Акушерська тактика при артеріальній гіпертензії. Перебіг та ведення вагітності та пологів при гіпертонічній хворобі

Необхідно передусім уточнити питання стадії розвитку захворювання. Це є наріжним каменем у цьому питанні, бо частота та тяжкість можливих ускладнень вагітності та пологів перебуває у прямій залежності від ступеня вираженості гіпертонічної хвороби.

Вирішити це питання в умовах жіночої консультації в більшості випадків неможливо, тому таких вагітних рекомендується госпіталізувати до допологових палат, де проводиться належне обстеження.

Після того, як буде встановлена стадія розвитку гіпертонічної хвороби, має бути поставлене питання про можливість збереження вагітності.

Досвід Інституту акушерства та гінекології АМН, узагальнений у дисертації О. Ф. Матвєєвої, показав, що в першій фазі I (нейрогенній) стадії гіпертонічної хвороби, вагітність цілком може бути збережена без будь-якої серйозної небезпеки для матері та плода. При ІІ (перехідній) стадії гіпертонічної хвороби вагітність, як правило, має бути перервана. У другій фазі I (нейрогенній) стадії хвороби питання про збереження або переривання вагітності має бути вирішене індивідуально, в умовах допологового стаціонару, залежно від стану серцево-судинної системи та інших ускладнюючих факторів. При виявленні симптомів серцево-судинної недостатності або порушення мозкового кровообігу вагітність має бути перервана.

Однак усе вищесказане відноситься до ранніх термінів вагітності, коли штучне переривання її може бути зроблено шляхом вишкрібання порожнини матки. У пізніші терміни вагітності, навіть за II стадії захворювання, це питання доводиться вирішувати індивідуально. Особливо складна ситуація створюється тоді, коли вагітна жінка наполягає на збереженні вагітності, відмовляючись від її переривання. Тому лікареві-акушеру доводиться іноді вести вагітність і пологи у жінки не лише за І, а й за ІІ стадії хвороби.

Питання про те, як вести вагітність і який її прогноз, може бути вирішено лише в умовах допологового стаціонару.

Велике значення для вагітної, що страждає на гіпертонічну хворобу, має забезпечення умов для фізичного та емоційного спокою, для чого потрібне суворе дотримання правил лікувально-охоронного режиму. Іноді цього одного виявляється достатнім для того, щоб знизився артеріальний тиск і поліпшення стану здоров'я. Цей захід також має велике значення для виявлення стадії розвитку гіпертонії. Зниження артеріального тиску до нормальних цифр свідчить про наявність I (нейрогенной) стадії хвороби.

Дієта має бути різноманітною та повноцінною з обмеженням кухонної солі, спека та білків, а також рідини, особливо при виявленні симптомів серцевої недостатності. На думку А. Л. М'ясникова, рекомендується включення до дієти вітамінів С, Р та нікотинової кислоти. Він вважає недоцільним застосування вітаміну А, вітаміну B1 та корисним обмеження вітаміну D. У харчовий раціон рекомендується введення великих кількостей солодощів та вітамінів. При приєднанні пізнього токсикозу вагітних дієта має бути відповідним чином змінена.

Практика показала, що призначення вагітним жінкам, які страждають на гіпертонію, сірчанокислого магнію малоефективне або зовсім неефективне. У частини з них при внутрішньом'язовому введенні сірчанокислого магнію стан не тільки не покращується, але навіть погіршується: виникає або посилюється головний біль та відбувається подальше підвищення артеріального тиску. Частково це пов'язано з больовою реакцією на введення сірчанокислого магнію, тому призначати засіб вагітним при встановленні діагнозу гіпертонічної хвороби не слід.

Разом з тим, при невпевненості в наявності гіпертонічної хвороби призначення сірчанокислого магнію доцільно з двох точок зору: при пізньому токсикозі, якщо така виявиться, буде досягнутий той чи інший лікувальний ефект; якщо ефекту нічого очікувати, це буде зайвим аргументом на користь діагнозу гіпертонічної хвороби.

Сприятливий результат лікування гіпертонії при вагітності може бути досягнутий застосуванням дибазолу, броміду натрію, резерпіну, діуретину, еуфіліну, фенобарбіталу, барбамілу, сальсоліну та інших медикаментів. При цьому слід підкреслити, що різні хворі неоднаково реагують на ті чи інші гіпотензивні засоби, тому доцільність дачі того чи іншого засобу або їх поєднань з'ясовується у процесі лікування, яке проводиться під контролем зміни величини артеріального тиску, а також загального стану вагітної жінки та життєдіяльності внутрішньоутробного плода. . Дибазол рекомендується застосовувати в 2% розчині по 2 мл 1-2 рази на день внутрішньом'язово або внутрішньо по 0,05 3-4 рази на день (зазвичай не більше 10 днів поспіль); бромистий натрій призначається або внутрішньо, або у вигляді внутрішньовенного введення 10% розчину по 5-10 мл щодня (10-15 днів); амітал-натрій (барбаміл)-всередину по 0,1-0,2 1-2 рази на день; люмінал - по 0,03-0,05 2-3 десь у день чи з 0,1 1-2 десь у день; еуфілін - по 0,1 2-3 рази на день; резерпін – по 0,1-0,25 мг 2-4 рази на день; діуретин – по 0,5 3 рази на день; пирилен - всередину по 1/2 таблетки (у кожній - 0,005 г) 2-3 десь у день. Ми спостерігали сприятливий результат від назначения2-Зраза на день порошків за наступним прописом А. Л. М'ясникова: гіпотіазид - 0,025, резерпін - 0,1 мг, дибазол - 0,02, нембутал - 0,05. У деяких вагітних, особливо при першій стадії гіпертонічної хвороби, сприятливий ефект може бути досягнутий призначенням солено-хвойних ванн або діатермії при нирковій ділянці.

Сприятливий результат при гіпертонічній хворобі у вагітних ми бачили також при застосуванні індуктотермії короткохвильової діатермії області стоп і гомілок. Під впливом цього лікування відбувається рефлекторне зниження артеріального тиску. Термін процедури від 10 до 20 хв із поступовим збільшенням часу у зазначених межах. Сеанси щодня, курс лікування – 8-15 сеансів. Контроль – динаміка артеріального тиску, загальний стан вагітної, реакція на процедуру вагітної матки. Протипоказання: аномалії прикріплення плаценти, що загрожує передчасне переривання вагітності, варикозне розширення вен, вади серця. При початковій стадії гіпертонії у вагітних ми спостерігали гіпотензивний ефект від гідроаеронізації, що надає нормалізуючий вплив на організм за рахунок посилення процесів гальмування в корі головного мозку. Термін процедури-10-15 хв, сеанси щодня, курс лікування-10-15 сеансів.

Якщо у вагітної від початку встановлено наявність гіпертонії з нашаруванням пізнього токсикозу, то лікування має бути поєднаним: призначається сірчанокислий магній у комбінації з одним із вищевказаних засобів. Потрібно сказати, що у таких вагітних сірчанокислий магній часто виявляється недостатньо ефективним: підвищуючи діурез та усуваючи набряки, а також знижуючи відсоток білка в сечі, мало впливає на артеріальний тиск. Сірчанокислий магній призначається у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій 25% розчину по 10-20 мл кожні 4 год. не більше 4 разів на добу. Для знеболювання попередньо за 1-2 хв через ту саму голку (але іншим шприцом) вводяться 2-3 мл 0,5% розчину новокаїну. Питання про внутрішньовенне введення сірчанокислого магнію, що практикується деякими терапевтами для лікування гіпертонії, при лікуванні вагітних жінок не отримав ще широкого визнання.

В інтересах як матері, так і внутрішньоутробного плода рекомендується всім вагітним, які страждають на гіпертонію, призначати протягом 10-14 днів глюкозу з аскорбіновою кислотою (внутрішньовенно 20-40 мл 40% розчину глюкози з 300 мг аскорбінової кислоти) і періодично - кисень. Як відомо, ці засоби входять до складу тріади А. П. Ніколаєва, призначеної для профілактики внутрішньоутробної асфіксії плода.

Останнім часом ряд авторів, а також ми почали застосовувати у вагітних, які страждають на гіпертонію, особливо в третьому триместрі, естрогенні препарати. Підставою для цього стало встановлене при дослідженні добової екскреції естріолу в сечі знижено функції плаценти і пов'язане з цим порушення розвитку та життєдіяльності плода. Різні автори користуються різними препаратами: внутрішньом'язовим введенням, фолікуліну по 1 мг (10 000 ОД) 1-2 рази на день, введенням його в тій же дозі під шкіру в суміші з ефіром, діетилстильбестрол всередину по 1/2 таблетки (в 1 таблетці - 1 мг, що містить 20000 ОД) 1 - 2 рази на день, сигетин 2 мл 2% водного розчину внутрішньовенно щодня. Застосування цих препаратів зазвичай продовжується до 2-3 тижнів.

При настанні пологів продовжують застосовувати ті ж заходи та засоби, як і при вагітності, при ретельному спостереженні за станом породіллі та внутрішньоутробного плода.

Однак таке консервативне ведення вагітності та пологів не завжди можливе. Значне підвищення артеріального тиску, а також серйозні зміни очного дна вимагають від лікаря постановки питання переривання вагітності за життєвими показаннями.

Як паліативний захід у таких випадках можна рекомендувати кровопускання за допомогою п'явок або венепункції в кількості 150-300 мл (залежно від тяжкості хвороби, загального стану вагітної, відсотка гемоглобіну, близькості пологів). Однак у більшості хворих настає лише тимчасове полегшення стану здоров'я.

Особливо серйозним є виникнення порушення мозкового кровообігу, який завжди загрожує можливістю крововиливу в мозок. У таких випадках, якщо жінка перебуває під час пологів і є умови для їх закінчення шляхом накладання щипців, потужна діяльність має бути негайно вимкнена. Якщо ж пологи ще не настали або перебувають у періоді розкриття, то незалежно від терміну вагітності слід вирішити питання про розродження шляхом черевного кесаревого розтину. Звичайно, в окремих випадках спосіб розродження при появі симптомів гіпертонічної енцефалопатії повинен вирішуватись індивідуально з урахуванням низки обставин (термін вагітності, стадія гіпертонії, інші акушерські ускладнення тощо). Однак досвід показав, що найчастіше на користь збереження життя матері доцільно застосувати саме абдомінальний кесарів розтин. Останнє має проводитися під загальним наркозом з урахуванням тяжкого стану вагітної та великої вазомоторної лабільності у них. Велику допомогу при вирішенні питання способу розродження може надати огляд лікарем-невропатологом. Встановлення наявності органічної мікросимптоматики з боку центральної нервової системи говорить на користь розродження шляхом черевно-стінкового кесаревого розтину за відсутності умов для негайного дбайливого розродження вагінальним шляхом.

Е. А. Азлецька-Романівська виробляє штучне переривання вагітності пізніх термінів при гіпертонії лише при розвитку у хворої тяжкої нефропатії про ретинопатію і рекомендує розродження кесаревим перетином. Однак не менш небезпечним для життя є збереження вагітності при виникненні однієї гострої гіпертонічної енцефалопатії за відсутності ознак пізнього токсикозу.

Вплив вагітності та пологів на подальший перебіг гіпертонії при терміні спостереження до 7 років вивчила А. Азлецька-Романівська. Дотримуючись класифікації гіпертонії по А. Л. Мясникову, автор встановила, що в ІА стадії погіршення хвороби не було, а в ІБ стадії та ІІА та Б стадіях у частини осіб протягом гіпертонії погіршилося.

На це питання не відповіси «так» чи «ні», все залежить від стадії гіпертонічної хвороби. Жінкам із гіпертонічною хворобою Ш стадії лікарі категорично забороняють народжувати. Небажані вагітність та пологи при-П-Б стадії; при І та П-А стадіях захворювання вагітність та пологи можливі, але вони не завжди протікають благополучно.

Коли гіпертонічна хвороба виявлена ще до настання вагітності, а жінка обов'язково хоче мати дитину, лікарі вживають усіх необхідних заходів, проводячи ефективне лікування. Виявити гіпертонічну хворобу у вагітної значно складніше. Справа в тому, що в перші 4-4,5 місяці вагітності артеріальний тиск у страждає на гіпертонічну хворобу знижується. До того ж у період часто розвивається токсикоз, котрій також характерне зниження тиску.

Розвиток плода – значне навантаження на організм майбутньої матері. Якщо ж вона страждає на гіпертонічну хворобу, послаблюються резервно-пристосувальні механізми: порушуються функції серця, судин, нирок, ендокринного апарату. Це призводить до того, що плід недостатньо постачається кров'ю, страждає від гіпоксії, відстає у розвитку. І якщо вагітна не лікується, дитина народжується ослабленою. У деяких випадках важка гіпоксия може навіть викликати внутрішньоутробну загибель плода. Ось чому страждаючим гіпертонією особливо необхідно протягом всієї вагітності неухильно дотримуватись призначення лікаря.

Родовий акт у всіх жінок супроводжується коливанням артеріального тиску: він підвищується під час сутичок, але лотом знижується до норми. А у хворих на гіпертонічну хворобу, особливо у тих, що не лікувалися під час вагітності, тиск крові в артеріях піднімається дуже значно і залишається високим протягом усього пологів. Ще зовсім недавно це бувало причиною тяжких ускладнень. Зараз ми маємо можливість за допомогою різних лікарських препаратів знижувати артеріальний тиск та запобігати тим самим розвитку ускладнень. Пологи протікають нормально, дитина народжується здоровою, але іноді дещо ослабленою. Тому тривалий час він повинен перебувати під спеціальним наглядом педіатра.

Під наглядом як гінеколога, а й терапевта має бути і мати, щоб запобігти подальший розвиток гіпертонічної хвороби, що відзначається іноді після народження дитини.

Гіпертонічна хвороба може надавати несприятливий вплив на перебіг та результат вагітності. Найчастішим ускладненням є розвиток ОЗУ-гестозу. Гестоз проявляється рано з 28-32 тижня, протікає важко, погано піддається терапії, часто повторюється при наступних вагітностях.

При гіпертонічній хворобі матері страждає плід. Збільшення периферичного опору судин на тлі вазоконстрикції, затримка натрію, отже, і рідини в міжтканинних просторах, посилення проникності клітинних мембран призводять до порушення функції плаценти. При гіпертонічній хворобі значно знижується матково-плацентарний кровотік. Ці зміни призводять до гіпоксії, гіпотрофії та навіть загибелі плода. Антенатальна смерть плода може наступити і в результаті відшарування нормально розташованої плаценти, яка є нерідким ускладненням гіпертонічної хвороби.

Пологи при гіпертонічній хворобі часто набувають швидкого, стрімкого перебігу або затяжного, що однаково несприятливо позначається на плоді.

Для визначення тактики ведення вагітної, яка страждає на гіпертонічну хворобу, найбільш важливими є оцінка тяжкості захворювання та виявлення можливих ускладнень. З цією метою потрібна перша госпіталізація хворої в ранні терміни вагітності (до 12 тижнів). При І стадії гіпертонічної хвороби вагітність продовжується при регулярному спостереженні терапевтом та акушером. Якщо встановлена IIA стадія захворювання, вагітність може бути збережена за відсутності супутніх порушень діяльності серцево-судинної системи, нирок та ін; ІБ та III стадії є показанням для переривання вагітності.

Друга госпіталізація необхідна в період найбільшого навантаження на серцево-судинну систему, тобто в 28-32 тижні. У допологовому відділенні проводиться ретельне обстеження хворої та корекція терапії, що проводиться. Третя планова госпіталізація має бути здійснена за 2-3 тижні до передбачуваних пологів для підготовки жінки до розродження.

Як правило, пологи відбуваються через природні родові шляхи. При цьому I період пологів ведеться з адекватним знеболенням при гіпотензивній терапії, що триває, і ранній амніотомії. У період вигнання гіпертензивна терапія посилюється за допомогою гангліоблокаторів аж до керованої гіпо-, а точніше нормотонії. Залежно від стану породіллі та плоду II період скорочують, виробляючи перинеотомію чи накладення акушерських щипців. У III періоді пологів здійснюються профілактичні заходи зниження крововтрати; з останньою потугою вводиться 1 мл метилергометрину. Протягом усього пологового акту періодично здійснюють профілактику гіпоксії плода.

