Pôrodnícka taktika pri arteriálnej hypertenzii. Priebeh a manažment tehotenstva a pôrodu pri hypertenzii

V prvom rade je potrebné objasniť otázku štádia vývoja ochorenia. Toto je základný kameň v tejto veci, pretože frekvencia a závažnosť možných komplikácií tehotenstva a pôrodu je priamo závislá od závažnosti hypertenzie.

Vo väčšine prípadov nie je možné túto otázku vyriešiť v podmienkach predpôrodnej poradne, preto sa odporúča takéto tehotné ženy hospitalizovať na predpôrodných oddeleniach, kde sa vykoná riadne vyšetrenie.

Po zistení štádia vývoja hypertenzie by sa mala nastoliť otázka možnosti udržania tehotenstva.

Skúsenosti Ústavu pôrodníctva a gynekológie Akadémie lekárskych vied, zhrnuté v dizertačnej práci O. F. Matveeva, ukázali, že v I. fáze (neurogénnej) hypertenzie je možné tehotenstvo zachrániť bez vážnejšieho nebezpečenstva pre matku a plod. V II (prechodnom) štádiu hypertenzie by sa tehotenstvo malo spravidla prerušiť. V druhom štádiu I. fázy (neurogénnom) štádiu ochorenia je potrebné otázku udržania alebo ukončenia tehotenstva riešiť individuálne, v prenatálnej nemocnici, v závislosti od stavu kardiovaskulárneho systému a iných komplikujúcich faktorov. Ak sa zistia príznaky kardiovaskulárnej insuficiencie alebo cerebrovaskulárnej príhody, graviditu je potrebné ukončiť.

Všetko uvedené však platí pre skoré štádiá tehotenstva, kedy je možné jeho umelé prerušenie vykonať kyretážou dutiny maternice. V neskoršom období tehotenstva, dokonca aj v štádiu II choroby, by sa táto otázka mala riešiť individuálne. Obzvlášť ťažká situácia nastáva, keď tehotná žena trvá na zachovaní tehotenstva a odmieta ho ukončiť. Preto pôrodník niekedy musí viesť tehotenstvo a pôrod u ženy, a to nielen v štádiu I, ale aj v štádiu II ochorenia.

Otázka, ako viesť tehotenstvo a aká je jeho prognóza, sa dá vyriešiť iba v prenatálnej nemocnici.

Veľký význam pre tehotnú ženu trpiacu hypertenziou má zabezpečenie podmienok pre fyzický a emocionálny odpočinok, čo si vyžaduje prísne dodržiavanie pravidiel liečebného a ochranného režimu. Niekedy to samo o sebe stačí na zníženie krvného tlaku a zlepšenie zdravia. Táto udalosť má veľký význam aj pre identifikáciu štádia vývoja hypertenzie. Pokles krvného tlaku na normálne čísla naznačuje prítomnosť I (neurogénneho) štádia ochorenia.

Strava by mala byť pestrá a kompletná, s obmedzením soli, tepla a bielkovín, ako aj tekutín, najmä pri zistení príznakov srdcového zlyhania. Podľa A. L. Myasnikova sa odporúča zaradenie vitamínov C, P a kyseliny nikotínovej do stravy. Za nevhodné považuje užívanie vitamínu A, vitamínu B1 a užitočné je obmedzenie vitamínu D. Odporúča sa zaviesť do stravy veľké množstvo sladkostí a vitamínov. S pridaním neskorej toxikózy tehotných žien by sa mala zodpovedajúcim spôsobom zmeniť strava.

Prax ukázala, že vymenovanie tehotných žien trpiacich hypertenziou, síran horečnatý je neúčinné alebo nie je vôbec účinné. U niektorých z nich sa pri intramuskulárnom podaní síranu horečnatého stav nielen nezlepší, ale dokonca zhorší: objaví sa alebo zosilní bolesť hlavy a dochádza k ďalšiemu zvýšeniu krvného tlaku. Je to čiastočne spôsobené reakciou bolesti na zavedenie síranu horečnatého, preto by sa tento liek nemal predpisovať tehotným ženám pri stanovení diagnózy hypertenzie.

Súčasne, ak existuje neistota o prítomnosti hypertenzie, odporúča sa vymenovanie síranu horečnatého z dvoch hľadísk: s neskorou toxikózou, ak existuje, sa dosiahne tento alebo ten terapeutický účinok; ak nedôjde k žiadnemu účinku, potom to bude ďalší argument v prospech diagnózy hypertenzie.

Priaznivý výsledok v liečbe hypertenzie v tehotenstve možno dosiahnuť použitím dibazolu, bromidu sodného, rezerpínu, diuretínu, aminofylínu, fenobarbitalu, barbamilu, salsolinu a radu ďalších liekov. Zároveň je potrebné zdôrazniť, že rôzni pacienti reagujú na niektoré antihypertenzíva rôzne, a preto je účelnosť podávania jedného alebo druhého lieku alebo ich kombinácií objasnená v priebehu liečby vykonávanej pod kontrolou zmien krvného tlaku, ako aj celkový stav tehotnej ženy a život plodu. Dibazol sa odporúča používať v 2% roztoku 2 ml 1-2 krát denne intramuskulárne alebo perorálne v dávke 0,05 3-4 krát denne (zvyčajne nie viac ako 10 dní v rade); bromid sodný sa podáva perorálne alebo ako intravenózna injekcia 10% roztoku 5-10 ml denne (10-15 dní); amytal-sodík (barbamil) - vo vnútri 0,1-0,2 1-2 krát denne; luminálny - 0,03-0,05 2-3 krát denne alebo 0,1 1-2 krát denne; eufillin - 0,1 2-3 krát denne; rezerpín - 0,1-0,25 mg 2-4 krát denne; diuretín - 0,5 3 krát denne; pyrilen - vo vnútri 1/2 tablety (0,005 g každá) 2-3 krát denne. Priaznivý výsledok sme pozorovali pri vymenovaní práškov 2-3 krát denne podľa nasledujúceho predpisu A. L. Myasnikova: hypotiazid - 0,025, rezerpín - 0,1 mg, dibazol - 0,02, nembutal - 0,05. U niektorých tehotných žien, najmä v štádiu I hypertenzie, možno dosiahnuť priaznivý účinok predpísaním soľno-borovicových kúpeľov alebo diatermie perirenálnej oblasti.

