и резус-положительного отца шанс зачатия резус-положительного ребенка может быть вовсе не высок. Поэтому чрезмерное увлечение многочисленными определениями титров антител или другие методы обследования резус-отрицательных женщин весьма неоправданы.
Другая грубейшая ошибка, основанная на незнании вопроса, это определение титра антител (анти-резусных, групповых) у отца ребенка! Необходимо помнить, что антитела в организме матери вырабатываются на эритроциты плода, так как она является я носителем этого плода. Мужчины не беременеют, поэтому не имеют прямого контакта с плодом, а поэтому в их крови не может быть антител к эритроцитам ребенка. Незнание этого вопроса среди медицинского персонала в некоторых лечебных учреждениях бывших стран Союза достигло настоящего абсурда, и семейную пару запугивают многочисленными анализами, что создает немало стресса в жизни беременной женщины.
Старое понятие «гемолизины» больше не используется в современной медицине. Под гемолизинами принято понимать вещества, которые разрушают эритроциты, т.е. приводят к гемолизу. Таких веществ может быть много. Хотя антитела матери могут разрушать эритроциты плода (иметь на них гемолизирующее действие), однако для матери такие антитела не являются гемолизинами.
Существует около 50 различных эритроцитарных антигенов, которые могут вызвать алло- ммунизацию матери и гемолитическую болезнь плода. Однако, самыми распространенными являются антигены Rh-группы (резус-фактора) – D, c, C, E и e. Чаще всего гемолитическую анемию плода вызывает антиген D. С введением профилактических вакцин анти-резусным иммуноглобулином (RhoGAM, Анти-Д и др.) в 60-х годах в повседневную практику акушеров уровень материнской алло-иммунизации и случаев гемолитической болезни значительно понизился во всех странах мира.
У очень небольшого количества людей существует так называемый слабый D-фактор, или не выраженный, суб-фенотипический. Старые реагенты, определяющие резус-фактор, слабо чувствительные к такому виду резус-фактора, поэтому эти люди часто считались резус-отрицательными. С улучшением чувствительности реагентов, применяемых для определения групп крови, некоторые люди тестируются как резус-положительные. Для того, чтобы избежать путаницы, люди со слабым RhD антигеном считаются резус- положительные как доноры, но должны получать резус-отрицательную группу крови как реципиенты.
Резус-отрицательная группа крови встречается чаще среди белого населения (европейцы – 15-16%, испанские баски – до 35%), реже среди темнокожего населения Северной Америки (до 7%), и еще реже среди азиатского и африканского населения (до 1%).
На процесс сенсибилизации влияет групповая принадлежность плода. Оказывается, что если у резус-положительного ребенка одинаковая с матерью группа крови по АВО системе, у матери шанс возникновения алло-иммунизации составляет 15-16%, если до этого не был введен антирезусный иммуноглобулин. Если же группа крови у ребенка по АВО системе не совпадает с группой крови матери, то шанс алло-имминузации значительно понижается и составляет 1.5-2%. Этот феномен объясняется тем, что материнская система защиты уничтожает эритроциты плода, попавшие в кровяное русло матери, выработкой групповых антител еще до того, как на их появление начнут вырабатываться антирезусные антитела.
Наиболее часто встречается алло-иммунизация RhD антигеном с выработкой на него специфических антител. Но с широким распространением профилактической вакцинации в развитых странах, случаи гемолитической анемии плода у женщин с D антигеном возникает все реже и реже.
Существует несколько видов других антигенов, антитела на которые могут вызвать анемию плода (гемолитическую болезнь плода). Весьма известны антигены Kell, c, E. Практически редко гемолитическая болезнь связана со следующими антигенами: e, C, cE, Ce, Cw, Kpa, Kpb, k, Jka, s, Wra, Fya. Крайне редко встречаются Biles, Coa, Dia, Dib, Doa, Ena, Fyb, Good, Heibel, Jkb, Lua, Lub, M, Mia, Mta, N, Radin, S, U, Yta, Zd. Не вызывают анемию плода антитела на антигены Lea, Leb, P. Обычно лаборатории определяют антитела на 3-5 наиболее распространенных антигена.
Разрушение красных кровяных телец называется гемолизом.
Гемолиз может быть вызван рядом факторов. В случае беременности, антитела, которые вырабатываются матерью для самой женщины не опасны, так как они вырабатываются на чужеродные красные кровяные тельца (эритроциты) плода. Проникая через плаценту и пуповину в кровяное русло плода, эти антитела могут разрушать эритроциты плода, вызывая гемолиз, а значит малокровие (анемию) плода. Это состояние называют гемолитической болезнью плода и новорожденного. При распаде эритроцитов образуется билирубин, который печень не успевает нейтрализовать, а почки не успевают вывести, что может проявляться состоянием желтухи. Степень анемии плода и новорожденного может быть от слабо выраженной до серьезных осложнений в виде плеврального выпота, асцита, что называется водянкой плода. В некоторых случаях такое состояние может закончиться гибелью плода. У новорожденных опасность представляет керниктерус – состояние, когда свободный билирубин накапливается к клетках нервной системы, в первую очередь, в мозгу ребенка, то также может привести к смерти ребенка или тяжелым неврологическим последствиям.