Докладніше про вагітність при гіпертонічній хворобі див.

Ведення вагітності та пологів при гіпертонії

Для того щоб правильно вирішити питання про раціональне ведення вагітності та пологів у жінок, які страждають на гіпертонію. необхідно насамперед уточнити питання стадії розвитку захворювання. Це є наріжним каменем у цьому питанні, бо частота та тяжкість можливих ускладнень вагітності та пологів перебуває у прямій залежності від ступеня вираженості гіпертонічної хвороби.

До найпоширеніших форм захворювань серцево-судинної системи належить гіпертонічна хвороба, есенціальна артеріальна гіпертензія. Артеріальну гіпертензію виявляють у 5% вагітних. З цього числа у 70% випадків має місце пізній гестоз, у 15-25% - гіпертонічна хвороба, у 2-5% - вторинні гіпертензії, пов'язані із захворюваннями нирок, ендокринною патологією, хворобами серця та великих судин.

Клінічна картина гіпертонічної хвороби при вагітності мало чим відрізняється від гіпертонічної хвороби у не вагітних жінок і залежить від стадії захворювання. Складність діагностики полягає в тому, що багато вагітних, особливо молодих, не підозрюють про зміни артеріального тиску.

ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ

Найчастіше ускладнення гіпертонічної хвороби - це розвиток гестозу, який проявляється з 28-32 тижня вагітності. Як правило, гестоз протікає дуже важко, погано піддається терапії та повторюється при наступних вагітностях. При гіпертонічній хворобі страждає плід. Порушення функції плаценти призводить до гіпоксії, гіпотрофії та навіть загибелі плода. Нерідко ускладнення гіпертонічної хвороби – відшарування нормально розташованої плаценти.

Пологи при гіпертонічній хворобі часто набувають швидкого, стрімкого перебігу або затяжного, що несприятливо позначається на плоді. Для правильного ведення пологів при гіпертонічній хворобі необхідна оцінка тяжкості захворювання та виявлення можливих ускладнень. З цією метою вагітну, яка страждає на гіпертонічну хворобу тричі за час вагітності госпіталізують до стаціонару.

Перша госпіталізація - До 12 тижнів вагітності. При виявленні ІІА стадії захворювання вагітність може бути збережена за відсутності супутніх порушень діяльності серцево-судинної системи, нирок та ін. ІІБ та ІІІ стадії є показанням для переривання вагітності.

Друга госпіталізація у 28-32 тижні – період найбільшого навантаження на серцево-судинну систему. У ці терміни проводять ретельне обстеження хворої та корекцію терапії.

ІІІ-я госпіталізація повинна бути здійснена за 2-3 тижні до передбачуваних пологів для підготовки жінок до розродження.

Найчастіше пологи проводять через природні родові шляхи. У першому періоді необхідне адекватне знеболювання, гіпотензивна терапія, рання амніотомія. У період вигнання гіпотензивну терапію посилюють за допомогою гангліоблокаторів. Залежно від стану породіллі та плоду II період скорочують, виробляючи перинеотомію чи накладення акушерських щипців. У III період пологів здійснюють профілактику кровотечі. Протягом усього пологового акта проводять профілактику гіпоксії плода.

Терапія гіпертонічної хвороби включає створення для хворої психоемоційного спокою, строго виконання режиму дня, дієти, медикаментозної терапії і фізіотерапії.

Медикаментозне лікуванняпроводять з використанням комплексу препаратів, що діють різні ланки патогенезу захворювання. Застосовують такі гіпотензивні засоби: діуретики (фуросемід, бринальдікс, дихлотіазид); препарати, які діють різні рівні симпатичної системи, включаючи анаприлін, клофелін, метилдофа; вазодилататори та антагоністи кальцію (апресин, верапаміл, фенітидин); спазмолітики (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілін).

Фізіотерапевтичні процедуривключають електросон, індуктотермію області стоп і гомілок, діатермію навколониркової області. Великий ефект має гіпербарична оксигенація.

Мікроморфометричні дослідження плаценти виявили зміни співвідношення структурних елементів плаценти. Площа міжворсинчастого простору, строми, капілярів, судинний індекс знижуються, площа епітелію збільшується.

При гістологічному дослідженні відзначають осередковий ангіоматоз, поширений дистрофічний процес у синцитії та трофобласті, осередкове повнокров'я мікроциркуляторного русла; в більшості випадків безліч «склеєних» склерозованих ворсин, фіброз і набряк строми ворсин.

Для корекції плацентарної недостатності розроблено лікувально-профілактичні заходи, що включають крім засобів, що нормалізують судинний тонус, препарати, що впливають на метаболізм у плаценті, мікроциркуляцію та біоенергетику плаценти.

Усім вагітним із судинною дистонією призначають засоби, що покращують мікроциркуляцію (пентоксифілін, еуфілін), біосинтез білка та біоенергетику (есенціалі), мікроциркуляцію та біосинтез білка (алупент).

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактичні заходи ускладнень вагітності та пологів при гіпертонічній хворобі – регулярний контроль за вагітною жінкою в умовах жіночої консультації з боку лікаря акушера-гінеколога та терапевта, обов'язкова триразова госпіталізація до стаціонару вагітної навіть за хорошого самопочуття та ефективна амбулаторна гіпотензивна терапія.

Зміни в організмі вагітної жінки зазвичай призводять до зниження артеріального тиску. Під дією плацентарних естрогенів та прогестеронів судини втрачають чутливість до гормону ангіотензину-II. Вони перебувають у розширеному стані, їх опір кровотоку падає. Це необхідно для нормального зростання судин плаценти та забезпечення харчування плода.

Тому у першому триместрі тиск знижується від вихідного на 5-15 мм рт. ст., ще трохи падає у другому. На третьому спостерігається повернення до фізіологічної нормі. Але в деяких жінок зачаття відбувається на тлі високого тиску або вже під час вагітності виникає гіпертонія. Цей стан небезпечний для матері та для плоду.

У вагітних артеріальна гіпертонія діагностується у 4-8% усіх вагітностей. Незважаючи на такий невеликий відсоток захворювання, воно посідає друге місце серед причин материнської смертності. Тому хворобу потрібно своєчасно виявляти та лікувати.

Якщо тиск вище за норму було визначено при одноразовому вимірі, то це ще ні про що не говорить. Для діагнозу необхідно дотриматися кількох умов:

Підвищення артеріального тиску до 140/90 мм рт. ст. і вище.
Підйом показників у порівнянні з періодом до вагітності: систолічний на 25 мм рт. ст., діастолічного – на 15 мм рт. ст.
Зміни визначаються за двох послідовних вимірів, між якими пройшло не менше 4 годин.
Одноразово збільшений діастолічний тиск вище 110 мм рт. ст.

Гіпертонія вагітних протікає по стадіях, аналогічним до звичайної АГ:

1 стадія - тиск від 140/90 до 159/99 мм рт. ст.;
2 стадія - АТ від 160/100 до 179/109 мм рт. ст.;
3 стадія - АТ від 180/110 і більше.

За класифікацією, патологія може бути кількох видів. Залежно від терміну появи:

Гіпертензія, що існувала до вагітності – у жінки був діагноз артеріальної гіпертензії або перші ознаки з'явилися до 20 тижнів гестації, зберігаються симптоми такої форми більше 42 днів після пологів.
Гестаційна гіпертонія – вихідно нормальний тиск після 20 тижнів підвищується до значних показників, що перевищують норму.
Прееклампсія – поєднання підвищеного тиску та білка у сечі.
Існуюча гіпертонія у поєднанні з протеїнурією та гестаційною АГ – у вагітної був діагноз, але після 20 тижня симптоми починають наростати, з'являється білок у сечі.
Некласифікована АГ через нестачу інформації.

Перебіг хвороби поетапний. На початковій стадії немає поразки органів-мишеней. При прогресуванні стану спостерігаються патологічні зміни нирках, до ниркової недостатності. У серці наростають ознаки ішемії, формується стенокардія, серцева недостатність. Також можливе ураження судин головного мозку, сітківки, розвиток атеросклерозу сонних артерій.

Прийнято вважати, що будь-яка АГ має під собою невротичні причини. Це глибокий невроз, що веде до зриву регуляції судин. Ускладнюється розвиток патології наявними в минулому хворобами судин, головного мозку, нирок. Погіршують ситуацію зайва вага, надмірне вживання кухонної солі, куріння та алкоголь.

Механізм розвитку пов'язаний із фізіологічним збільшенням обсягу циркулюючої крові. Якщо при цьому є недолік плацентарного 17-оксипрогестерону, то зберігається висока чутливість судин до гормону вазопресину, вони легко переходять у стан спазму, що спричиняє підйом тиску.

Зміни у серці (гіпертрофія) спрямовано компенсацію стану гіпертензії, але це призводить до ще більшого погіршення. Поступово уражаються судини нирок, що ще більше закріплює патологію.

Гіпертонія та вагітність – небезпечне поєднання. При високому тиску відбувається звуження просвіту судин. При цьому вже на ранніх термінах вагітності порушується кровообіг у плаценті. Плід недоотримує харчування та кисень, його розвиток уповільнюється та за результатами УЗД не відповідає терміну. У деяких випадках порушення кровотоку закінчується мимовільним перериванням гестації на ранньому терміні.

На пізнішому терміні генералізований спазм судин може призвести до відшарування нормально розташованої плаценти. Найчастіше за такого розвитку подій дитини врятувати не вдається.

Підвищений тиск може перейти у повноцінний гестоз. При цьому приєднуються набряки різного ступеня, і з'являється білок в сечі. Хвороба може прогресувати і призвести до прееклампсії чи еклампсії – появі судом та втрати свідомості аж до коми.

Зміни у плаценті при цій патології формують плацентарну недостатність, яка проявляється порушенням надходження поживних речовин, гіпоксією плода, затримкою його розвитку та у тяжких випадках – загибеллю.

Хронічна гіпертонія при вагітності може бути як первинним захворюванням, так і вдруге, що виникло на тлі патології інших органів. Тоді її називають симптоматичною.

До підвищення артеріального тиску в період виношування дитини наводять такі причини:

наявна гіпертонічна хвороба (90% випадків);
патології нирок: гломерулонефрит, пієлонефрит, полікістоз, інфаркт нирки, діабетична поразка, нефросклероз;
хвороби ендокринної системи: акромегалія, гіпотиреоз, феохромоцитома, гіперкортицизм, хвороба Іценка-Кушинга, тиреотоксикоз;
патології судин: коарктація аорти, недостатність аортального клапана, артеріосклероз, вузликовий періартеріїт;
нейрогенні та психогенні причини: стреси та нервові перенапруги, гіпоталамічний синдром;
гестоз.

Гіпертонія несе ризики ураження нирок, серця та головного мозку, порушення розвитку плода. Але вона сама може бути наслідком патології внутрішніх органів.

Фізіологічно тиск у період вагітності закономірно знижується протягом перших двох триместрів, і лише на момент пологів приходить до звичайного стану. Але за існуючої АГ тиск може повестися по-різному. У деяких випадках відбувається його зниження та стабілізація. Але може бути і погіршення стану – підвищення артеріального тиску, приєднання набряків та протеїнурії.

На прийомі у лікаря жінки можуть скаржитися на підвищену стомлюваність, головний біль. Іноді турбують такі симптоми:

порушення сну;
прискорене серцебиття, яке відчувається самостійно;
запаморочення;
похолодання рук та ніг;
біль у грудній клітці;
задишка;
порушення зору у вигляді миготіння мушок перед очима, помутніння;
шум або дзвін у вухах;
парестезії як почуття «повзання мурашок»;
нічим не вмотивоване почуття тривоги;
носові кровотечі;
рідко – спрага, прискорене нічне сечовипускання.

Спочатку тиск підвищується періодично, але поступово з наростанням тяжкості гіпертензія набуває постійного характеру.

Правильно буде при плануванні вагітності з'ясувати, чи є передумови для підйому АТ. Тим, хто приходить до лікаря вже після отримання позитивного тесту на вагітність, слід згадати, чи були епізоди підвищення тиску до гестації або під час попереднього виношування дитини. Ці дані необхідні лікарю для визначення групи ризику, щоб спланувати подальше ведення вагітності і провести необхідну діагностику, визначити методи профілактики.

Необхідні дані про пристрасть до тютюнопаління майбутньої мами, наявного цукрового діабету, надмірної маси тіла або діагностованого ожиріння, порушення співвідношення ліпідів у крові. Має значення наявність у молодих родичів хвороб серцево-судинної системи та смерть від них у молодому віці.

Артеріальна гіпертензія є терапевтичною патологією, тому обстеження та лікування таких жінок гінеколог проводить спільно з терапевтом.

Обов'язково уточнюється час появи скарг, наростали вони поступово або з'явилися раптово, співвідносять це з терміном вагітності. Особлива увага приділяється вазі майбутньої мами. Індекс маси тіла понад 27 значно збільшує ризик розвитку артеріальної гіпертензії. Тому ще до настання вагітності рекомендується скинути мінімум 10% ваги тим, хто має перевищення цього показника.

Під час огляду можуть бути використані такі дослідження:

аускультація та пальпація сонних артерій – дозволяє виявити їх звуження;
огляд, аускультація серця та легень може виявити ознаки гіпертрофії лівого шлуночка або декомпенсації серцевої діяльності;
пальпація нирок дозволяє у деяких випадках виявити кістозні зміни;
обов'язково оглядають щитовидну залозу щодо збільшення.

Якщо є неврологічні симптоми, перевіряють на стійкість у позі Ромберга.

на двох руках, та порівняти отриманий результат;
у положенні лежачи, та був – стоячи;
досліджувати пульс на стегнових артеріях та одноразовий тиск на нижніх кінцівках.

Якщо при переході з горизонтального вертикальне положення збільшується діастолічний тиск, то це говорить на користь гіпертонічної хвороби. Зниження цього показника – симптоматична артеріальна гіпертензія.

Діагностика включає обов'язкові методи обстеження та додаткові, які застосовуються у разі прогресування хвороби чи неефективності лікування. До обов'язкових належать такі методики:

клінічний аналіз крові (загальні показники, гемоглобін);
біохімічний аналіз крові: глюкоза, білок та його фракції, печінкові ферменти, основні електроліти (калій, кальцій, хлор, натрій);
загальний аналіз сечі; наявність глюкози, еритроцитів, а також добовий вміст білка;

Усім жінкам при кожному відвідуванні лікаря вимірюється артеріальний тиск. Напередодні візиту вагітна має здати загальний аналіз сечі.

Додаткові методи призначаються вибірково в залежності від клінічної картини, а також імовірної причини підвищення тиску:

аналізи сечі за Нечипоренком та Зимницьким;
УЗД нирок;
ліпідний профіль крові;
визначення альдостерону, реніну, співвідношення натрію та калію крові;
аналіз сечі на 17-кетостероїди;
кров на адренокортикотропний гормон та 17-оксикортикостероїди;
УЗД серця;
консультація офтальмолога та дослідження судин очного дна;
добове моніторування АТ;
аналіз сечі на наявність бактерій

Стан плода контролюють за допомогою УЗД та доплерографії судин плаценти та фетоплацентарного комплексу.

Під час вагітності лікування гіпертонії спрямоване на зменшення ризику появи ускладнень для матері та передчасних пологів.

При невеликому підвищенні тиску лікування може проходити амбулаторно, але з періодичними явками до лікаря. Абсолютним показанням для госпіталізації є стрибок артеріального тиску більш ніж на 30 мм рт. ст. або поява симптомів залучення до патології центральної нервової системи.

Якщо захворювання виявлено вперше, рекомендується госпіталізація для уточнення діагнозу та поглибленого обстеження. Також це дозволить визначити, наскільки значним є ризик прогресування стану, його переходу в гестоз або поява ускладнень вагітності. Госпіталізують вагітних, які проходять амбулаторне лікування, але без позитивної динаміки.

Немедикаментозне лікування.
Медикаментозна терапія.
Боротьба з ускладненнями.

Методика застосовується всім вагітних, у яких діагностована АГ. Артеріальна гіпертензія – це насамперед психосоматичне захворювання, тривалий невроз. Тому необхідно створити умови, у яких буде найменша кількість стресових ситуацій.