Priaznivý výsledok pri hypertenzii u tehotných žien sme zaznamenali aj pri použití induktotermie (krátkovlnná diatermia) chodidiel a nôh. Pod vplyvom tejto liečby dochádza k reflexnému poklesu krvného tlaku. Trvanie procedúry je od 10 do 20 minút s postupným zvyšovaním času v rámci stanovených limitov. Relácie denne, priebeh liečby - 8-15 sedení. Kontrola - dynamika krvného tlaku, celkový stav tehotnej ženy, reakcia na postup tehotnej maternice. Kontraindikácie: anomálie uchytenia placenty, hroziace predčasné ukončenie tehotenstva, kŕčové žily, srdcové chyby. V počiatočnom štádiu hypertenzie u tehotných žien sme pozorovali hypotenzívny účinok hydroaeronácie, ktorá má normalizačný účinok na organizmus v dôsledku zvýšených inhibičných procesov v mozgovej kôre. Trvanie procedúry je 10-15 minút, sedenia sú denne, priebeh liečby je 10-15 sedení.

Ak má tehotná žena hypertenziu s vrstvou neskorej toxikózy od samého začiatku, potom by sa liečba mala kombinovať: síran horečnatý je predpísaný v kombinácii s jedným z vyššie uvedených liekov. Treba povedať, že u takto tehotných žien nie je síran horečnatý často dostatočne účinný: zvýšením diurézy a odstránením opuchov, ako aj znížením percenta bielkovín v moči, má malý vplyv na krvný tlak. Síran horečnatý je predpísaný ako intramuskulárne injekcie 25% roztoku 10-20 ml každé 4 hodiny, nie viac ako 4-krát denne. Na anestéziu sa injikujú 2-3 ml 0,5% roztoku novokaínu cez rovnakú ihlu (ale s inou injekčnou striekačkou) 1-2 minúty vopred. Problematika intravenózneho podávania síranu horečnatého, ktorú praktizujú niektorí terapeuti na liečbu hypertenzie, pri liečbe tehotných žien ešte nebola široko uznávaná.

V záujme matky aj plodu sa odporúča, aby všetkým tehotným ženám trpiacim hypertenziou bola predpísaná glukóza s kyselinou askorbovou (20-40 ml 40% roztoku glukózy s 300 mg kyseliny askorbovej intravenózne) na 10 -14 dní a pravidelne - kyslík. Ako viete, tieto prostriedky sú súčasťou triády A.P. Nikolaeva, ktorá je určená na prevenciu vnútromaternicovej asfyxie plodu.

V poslednom čase množstvo autorov, ale aj my, začalo používať estrogénové prípravky u tehotných žien trpiacich hypertenziou, najmä v 3. trimestri. Dôvodom bolo zníženie funkcie placenty as tým spojené narušenie vývoja a vitálnej aktivity plodu, zistené pri štúdiu denného vylučovania estriolu močom. Rôzni autori používajú rôzne lieky: intramuskulárna injekcia, folikulín 1 mg (10 000 IU) 1-2 krát denne, jeho zavedenie v rovnakej dávke pod kožu zmiešané s éterom, dietylstilbestrol vo vnútri 1/2 tablety (v 1 tablete - 1 mg s obsahom 20 000 IU) 1-2 krát denne, sigetin 2 ml 2% vodného roztoku intravenózne denne. Užívanie týchto liekov zvyčajne trvá až 2-3 týždne.

Na začiatku pôrodu naďalej uplatňujú rovnaké opatrenia a prostriedky ako v tehotenstve za starostlivého sledovania stavu rodiacej ženy a plodu.

Takéto konzervatívne zvládnutie tehotenstva a pôrodu však nie je vždy možné. Výrazné zvýšenie krvného tlaku, ako aj závažné zmeny očného pozadia si vyžadujú, aby lekár nastolil otázku ukončenia tehotenstva zo zdravotných dôvodov.

Ako paliatívne opatrenie v takýchto prípadoch možno odporučiť prekrvenie pijavicami alebo venepunkciu v množstve 150-300 ml (v závislosti od závažnosti ochorenia, celkového stavu tehotnej ženy, percenta hemoglobínu, blízkosti pôrodu ). U väčšiny pacientov však dochádza len k dočasnému zlepšeniu zdravotného stavu.

Zvlášť závažný je výskyt cievnej mozgovej príhody, ktorá vždy ohrozuje možnosťou mozgového krvácania. V takýchto prípadoch, ak je žena pri pôrode a existujú podmienky na ich ukončenie priložením klieští, treba namáhanie okamžite vypnúť. Ak pôrod ešte nezačal alebo je v období odhalenia, tak bez ohľadu na gestačný vek by sa mala vyriešiť otázka pôrodu brušným cisárskym rezom. Samozrejme, v niektorých prípadoch treba o spôsobe pôrodu pri objavení sa príznakov hypertenznej encefalopatie rozhodnúť individuálne s prihliadnutím na množstvo okolností (gestačný vek, štádium hypertenzie, iné pôrodnícke komplikácie a pod.). Prax však ukázala, že najčastejšie je v záujme záchrany života rodičky vhodné použiť práve brušný cisársky rez. Posledne menované by sa malo vykonávať v celkovej anestézii s prihliadnutím na vážny stav tehotnej ženy a jej veľkú vazomotorickú labilitu. Pri rozhodovaní o spôsobe pôrodu môže veľmi pomôcť vyšetrenie u neuropatológa. Zistenie prítomnosti organických mikrosymptomatík zo strany centrálneho nervového systému hovorí v prospech pôrodu brušným cisárskym rezom pri absencii podmienok na okamžitý šetrný vaginálny pôrod.