Каждой беременной женщине при первом визите к врачу должна быть определена группа крови, резус-принадлежность и титр антител. Если женщина резус-отрицательная и у нее не обнаружены антирезусные антитела, она является кандидатом для введения антирезусных иммуноглобулинов. Если женщина резус-отрицательная и у нее обнаружены антитела, то за уровнем антител следят в течение всей беременности. Если женщина резус-положительная, уровень антирезусных антител не определяют.
Отцу ребенка группу крови определять не обязательно, а тем более, определять уровень каких-либо антител, что делают многие врачи ошибочно из-за отсутствия знаний в этом вопросе. В кровяное русло отца эритроциты плода никогда не попадают, поэтому у отца не может быть антител на эритроциты плода. Определение группы крови у отца целесообразно проводить только по показаниям, если у женщины резус-отрицательная группа крови, но еще лучше определять генетическую комбинацию резус-генов, чтобы прогнозировать группу крови у ребенка. Если у мужчины резус-отрицательная группа крови, то вероятность возникновения алло-иммунизации у женщины отрицательная. Однако не всегда муж или партнер женщины может быть биологическим отцом ребенка (например, после ЭКО донорской спермой). В 3-5% случаев беременностей отцовство не известно или точно не определено. Таким образом, определение группы крови у мужчины не всегда содержит практическую информацию. Другой важный аспект: если мужчина резус-положительный, это не значит, что у будущего ребенка обязательно будет резус-положительная группа крови.
Основная цель ведения беременных с отрицательным резус-фактором - это предотвращение сенсибилизации, то есть выработки защитной системой матери антител на эритроциты ребенка, попавшие в кровяное русло матери. Предотвратить попадание эритроцитов плода не всегда представляется возможным, хотя у таких женщин количество некоторых процедур (забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) должны быть сведены к минимуму. Выработка антител подавляется введением антирезусного иммуноглобулина, то есть определенной дозы готовых антител. Механизм действия введенных антител изучен не до конца, хотя есть предположение, что эти антитела реагируют с эритроцитами плода, которые попадают к кровяное русло матери чаще всего во время родов или при проведении инвазивных процедур, и собственная защитная система матери не успевает среагировать на чужеродные эритроциты, то есть идет подавление первичной иммунной реакции матери. В 1963 году в практику врачей был введен антирезусный иммуноглобулин, что позволило снизить уровень сенсибилизации женщин значительно.
В отношении «группового-конфликта»
могу вас успокоить, что сенсибилизация матери на эритроциты плода по групповому фактору встречается редко и протекает без выраженных осложнений для плода, очень редко сопровождается выкидышами.
Таким образом, ваша группа крови, как и группа крови отца будущего ребенка, не должны быть противопоказанием к беременности. Беременейте и рожайте на здоровье!
Что необходимо предпринять для профилактики резус-конфликта?
1. Если у женщины резус-отрицательная кровь, независимо от того, какой резус-фактор у отца ребенка, необходимо сдать кровь для определения антирезусных антител между первым визитом к врачу и 18-20 неделями. Раннее определение титра антител проводится только у тех женщин, у которых в прошлом были случаи резус-конфликта или рождения детей с гемолитической болезнью новорожденного.
2. Если титр составляет до 1:4, повторный анализ крови на антитела следует провести на 28-й неделе беременности, или раньше при обнаружении отклонений в развитии плода. В некоторых лечебных учреждениях за уровнем антител следят каждые 6-8 недель.
3. Если в 28 недель беременности титр 1:4 и меньше, необходимо ввести первую дозу антирезус-антител (вакцины). Эта вакцина безопасна для беременных женщин.
4. Если титр до 20 недель больше 1:4, то проводится дополнительное определение титра антирезусных антител один раз в 1-2 недели, или чаще, в зависимости от динамики его роста и состояния плода.
5. Если у женщины обнаружены антитела, необходимо следить за состоянием плода с помощью УЗИ (один раз в 1-2 недели), в том числе и Доплер-УЗИ (после 24 недель). При ухудшении состояния плода необходимо провести внутриутробное переливание крови плода. Если возможности провести внутриутробное переливание крови не существует, обсудить вопрос о родоразрешении. Выжидательная тактика может привести к гибели плода.
6. После родов важно провести профилактику будущих резус-конфликтов, поэтому в течение 72 часов определяют группу крови новорожденного. Если группа крови ребенка резус-отрицательная, во второй дозе вакцины женщина не нуждается. Если группа крови ребенка резус-положительная, необходимо ввести матери антирезусные антитела при их отсутствии у нее. Если у матери обнаружены антитела во время беременности, то вводить антирезусный иммуноглобулины бесполезно. Введение антирезусных антител при наличии антител в крови беременной женщины проводят в качестве лечения по специальной схеме только в очень редких случаях для лечения антирезусной сенсибилизации после многочисленных потерь беременности.
7. Антирезусную вакцинацию необходимо проводить у женщин с резус-отрицательной кровью после искусственного прерывания беременности, проведения ряда процедур (забор околоплодных вод, забор ворсин хориона и др.), внематочной беременности, диагностированного самопроизвольного аборта. После введения антител их уровень в кровяном русле женщины быстро понижается до минимальных титров в течение нескольких дней или недель.
Достижения современной медицины вселяют все больше надежд и оставляют все меньше шансов для возникновения проблем, связанных с несовместимостью по резус-фактору.