Що робити тим, хто перебуває вдома? Потрібно рівномірно розподілити режим дня, залишивши час для денного відпочинку, а краще за нетривалий сон. У вечірній час відхід до сну також повинен бути не пізніше 22 години. Зменшують час, проведений за комп'ютером та перегляд телевізора, виключають програми, які змушують нервувати. Також необхідно максимально усунутись від усіх життєвих ситуацій, які можуть спровокувати нервову напругу, або спробувати поміняти до них своє ставлення до різкого емоційного на нейтральне.

Додатково потрібна розумна фізична активність. Це можуть бути піші прогулянки свіжим повітрям, плавання або спеціальна гімнастика для вагітних.

Як у стаціонарі, так і в домашніх умовах передбачено зміну характеру харчування. Рекомендується часто дрібне харчування 5 разів на добу, з останнім прийомом їжі не пізніше, ніж за 3 години до сну. Обмежують прийом кухонної солі до 4 г на добу. Їжу оптимально готувати без неї, а безпосередньо у своїй тарілці потроху досолювати. Жінкам із надмірною масою тіла обмежують кількість жирів та простих вуглеводів. Усім вагітним рекомендують збільшувати частку овочів та фруктів, зернових, кисломолочних продуктів у своєму раціоні.

Тим, хто проходить лікування амбулаторно або в стаціонарі, можливе призначення фізіотерапевтичного лікування:

електросон;
гіпербарична оксигенація;
індуктотермія на стопи та гомілки;
діатермія нирок.

Додатково необхідне психотерапевтичне лікування, покращення загального емоційного стану.

Пігулки за певних умов:

тиск піднімається вище ніж 130/90-100 мм рт. ст.;
систолічний тиск збільшено більш ніж на 30 одиниць від нормального для жінки або діастолічний більш ніж на 15 мм рт. ст.;
незалежно від показників АТ за наявності ознак гестозу чи патології фетоплацентарної системи.

Лікування вагітних пов'язане з небезпекою впливу препаратів на плід, тому підбираються лікарські засоби в мінімальних дозах, які можна використовувати як монотерапію. Прийом таблеток має бути регулярним, незалежно від показників тонометра. Іноді, вирішивши, що результати виміру та загальне самопочуття задовільні, жінки самовільно вирішують припинити приймати ліки. Це загрожує різкими стрибками артеріального тиску, які можуть призвести до передчасних пологів і загибелі плода.

Не застосовують або використовують у крайньому випадку за життєвими показаннями:

блокатори АПФ: Каптоприл, Лізіноприл, Еналаприл;
антагоністи ангіотензинових рецепторів: Валсартан, Лозартан, Епросартан;
діуретики: Лазікс, Гідрохлортіазид, Індапамід, Маннітол, Спіронолактон.

Перевага надається препаратам тривалої дії. У разі неефективності можливе застосування комбінованої терапії декількома лікарськими засобами.

Препарати для лікування гіпертонії у вагітних належать до кількох груп гіпотензивних засобів:

Атенолол входи до переліку дозволених препаратів, але його застосовують дуже рідко. є дані у тому, що він викликає затримку розвитку плода. Вибір конкретного препарату залежить від ступеня тяжкості гіпертонії:

1-2 ступінь – препаратом першої лінії вважається Метілдопа, 2 лінії – Лабетолол, Піндолол, Окспренолол, Ніфедипін;
3 ступінь – препарат 1 лінії – Гідралазин або Лабетолол використовуються внутрішньовенно, або Ніфедипін призначають приймати кожні 3 години.

У деяких ситуаціях перелічені методи виявляються неефективними, і виникає необхідність призначення блокаторів повільних кальцієвих каналів. Це можливо, якщо користь перевищує ризик їх використання.

Додатково лікування спрямоване на корекцію фето-плацентарної недостатності. Використовують засоби, які нормалізують тонус судин, що покращують метаболізм та мікроциркуляцію в плаценті.

При розвитку ускладнень гестації методи терапії залежить від терміну вагітності. У першому триместрі необхідне запобігання загрозі її перериванню. Тому призначається седативна терапія, спазмолітики та лікування прогестероном (Дюфастон, Утрожестан).

У другому та третьому триместрі необхідне проведення корекції недостатності плаценти. Тому призначають препарати, що покращують мікроциркуляцію, метаболізм у плаценті (Пентоксифілін, Флебодіа), гепатопротектори (Есенціалі), антиоксиданти (вітаміни групи А, Е, С). Лікування проводиться на тлі гіпотензивної терапії. За потреби проводиться інфузійна терапія, детоксикація.

Збереження вагітності безпосередньо залежить від ефективності лікування. Якщо артеріальний тиск добре контролюється, можливе продовження гестації до термінів доношеності плода. Пологи ведуться під суворим контролем за станом матері та плода та на фоні антигіпертензивної терапії.

Дострокові пологи необхідні у таких ситуаціях:

стійка до лікування тяжка гіпертонія;
погіршення з боку плода;
серйозні ускладнення АГ: інфаркт, інсульт, відшарування сітківки;
тяжкі форми гестозу: прееклампсія, еклампсія, HELLP-синдром;
передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Переважними є пологи природним шляхом, на ранньому етапі виробляється амніотомія. Обов'язково знеболювання та ретельний контроль АТ. У післяпологовому періоді високий ризик кровотеч, тому необхідне введення утеротоніків (оксітоцин).

Уникнути гіпертонії під час вагітності не завжди можливо, але можна зменшити ризик її розвитку. Для цього потрібно планувати вагітність. Жінкам із надмірною вагою рекомендується перейти на правильне харчування, щоб поступово знизити вагу. Але не можна використовувати тверді дієти, голодування. Після них здебільшого зайві кілограми повертаються.

За наявності хвороб нирок, щитовидної залози, серця, цукрового діабету, необхідна стабілізація стану, добір адекватної терапії, яка зведе до мінімуму можливість погіршення стану під час вагітності.

Жінкам, у яких діагностовано гіпертонію під час виношування дитини, рекомендується тричі за вагітність госпіталізуватися для уточнення стану та корекції терапії.

Важливо пам'ятати про немедикаментозні методики, які застосовуються за будь-якої форми гіпертонії. При невеликому збільшенні тиску та відсутність ускладнень їх буває достатньо для стабілізації стану. В інших випадках потрібно суворо дотримуватись рекомендацій лікаря.

Гіпертонія (підвищений кров'яний тиск) – захворювання серцево-судинної системи, що виникає в результаті звуження кров'яних судин під впливом гормонів або нервових імпульсів. Хвороба може проявитися задовго до вагітності, але часті випадки виникнення гіпертонії під час пологів. Цей стан викликаний постійними навантаженнями, які відчуває жінка на зносі. Чим загрожує підвищення тиску перед пологами, які наслідки воно може мати для матері та малюка, і як боротися з цією недугою? Артеріальну гіпертонію визначають як підвищення тиску систоли до рівня 140 мм рт.ст. і вище, та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст. і вище, у тому випадку, коли результат підтверджується при контрольних змінах тричі на день протягом місяця.

1. Хронічна гіпертонія – підвищений кров'яний тиск, який був діагностований до зачаття дитини чи середини вагітності.

2. Прееклампсія – з'являється після 20-го тижня виношування дитини та поєднується з протеїнурією.

3. Поєднана прееклампсія – діагностована протеїнурія після половини терміну вагітності на фоні хронічної гіпертензії.

4. Гестаційна гіпертонія - хвороба, яка виникає після 20 тижнів виношування плода, без поєднання з протеїнурією (наявність білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраної двічі з проміжком у 4 години і більше, або екскреція білка 0,3 г на добу) до пологів.

5. Транзиторна гестаційна гіпертонія – нормалізація тиску у вагітної жінки з гестаційною формою у період до 3-х місяців після народження дитини.

6. Гестаційна гіпертензія в хронічній формі - підвищення тиску, що проявилося після 20 тижнів виношування плода і не зникає в період до 12 тижнів після пологів.

7. Еклампсія – напад судоми у пацієнтки з прееклампсією.

8. Неуточнена гіпертонія - підвищення кров'яного тиску, встановлене після 20 тижнів вагітності без можливості отримати інформацію про рівень тиску до цього часу.

Гіпертонію, що виникла в період вагітності та до пологів, розпізнають та кваліфікують її тяжкість на підставі рівня діастолічного тиску.

На підставі отриманої під час обстеження інформації кардіолог, терапевт та акушер-гінеколог проводять аналіз даних, який і вирішує особливості ведення вагітності, пологів при гіпертонії.

Протипоказання до виношування дитини до 12 тижнів:

Серйозні хвороби, що виникли як наслідок гіпертензії: інсульт, ниркова недостатність, інфаркт, крововилив у сітківку ока, серцева недостатність, що розшаровує аневризм аорти або набряк зорового нерва;

Злоякісне перебіг гіпертонії (зміна очного дна на кшталт нейроретинопатії, діастолічний тиск від 130 мм рт. ст.).

Існує низка обставин, за яких застосовують переривання вагітності на пізніх термінах:

Протікання по злоякісному типу;

Аневризм аорти (розшаровує);

Значне порушення коронарного чи мозкового кровотоку (переривання роблять після стабілізації стану жінки);

Раннє прояв прееклампсії, яке піддається медикаментозному лікуванню.

Для переривання виношування плода на пізніх термінах застосовують абдомінальний кесарів розтин.

Для того, щоб звести до мінімуму ризики для матері та дитини, необхідно провести ретельне обстеження та підібрати необхідне лікування. При складних випадках можлива стаціонарна терапія.

Показання до госпіталізації:

Підвищення артеріального тиску вихідного на 30 мм рт.ст. і більше;
- Вияв патологій з боку ЦНС;
- Амбулаторне лікування не приносить належного ефекту.

Фізичні навантаження допустимою мірою;

Денний відпочинок;
- Режим прийому їжі;
- Належний контроль факторів ризику;
- емоційна стабільність;
- без сольова дієта або обмеження у споживанні солі до 5 г/добу;
- при надмірному наборі маси тіла виключити продукти, що містять холестерин.

Терапія гіпертонії при вагітності має свої особливості:

1. Монотерапія у мінімальному дозуванні препаратів;

2. У пріоритеті – медикаменти пролонгованої дії;

3. Комбінований курс лікування для запобігання застосовується для профілактики небажаних побічних ефектів;

4. Призначення діуретиків прийнятне лише за крайньої необхідності;

5. При доборі ліків враховується ступінь тяжкості патології.

1-ї лінії: Метилдоп;

2-ї лінії: Атенолол, Метопролол;
- ніфедипін, амлодипін, верапаміл, фелодипін (призначаються у разі, коли можлива користь може переважати над ризиками);
- 3-ї лінії: Метилдоп + препарат 2-лінії.
Для профілактичних заходів та лікування використовують різні комбінації перелічених препаратів у мінімальних дозах.

Перший триместр рідко загрожує мимовільним викиднем, але при виникненні ризику застосовують гормональну, антистресову, седативну та спазмолітичну терапію. При кровотечі, що відкрилася, викликаному, відшаруванням плаценти застосовують препарати кровоспинної групи і проводять негайну госпіталізацію в стаціонарне відділення.

Другий триместр загрожує наслідками для плода. Через те, що підвищується периферичний судинний опір, знижується хвилинний об'єм крові може розвинутись внутрішньоутробна гіпотрофія та асфіксія плода, що призведе до його загибелі. Аналогічні зміни характерні й у 3-го триместру вагітності.

Медикаментозне лікування в 2 і 3 триместрах включає препарати:

для нормалізації коагуляції крові;

Регулюючі роботу ЦНС;
- для дифузійно-трансфузійної терапії;
- для покращення матково-плацентарного кровотоку;
- гіпотензивні;
- дезінтоксикаційні;
- Антиоксиданти;
- гепатопротектори;
- мембраностабілізатори;
- імуномодулятори.

Поширена акушерська патологія цієї групи вагітних – передчасне розродження. Артеріальний тиск - це один із основних факторів розвитку передчасного відшарування плаценти. Гестоз на тлі високого тиску має шанси закінчитись еклампсією.

Найвищі ризики для життя породіль виникають у результаті:

Інсульту;
- еклампсії;
- кровотечі (як результат ДВЗ-синдрому);

У 1-му та 2-му періодах пологів відзначається значне підвищення артеріального тиску, як наслідок стресу та сильного болю. Компенсаторні механізми не справляються з навантаженням і виникає схильність до порушення мозкового кровотоку. Збої в роботі ЦНС протікають стрімко, що ускладнює умови застосування заходів для порятунку породіллі.

Третій етап пологів відрізняється від попередніх тим, що внаслідок моментального падіння внутрішньочеревного тиску та полегшення тиску на аорту відбувається перерозподіл крові. Це впливає на зниження артеріального тиску під час пологів.

Також часто виникає гіпотонічну кровотечу в комплексі із судинною недостатністю.

Тяжкий гестоз передбачає госпіталізацію породіллі та пологи на тлі інтенсивного лікування. Терапія тяжкого гестозу може включати такі варіанти:

Інтенсивне медикаментозне лікування;

Переривання виношування плода;
- пологи із застосуванням кесаревого розтину;
- підготовка до можливої масивної коагулопатичної кровотечі в процесі розродження з гіпертонією;
- продовження медикаментозного лікування 2-3 діб після розродження;
- профілактичні заходи для уникнення ускладнень тромботичного та запального характеру у післяпологовому періоді.

Визначення термінів народження дитини та методика визначаються індивідуально. За відсутності супутніх патологій та задовільному стані плода та матері, вагітність підтримують до моменту доношеності.

Планувати пологи при гіпертонії слід природним шляхом з повною підготовкою до антигіпертензивної допомоги, знеболювання та моніторингу рівня тиску породіллі та плоду. У деяких випадках може знадобитися скорочення другого періоду пологів, для цього застосовують накладення акушерських щипців або перінеотомію.

Важкі форми гестозу та спровоковані ними ускладнення;

погіршення стану плода;
- Ускладнення у вигляді відшарування сітківки ока, інсульту, інфаркту.

Підвищення тиску перед пологами та його наслідки для матері та дитини повністю залежать від складності перебігу хвороби, спричинених нею ускладнень, дієвості терапії. Неприпустимим є ігнорування лікування, також при плануванні вагітності жінкам з високим тиском необхідно сповістити про це фахівця для своєчасної оцінки ризиків.

Запишіться на прийом до лікаря у вашому містіКлініки вашого міста

Вагітність - це надзвичайно значний період у житті жінки, у якому вона виконує одне із своїх основних призначень, передбачених природою: виношує дитя. Але цей чудовий час може бути затьмарений неприємними відчуттями, спричиненими підвищенням кров'яного тиску.

Від захворювання страждає близько 4 – 8 % майбутніх матусь. У радянські часи діагноз гіпертонія зазвичай навіть розглядався лікарями у тих вагітності.

Повсюдно було прийнято помилкову думку, що високий артеріальний тиск (АТ) - прерогатива людей молодше 40 – 45 років. Проте вже за кілька років під час обстеження населення було виявлено, підвищеному АТ схильна безліч людей віком від 17 до 29 років - 23,1 %.

Тішить, що зараз медицина звернула увагу на вагітність при гіпертонії і зайнялася клінічними дослідженнями цього питання.

Причини гіпертонії під час вагітності

В організмі вагітної жінки розвивається нове повноцінне життя, тіло зазнає множини гемодинамічних змін, зумовлених адаптацією спільного існування матері та плода. У цей час досить складно відрізняти фізіологічні зрушення від патологій. Відбувається розширення стінок кровоносних судин, збільшується обсяг рідини та солі в організмі, і до кінця 20-го тижня вагітності формується додаткове коло кровообігу.

У цей час зазвичай і проявляється підвищення кров'яного тиску. В нормі це підвищення незначне і не несе небезпеки для здоров'я матері і малюка, оскільки властиво майже всім вагітним на цьому терміні.

Якщо ж АТ збільшується на 20 мм. рт. ст. і вище у порівнянні з тиском до вагітності, то можна впевнено говорити про гестаційну гіпертензію. Тобто це гіпертонічна хвороба, обумовлена вагітністю.

Підвищеним вважається тиск вагітної зі значенням 140/90 та вище. Для тяжкої хронічної гіпертонії характерні цифри 180/100 і вище.