E. A. Azletskaya-Romanovskaya vykonáva umelé prerušenie neskorého tehotenstva s hypertenziou len vtedy, keď sa u pacientky rozvinie ťažká nefropatia alebo retinopatia a odporúča pôrod cisárskym rezom. Nemenej život ohrozujúce je však zachovanie gravidity v prípade samotnej akútnej hypertenznej encefalopatie pri absencii známok neskorej toxikózy.

Vplyv tehotenstva a pôrodu na následný priebeh hypertenzie s dobou sledovania do 7 rokov skúmala A. Azletskaya-Romanovskaya. Pri dodržaní klasifikácie hypertenzie podľa A. L. Myasnikov autor zistil, že v štádiu IA nedošlo k zhoršeniu ochorenia a v štádiu IB a štádiách IIA a B sa u niektorých ľudí zhoršil priebeh hypertenzie.

Na túto otázku nemôžete odpovedať „áno“ alebo „nie“, všetko závisí od štádia hypertenzie. Lekári kategoricky zakazujú ženám s hypertenziou v štádiu III rodiť. Tehotenstvo a pôrod sú v štádiu P-B nežiaduce; v I a P-A štádiu ochorenia je tehotenstvo a pôrod možné, no nie vždy prebehnú bezpečne.

Keď sa hypertenzia zistí ešte pred začiatkom tehotenstva a žena rozhodne chce mať dieťa, lekári prijmú všetky potrebné opatrenia a vykonávajú účinnú liečbu. Je oveľa ťažšie odhaliť hypertenziu u tehotnej ženy. Faktom je, že v prvých 4-4,5 mesiacoch tehotenstva klesá krvný tlak u pacientov s hypertenziou. Okrem toho sa počas tohto obdobia často vyvíja toxikóza, ktorá je tiež charakterizovaná poklesom tlaku.

Vývoj plodu je pre organizmus nastávajúcej mamičky výraznou záťažou. Ak trpí hypertenziou, sú rezervné adaptačné mechanizmy oslabené: sú narušené funkcie srdca, ciev, obličiek, endokrinného aparátu. To vedie k tomu, že plod nie je dostatočne zásobený krvou, trpí hypoxiou a zaostáva vo vývoji. A ak sa tehotná žena nelieči, dieťa sa rodí oslabené. V niektorých prípadoch môže závažná HYPOXIA dokonca spôsobiť vnútromaternicovú smrť plodu. Preto je obzvlášť potrebné, aby tí, ktorí trpia hypertenziou počas tehotenstva, prísne dodržiavali predpisy lekára.

Pôrodný akt je u všetkých žien sprevádzaný kolísaním krvného tlaku: počas kontrakcií stúpa, ale potom klesá do normálu. A u tých, ktoré trpia hypertenziou, najmä u tých, ktoré sa počas tehotenstva neliečili, krvný tlak v tepnách veľmi výrazne stúpa a zostáva vysoký počas celého pôrodu. Nedávno to bolo príčinou závažných komplikácií. Teraz máme možnosť znížiť krvný tlak pomocou rôznych liekov a tým zabrániť vzniku komplikácií. Pôrod prebieha normálne, dieťa sa narodí zdravé, niekedy však akosi oslabené. Preto by mal byť dlhodobo pod špeciálnym dohľadom pediatra.

Matka by mala byť pod dohľadom nielen gynekológa, ale aj terapeuta, aby sa zabránilo ďalšiemu rozvoju hypertenzie, ktorá sa niekedy zaznamenáva po narodení dieťaťa.

Hypertenzia môže mať nepriaznivý vplyv na priebeh a výsledok tehotenstva. Najčastejšou komplikáciou je rozvoj OPG-gestózy. Preeklampsia sa prejavuje skoro od 28. – 32. týždňa, je ťažká, zle prístupná terapii a často sa opakuje v ďalších tehotenstvách.

Keď matka trpí hypertenziou, plod trpí. Zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie na pozadí vazokonstrikcie, retencie sodíka, a teda tekutiny v intersticiálnych priestoroch, zvýšená permeabilita bunkových membrán vedie k dysfunkcii placenty. Pri hypertenzii je uteroplacentárny prietok krvi výrazne znížený. Tieto zmeny vedú k hypoxii, podvýžive a dokonca k smrti plodu. Antenatálna smrť plodu môže nastať aj v dôsledku odlúčenia normálne umiestnenej placenty, čo je častou komplikáciou hypertenzie.

Pôrod s hypertenziou sa často stáva rýchlym, rýchlym alebo zdĺhavým, čo rovnako nepriaznivo ovplyvňuje plod.

Na určenie taktiky riadenia tehotnej ženy trpiacej hypertenziou je najdôležitejšie posúdenie závažnosti ochorenia a identifikácia možných komplikácií. Na tento účel je potrebná prvá hospitalizácia pacientky v počiatočných štádiách tehotenstva (do 12 týždňov). V štádiu I hypertenzie tehotenstvo pokračuje s pravidelným dohľadom terapeuta a pôrodníka. Ak sa zistí štádium IIA choroby, tehotenstvo sa môže zachrániť bez sprievodných porúch kardiovaskulárneho systému, obličiek atď.; IB a štádium III slúžia ako indikácia na ukončenie tehotenstva.

Druhá hospitalizácia je nutná v období najväčšej záťaže kardiovaskulárneho systému, t.j. v 28.-32. týždni. Na prenatálnom oddelení sa vykonáva dôkladné vyšetrenie pacienta a korekcia vykonanej terapie. Tretia plánovaná hospitalizácia by sa mala uskutočniť 2-3 týždne pred očakávaným pôrodom, aby sa žena pripravila na pôrod.

Pôrod spravidla prebieha prirodzeným pôrodným kanálom. Súčasne prebieha prvá doba pôrodná v primeranej anestézii s pokračujúcou antihypertenzívnou liečbou a včasnou amniotómiou. V období exilu sa hypertenzná terapia zvyšuje pomocou gangliových blokátorov až po kontrolovanú hypo-, alebo skôr normotóniu. V závislosti od stavu rodiacej ženy a plodu sa obdobie II skracuje perineotómiou alebo pôrodníckymi kliešťami. V tretej fáze pôrodu sa prijímajú preventívne opatrenia na zníženie straty krvi; pri poslednom stlačení sa vstrekne 1 ml metylergometrínu. Počas pôrodu sa pravidelne vykonáva prevencia hypoxie plodu.

Prečítajte si viac o tehotenstve s hypertenziou tu.

Manažment tehotenstva a pôrodu s hypertenziou

Aby sa správne vyriešila otázka racionálneho manažmentu tehotenstva a pôrodu u žien trpiacich hypertenziou. je potrebné v prvom rade objasniť otázku štádia vývoja choroby. Toto je základný kameň v tejto veci, pretože frekvencia a závažnosť možných komplikácií tehotenstva a pôrodu je priamo závislá od závažnosti hypertenzie.

Po zistení štádia vývoja hypertenzie by sa mala nastoliť otázka možnosti udržania tehotenstva.

Otázka, ako viesť tehotenstvo a aká je jeho prognóza, sa dá vyriešiť iba v prenatálnej nemocnici.

Na začiatku pôrodu naďalej uplatňujú rovnaké opatrenia a prostriedky ako v tehotenstve za starostlivého sledovania stavu rodiacej ženy a plodu.

Medzi najčastejšie formy ochorení kardiovaskulárneho systému patrí hypertenzia, esenciálna arteriálna hypertenzia. Arteriálna hypertenzia sa zistí u 5% tehotných žien. Z tohto počtu je v 70% prípadov neskorá gestóza, v 15-25% - hypertenzia, v 2-5% - sekundárna hypertenzia spojená s ochorením obličiek, endokrinnou patológiou, chorobami srdca a veľkých ciev.

Klinický obraz hypertenzie počas tehotenstva sa veľmi nelíši od hypertenzie u netehotných žien a závisí od štádia ochorenia. Zložitosť diagnostiky spočíva v tom, že mnohé tehotné ženy, najmä mladé, si neuvedomujú zmeny krvného tlaku.

RIADENIE TEHOTENSTVA A PôROD

Najčastejšou komplikáciou hypertenzie je rozvoj preeklampsie, ktorá sa prejavuje od 28. – 32. týždňa tehotenstva. Preeklampsia je spravidla mimoriadne ťažká, zle prístupná terapii a opakuje sa v nasledujúcich tehotenstvách. Pri hypertenzii trpí plod. Porušenie funkcie placenty vedie k hypoxii, podvýžive a dokonca k smrti plodu. Častou komplikáciou hypertenzie je odlúčenie normálne umiestnenej placenty.

Pôrod s hypertenziou sa často stáva rýchlym, rýchlym alebo zdĺhavým, čo nepriaznivo ovplyvňuje plod. Pre správne vedenie pôrodu pri hypertenzii je potrebné posúdiť závažnosť ochorenia a identifikovať možné komplikácie. Za týmto účelom je tehotná žena trpiaca hypertenziou počas tehotenstva hospitalizovaná trikrát.

1. hospitalizácia - do 12 týždňov tehotenstva. Ak sa zistí štádium IIA choroby, tehotenstvo sa môže udržať bez sprievodných porúch kardiovaskulárneho systému, obličiek atď. Štádium IIB a III slúži ako indikácia na ukončenie tehotenstva.

II hospitalizácia v 28-32 týždňoch - obdobie najväčšieho zaťaženia kardiovaskulárneho systému. Počas týchto období sa vykonáva dôkladné vyšetrenie pacienta a korekcia terapie.

III hospitalizácia sa má vykonať 2-3 týždne pred očakávaným pôrodom, aby sa ženy pripravili na pôrod.

Najčastejšie sa pôrod uskutočňuje prirodzeným pôrodným kanálom. V prvom období je potrebná adekvátna anestézia, antihypertenzívna liečba a včasná amniotómia. V období exilu je antihypertenzívna liečba posilnená pomocou gangliových blokátorov. V závislosti od stavu rodiacej ženy a plodu sa obdobie II skracuje perineotómiou alebo pôrodníckymi kliešťami. V III. štádiu pôrodu je zabránené krvácaniu. Počas pôrodného aktu sa predchádza hypoxii plodu.

Terapia hypertenzie zahŕňa vytvorenie psycho-emocionálneho pokoja pre pacienta, prísne dodržiavanie denného režimu, stravy, liekovej terapie a fyzioterapie.

Lekárske ošetrenie uskutočňované pomocou komplexu liekov pôsobiacich na rôzne väzby v patogenéze ochorenia. Aplikujte nasledujúce antihypertenzíva: diuretiká (furosemid, brinaldix, dichlotiazid); liečivá pôsobiace na rôznych úrovniach sympatického systému, vrátane anaprilínu, klonidínu, metyldopy; vazodilatátory a antagonisty vápnika (apresín, verapamil, fenitidín); spazmolytiká (dibazol, papaverín, no-shpa, eufillin).

Fyzioterapeutické procedúry zahŕňajú elektrospánok, induktotermiu chodidiel a nôh, diatermiu perirenálnej oblasti. Veľký efekt má hyperbarická oxygenoterapia.

Mikromorfometrické štúdie placenty odhalili zmeny v pomere štruktúrnych prvkov placenty. Zmenšuje sa plocha intervilózneho priestoru, strómy, kapilár, vaskulárneho indexu, zväčšuje sa plocha epitelu.

Histologické vyšetrenie zaznamenalo fokálnu angiomatózu, rozšírený dystrofický proces v syncýciu a trofoblaste, fokálnu plejádu mikrovaskulatúry; vo väčšine prípadov veľa „zlepených“ sklerotických klkov, fibróza a edém strómy klkov.