На порожньому місці серйозний діагноз не може виникнути. Багато хвороб обумовлені тими чи іншими причинами, заздалегідь знаючи про які, простіше уникнути появи захворювання, ніж згодом його лікувати. З точки зору медицини гіпертонія при вагітності може виникати, як наслідок наступних факторів:

Підвищений АТ жінки до настання вагітності;
Недостатнє збільшення обсягу судин (знижений кліренс ендогенного креатиніну, зниження гематокриту та зниження показників гемоглобіну);
Багатоплідна вагітність;
затримка зростання плода;
Перша вагітність;
Вагітність, що настала після 30 – 35 років;
Знижена фізична активність під час та до вагітності;
Постійний стрес, страх, тривожні та депресивні стани;
Наявність психічних чи нейрогенних порушень;
Пізній гестоз (токсикоз).

Зазвичай одного фактора недостатньо для розвитку захворювання. Воно проявляється та прогресує за умови сукупності кількох зазначених причин.

Найчастіше жінки дізнаються про гіпертонічну хворобу вже під час спостереження вагітності. Це пов'язано з тим, що на перших стадіях підвищення кров'яного тиску особливого дискомфорту та погіршення самопочуття не викликає, але згодом украй ускладнює постановку діагнозу та лікування.

УВАГА! До вагітності при гіпертонії варто поставитися максимально серйозно. За даними ВООЗ цей діагноз – друга (20 – 30 % усіх випадків) після емболії причина смертності вагітних жінок. Передчасні пологи настають у страждаючих від гіпертонії майбутніх мам на 10 - 20% частіше, ніж у решти вагітних.

Симптоми та ознаки гіпертонічної хвороби

Буває, що гіпертонія протікає майже безсимптомно, та її ознаки може бути змащені проявами гестозу. Першим критерієм гіпертонії при вагітності є збільшення цифр артеріального тиску. До додаткової симптоматики належать:

Головний біль (зазвичай з епіцентром у потиличній або скроневій ділянці, під час стресу посилюється);
Запаморочення;
Тахікардія (посилене серцебиття);
Серцевий біль;
Поперекові болі;
Шуми у вухах;
Слабкість;
Відчуття похолодання у кінцівках;
Підвищена пітливість та відчуття жару;
Постійна спрага;
Задишка;
Нудота;
Блювота;
Кровотеча з носа;
Порушення сну;
Швидка стомлюваність;
Погіршення зору (крапки перед очима);
Поява червоних плям на обличчі (іноді на грудях);
Підвищена збудливість;
Немотивоване відчуття тривоги.

Діагностика гіпертонії

Зважаючи на особливості організму жінки, яка чекає на дитину, на ранніх термінах вагітність і гіпертонічна хвороба часто супроводжують одна одну. Основна складність при постановці діагнозу гіпертонія протягом вагітності полягає в тому, що майбутні мами зазвичай не вимірюють тиск, а симптоми хвороби не відчувають або списують їх на прояв токсикозу.

Повне обстеження обов'язково у разі, якщо підвищений артеріальний тиск спостерігається у жінки під час вагітності вперше в житті.

Це пов'язано з необхідністю виключити й інші діагнози та порушення функцій внутрішніх органів, для яких характерне підвищення артеріального тиску, та які небезпечні для нормальної життєдіяльності плода та матері.

Одноразове підвищення тиску фіксується у 40 – 50 % жінок, тому одиничного виміру для встановлення діагнозу недостатньо. Плюс у медицині популярний синдром так званої «гіпертонії білого халата», коли вимірювання тиску в медичному оточенні показує набагато вищі цифри, ніж за аналогічного методу діагностики, але в амбулаторних (домашніх) умовах. Цей феномен виникає приблизно у 20-30% вагітних, тому у разі підозри на нього показаний добовий моніторинг АТ.

Інструментальні дослідження

Основним неінвазивним методом діагностики гіпертонії є аускультація АТ за М. С. Коротковим. За рекомендацією ВООЗ вимірювання АТ має проводитися у вагітних у положенні сидячи (щоб уникнути тиску на нижню порожню вену), строго після 5, а краще не менше 10 хвилин відпочинку, по черзі на обох руках та при використанні відповідних розмірів тонометрової манжетки.

Якщо тонометр видає різні цифри, то дійсним АТ прийнято вважати більший показник. Важливо, щоб аускультація була проведена не раніше, ніж через 1,5 – 2 години після їди. До вимірювання АТ необхідно виключити вживання будь-якого виду чаю та адреноміметиків.

Основні дослідження

До основних досліджень для діагностики гіпертонічної хвороби відносяться:

Клінічний аналіз крові (на тромбоцити, гематокрит та гемоглобін).
Розгорнутий біохімічний аналіз крові для вимірювання рівня цукру, холестерину, сечової кислоти та креатиніну.
Дослідження добової сечі на кров, глюкозу, визначення рівня клубочкової фільтрації.
Функціональні обстеження – ЕКГ, ВІДЛУННЯ-КГ (дозволяє побачити порушення у «роботі» серця), УЗД нирок.

Обов'язковою є консультація невролога, офтальмолога, ендокринолога та інших вузьких фахівців на розсуд лікаря.

Фактори ризику

Гіпертонічна хвороба при вагітності не тільки обумовлена будь-якими причинами, але, як і будь-яке захворювання, спирається на певні фактори ризику, до яких відносять:

Наявність шкідливих звичок у вагітної: куріння та вживання алкогольних напоїв;
Регулярне зловживання солоною, гострою та копченою їжею;
Цукровий діабет;
Дисліпідемія (підвищений рівень холестерину);
Підвищений артеріальний тиск у попередню вагітність;
Індекс маси тіла >27 кг/м 2 ;
Ожиріння;
Перенесені захворювання сечостатевої системи, особливо дизуричні розлади (порушення сечовипускання);
Такі захворювання нирок, як діабетична нефропатія, пієлонефрит, інфаркт нирки, гломерулонефрит;
Прийом деяких ліків у попередні півроку, зокрема аналгетиків, симпатоміметиків, контрацептивів та кортикостероїдів;
Порушення у роботі ендокринної системи (гіперкортицизм, гіпотиреоз);
черепно-мозкові травми;
Травми живота;
Генетична схильність до хвороби.

Лікування гіпертонії під час вагітності

Вагітність і гіпертонія, ризики ускладнень від якої досить серйозні, здатні, образно кажучи, йти пліч-о-пліч до самого народження дитини. Прогноз може бути цілком сприятливим за умови дотримання рекомендацій лікаря, регулярного відпочинку та наявності позитивних емоцій у майбутньої мами. У кожному окремому випадку вагітним із гіпертонією показано індивідуальне лікування, основними завданнями якого є:

Нормальне перебіг вагітності.
Оптимізація розродження.

Лікування здійснюється амбулаторно чи стаціонарно, це залежить від фізичного стану вагітної з урахуванням ступеня ризику. Для групи низького ризику, що характеризується підвищенням артеріального тиску до 140 – 49/90 – 199 мм рт. ст. та нормальними результатами аналізу, досить буває немедикаментозної терапії. Пацієнтці показано:

Дотримання дієти та правильне харчування (важливо максимально знизити вживання солі, в день не більше 5 г; також знизити споживання рослинних та тваринних жирів; збільшити обсяг молочних та зернових продуктів, фруктів та овочів);
Щоденне перебування на свіжому повітрі по кілька годин (бажано на природі: у лісі чи парку);
Повноцінний нічний сон та денний відпочинок;
Фізіотерапія (електросон, індуктотермія, діатермія);
Гіпербарична оксигенація;
Помірна фізична активність (плавання, ходьба, гімнастичні вправи, йога для вагітних, ЛФК);
Щоденний вимір АТ;
Усунення стресів, страху, тривожних станів (може знадобитися робота з психологом);
Відсутність навантажень;
Категоричне утримання від шкідливих звичок.

Відмінні результати дають вправи на релаксацію, помірні заняття йогою, аутогенне тренування. Вкрай важливо, щоб вагітна навчилася абстрагуватися від стресів навколишнього життя, не приймала близько до серця повсякденні неприємності. Якщо є така можливість, то бажано відпочити від роботи, якщо вона пов'язана зі стресами, проводити час у спокійній обстановці.

Особливу роль грає у цей момент оточення жінки: родичі та близькі, з якими є постійна взаємодія.

Їм важливо навчитися захищати вагітну від будь-якого характеру, надавати їй постійну моральну підтримку, доставляти лише позитивні емоції. Зазвичай, при низькому ступені ризику хвороби цього достатньо для нормального перебігу вагітності.

Якщо АТ продовжує підніматися та досягає показників 160 – 100 мм рт.ст. і вище, то рівень ризику високий, і необхідно підключати антигіпертензивну терапію. Багато жінок бояться приймати ліки під час вагітності, думаючи, що цим обов'язково нашкодять плоду, що неправильно.

Медицина не стоїть на місці, і ті ліки, які призначить лікар, принесуть лише користь матері та дитині. Абсолютної нешкідливості медикаментів не гарантовано, але науково доведено їхню мінімальну дію на плід.

Зазвичай при гіпертонічній хворобі у вагітних призначають метилдопа (допегіт, альдомет), піндолол, окспренолол, ніфедипін SR, ісрадипін, . Вибір препарату залишається за лікарем, самостійно чи за рекомендаціями знайомих вживати ліки категорично заборонено.

Самолікування, відмова від прийому ліків або їх нерегулярне вживання дуже небезпечні для розвитку майбутньої дитини: плід отримує мало кисню, є велика ймовірність відшарування плаценти. Але найсерйознішими ускладненнями вважаються стани прееклампсії та еклампсії. Вони є небезпечними для життя як матері, так і плоду.

Прееклампсія при вагітності

Серйозним питанням є те, як відбувається друга вагітність при гіпертонії. Якщо в першу поставив діагноз гіпертонія, то з великою ймовірністю можливе виникнення прееклампсії.

– це небезпечний стан вагітної на пізніх термінах (наприкінці другого – третьому триместрі), тяжкий ступінь гестозу, що характеризується значним підвищенням тиску та появою набряків. Прееклампсію поділяють на три стадії: легку, середню та важку. Тяжка здатна перетікати в еклампсію, про яку буде розказано пізніше.

Будь-яка з трьох стадій надзвичайно небезпечна: у матері вона негативно діє на нирки, печінку, а особливо на нервову систему і головний мозок; у дитини спостерігається і поживні речовини, що пов'язано з погіршенням кровообігу плаценти.

При легкій стадії прееклампсії (ПЕКЛО підвищується до 150/90 мм рт. ст.) якогось певного дискомфорту пацієнтка може не відчувати. Можливі невеликі набряки ніг, рівень білка в сечі – трохи більше 1 р.

При середній (підвищення АТ до 170/110 мм рт. ст.) та тяжкій стадії (тиск вище 170/110 мм рт. ст.) до підвищеного АТ і гестозу приєднується додаткова симптоматика:

погіршення зору (зниження гостроти, мушки перед очима);
Світлобоязнь;
Головний біль та біль у верхній частині очеревини;
Запаморочення;
Затримка рідини в організмі та як наслідок: набір ваги – понад 2,5 – 3 кг на тиждень, сильні набряки обличчя, рук, ніг, слизової носа та передньої черевної стінки;
Нудота та блювання;
Протеїнурія (білок у сечі);
Олігурія (зниження кількості сечі, що виділяється);
Порушення у роботі центральної нервової системи (ЦНС) – порушення сну (сонливість чи безсоння), апатія, зниження пам'яті, дратівливість чи млявість;
Порушення у роботі печінки – жовтяниця, потемніння кольору сечі, пожовтіння шкірних покривів;
Тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів у крові) – погана згортання крові.

Зважаючи на те, що прееклампсія не лікується, єдиним виходом залишається постійний контроль та вжиття заходів, спрямованих на покращення стану майбутньої мами.

Якщо при першій стадії стану жінка може залишатися в домашніх умовах і суворо дотримуватися рекомендацій лікаря (менше ходити, відмовитися від занять спортом), то для інших стадій обов'язкова госпіталізація, постільний режим і медикаментозна терапія.

Якщо діагноз ставлять до 34 тижнів, вагітної прописують кортикостероїди – ліки, призначені для прискорення розвитку легень. Це обумовлено безпекою плода у разі, якщо потрібно проводити стимуляцію пологів. При тяжкій стадії прееклампсії, що діагностується після 37 тижнів, у більшості випадків відразу призначають стимуляцію пологів.

Оскільки точна причина прееклампсії досі незрозуміла, такий стан вагітної розглядають як генетично обумовлену патологію. Крім гіпертонічної хвороби до факторів ризику відносять:

Перші пологи;
Вік вагітної після 40 років;
Інтервал між пологами понад 10 років;
Аналогічне захворювання на першу вагітність;
Цукровий діабет;
Багатоплідна вагітність;
Багатоводдя;
Міхурове занесення;
Водянка плода;
Гломерулонефрит;
Системна червона вовчанка;
цистиноз.

Еклампсія у вагітних

Еклампсія – це остання стадія прееклампсії, яка становить серйозну загрозу життю матері та плоду. Характеризується критичним підвищенням артеріального тиску, гострим порушенням функції нирок та ЦНС, судомними нападами.

Стан еклампсії проявляється у вигляді втрати свідомості та миттєвого розвитку одного або декількох судомних нападів, що йдуть один за одним, а потім впаданням пацієнтки в кому. Один напад триває від 40 секунд до 1 – 2 хвилин, супроводжується випаданням язика, піною з рота, розширенням зіниць, ціанозом.

Спровокувати напад може фізична та нервова напруга, біль, зовнішні подразники (яскраве світло, гучний шум). Припадок може початися під час пологів при недостатньому знеболюванні перейм, при надмірно швидкій родовій діяльності або її стимуляції, при утруднених пологах.

Еклампсія розвивається у 1,5% випадків усіх гестозів вагітності. Розрізняють 3 клінічні форми еклампсії:

Типову – до симптомів відносяться серйозні набряки епітелію внутрішніх органів та підшкірної клітковини, альбумінурія, тяжка гіпертонія. Властива жінкам гіперстенічного типу.
Нетипову – зазвичай проявляється у вагітних із лабільною нервовою системою. Для цієї форми характерні набряк мозку, підвищений внутрішньочерепний тиск та гіпертонія.
Уремічну - в основі лежить колишній до вагітності або нефрит, що з'явився під час неї. Найчастіше страждають жінки з астенічною статурою. Спостерігаються тяжкі порушення у роботі печінки (жовтяниця, некроз, крововилив), пригнічення ЦНС, сильна гіпертонія.

Лікування еклампсії, так само, як і прееклампсії, зводиться до постійного контролю стану пацієнтки, забезпечення для неї фізичного та психічного спокою.

При прояві симптоматики дії лікарів спрямовані на компенсацію та відновлення найважливіших функцій організму та попередження нових нападів. Розродження показано дбайливе, в більшості випадків за допомогою кесаревого розтину.

Артеріальна гіпертензія у вагітних

У деяких джерелах зазначено, що гіпертонія – це діагноз, а гіпертензія – симптом захворювання, тобто стійке підвищення артеріального тиску. З точки зору медицини артеріальна гіпертензія включає кілька станів, кожен з яких було вище розглянуто. Ці хворобливі стани властиві для вагітних жінок з підвищеним АТ:

Гіпертонія.
Тяжка гіпертонія.
Прееклампсія.
Еклампсія.

Наслідки та ускладнення після гіпертонії

Негативні наслідки гіпертензії залежать від ступеня ризику вагітності та пологів (за Шехманом):

Перша, мінімальна – невеликі ускладнення перебігу вагітності виникають лише у 20% жінок.
Друга, більш виражена – викликає гестози, передчасні пологи, мимовільний аборт, гіпотрофія плода, перинатальна смертність, збільшується.
Третя, максимальна – народження недоношеної дитини, небезпека для життя жінки та плода.

Найважчі наслідки викликають прееклампсія та еклампсія. При другому стані існує ризик порушення кровообігу жінки та плода, впадання вагітної жінки в кому, що зазвичай веде до смерті. Найбільш небезпечні наслідки зазначених станів:

Асфіксія;
Крововилив у мозок;
Інтоксикація;
Зупинення серцевої діяльності;
Набряк легенів;
Інфекція (організм стає надзвичайно сприйнятливим до них);
Крупозна пневмонія;
затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
Фетоплацентарна недостатність;
Септичні післяпологові процеси.