Na nápravu placentárnej nedostatočnosti boli vyvinuté terapeutické a preventívne opatrenia, ktoré okrem činidiel normalizujúcich cievny tonus zahŕňajú aj liečivá ovplyvňujúce metabolizmus placenty, mikrocirkuláciu a bioenergetiku placenty.

Všetky tehotné ženy s vaskulárnou dystóniou sú predpísané lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu (pentoxifylín, eufillin), biosyntézu bielkovín a bioenergetiku (Essentiale), mikrocirkuláciu a biosyntézu bielkovín (alupent).

PREVENCIA

Preventívne opatrenia pri komplikáciách tehotenstva a pôrodu s hypertenziou - pravidelné sledovanie tehotnej ženy v poradni žien pôrodníkom-gynekológom a praktickým lekárom, povinná trojnásobná hospitalizácia tehotnej ženy aj pri dobrom zdravotnom stave a účinná ambulantná antihypertenzívna liečba.

Zmeny v tele tehotnej ženy zvyčajne vedú k zníženiu krvného tlaku. Pod vplyvom placentárnych estrogénov a progesterónov strácajú cievy citlivosť na hormón angiotenzín-II. Sú v rozšírenom stave, ich odolnosť voči prietoku krvi klesá. To je nevyhnutné pre normálny rast placentárnych ciev a výživu plodu.

Preto v prvom trimestri tlak klesá oproti počiatočnému o 5-15 mm Hg. Art., spadá trochu viac do druhého. A v treťom je návrat k fyziologickej norme. Ale u niektorých žien sa koncepcia vyskytuje na pozadí vysokého krvného tlaku alebo hypertenzie už počas tehotenstva. Tento stav je nebezpečný pre matku a plod.

U tehotných žien je arteriálna hypertenzia diagnostikovaná u 4-8% všetkých tehotenstiev. Napriek takému malému percentu ochorenia je na druhom mieste medzi príčinami úmrtia matiek. Preto musí byť choroba zistená a liečená včas.

Ak bol počas jedného merania stanovený tlak nad normou, potom to nič neznamená. Na stanovenie diagnózy je potrebné splniť niekoľko podmienok:

Zvýšený krvný tlak až na 140/90 mm Hg. čl. a vyššie.
Nárast ukazovateľov v porovnaní s obdobím pred tehotenstvom: systolický o 25 mm Hg. Art., diastolický - 15 mm Hg. čl.
Zmeny sa zisťujú dvoma po sebe nasledujúcimi meraniami, medzi ktorými prešli aspoň 4 hodiny.
Jednorazovo zvýšený diastolický tlak nad 110 mm Hg. čl.

Tehotná hypertenzia prebieha v štádiách podobných konvenčnej hypertenzii:

Stupeň 1 - tlak od 140/90 do 159/99 mm Hg. čl.;
Stupeň 2 - TK od 160/100 do 179/109 mm Hg. čl.;
Stupeň 3 - krvný tlak od 180/110 a viac.

Podľa klasifikácie môže byť patológia niekoľkých typov. V závislosti od dátumu výskytu:

Hypertenzia, ktorá existovala pred tehotenstvom – žene bola diagnostikovaná hypertenzia alebo sa prvé príznaky objavili pred 20. týždňom tehotenstva, príznaky tejto formy pretrvávajú viac ako 42 dní po pôrode.
Gestačná hypertenzia - spočiatku normálny tlak po 20 týždňoch stúpa na významné hodnoty presahujúce normu.
Preeklampsia je kombináciou vysokého krvného tlaku a bielkovín v moči.
Existujúca hypertenzia v kombinácii s proteinúriou a tehotenskou hypertenziou - tehotná žena bola diagnostikovaná, ale po 20 týždňoch sa príznaky začínajú zvyšovať, v moči sa objavuje bielkovina.
Neklasifikovateľná hypertenzia v dôsledku nedostatku informácií.

Priebeh ochorenia je postupný. V počiatočnom štádiu nedochádza k poškodeniu cieľových orgánov. S progresiou stavu sa pozorujú patologické zmeny v obličkách až po zlyhanie obličiek. Tvoria sa známky ischémie zvýšenej v srdci, angina pectoris, srdcové zlyhanie. Možné je aj poškodenie ciev mozgu, sietnice, rozvoj aterosklerózy krčných tepien.

Všeobecne sa uznáva, že spočiatku má každá hypertenzia neurotické príčiny. Ide o hlbokú neurózu, ktorá vedie k poruche regulácie práce krvných ciev. Vývoj patológie zhoršujú minulé ochorenia ciev, mozgu a obličiek. Situáciu zhoršuje nadváha, nadmerná konzumácia kuchynskej soli, fajčenie a alkohol.

Mechanizmus vývoja je spojený s fyziologickým zvýšením objemu cirkulujúcej krvi. Ak súčasne chýba placentárny 17-hydroxyprogesterón, potom zostáva vysoká citlivosť ciev na hormón vazopresín, ľahko prechádzajú do stavu kŕčov, čo má za následok zvýšenie tlaku.

Zmeny na srdci (hypertrofia) sú zamerané na kompenzáciu stavu hypertenzie, čo však vedie k ešte väčšiemu zhoršeniu. Postupne sú ovplyvnené cievy obličiek, čo ďalej konsoliduje patológiu.

Hypertenzia a tehotenstvo sú nebezpečná kombinácia. Pri vysokom tlaku dochádza k zúženiu lúmenu ciev. Zároveň už v ranom štádiu tehotenstva dochádza k narušeniu prietoku krvi v placente. Plod nedostáva dostatok výživy a kyslíka, jeho vývoj sa spomaľuje a podľa výsledkov ultrazvuku nezodpovedá termínu. V niektorých prípadoch sa narušenie prietoku krvi končí spontánnym prerušením tehotenstva v počiatočnom štádiu.

Neskôr môže generalizovaný vazospazmus viesť k oddeleniu normálne umiestnenej placenty. Vo väčšine prípadov s takýmto vývojom udalostí nemožno dieťa zachrániť.

Zvýšený tlak sa môže zmeniť na plnohodnotnú preeklampsiu. Súčasne sa spája edém rôznej závažnosti a v moči sa objavuje bielkovina. Choroba môže progredovať a viesť k preeklampsii alebo eklampsii - objaveniu sa záchvatov a straty vedomia až po kómu.

Zmeny v placente v tejto patológii tvoria placentárnu insuficienciu, ktorá sa prejavuje zhoršeným príjmom živín, hypoxiou plodu, oneskoreným vývojom a v závažných prípadoch smrťou.

Chronická hypertenzia počas tehotenstva môže byť primárnou chorobou aj sekundárnou patológiou iných orgánov. Potom sa nazýva symptomatická.

Nasledujúce dôvody vedú k zvýšeniu krvného tlaku počas obdobia nosenia dieťaťa:

existujúca hypertenzia (90% prípadov);
patológia obličiek: glomerulonefritída, pyelonefritída, polycystóza, infarkt obličiek, diabetická lézia, nefroskleróza;
ochorenia endokrinného systému: akromegália, hypotyreóza, feochromocytóm, hyperkortizolizmus, Itsenko-Cushingova choroba, tyreotoxikóza;
vaskulárna patológia: koarktácia aorty, insuficiencia aortálnej chlopne, artérioskleróza, periarteritis nodosa;
neurogénne a psychogénne príčiny: stres a nervová záťaž, hypotalamický syndróm;
gestóza.

Hypertenzia so sebou nesie riziko poškodenia obličiek, srdca a mozgu, poruchy vývoja plodu. Ale ona sama môže byť dôsledkom patológie vnútorných orgánov.

Fyziologicky tlak počas tehotenstva prirodzene klesá počas prvých dvoch trimestrov a až do pôrodu sa vráti do normálneho stavu. Ale pri existujúcej hypertenzii sa tlak môže správať inak. V niektorých prípadoch sa znižuje a stabilizuje. Ale môže dôjsť k zhoršeniu stavu - zvýšenie krvného tlaku, pridanie edému a proteinúrie.

Pri vymenovaní lekára sa ženy môžu sťažovať na zvýšenú únavu, bolesti hlavy. Nasledujúce príznaky sú niekedy znepokojujúce:

poruchy spánku;
palpitácie, ktoré sa cítia samostatne;
závraty;
studené ruky a nohy;
bolesť v hrudi;
dyspnoe;
rozmazané videnie vo forme múch pred očami, rozmazané videnie;
hluk alebo zvonenie v ušiach;
parestézia vo forme pocitu "plazenia";
nemotivovaný pocit úzkosti;
krvácanie z nosa;
zriedkavo - smäd, časté nočné močenie.

Spočiatku sa tlak periodicky zvyšuje, ale postupne so zvyšujúcou sa závažnosťou sa hypertenzia stáva trvalou.

Správne bude aj pri plánovaní tehotenstva zistiť, či sú predpoklady na zvýšenie krvného tlaku. Tí, ktorí prídu k lekárovi po pozitívnom tehotenskom teste, si musia pamätať, či sa vyskytli epizódy zvýšeného tlaku pred tehotenstvom alebo počas predchádzajúceho tehotenstva. Tieto údaje sú potrebné na to, aby lekár priradil rizikovú skupinu, aby mohol naplánovať ďalší manažment tehotenstva a vykonať potrebnú diagnostiku a určiť metódy prevencie.

Potrebné sú údaje o závislosti nastávajúcej matky od fajčenia, existujúceho diabetes mellitus, nadváhy alebo diagnostikovanej obezity a porušení pomeru lipidov v krvi. Dôležitá je prítomnosť chorôb kardiovaskulárneho systému u mladých príbuzných a smrť z nich v mladom veku.

Arteriálna hypertenzia je terapeutická patológia, preto gynekológ vykonáva vyšetrenie a liečbu takýchto žien spolu s terapeutom.

Nezabudnite uviesť čas výskytu sťažností, zvyšovali sa postupne alebo sa objavili náhle, korelujte to s gestačným vekom. Osobitná pozornosť sa venuje hmotnosti budúcej matky. Index telesnej hmotnosti vyšší ako 27 výrazne zvyšuje riziko vzniku hypertenzie. Preto sa ešte pred nástupom tehotenstva odporúča stratiť aspoň 10% hmotnosti pre tých, ktorí majú nadbytok tohto ukazovateľa.

Počas vyšetrenia je možné použiť nasledujúce štúdie:

auskultácia a palpácia krčných tepien - umožňuje identifikovať ich zúženie;
vyšetrenie, auskultácia srdca a pľúc môže odhaliť príznaky hypertrofie ľavej komory alebo dekompenzácie srdca;
palpácia obličiek umožňuje v niektorých prípadoch identifikovať cystické zmeny;
určite vyšetriť štítnu žľazu na zväčšenie.

Ak sa vyskytnú neurologické príznaky, skontrolujte stabilitu v polohe Romberg.

na dvoch rukách a porovnajte výsledok;
v polohe na bruchu a potom - v stoji;
vyšetriť pulz na stehenných tepnách a raz tlak na dolných končatinách.

Ak sa pri pohybe z horizontálnej do vertikálnej polohy zvyšuje diastolický tlak, potom to hovorí v prospech hypertenzie. Zníženie tohto indikátora je symptomatická hypertenzia.

Diagnostika zahŕňa povinné vyšetrovacie metódy a doplnkové, ktoré sa používajú v prípade progresie ochorenia alebo zlyhania liečby. Nasledujúce metódy sú povinné:

klinický krvný test (všeobecné indikátory, hemoglobín);
biochemický krvný test: glukóza, bielkovina a jej frakcie, pečeňové enzýmy, zásadité elektrolyty (draslík, vápnik, chlór, sodík);
všeobecná analýza moču, prítomnosť glukózy, erytrocytov, ako aj denný obsah bielkovín;

Všetky ženy si pri každej návšteve lekára nechávajú kontrolovať krvný tlak. V predvečer návštevy musí tehotná žena absolvovať všeobecný test moču.