При уремічній еклампсії ймовірність ускладнень і те, що функції життєво важливих органів (ретиніт, нефрит) після пологів не відновляться або відновляться частково, надзвичайно висока.

Дуже часто трапляються крововиливи в мозок, що призводять до летального результату, і так звана «еклампсія без судом».

Для неї властива відсутність судомної стадії зі швидким розвитком паралічу. Ця форма найчастіше дає найважчі рецидиви при наступних вагітностях.

Найбільш сприятливий прогноз за типової еклампсії, робота внутрішніх органів зазвичай нормалізується. Виняток може становити захворювання, яке почалося на ранніх термінах вагітності або після пологів.

Профілактичні заходи

Багато хто з легко виключити, задумавшись про своє власне і здоров'я майбутньої дитини ще до вагітності. Профілактичні заходи, спрямовані на уникнення гіпертонії при вагітності включають в себе в першу чергу:

Гіпертонія під час вагітності

Ефективне лікування гіпертонії у вагітних

Материнство - неймовірно величезне щастя для жінки. Здорове і, отже, щасливе немовля буде найкращою винагородою за вашу відповідальність і розумне ставлення до вагітності.

Пустотіна О.А.

ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ.

Вступ.

Артеріальна гіпертензія зустрічається, за різними даними, у 3-29% вагітних і є основою таких важких ускладнень вагітності, як гестоз, передчасні пологи, відшарування плаценти, плацентарна недостатність, антенатальна загибель плода. Підйом артеріального тиску, поряд з тромбоемболією, кровотечею та інфекційно-запальними захворюваннями, є однією з провідних причин материнської та перинатальної смертності. (Свищенко Є.П., 2001; Gifford R. W. et al, 2000; Martin et al, 2002; Berg et al, 2003).

^ Діагностика артеріальної гіпертензії.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ артеріальну гіпертензію у вагітних діагностують при підвищенні цифр артеріального тиску (АТ) до 140/90 мм рт. ст. та вище, зареєстрованому двічі з інтервалом не менше 6 годин. За наявності до вагітності артеріальної гіпотензії підвищеним вважається збільшення тиску систоли на 30, а діастолічного - на 15 мм рт. ст.

Важливо керуватися правилами вимірювання та оцінки АТ, величина якого лабільна і може змінюватися під впливом фізичного навантаження, емоційного стану, методів та умов його вимірювання.

Щоб переконатися в істинності артеріальної гіпертензії, необхідно протягом години перед процедурою виключити фізичні та емоційні навантаження, вимірювати АТ на двох руках, не менше двох разів з інтервалом 4-6 годин, з використанням правильного розміру манжетки. У стаціонарі тиск крові вимірюють двічі на добу (вранці та ввечері) в одному положенні вагітної, переважно сидячи (для виключення синдрому здавлення нижньої порожнистої вени). В останні роки широко застосовується добове моніторування артеріального тиску в автоматичному режимі. Цей метод дозволяє оцінити тяжкість артеріальної гіпертензії, вплив різних факторів на її показники, диференціювати справжню гіпертонію та синдром «білого халату», а також надає допомогу при доборі антигіпертензивної терапії.

Алгоритм обстеження вагітних із артеріальною гіпертензією.

Ретельний збір анамнезу з виділенням факторів ризику:

вік старше 28 років
високий індекс маси тіла
наявність в анамнезі епізодів підвищеного тиску
спадковість
хвороби нирок
ендокринні захворювання
тяжка форма гестозу при попередній вагітності

2. Лабораторні та інструментальні методи дослідження:

загальний аналіз крові
загальний аналіз сечі
гемостазіограма
біохімічний аналіз крові (білок, глюкоза, креатинін, сечовина, сечова кислота, калій, кальцій, натрій, фосфор, холестерин, тригліцериди)
УЗД нирок
ЕКГ, УЗД серця
дослідження очного дна
доплерометрія судин плаценти
кардіотографія плода

Класифікація.

Артеріальна гіпертензія у вагітних поєднує різні клініко-патологічні форми гіпертензивних станів, класифікація яких досі є предметом дискусій. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10 перегляду (МКХ-10) залежно від етіології, ступеня тяжкості, часу виникнення виділяють близько 20 видів гіпертензивних порушень при вагітності.

У клінічній практиці набула поширення класифікація, розроблена в 1996 р. Американським товариством акушерів-гінекологів (ACOG) і вдосконалена Working group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 р. В її основі лежить поділ артеріальних гіпертензій у вагітних

Хронічна артеріальна гіпертензія, на тлі якої протікає вагітність (гіпертонічна хвороба, вегето-судинна дистонія, симптоматична артеріальна гіпертензія)
Артеріальна гіпертензія, обумовлена вагітністю (гестаційна гіпертензія, прееклампсія, еклампсія)
Хронічна артеріальна гіпертензія з прееклампсією/еклампсією, що приєдналася.

Основною перевагою даної класифікації є поділ гіпертензій на два абсолютно різні стани, з різним патогенезом та різними підходами до терапії: хронічну артеріальну гіпертензію, на тлі якої протікає вагітність, і артеріальну гіпертензію, зумовлену вагітністю.

^ I. Хронічна артеріальна гіпертензія, і натомість якої протікає вагітність.

Діагноз хронічної артеріальної гіпертензії встановлюється за наявності постійної гіпертензії до 20 тижнів вагітності. Гіпертензія, яка вперше виникла під час вагітності і не зникла через 12 тижнів після пологів, також вважається хронічною.

Хронічна артеріальна гіпертензія у 30% вагітних обумовлена гіпертонічною хворобою, у 30% – вегето-судинною дистонією (нейроциркуляторною дистонією) та у 40% – є симптомом іншого захворювання.

Гіпертонічна хвороба зазвичай існує до вагітності, що встановлюється при збиранні анамнезу, але може бути і вперше виявлено під час неї. Діагностика гіпертонічної хвороби здійснюється шляхом виключення симптоматичних гіпертензій.

Вегето-судинна дистонія характеризується короткочасними підйомами АТ, що супроводжуються численними вегетативними скаргами на біль у серці, серцебиття, головний біль, втому, поганий сон та ін.

Діагностика симптоматичної гіпертензії у вагітних становить певні складнощі внаслідок неможливості використання низки високоінформативних методів дослідження (ізотопних, інвазивних, рентгенівських). Найчастіше підвищення АТ обумовлено нирковою патологією (гломерулонефрит, пієлонефрит, хронічна ниркова недостатність, полікістоз, аномалії, травми нирок) та ендокринними захворюваннями (тиреотоксикоз, вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, акромегалія, феохромоцитом). Також, на тлі артеріальної гіпертонії протікають багато захворювань серцево-судинної системи (коарктація та стеноз аорти, незарощення Боталової протоки, атеросклероз та ін.), ураження нервової системи (пухлини, запалення, травми головного мозку, діенцефальний синдром та ін.). Деякі лікарські препарати (глюкокортикоїди, симпатоміметики) та токсини (алкоголь, наркотики) також можуть призводити до підвищення артеріального тиску. До симптоматичної можна віднести артеріальну гіпертензію при гестозі, розвиток якої безпосередньо пов'язаний з вагітністю.

^ Гіпертонічна хвороба (есенційна гіпертонія).

В даний час близько 30% населення Росії страждає на гіпертонічну хворобу (Свищенко Є.П., Коваленко В.М., 2001; Дроздецький С.І., 2003). Це одне з найпоширеніших захворювань, що зустрічається на практиці лікарів багатьох спеціальностей, у тому числі і акушерів-гінекологів.

Залежно від величини АТ виділяють 3 стадії захворювання:

стадія - підвищення артеріального тиску до 140-159/90-99 мм рт. ст.
стадія - підвищення артеріального тиску до 160-179/100-109 мм рт. ст.
стадія - підйом АТ вище 180/110 мм рт. ст.

Залежно від тяжкості ураження органів-мішеней гіпертонічну хворобу також поділяють на 3 стадії:

І стадія – підвищення артеріального тиску без ознак ураження органів-мішеней

ІІ стадія – є об'єктивні ознаки ураження органів: лівого шлуночка серця, судин сітківки та/або нирок, без порушення їх функції

III стадія – наявність об'єктивних ознак та клінічних симптомів ураження серця, нирок, головного мозку та очного дна.

Гіпертонічна хвороба в більшості випадків (97%) має доброякісний перебіг (повільно прогресуюча). У 3% хворих відзначається злоякісний перебіг (швидко прогресуючий), але більш характерний для симптоматичних гіпертензій при гломерулонефриті, пієлонефриті, оклюзії ниркових артерій, захворюваннях надниркових залоз.

Для позначення ступеня тяжкості гіпертонічної хвороби у вагітних жінок використовують класифікацію, запропоновану в середині ХХ століття А.Л. М'ясниковим, у якій кожна стадія захворювання додатково поділяється на дві фази:

I стадія, фаза А – латентна. Є лише тенденція до підвищення артеріального тиску під впливом невротичних реакцій.
I стадія, фаза Б – транзиторна. Підвищення АТ короткочасне і нестійке, що нормалізується у спокої або без видимих причин.
ІІ стадія, фаза А – нестійка. Характеризується лабільністю постійно підвищеного артеріального тиску, терапія ефективна.
ІІ стадія, фаза Б – стійка. АТ стабільно підвищено. Є клінічні ознаки помірних функціональних порушень органів. Терапія менш ефективна.
ІІІ стадія, фаза А – компенсована. АТ стійко підвищено. Виражені дистрофічні та фіброзно-склеротичні зміни органів та тканин, функція їх значною мірою компенсована.
ІІІ стадія, фаза Б – декомпенсована. Характеризується стійким підвищенням артеріального тиску та декомпенсацією функції внутрішніх органів. Хворі непрацездатні.

Етіологія та патогенез гіпертонічної хвороби.

Повної ясності у розумінні етіології гіпертонічної хвороби немає. Вважається, що на початковому етапі підвищення артеріального тиску відбувається в результаті психо-емоційного перенапруги, що призводить до порушення функції центральних нервових ланок регуляції артеріального тиску - неврозу судинно-рухового центру. Надалі порушується баланс між системами гуморальної регуляції судинного тонусу: відбувається надмірна активація пресорних факторів (симпатикоадреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової систем) та пригнічення вазодилататорних систем (каллікреїн-кінінової, простагландинів А, Е). Наслідком цього є три основні патогенетичні ланки гіпертонічної хвороби:

дисфункція судинного ендотелію, що призводить до вазоконстрикції та підвищення загального периферичного судинного опору;
збільшення обсягу циркулюючої крові внаслідок порушення виведення нирками натрію з організму;
компенсаторне посилення серцевого викиду із формуванням гіперкінетичного типу кровообігу.

Тривале вплив пресорних факторів на судинну стінку призводить до гіпертрофії її гладком'язового шару та появи атеросклеротичних відкладень. В результаті відбувається порушення проникності та звуження просвіту судин, погіршується кровопостачання тканин та внутрішніх органів. У першу чергу страждають судини серця, нирок та головного мозку, що призводить до розвитку ішемічної хвороби серця, ниркової недостатності та високого ризику геморагічного інсульту.

Сприятливими факторами розвитку гіпертонічної хвороби є: спадковість, вікова схильність (юнацька і клімактерична гіпертонія), ендокринні захворювання, надлишковий індекс маси тіла, куріння, алкоголь, травми черепа та інших.

Клініка гіпертонічної хвороби у вагітних

У вагітних в основному зустрічаються І та ІІ стадії гіпертонічної хвороби, причому вже при ІІ Б стадії захворювання протягом вагітності пов'язано з високою частотою ускладнень, як з боку матері, так і плода. При ІІІ стадії вагітність, як правило, не настає, або її переривають за медичними показаннями через тяжке загрозливе життя ураження органів та систем.

У кожної четвертої вагітної з гіпертонічною хворобою мають місце гіпертонічні кризи, які можна охарактеризувати як «потік» всіх симптомів захворювання:

різке підвищення артеріального тиску
сильний головний біль, запаморочення
нудота блювота
шум у вухах
миготіння мушок перед очима
поява червоних плям на шкірі грудей та обличчя
поява білка в сечі після кризу

Крім того, вагітних із гіпертонічною хворобою часто турбують біль у серці,носять кардіоневротичний характер. У 30% хворих є гіпертрофія лівого шлуночка, ознак коронарної недостатності за даними ЕКГ, як правило, відсутні.

Більшість хворих пред'являють скарги на головні болі(переважно в потиличній області), запаморочення, невротичні розлади(Підвищена збудливість, серцебиття, пітливість, гіперемія шкіри обличчя та верхньої частини тулуба, поганий сон).

У половини вагітних з гіпертонією є зміни судин сітківкиу вигляді гіпертонічної ангіопатії (рівномірне звуження артеріол та розширення вен). При прогресуванні захворювання з'являються ознаки гіпертонічної ретинопатії (набряк та крововилив у сітківку), що є показанням для дострокового переривання вагітності.

На ІІ стадії захворювання розвиваються зміни у нирках, що виражаються у зниженні ниркового кровотоку та мікропротеїнурії.

Вплив гіпертонічної хвороби на вагітність та пологи.

Будь-яка артеріальна гіпертензія, якою б причиною вона не була викликана, несприятливо впливає протягом вагітності, розвиток плода і стан жінки. Підвищується ризик передчасних пологів, мертвонародження, відшарування плаценти, гестозу, гострої ниркової недостатності. Крім того, у вагітних, які страждають на гіпертонічну хворобу, можуть розвинутися ускладнення з високим летальним ризиком: кровотеча внаслідок ДВС-синдрому при відшаруванні плаценти, еклампсія та інсульт. Ступінь ризику розвитку ускладнень вагітності та пологів корелює зі стадіями гіпертонічної хвороби (табл.1).

^ Табл.1. Ступені ризику розвитку ускладнень вагітності та пологів при гіпертонічній хворобі.

Мінімальний ступінь ризику, при якому ускладнення під час вагітності та пологів розвиваються лише у 20% жінок, відзначається при гіпертонічній хворобі І стадії. При 2-му ступені ризику, що спостерігається при ІІ стадії гіпертонічної хвороби, ускладнення розвиваються у половини вагітних. Найчастіше до гіпертонії приєднується гестоз. Зазвичай він розвивається рано, на 24-26-й тижні гестації, протікає важко і значною мірою погіршує прогноз для матері та плода, зумовлюючи високу частоту передчасних пологів, затримки зростання плода та перинатальної смертності. Гіпертонічна хвороба II Б стадії погано піддається лікуванню та пов'язана з несприятливим перебігом вагітності: декомпенсованою плацентарною недостатністю, передчасними пологами та високою перинатальною смертністю. При гіпертонії ІІІ стадії, а також злоякісному перебігу, рекомендується переривання вагітності, що становить небезпеку для здоров'я та життя жінки.

Пологи при гіпертонічній хворобі здебільшого протікають через природні родові шляхи. За відсутності ефекту від гіпотензивної терапії необхідно виключити потужний період шляхом накладання акушерських щипців. Показаннями до проведення кесаревого розтину є: передчасне відшарування плаценти, крововилив та відшарування сітківки, розлад мозкового кровообігу, погіршення стану плода, а також приєднання гестозу, що не піддається терапії.

Патогенез ускладнень вагітності, що протікає на тлі гіпертонічної хвороби.

Функціональні та морфологічні зміни судин при гіпертонічній хворобі є причиною порушення мікроциркуляції та гіпоксії у всіх внутрішніх органах, у тому числі й у матці. Стінки спіральних артерій ендо- і міометрія, схильні до атеросклеротичних змін з гіпертрофованим м'язовим шаром, потовщені і слабопроникні. Гіпоксія та ангіопатія лежать в основі неповноцінної інвазії трофобласту та структурних змін плацентарного ложа. В результаті формується первинна плацентарна недостатність, наслідок якої – затримка росту плода та недоношування вагітності. З неповноцінною інвазією трофобласта також пов'язаний розвиток гестозу в другій половині вагітності.