Ďalšie metódy sú predpísané selektívne v závislosti od klinického obrazu, ako aj údajnej príčiny zvýšenia tlaku:

testy moču podľa Nechiporenka a Zimnitského;
Ultrazvuk obličiek;
krvný lipidový profil;
stanovenie aldosterónu, renínu, pomeru sodíka a draslíka v krvi;
analýza moču na 17-ketosteroidy;
krv na adrenokortikotropný hormón a 17-hydroxykortikosteroidy;
Ultrazvuk srdca;
konzultácia s oftalmológom a vyšetrenie ciev fundusu;
denné monitorovanie krvného tlaku;
test moču na baktérie.

Stav plodu sa monitoruje pomocou ultrazvuku a dopplerografie ciev placenty a fetoplacentárneho komplexu.

Počas tehotenstva je cieľom liečby hypertenzie znížiť riziko komplikácií u matky a predčasného pôrodu.

Pri miernom zvýšení tlaku môže liečba prebiehať ambulantne, ale vždy s pravidelnými návštevami lekára. Absolútnou indikáciou pre hospitalizáciu je skok v krvnom tlaku o viac ako 30 mm Hg. čl. alebo objavenie sa symptómov zapojenia do patológie centrálneho nervového systému.

Ak sa ochorenie zistí prvýkrát, potom sa odporúča hospitalizácia na objasnenie diagnózy a hĺbkové vyšetrenie. Umožní vám tiež určiť, aké vysoké je riziko progresie stavu, jeho prechodu do preeklampsie či výskytu tehotenských komplikácií. Hospitalizované tehotné ženy, ktoré sa liečia ambulantne, ale bez pozitívnej dynamiky.

Nemedikamentózna liečba.
Liečebná terapia.
Riešenie komplikácií.

Táto technika sa používa u všetkých tehotných žien s diagnostikovanou hypertenziou. Arteriálna hypertenzia je predovšetkým psychosomatické ochorenie, dlhodobá neuróza. Preto je potrebné vytvárať podmienky, v ktorých bude čo najmenej stresových situácií.

A čo tí, čo sú doma? Je potrebné rovnomerne rozložiť režim dňa, ponechať čas na denný odpočinok a najlepšie na krátky spánok. Večer by sa tiež malo ísť spať najneskôr do 22 hodín. Znížte čas strávený pri počítači a pozeraní televízie, vylúčte programy, ktoré vás znervózňujú. Je tiež potrebné čo najviac sa vzdialiť od všetkých životných situácií, ktoré môžu vyvolať nervové napätie, alebo sa pokúsiť zmeniť svoj postoj k nim z ostrého emocionálneho na neutrálny.

Okrem toho je potrebná primeraná fyzická aktivita. Môže to byť turistika na čerstvom vzduchu, plávanie alebo špeciálna gymnastika pre tehotné ženy.

V nemocnici aj doma je zabezpečená zmena charakteru výživy. Odporúčané časté frakčné jedlá 5x denne, s posledným jedlom najneskôr 3 hodiny pred spaním. Obmedzte príjem soli na 4 g denne. Optimálne je variť jedlo bez neho a pridať trochu soli priamo na tanier. Ženy s nadváhou sú obmedzené v množstve tukov a jednoduchých sacharidov. Všetkým tehotným ženám sa odporúča zvýšiť podiel zeleniny a ovocia, obilnín, mliečnych výrobkov vo svojej strave.

Pre tých, ktorí podstupujú liečbu ambulantne alebo v nemocnici, je možné predpísať fyzioterapeutickú liečbu:

elektrospánok;
hyperbarická oxygenácia;
induktotermia na chodidlách a nohách;
diatermia oblasti obličiek.

Okrem toho je potrebná psychoterapeutická liečba, zlepšenie celkového emocionálneho stavu.

Tablety za určitých podmienok:

tlak stúpa nad 130/90-100 mm Hg. čl.;
systolický tlak zvýšený o viac ako 30 jednotiek oproti normálu u ženy alebo diastolický o viac ako 15 mm Hg. čl.;
bez ohľadu na ukazovatele krvného tlaku v prítomnosti príznakov preeklampsie alebo patológie fetoplacentárneho systému.

Liečba tehotných žien je spojená s nebezpečenstvom účinku liekov na plod, preto sa lieky vyberajú v minimálnych dávkach, ktoré je možné použiť ako monoterapiu. Užívanie piluliek by malo byť pravidelné, bez ohľadu na ukazovatele tonometra. Niekedy, keď sa ženy rozhodnú, že výsledky merania a celková pohoda sú uspokojivé, svojvoľne sa rozhodnú prestať užívať lieky. To hrozí prudkými skokmi v krvnom tlaku, čo môže viesť k predčasnému pôrodu a smrti plodu.

Nepoužívajte alebo nepoužívajte ako poslednú možnosť zo zdravotných dôvodov:

ACE blokátory: Captopril, Lizinopril, Enalapril;
antagonisty receptora angiotenzínu: Valsartan, Losartan, Eprosartan;
diuretiká: Lasix, Hydrochlorotiazid, Indapamid, Manitol, Spironolaktón.

Uprednostňujú sa dlhodobo pôsobiace lieky. V prípade neúčinnosti možno použiť kombinovanú terapiu s viacerými liekmi.

Prípravky na liečbu hypertenzie u tehotných žien patria do niekoľkých skupín antihypertenzív:

Atenolol je zaradený do zoznamu povolených liekov, ale používa sa veľmi zriedkavo, pretože. existujú dôkazy, že spôsobuje spomalenie rastu plodu. Výber konkrétneho lieku závisí od závažnosti hypertenzie:

1-2 stupeň - Metyldopa sa považuje za liek prvej línie, 2 línie - Labetolol, Pindolol, Oxprenolol, Nifedipine;
3. stupeň - liek 1. línie - Hydralazín alebo Labetolol sa užíva intravenózne, prípadne sa predpisuje Nifedipín užívať každé 3 hodiny.