У нормі клітини трофобласта вростають у стінку спіральних артерій, заміщаючи їх гладком'язовий шар. Це робить судини плацентарного ложа нечутливими до впливу різних пресорних агентів з боку материнського організму, забезпечуючи повноцінний ізольований кровотік у матково-плацентарних судинах необхідний для життєдіяльності плода. Збереження гладком'язового шару в спіральних артеріях підвищує чутливість судин плацентарного ложа до пресорного впливу катехоламінів і ангіотензину II з боку материнського організму, що призводить до додаткового спазму спіральних артерій, зниження перфузії плаценти і розвитку вторинної. При гіпертонічної хвороби особливо актуально, т.к. у відповідь на підвищення загального АТ у матері відбувається спазм плацентарних судин, і плід також відчуває нестачу кровопостачання та гіпоксію.

Лікування гіпертонічної хвороби під час вагітності.

Не тільки питання етіології та патогенезу гіпертонічної хвороби, але також профілактики та лікування її, належать до надзвичайно актуальних і невирішених проблем сучасної медицини. Відсутня єдина думка щодо тактики ведення вагітності у жінок з гіпертонічною хворобою, не розроблено критерії початку та тривалості гіпотензивної терапії, повністю не доведено ефективність та безпеку застосування антигіпертензивних засобів.

Лікуванням гіпертонічної хвороби у вагітних, як правило, займається лікар-терапевт. ^ Завданням акушерів-гінекологів є профілактика та лікування акушерських та перинатальних ускладнень у хворих жінок відповідно до специфіки та патогенезу екстрагенітального захворювання, пов'язаних з ним ускладнень гестації та критичних термінів їх виникнення, а також з урахуванням фармакодинаміки лікарських засобів та їх впливу на вагітність. (Радзінський В.Є. «Вагітність та пологи при екстрагенітальних захворюваннях», 2008 р.).

Ціль лікування:

підтримка АТ у межах, що зберігають на нормальному рівні матково-плацентарний кровотік для попередження затримки росту плода, недоношеності та мертворождения
запобігання розвитку тяжкої гіпертонії та пов'язаних з нею ускладнень вагітності

Прегравідарна підготовка. Виявлення жінок з підвищеним АТ на етапі підготовки до вагітності, індивідуальний підбір препаратів для гіпотензивної терапії, стабілізація АТ на фізіологічному рівні до настання вагітності, проведення курсів метаболічної терапії (антигіпосканти, антиоксиданти, поліненасичені жирні кислоти), спрямованих на покращення мікроциркуляції та енергетичних процесів - та міометрії для підготовки їх до імплантації ембріона є основою профілактики обтяженого перебігу вагітності.

Лікування гіпертонічної хвороби під час вагітності. Вагітних із гіпертонічною хворобою виділяють у групу високого ризику розвитку ускладнень у матері та плода. Ведення вагітності здійснюють спільно акушер-гінеколог та терапевт, у важких випадках – із залученням анестезіолога.

Усім вагітним із гіпертонічною хворобою необхідно уникати можливих психо-емоційних навантажень, які є пусковим механізмом загострення захворювання з ризиком розвитку гіпертонічного кризу та пов'язаних з ним ускладнень вагітності. Велику роль відіграє оптимізація режиму праці та відпочинку. При цьому слід враховувати, що доказів ефективності «профілактичної» госпіталізації та постільного режиму для досягнення психоемоційного спокою не існує. Госпіталізація вважається необхідною тільки у випадках некоригованої в амбулаторних умовах артеріальної гіпертензії, частих гіпертонічних кризах, при приєднанні до гіпертензії протеїнурії та/або генералізованих набряків, розвитку ускладнень вагітності (гестоз, порушення стану плода, загроза переривання), а також погіршення стану показників, порушення зору, олігоурія та ін.).

Рекомендації щодо дієти та споживання рідинипереважно такі ж, як і для здорових вагітних. Вагітним не слід обмежувати обсяг споживаної рідини та виключати з раціону кухонну сіль. Надходження в організм достатньої кількості рідини та натрію, що входить до складу кухонної солі, сприяє підтримці нормального об'єму циркулюючої крові та створює необхідні умови для адекватної ниркової перфузії та кровообігу у плаценті. Тільки при підвищенні АТ та/або приєднанні тяжкого гестозу споживання солі знижують, але не виключають зовсім.

Одними з найчастіших проявів гіпертонічної хвороби є невротичні реакції. ^ Седативні засоби вагітним призначають переважно рослинного походження: настої з кореня валеріани та трави собачої кропиви; перснів, що містить корінь валеріани, собача кропива і лист м'яти; різні фітозбори (плоди глоду, трава собачої кропиви, трава сушениці болотної, квіти ромашки та ін).

Для придушення почуття страху, тривоги, емоційної та психічної напруженості 2-3 тижневими курсами призначаються транквілізатори. Найбезпечніший із них – триоксазин, який призначається по 0,3 г 2-3 рази на добу. Еленіум і седуксен (реланіум) до 12 тижнів вагітності не рекомендуються, у пізніші терміни - призначаються обмежено у зв'язку з можливим розвитком динамічної непрохідності кишечника та набряку носової порожнини із утрудненням дихання у новонародженого. Протипоказані вагітним: броміди (викликають депресію ЦНС плода, хромосомні аномалії); барбітурати (пригнічують дихальний центр плода); алкалоїди беладонни та ерготамін (мають тератогенну та фетотоксичну дію).

^ Гіпотензивна терапія під час вагітності.

Результати міжнародних рандомізованих досліджень показали, що застосування гіпотензивних засобів у вагітних значно знижує ризик розвитку тяжкої гіпертензії, гострої гіпертонічної енцефалопатії, крововиливів у мозок і відшарування плаценти, але, на жаль, не зменшує частоту важкого гестозу, що нашарувався, передчасних пологів і перинатальну смертність. (Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000; The Task Force on the Management of Cardiovascular diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Крім того, незважаючи на широкий спектр антигіпертензивних препаратів, застосування багатьох з них при вагітності обмежене через можливу несприятливу дію на плід. Тому вибір лікарського засобу для вагітної жінки є відповідальною та складною справою, яка потребує суворого обліку всіх плюсів та мінусів передбачуваного лікування.

А. Препарати вибору для гіпотензивної терапії у вагітних:

α-адреноміметики центральної дії (симпатолітики)

- метилдопа (допегіт)

Препарати клонідину (клофелін, гемітон)

β-адреноблокатори (анаприлін, атенолол)
комбінований α-β-адреноблокатор лабеталол
антагоністи кальцію (ніфедипін, амлодипін, ізрадипін, верапаміл)
периферичні вазодилататори (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілін)

Симпатолітики (α-адреноміметики): метилдопа (допегіт)призначається по 0,25 г 2-4 рази на день перорально. Багато клініцисти надають перевагу цьому препарату як засобу першої черги при артеріальній гіпертензії у вагітних. Метилдопа практично не впливає на роботу серця, а свою гіпотензивну дію має за рахунок зниження загального периферичного судинного опору та помірного пригнічення активності реніну. Він не погіршує матково-плацентарний кровотік та гемодинаміку плода та не дає відстрочених несприятливих ефектів у новонародженого. Хоча існують дані, що цей препарат може викликати депресію та ортостатичну гіпотензію у вагітної. Тривалий прийом метилдопи супроводжується затримкою рідини у організмі, тому додатково призначаються діуретики.

У зарубіжній літературі практично відсутні рекомендації щодо застосування Клофелінау вагітних, незважаючи на дані щодо відносної безпеки даного препарату для плода. Це зумовлено особливою властивістю клофеліну підвищувати АТ після першого прийому та частим розвитком «рикошетної» артеріальної гіпертензії та тахікардії після відміни препарату. Причому синдром відміни розвивається як у матері, що лікувалася клофеліном, так і у новонародженого. Також були виявлені розлади сну у дітей, чиї матері тривало і у високих дозах під час вагітності отримували клофелін. Але останніми роками інтерес до цього препарату значно зріс. Виявлено, що при пероральному застосуванні малих доз(0,15-0,45 мг/добу на 3 прийоми) знижується загальний периферичний опір судин, що супроводжується вираженим гіпотензивним ефектом без попередньої гіпертензії. При цьому зменшується частота серцевих скорочень та збільшується серцевий викид, що особливо важливо для лікування гіпертензії при тяжкій прееклампсії, коли енергетичний потенціал серцевого м'яза значно знижений. Крім того, клофелін має токолітичний і седативний ефект, що робить вагомий внесок у терапію загрози переривання вагітності, яка нерідко супроводжує артеріальну гіпертензію. Застосування малих доз короткими курсами дозволило значно знизити частоту та вираженість реакції серцево-судинної системи на відміну препарату. При пероральному та сублінгвальному застосуванні клофелін може викликати сухість у роті та запаморочення.

Все ширше в останні роки для лікування артеріальної гіпертензії у вагітних використовується β1-адреноблокатор - Атенолол.Атенолол (тенормін) приймають перорально по 12,5-50 мг 1-2 рази на день. Він має негативну хроно-, дромо-, батмо- та інотропну дію на серці (уріджує частоту серцевих скорочень, пригнічує провідність та збудливість, знижує скоротливість міокарда), селективно блокуючи β1-адренорецептори. Гіпотензивний ефект настає поступово протягом години та зберігається тривало протягом доби. При цьому атенолол не впливає на β2-адренорецептори, що знаходяться в матці, і не викликає її гіпертонусу, не сприяє затримці розвитку плода і не гальмує його серцеву діяльність, на відміну від неселективних β-адреноблокаторів. Неселективні β-адреноблокатори ( пропранолол, анаприлін, обзидан, піндолол, оксипренолол) несприятливо впливають і на новонародженого, викликаючи у нього зміни обмінних процесів (гіпоглікемію, гіпербілірубінемію) та порушення дихальної функції. Тому призначають їх лише короткочасно за невідкладних станів.

Комбінований α-β-адреноблокатор лабеталолособливо ефективний при усуненні гіпертонічного кризу. Після внутрішньовенної інфузії 5-20 мг препарату гіпотензивна дія починається через 5 хвилин, досягаючи максимуму через 20, і продовжується до 6 годин.

Антагоністи кальцію (ніфедипін, амлодипін, ізрадипін)останнім часом найчастіше застосовують у вагітних у зв'язку з хорошою переносимістю препаратів та відсутністю тератогенного та ембріотоксичного впливу. Зниження артеріального тиску при їх прийомі відбувається за рахунок зменшення периферичного судинного опору, при цьому на роботі серця це ніяк не відбивається. Гіпотензивний ефект при сублінгвальному або пероральному застосуванні 10 мг ніфедипіну(Коринфар, адалат) настає швидко, через 5-10 хвилин і триває протягом 4-6 годин. Добова доза становить 30–40 мг. Існують препарати та пролонговані дії, які особливо вітаються вагітними: амлодипін(норваск), що призначається по 5 мг 1 раз на добу, та ізрадипін(ломір) – по 2,5 мг двічі на добу.

Інший препарат із групи антагоністів кальцію верапаміл(Ізоптин, фіноптин) також застосовують у вагітних по 40 мг 3-4 рази на добу. Але, на відміну від ніфедипіну та пролонгованих форм, він надає негативну іно- та хронотропну дію на серці (знижує серцевий викид та частоту серцевих скорочень). До того ж, спазмолітичний ефект верапамілу поширюється не лише на судини, а й на гладку мускулатуру шлунково-кишкового тракту, що викликає у вагітної запори.

Периферичні вазодилататори: дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілінзнайшли широке застосування у вагітних, хоча їх тривалий прийом не має достатньої ефективності. Призначають їх перорально, внутрішньовенно або внутрішньом'язово для лікування не тяжкої гіпертензії.

Б, Гіпотензивні засоби, які застосовуються з обережністю у вагітних (за невідкладними показаннями)

З обережністю у вагітних застосовують нітрогліцеринчерез його здатність різко знижувати артеріальний тиск і викликати виражену тахікардію.
^ Гідралазин (апресин) та натрію прусид в даний час не використовують для планової терапії і призначають тільки при загрозливих для життя гіпертонічних станах у зв'язку з несприятливим впливом на організм вагітної. Гідралазин (апресин)при тривалому застосуванні може викликати головний біль, тахікардію, затримку рідини, вовчаковоподібний синдром; натрію нітропрусид- ціанідну інтоксикацію. У зв'язку з високим ризиком розвитку ортостатичного колапсу короткочасно призначаються та блокатори α-адренорецепторів(Празозин, тропафен).
Гангліоблокатори(Пентамін, бензогексоній), що викликають багато побічних ефектів у матері та плода, теж використовуються тільки в екстрених ситуаціях по 1-2 мл 5% розчину внутрішньовенно крапельно. Гіпотензивний ефект розвивається швидко внаслідок гальмування проведення нервових імпульсів у симпатичних та парасимпатичних гангліях, зниження тонусу артерій та вен, зменшення припливу крові до серця та серцевого викиду.
^ Препарати раувольфії (Резерпін, раунатин) рідко призначають вагітним. При тривалому застосуванні вони затримують натрій та воду в організмі, викликають седативний ефект, що передує депресивному стану. Їх використовують лише в екстрених випадках для швидкого зниження АТ по 1 мл 0,25% розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Октадин, ізобарин, ісмелінмають дуже сильний гіпотензивний ефект, але можуть викликати ортостатичну гіпотензію і колапс, тому застосовують тільки в стаціонарі за особливими показаннями.

В. Гіпотензивні засоби, застосування яких під час вагітності протипоказане:

Антагоністи рецепторів ангіотензину, що мають тератогенний ефект;
Діазоксид (гіперстат),при тривалому застосуванні викликає гіпоксію, гіперглікемію, гіпербілірубінемію та тромбоцитопенію у плода;
^ Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), які асоціюються з високим ризиком затримки росту та антенатальної загибелі плода, розвитку кісткових дисплазій, маловоддя, неонатальної ниркової недостатності.

Підбір гіпотензивних засобів починають із одного препарату, поступово збільшуючи дозу до досягнення ефекту. За потреби застосовують комбінацію лікарських засобів. Переважні комбінації:

Ніфедипін 10 мг 3 р/добу + атенолол 12,5-50 мг 1-2 р/добу
Норваск 5 мг 1-2 р/добу + атенолол 12,5-50 мг 1-2 р/добу
Метилдопа 0,25 г 2-4 р/добу + гіпотіазид 25-100 мг 1 р/добу
Клофелін 0,075 мг 3 р/добу + ніфедипін 10 мг 3 р/добу

Діуретики. Думки щодо застосування діуретиків у вагітних суперечливі. При зменшенні обсягу внутрішньосудинної рідини, наявному при гестозі, призначення сечогінних засобів призводить до додаткової дегідратації та погіршення матково-плацентарного кровообігу. Крім того, тривалий прийом діуретиків у І триместрі може перешкоджати фізіологічному збільшенню об'єму циркулюючої крові в організмі вагітної. У той же час прийом діуретиків у вагітних з есенціальною гіпертензією вважається виправданим, і особливо ефективні вони при лікуванні гіпертонічного кризу. Застосовують салуретичні сечогінні короткими курсами (1-2 дні): гіпотіазид 25-100 мг 1 раз на стуки, клопамід (бринальдикс) 20-60 мг на добу, фуросемід (лазікс) 1-2 мл внутрішньовенно. Рекомендується призначати їх у комбінації з гіпотензивними засобами, що затримують натрій та воду в організмі (метилдопа, препарати раувольфії).

Лікування гіпертонічного кризу під час вагітності та пологів.

Обзидан (анаприлін) 1 мл 0,5% розчину внутрішньовенно
Клофелін (гемітон) 0,5-1,5 мл 0,01% розчину внутрішньовенно, п/к
Ніфедипін 10 мг сублінгвально, через 10 та 20 хвилин повторити; потім 10-20 мг перорально кожні 3-4 години
Еуфілін 10 мл 2,4% розчину в/в
Нітрогліцерин 1-2 таблетки сублінгвально
Гідралазин (апресин) 5 мг внутрішньовенно, повторити через 10 хвилин; потім 10 мг внутрішньовенно кожні 20 хвилин до стабілізації АТ
Лабеталол 5-20 мг внутрішньовенно, повторювати кожні 10-20 хвилин, подвоюючи дозу до 300 мг.
Рауседил 1 мл 0,25% розчину внутрішньом'язово, внутрішньовенно + лазикс 2 мл внутрішньовенно
Нітропрусид натрію – контрольована інфузія 0,5 мкг/кг/хв.
Гангліоблокатори: гігроній 200-250 мг внутрішньовенно; гексоній 0,5 мл 2,5% розчину внутрішньовенно; пентамін 1-2 мл 5% розчину в/м

Лікування ускладнень вагітності, зумовлених артеріальною гіпертензією.

Розвиток ускладнень вагітності на фоні артеріальної гіпертензії є показанням для госпіталізації до акушерського стаціонару. У стаціонарі проводиться повне клініко-лабораторне обстеження для оцінки ступеня тяжкості стану матері та плода та вирішення питання про подальшу тактику ведення вагітності.

При хронічній гіпоксії та/або затримці росту плода призначається комплексна терапія плацентарної недостатності із застосуванням засобів, що покращують мікроциркуляцію у плаценті, антигіпоксантів, антиоксидантів, мембранстабілізаторів, імуноглобулінотерапія. Загроза переривання вагітності потребує призначення відповідного етіопатогенетичного лікування. Приєднання гестозу у вагітної з гіпертонічною хворобою значно погіршує прогноз не тільки для здоров'я матері, а й плода. Тому, проводячи терапію гестозу, необхідна динамічна оцінка стану плода з використанням доплерометричного дослідження кровообігу в плаценті та кардіотокографічного дослідження плода для своєчасного вирішення питання при необхідності про дострокове розродження.

^ ІІ. Артеріальна гіпертензія, зумовлена вагітністю.

За міжнародною класифікацією ВООЗ до артеріальних гіпертензій, зумовлених вагітністю, належать: гестаційна гіпертензія, прееклампсія та еклампсія. Гіпертензія називається гестаційної або транзиторної, коли підвищення артеріального тиску до 140/90 мм рт. ст. і вище вперше реєструється під час вагітності та повертається до вихідних показників протягом 12 тижнів після пологів. У жінок зі зниженим тиском гіпертензією вважається підвищення тиску систоли на 30 мм рт. ст. та діастолічного – на 15 мм рт. ст. щодо вихідного.

У клінічній практиці слід розділяти гіпертензії, які вперше діагностуються. доі після 20 тижнів вагітності, оскільки етіологія, патогенез та тактика ведення цих станів різні. Артеріальна гіпертензія, вперше зареєстрована до 20 тижнів вагітності, в більшості випадків обумовлена гіпертонічною хворобою, що не діагностується до вагітності, вегето-судинною дистонією або є симптомом будь-якого захворювання. Тому цей вид гіпертензій доцільно відносити до хронічної артеріальної гіпертензії, на тлі якої протікає вагітність. Тактика ведення таких вагітних було викладено вище.

Гіпертензія після 20 тижнів, як правило, виникає як ускладнення вагітності та позначається терміном гестоз . Російською асоціацією акушерів-гінекологів у 2005 р. розроблено класифікацію ступенів тяжкості гестозу залежно від величини АТ, вираженості протеїнурії та набряків. На відміну від міжнародної класифікації артеріальних гіпертензій, обумовлених вагітністю, у ній враховується наявність у вагітної ізольованих набряків без підвищеного артеріального тиску.

Класифікація гестозу Російської асоціації акушерів-гінекологів.

набряки або водянка вагітних
нефропатія легкого (I), середнього (II) та тяжкого (III) ступеня
прееклампсія
еклампсія

Існує також поняття «поєднаний гестоз», що застосовується для позначення розвиненого гестозу на тлі хронічної артеріальної гіпертензії. За міжнародною класифікацією цей стан відноситься до третього виду гіпертензій, що виникають у вагітної, який називається: хронічна артеріальна гіпертензія з прееклампсією/еклампсією, що приєдналася..

Гестоз клінічно може проявлятися у вигляді гіпертензії, набряків та протеїнурії. Поєднання всіх трьох симптомів, що зустрічається в 50-60% випадків захворювання, зветься тріади Цангемейстера.

На першій (початковій) стадії розвитку, званої набряки або водянка вагітних, гестоз характеризується наявністю набряків за відсутності протеїнурії та підвищеного артеріального тиску (табл.2). У міжнародному співтоваристві ізольовані набряки у вагітних не розглядаються як патологічний стан, тому що зустрічаються вони у більш як половини здорових жінок з нормальним перебігом вагітності. Крім того, відсутність і самого терміну гестоз створює певні розбіжності серед вітчизняних та зарубіжних фахівців.

Наступні три стадії гестозу, іменовані як нефропатія легкого, середнього та тяжкого ступеня, мають на увазі різні поєднання набряків, протеїнурії та артеріальної гіпертензії між собою, враховуючи ступінь виразності кожного. Використовується бальна оцінка ступеня тяжкості симптомів нефропатії за допомогою таблиць Віттлінгера та Гоека у модифікації Г.М. Савельєва (автор).

Короткочасний проміжок перед розвитком судом називається прееклампсією.У цей період на тлі нефропатії різного ступеня тяжкості з'являються неврологічні та зорові порушення (головний біль, «завіса» або «мушки» перед очима), біль у епігастральній ділянці. На останній стадії гестозу розвивається еклампсія із судомним синдромом та комою.

Більше доцільно для визначення ступеня тяжкості артеріальної гіпертензії з протеїнурією та/або набряками, а також при розробці акушерської тактики при вагітності, що ускладнилася артеріальною гіпертензією, звертатися до міжнародної практики. За класифікацією ВООЗ, поява навіть незначної протеїнурії у вагітної з високими цифрами АТ вже розцінюється як прееклампсія.

Прееклампсія - це синдром мультисистемної дисфункції, що виникає при вагітності, в основі якого лежить збільшення проникності судинної стінки на тлі генералізованого ендотеліозу, що виник у результаті імунологічної несумісності організмів матері та плода. Мінімальними критеріями для діагностики прееклампсії є гіпертензія, що розвинулася після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією. При артеріальній гіпертензії, яка не перевищує 160/110 мм рт ст. та протеїнурії не більше 3 г у добовому обсязі або не більше 3 г/л в одній порції сечі має місце прееклампсія легкого ступеня.

Прееклампсіястає важкоїпри появі хоча б однієї з таких ознак:

АТ вище 160/110 мм рт. ст.
протеїнурія більше 3 г у добовому обсязі або 3 г/л в одній порції сечі
олігоурія
збільшення сироваткової концентрації креатиніну
збільшення сироваткової концентрації АЛТ, АСТ
тромбоцитопенія менше 100∙10 9 /л
головний біль, зорові порушення (миготіння «мушок» перед очима, потемніння в очах, погіршення зору)
болі в епігастрії та/або правому підребер'ї
набряк легенів
гіпоксія та/або затримка росту плода

табл.2. Відповідність класифікації гестозу Російської асоціації акушерів-гінекологів та міжнародної класифікації артеріальної гіпертензії, зумовленої вагітністю.

^ Класифікація гестозу Російської асоціації акушерів-гінекологів	Міжнародна класифікація артеріальної гіпертензії, зумовленої вагітністю
Водянка вагітних	-
Нефропатія легкого ступеня	Гестаційна гіпертензія Прееклампсія легкого ступеня Прееклампсія важкого ступеня
Нефропатія середнього ступеня
Нефропатія тяжкого ступеня
Прееклампсія
Еклампсія	Еклампсія

Чинники ризику розвитку прееклампсії.

Існує безліч теорій виникнення прееклампсії, найбільш значущі з яких: гемодинамічна, теорія порушення перекисного окислення ліпідів, генетична, імунологічна та теорія дефекту плацентації. Були виділені різні маркери для прогнозування розвитку даного ускладнення вагітності, хоча жоден з них не має високої інформативності.

Чинники ризику розвитку прееклампсії/еклампсії:

Вік старше 40 років
Сімейний анамнез прееклампсії
Прееклампсія в анамнезі
Ожиріння
Гіпертонічна хвороба
Серцево-судинні захворювання
Захворювання нирок
Цукровий діабет
Резус-конфлікт
Антифосфоліпідний синдром, спадкові дефекти гемостазу
Низький соціальний статус

Патогенез прееклампсії.

Незважаючи на відсутність знань про єдину причину розвитку прееклампсії (гестозу), відомо, що в основі її патогенезу лежить генералізоване ураження ендотелію судин в результаті імунного конфлікту матері та плода.

Спочатку патологічні зміни відбуваються в судинах плаценти на ранніх етапах вагітності. Внаслідок неповноцінної інвазії плодового яйця в ендо- та міометрій не відбувається адекватного заміщення ендотеліальних та м'язових клітин у стінці спіральних артерій клітинами трофобласту. Трофобласт, як відомо, є своєрідним бар'єром між двома чужорідними один одному системами кровообігу – матері та плоду. При недостатності такого бар'єру відбувається надмірне надходження клітин плодового походження в кровотік матері, що є пусковим механізмом цілого каскаду наступних один за одним патологічних імунних реакцій, що призводять до утворення різноманітних антитіл та циркулюючих імунних комплексів. Осідаючи на ендотелії судин плаценти, вони порушують її газообмінну, бар'єрну та транспортну функції. У міру прогресування вагітності та збільшення проникності плаценти відбувається накопичення циркулюючих імунних комплексів, які, поширюючись у кровоносній системі матері, ушкоджують ендотеліальні вистилання всіх судин організму з розвитком генералізованого ендотеліозу.

Імунні антитіла і циркулюючі імунні комплекси надають як прямий вплив на судинну стінку, що пошкоджує, так і стимулюють вивільнення різних медіаторів запалення. Відбувається збільшення концентрації фібрину, фібронектину, ендотеліну, вазоактивних простагландинів, тромбоксану, ацетилхоліну, катехоламінів, активація перекисного окиснення ліпідів, при цьому синтез речовин, що перешкоджають вазоспазму та агрегації тромбоцитів (резакінексу), простацикліна, брасцинексилу, простацикліну, простацикліну, простацикліна В результаті розвивається системна запальна реакція, активація внутрішньосудинного зсідання крові, збільшення проникності ендотелію та генералізований вазоспазм, які лежать в основі класичних симптомів прееклампсії – артеріальної гіпертензії, протеїнурії та набряків. При значній вираженості волемічних, реологічних, запальних та імунних порушень у вагітної приєднується мультисистемна дисфункція.

Ускладнення, зумовлені артеріальною гіпертензією, що розвинулась на тлі вагітності.

Характер та тяжкість ускладнень вагітності залежать від величини артеріальної гіпертензії та показника протеїнурії. При ізольованій гіпертензії (гестаційна гіпертензія) ступінь ризику ускладнень під час вагітності та пологів такий самий, як при вагітності, що протікає на тлі гіпертонічної хвороби (див. відповідний розділ). Значно погіршується прогноз для матері та плода при поєднанні артеріальної гіпертензії з протеїнурією – прееклампсією.

Щодо набряків у вагітної існують різні думки. У вітчизняній класифікації гестозу розвиток набряків у другій половині вагітності вважається початковою ознакою захворювання, навіть відомі випадки еклампсії у таких вагітних (пирогів). У зарубіжній літературі ізольовані набряки у вагітної без підвищення артеріального тиску та протеїнурії розглядаються як варіант норми і практично не пов'язують із будь-якими серйозними ускладненнями,

Найбільш небезпечні ускладнення прееклампсії, що супроводжуються високою летальністю:

Аспіраційний синдром
HELLP-синдром
Субкапсулярні гематоми та розриви печінки
Еклампсія
Гостра ниркова недостатність
Гіпертонічна енцефалопатія та крововилив у головний мозок
ДВС-синдром та геморагічний шок
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
Набряк легенів

Одним із найчастіших ускладнень прееклампсії, що зумовлюють необхідність дострокового завершення вагітності, є погіршення стану плода,яке відбувається внаслідок різкого зниження кровообігу в плаценті. Порушення кровопостачання плода при прееклампсії, навіть на тлі інтенсивної терапії, що проводиться, може відбуватися швидко протягом 1-2 тижнів. При цьому зміни кровотоку спочатку реєструються в матковій зоні плаценти, потім вони поширюються на її плодову частину та пуповину. Поява «нульового» та/або «негативного» кровотоку в судинах пуповини за даними доплерометричного дослідження свідчить про виражене страждання плода і є показанням до екстреного розродження.

Еклампсія

Еклампсія – це рідкісне, але вкрай небезпечне ускладнення прееклампсії, що характеризується появою судом. Показник частоти еклампсії значно варіює в розвинених країнах, що розвиваються: від 1 випадку на 30 тисяч пологів до 1 випадку на 150 пологів, відповідно. Рівень материнської смертності при цьому - 1% у розвинених країнах і досягає 18% - у країнах, що розвиваються, перинатальна смертність - 10 і 30%, відповідно.

Екламптичний напад може мати місце під час вагітності, пологів або протягом 7 днів після народження. У половині випадків еклампсія розвивається до пологів і половині – під час і після пологів. Найбільш небезпечна еклампсія до пологів, при цьому максимальна частота ускладнень реєструється при розвитку еклампсичних судом до 32 тижнів вагітності.

Диференціальну діагностику еклампсії у вагітної слід проводити із судомними нападами іншої етіології: при епілепсії, центральному венозному тромбозі, цереброваскулярних та інфекційних захворюваннях, а також пухлинах головного мозку, внаслідок черепно-мозкової травми, гіпоглікемії, медикаментозному отруєнні.

Патогенез та симптоми-провісники еклампсії.

Більшість випадків еклампсії реєструється при тяжкому перебігу прееклампсії на тлі різкого підвищення АТ. Внаслідок вираженої вазоконстрикції у поєднанні з підвищеною проникністю судинного ендотелію рідина з мікроциркуляторного русла переходить в інтерстиціальний простір, що призводить до набряку та гіпоксії тканин організму. При порушенні проникності та дисфункції судин гематоенцефалічного бар'єру виникає судомний напад.

В даний час спростовано теорію про набряк мозку, як провідну патогенетичну ознаку еклампсії. Набряк мозку при аутопсії виявляється тільки у 18% померлих від еклампсії жінок, більш характерними змінами для такого грізного ускладнення є субарахноїдальні та мозкові крововиливи (Sheehan H.L. і Lynch J.B., 1973; Qureshi A.I. et al., 0, 19. ).

У класичних випадках еклампсія розвивається у жінок з тяжкою прееклампсією: високими цифрами АТ, вираженою протеїнурією та набряками. Проте, результати ретроспективних аналізів симптомів-провісників еклампсії, проведених 1998 р. Weitzner R.M. з співавт., та у 2000 р. Catz V.I. з співавт., показали, що екламптичний напад не завжди пов'язаний із прогресуванням прееклампсії. Було виявлено, що у кожному п'ятому випадку еклампсія розвивається і натомість «повного здоров'я» жінки чи незначних ізольованих набряків. Підвищення артеріального тиску та/або протеїнурія перед нападом реєструвалися лише у 80% випадків; набряки мали місце у 35-60%. Як виявилося, тільки головний біль є єдиною постійною ознакою-провісником і завжди передує розвитку судомного нападу.

Все вищевикладене показує, що еклампсія розвивається не так внаслідок артеріальної гіпертензії з набряком головного мозку. На першому плані виступає патологія мозкових судин: порушення їх ауторегуляції з дисфункцією та різким збільшенням проникності ендотелію, що призводить до розвитку субарахноїдальних та мозкових крововиливів.

Лікування артеріальної гіпертензії, зумовленої вагітністю.

Тактика ведення вагітності та пологів при гестаційній гіпертензії без протеїнурії та набряків така ж, як при хронічній артеріальній гіпертензії та викладена у відповідному розділі. Поява протеїнурії у вагітних з підвищеним АТ має розцінюватися як тяжке ускладнення вагітності, що позначається в міжнародному медичному співтоваристві як прееклампсія, і вимагає негайної госпіталізації до акушерського стаціонару.

Основні принципи лікування прееклампсії:

Лікувально-охоронний режим
Гіпотензивна терапія
Протисудомна магнезіальна терапія
Корекція реологічних та волемічних порушень
Усунення гіпоксії та метаболічних змін
Профілактика та лікування гіпоксії та затримки росту плода

Гіпотензивна терапія.

Незважаючи на велику кількість антигіпертензивних засобів, терапія артеріальної гіпертензії, обумовленої вагітністю, далеко не завжди є успішною. Як сказав один із провідних клініцистів нашої країни М.М. Шехтман: «Лікування артеріальної гіпертензії, що виникла під час вагітності, зазвичай розчаровує». Антигіпертензивна терапія у вагітних не попереджає розвиток тяжкої прееклампсії та еклампсії, хоча її призначення знижує ризик розвитку гострої гіпертонічної енцефалопатії, крововиливів у мозок, відшарування плаценти, недоношеності та мертвонародження.

Метою гіпотензивної терапії при прееклампсії є підтримання АТ на рівні, що не перевищує 140-150/90-100 мм рт. ст., для профілактики розвитку тяжкої прееклампсії та еклампсії. У той же час швидке зниження артеріального тиску нижче 120/80 мм рт. ст. може призвести до різкого погіршення ниркового кровотоку з гострою нирковою недостатністю, а також порушення кровообігу у плаценті та погіршення стану плода.

Для лікування прееклампсії легкого ступенявикористовуються різні комбінації антигіпертензивних таблетованих препаратів. При невисокій вартості та відсутності інвазивності вони мають більшу ефективність, ніж поєднання інфузійних середовищ з ін'єкційними гіпотензивними засобами (папаверин, дибазол, еуфілін). Препаратами вибору є: метилдопа, клофелін, блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, амлодипін, ізрадипін) і β-адреноблокатори (атенолол) (див. розділ «Лікування хронічної артеріальної гіпертензії»).

Антигіпертензивна терапія прееклампсії має бути індивідуально орієнтованою. На початковому етапі проводиться монотерапія периферичним вазодилататором. ніфедипіном, що не впливає на роботу серця та центральну систему регуляції судинним опором . При недостатньому гіпотензивному ефекті ніфедипін комбінують з іншими препаратами, добір яких здійснюють відповідно до виявленого типу гемодинаміки у вагітної. (Шифман Є.М., 2002).

При гіперкінетичному типі кровообігу, при якому АТ підвищено в основному за рахунок збільшеного серцевого викиду, а показник загального периферичного опору судин змінюється менше, найбільш ефективні зменшують серцевий викид β-адреноблокатори ( атенолол, анаприлін, лабеталол). При еукінетичному типі показані лікарські засоби, що знижують загальний периферичний опір судин і не впливають або помірно збільшують серцевий викид. До першої групи належить метилдопа, до другої – нітрогліцерині гідралазин. Найважчий перебіг прееклампсії (гестозу) відзначається при гіпокінетичному типі кровообігу. Артеріальна гіпертензія у таких вагітних протікає на тлі низького серцевого викиду, вираженої тахікардії та дуже високих показників периферичного судинного опору. У даних хворих призначення клофелінусприяє зниженню частоти серцевих скорочень, периферичного судинного опору та збільшенню серцевого викиду.

Сечогінні препарати у вагітних з прееклампсією не застосовуються через їх здатність посилювати гіповолемію, за винятком випадків набряку легені або мозку.

Схеми гіпотензивної терапії прееклампсії легкого ступеня:

Схема 1:

Ніфедипін 10 мг 3 р/добу. абоНорваск 5 мг 1-2 р/добу.

Метилдопу 500 мг 2-3 р/сут.

Схема 2:

Ніфедипін 10 мг 3 р/добу.
Атенолол 12,5-50 мг 1-2 р/добу.

Схема 3:

Ніфедипін 10 мг 3 р/добу.
Клофелін 0,075 мг 1-3 р/добу. сублінгвально

Лікарська терапія гіпертонічного кризу при тяжкій прееклампсії та еклампсії:

Гідралазин (апресин) 5 мг внутрішньовенно, потім 10 мг кожні 20 хвилин до стабілізації АТ
Лабеталол 5-15 мг внутрішньовенно, повторювати, подвоюючи дозу, кожні 20 хвилин до досягнення загальної кількості 300 мг
^ Нітропрусид натрію проводиться контрольована інфузія 0,5 мкг/кг/хв, але не більше 800 мкг/хв.

Якщо хвора у свідомості, також ефективний сублінгвальний прийом ніфедипіну 10 мг. Повторно ніфедипін приймається через 10 хвилин і далі кожні 20 хвилин до стабілізації АТ, потім по 10-20 мг призначається перорально кожні 4-6 годин. Нітрогліцеринтакож має швидкий гіпотензивний ефект, але, у ряді випадків призводить до серйозної артеріальної гіпотензії.

^ Інфузійна терапія:

Загальна кількість рідини, що вводиться, не повинна перевищувати 75-100 мл/год. У хворих на прееклампсію/еклампсію внаслідок вираженого вазоспазму зменшено об'єм рідини, що циркулює в судинах, та підвищена чутливість до рідинних перевантажень, що може призвести до набряку легені та/або мозку.

Препаратами вибору для інфузійної терапії є 6-10% розчини гідроксиетильованого крохмалю(рефортан, волювен), що призначаються по 500 мл внутрішньовенно крапельно повільно протягом 3-4 годин. Вони не проникають через плацентарний бар'єр, покращують реологічні властивості крові, тривалий час залишаються мікроциркуляторним руслом, притягуючи рідину з інтерстиціального простору всередину судин, а також здатні «закривати пори» у пошкодженому ендотелії капілярів.

Для швидкого заповнення об'єму циркулюючої крові проводиться переливання. ізотонічного розчину натрію хлориду. У той же час, при тривалому використанні розчин залишає судинне русло, що може супроводжуватися збільшенням периферичних та інтерстиціальних набряків.

Інші інфузійні середовища не рекомендується застосовувати при прееклампсії/еклампсії через особливості їх дії. Так, розчини декстранів ( реополіглюкін, поліглюкін) посилюють коагулопатію, наявну при гестозі; інфузія розчинів глюкозизбільшує клітинну гіпергідратацію. Розчини желатину ( гемодез, желатиноль) та свіжозаморожена плазматеж не рекомендовані вагітним з набряками та/або гіпертензією, оскільки посилюють системну запальну реакцію та пошкодження ендотелію. Крім того, застосування цих препаратів, а також розчинів альбумінуу таких вагітних призводить до наростання гіповолемії та периферичних набряків, тому що при пошкодженому ендотелії внутрішньосудинна рідина з їх допомогою переміщається в інтерстиціальну тканину.

^ Протисудомна магнезіальна терапія.

Сульфат магніюзастосовується при лікуванні прееклампсії та тяжких форм хронічної артеріальної гіпертензії з метою запобігання розвитку судом, а у разі розвитку еклампсії він стає препаратом першої лінії.

Внутрішньовенне введення цього лікарського засобу має також помірний гіпотензивний ефект, що ґрунтується на швидкому та тривалому зниженні загального периферичного судинного опору. Але для зниження АТ даний препарат не використовується через нетривалість гіпотензивного ефекту.

Лікування екламптичних судом або їх профілактика у жінок з тяжкою прееклампсією починається з внутрішньовенного краплинного введення 4-5 г сульфату магнію (15-20 мл 25% розчину у 100 мл фізіологічного розчину хлориду натрію). Початкова доза вводиться протягом 15 хвилин, наступні 3-4 години інфузія здійснюється зі швидкістю 1-2 г на годину. При прееклампсії легкого ступеня з профілактичною метою магнезія вводиться зі швидкістю 1 г на годину.

Лікувальний ефект сульфату магнію пов'язаний з покращенням мозкового, коронарного, ниркового та маткового кровотоку внаслідок швидкого та тривалого зниження загального периферичного опору судин у поєднанні з постійним помірним зростанням серцевого викиду. Крім того, за рахунок пригнічення нейром'язової провідності магнезія пригнічує подразнення та збудливість центральної нервової системи. Але при передозуванні лікарського засобу може виникати надмірне пригнічення нейром'язової провідності, що проявляється брадикардією, олігоурією, придушенням дихання (аж до його зупинки) та втратою свідомості. Тому при інфузії магнію сульфату необхідно здійснювати динамічний контроль пульсу, частоти дихання, діурезу, колінного рефлексу та стану свідомості. Передозування препарату може бути купіроване внутрішньовенним повільним введенням 1 г глюконату кальцію (10 мл 10% розчину).

^ Корекція реологічних, волемічних, метаболічних та гіпоксичних порушень.

В основі патогенезу прееклампсії лежить ушкодження ендотелію судин. Ендотеліальна дисфункція характеризується порушенням метаболізму арахідонової кислоти з активацією фосфоліпази А2 та синтезу вазоактивних простагландинів, дисбалансом у системі простациклін-тромбоксан зі збільшенням останнього, агрегацією та порушенням функції тромбоцитів (збільшення активності, зменшення тривалості життя) та активацією. Тому важливе місце в терапії прееклампсії належить застосування антиагрегантів, антикоагулянтів, антиоксидантів та мембраностабілізаторів.

Призначаються малі дози аспірину(60 мг на добу), дія якого заснована на гальмуванні агрегації тромбоцитів, придушенні синтезу тромбоксану, вазоактивних простагландинів та чутливості ендотелію до дії ангіотензину ІІ. При появі в крові великої кількості продуктів деструкції фібрину (розчинних комплексів мономерів фібрину, D-димерів), зниженні рівня антитромбіну III проводиться терапія антикоагулянтами, переважно непрямими. У ряді випадків додаються низькі дози глюкокортикоїдів, які гальмують активність фосфоліпаз у клітинній стінці та знижують синтез простагландинів та факторів активації фібринолізу.

Застосування комплексів поліненасичених жирних кислот ( омега-3, 6, 9), аскорбінової кислоти, бета-каротину, есенціалі, актовегінупризводить до зниження активності перекисного окислення ліпідів, відновлення окисно-відновного балансу в організмі, зменшення тяжкості пошкодження ендотелію та пов'язаних з ним гіпоксичних, реологічних та волемічних порушень.

Крім того, при лікуванні прееклампсії вважається обґрунтованим проведення внутрішньовенної імуноглобулінотерапіїіз розрахунку 25 мг/кг ваги вагітної.

У важких випадках для видалення з кровоносної системи продуктів перекисного окислення ліпідів та циркулюючих імунних комплексів застосовується плазмаферез.

^ Акушерська тактика при прееклампсії/еклампсії.

Акушерська тактика при прееклампсії залежить від її ступеня тяжкості, наявності ускладнень, ефективності терапії, що проводиться, і вираженості страждання плода.

Лікування прееклампсії легкого ступеня вважається ефективним, коли на тлі АТ не перевищує 160/110 мм рт. ст., протеїнурія становить менше 3 г на добу, є адекватний діурез, нормальний сироватковий рівень печінкових ферментів та тромбоцитів, а також відсутні неврологічні, зорові порушення та болі в епігастральній ділянці. Подальша тактика ведення вагітності обумовлена ефективністю профілактики чи лікування плацентарної недостатності. При задовільному стані плода можливе пролонгування вагітності та розродження через природні родові шляхи. У випадках прогресуючого погіршення кровопостачання плаценти з появою "негативного" або "нульового" кровотоку в судинах пуповини показано екстрене розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Акушерська тактика при розвитку тяжкої прееклампсії та еклампсії спрямована на стабілізацію стану вагітної для підготовки до розродження. Спільно з анестезіологом проводиться інтенсивна комплексна гіпотензивна та магнезіальна інфузійна терапія з вирішенням питання про адекватну анестезіологічну допомогу. Якщо ознаки тяжкої прееклампсії або судомний напад виявились до 34-го тижня вагітності, то інтенсивна терапія перед розродженням проводиться на тлі епідуральної анестезії, що дає можливість пролонгувати вагітність на 24-48 годин і провести профілактику дистрес-синдрому у плода. При розвитку тяжкої прееклампсії або еклампсії після 34-го тижня вагітності розродження проводиться шляхом кесаревого розтину відразу після стабілізації стану вагітної.

Погіршення перебігу прееклампсії під час пологів є показанням для їх завершення: у I періоді пологів проводиться екстрений кесарів розтин, у другому - розродження здійснюється шляхом накладання акушерських щипців під загальною або регіонарною аналгезією.

Розродження при прееклампсії/еклампсії не є остаточним вирішенням проблеми здоров'я жінки. Безперечно, внаслідок сучасної акушерської тактики значно знизилися показники материнської та перинатальної смертності, але характер ускладнень післяпологового періоду та віддалених наслідків для материнського організму суттєво не змінилися. Зворотний перебіг прееклампсії/еклампсії в пуерперії характеризується тяжкими гемодинамічними та метаболічними порушеннями, що виявляються церебральною, дихальною, серцевою, нирковою, печінковою недостатністю, ендотоксинемією, порушенням водно-електролітного та кислотно-основного балансу, ДВС-синдром. Тому всі породіллі, що перенесли прееклампсію/еклампсію, потребують проведення комплексної інфузійно-трансфузійної терапії, спрямованої на нормалізацію показників гомеостазу організму.

Більшість жінок розвиваються віддалені наслідки перенесеного важкого гестозу. Значно збільшується ризик розвитку артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, інсульту, хронічних захворювань нирок, формуються зміни у психоемоційному та неврологічному статусі. Крім того, ймовірність розвитку еклампсії у таких жінок при повторній вагітності становить 20%, а прееклампсії – сягає 60%.

Таким чином, будь-яка артеріальна гіпертензія у вагітних, як хронічна, так і обумовлена вагітністю, повинна розглядатися як серйозна акушерська проблема, пов'язана з високим ризиком розвитку ускладнень матері та плода. Ведення таких вагітних має здійснюватися спільно лікарями кількох спеціальностей - акушерами, терапевтами та анестезіологами, які мають високу кваліфікацію та знання основних методів інтенсивної терапії та профілактики гіпертензивних станів у вагітних.

^ СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Акушерство: національне керівництво / за ред. Є.К. Айламазяна, В.І. Кулакова, В.Є. Радзінського, Г.М. Савельєвої. - М.: Геотар-Медіа, 2009. - с. 524-535, 443-463.
С.В. Апресян. Вагітність та пологи при екстрагенітальних захворюваннях. - М.: РУДН, 2008. - 300 с.
А.В. Куликів. Еклампсія: сучасні принципи інтенсивного лікування// StatusPraesens. – №11, 2009. – с. 77-85.
В.Є. Радзінський, Т.В. Галина. Проблеми гестозу та підходи до їх вирішення// Казанський медичний журнал. - 2007. - T.LXXXYIII, №2. - С.114-117.
Посібник до практичних занять з акушерства: Навчальний посібник/ Під ред. В.Є. Радзінського. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2007. - С. 239-255, 505-509.
Посібник з амбулаторно-поліклінічної допомоги в акушерстві та гінекології. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2007. - С.200-214, 277-282.
М.М. Шехтман. Посібник з екстрагенітальної патології у вагітних. - М., "Тріада", 1999. - 816 с.
Є.М. Шифман. Прееклампсія, еклампсія, HELLP-синдром. - Петрозаводськ: Вид-во «ІнтелТек», 2003. - 432 с.
Є.М. Шифман, А.Д. Тиканадзе, В.Я. Вартанів. Інфузійно-трансфузійна терапія в акушерстві. - Петрозаводськ: Вид-во «ІнтелТек», 2001. - 304 с.
GG. Briggs, R.K. Freeman, SJ. Yaffe. Drugs in pregnancy and lactation. Seventh edition. - Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2005. - 1858 p.
Enkin M.W., Keirse M.J.N.C., Neilson J. et al. З'єднуйся з ефективним способом у хитрощі і childbirth. Third edition - Oxford University Press, Oxford, 2000. - 480 p.
Pre-eclampsia. Current perspectives on management / Edited by P.N.Baker, J.C.P. Kingdom. - The Parthenon Publishing Group, UK, 2005. - 280 p.
56. Пирегов А.В. Тяжкий Гестоз: що можна і повинно? // Новини анестезіології та реаніматології, 3, 2007, с.63-66
45. Пирегов А.В. Диференційоване анестезіологічне забезпечення абдомінального розродження вагітних високого ризику // Клінічна анестезіологія та реаніматологія, Т.3, 5, 2006, с. 56-58.
46. Пирегов А.В., Гур'янов В.А., Кречетова Л.В., Тетруашвілі Н.К. Профілактика активації синдрому системної запальної реакції при абдомінальному розродженні вагітних з гестозом // Проблеми репродукції, 6, 2006, с. 53-56.
Пирегов А.В., Лідін А.В., Мухамеджанова Ю.Р., Сєров В.М. Інтенсивна терапія при тяжкій прееклампсії // Вісник анестезіології та реаніматології, 2009, Том 6, 3, с.37-43.