V niektorých situáciách sú vyššie uvedené metódy neúčinné a je potrebné predpísať pomalé blokátory vápnikových kanálov. Je to možné, ak prínosy prevažujú nad rizikami ich používania.

Okrem toho je liečba zameraná na korekciu fetoplacentárnej insuficiencie. Používajú prostriedky, ktoré normalizujú cievny tonus, zlepšujú metabolizmus a mikrocirkuláciu v placente.

S rozvojom komplikácií tehotenstva závisia metódy liečby od trvania tehotenstva. V prvom trimestri je potrebné predchádzať hrozbe jeho prerušenia. Preto je predpísaná sedatívna terapia, antispazmodiká a liečba progesterónom (Dufaston, Utrozhestan).

V druhom a treťom trimestri je potrebné upraviť placentárnu insuficienciu. Preto sú predpísané lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu, metabolizmus v placente (Pentoxifylline, Phlebodia), hepatoprotektory (Essentiale), antioxidanty (vitamíny A, E, C). Liečba sa uskutočňuje na pozadí antihypertenzívnej liečby. V prípade potreby sa vykonáva infúzna terapia, detoxikácia.

Zachovanie tehotenstva priamo závisí od účinnosti liečby. Ak je krvný tlak dobre kontrolovaný, potom je možné predĺžiť tehotenstvo až do termínu plodu. Pôrod sa uskutočňuje pod prísnou kontrolou stavu matky a plodu a na pozadí antihypertenzívnej terapie.

Skoré dodanie je potrebné v nasledujúcich situáciách:

ťažká hypertenzia odolná voči liečbe;
zhoršenie plodu;
závažné komplikácie hypertenzie: srdcový infarkt, mŕtvica, odlúčenie sietnice;
ťažké formy preeklampsie: preeklampsia, eklampsia, HELLP syndróm;
predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty.

Uprednostňuje sa prirodzený pôrod a v ranom štádiu sa vykonáva amniotómia. Nevyhnutná anestézia a starostlivá kontrola krvného tlaku. V popôrodnom období je vysoké riziko krvácania, preto je nevyhnutné zavedenie uterotoník (Oxytocín).

Nie vždy je možné vyhnúť sa hypertenzii počas tehotenstva, ale je možné znížiť riziko jej vzniku. Aby ste to dosiahli, musíte plánovať tehotenstvo. Ženám s nadváhou sa odporúča prejsť na správnu výživu s cieľom postupného znižovania hmotnosti. Ale nemôžete použiť prísne diéty, hladovanie. Po nich sa vo väčšine prípadov kilá navyše vracajú.

Pri ochoreniach obličiek, štítnej žľazy, srdca, cukrovky je potrebná stabilizácia stavu, výber adekvátnej terapie, ktorá minimalizuje možnosť zhoršenia počas tehotenstva.

Ženám s diagnózou hypertenzie počas nosenia dieťaťa sa odporúča počas tehotenstva trikrát hospitalizovať na objasnenie stavu a korekciu terapie.

Je dôležité pamätať na neliekové metódy, ktoré sa používajú pri akejkoľvek forme hypertenzie. Pri miernom zvýšení tlaku a absencii komplikácií stačia na stabilizáciu stavu. V ostatných prípadoch musíte prísne dodržiavať odporúčania lekára.

Hypertenzia (vysoký krvný tlak) je ochorenie kardiovaskulárneho systému, ktoré vzniká v dôsledku zúženia ciev pod vplyvom hormónov alebo nervových vzruchov. Choroba sa môže prejaviť dlho pred tehotenstvom, ale pri pôrode sú časté prípady hypertenzie. Tento stav je spôsobený neustálym stresom, ktorý žena zažíva pri demolácii. Čo je plné zvýšenia tlaku pred pôrodom, aké dôsledky to môže mať pre matku a dieťa a ako sa vysporiadať s touto chorobou? Arteriálna hypertenzia je definovaná ako zvýšenie systolického tlaku na úroveň 140 mm Hg. a vyššie a/alebo diastolický krvný tlak do 90 mm Hg. a vyššie, v prípade, keď je výsledok potvrdený kontrolnými zmenami trikrát denne po dobu jedného mesiaca.

1. Chronická hypertenzia - vysoký krvný tlak, ktorý bol diagnostikovaný pred počatím dieťaťa alebo v polovici tehotenstva.

2. Preeklampsia – objavuje sa po 20. týždni tehotenstva a kombinuje sa s proteinúriou.

3. Kombinovaná preeklampsia – diagnostikovaná proteinúria po polovici tehotenstva v dôsledku chronickej hypertenzie.

4. Gestačná hypertenzia – ochorenie, ktoré vzniká po 20. gestačnom týždni, bez kombinácie s proteinúriou (prítomnosť bielkovín 0,3 g/l v strednej časti moču odobraného dvakrát s odstupom 4 hodín a viac, alebo vylučovanie bielkovín 0,3 g za deň) až do pôrodu.

5. Prechodná gestačná hypertenzia - normalizácia tlaku u tehotnej ženy s gestačnou formou v období do 3 mesiacov po narodení dieťaťa.

6. Gestačná hypertenzia v chronickej forme – zvýšenie tlaku, ktoré sa prejaví po 20. týždni tehotenstva a nezmizne do 12. týždňa po pôrode.

7. Eklampsia – záchvat u pacienta s preeklampsiou.

8. Nešpecifikovaná hypertenzia - zvýšenie krvného tlaku zistené po 20. týždni tehotenstva bez možnosti získať informácie o výške tlaku pred týmto časom.

Hypertenzia, ktorá sa vyskytuje počas tehotenstva a pred pôrodom, sa rozpozná a klasifikuje podľa závažnosti na základe úrovne diastolického tlaku.

Na základe informácií získaných počas vyšetrenia analyzuje kardiológ, terapeut a pôrodník-gynekológ údaje, ktoré rozhodujú o vlastnostiach tehotenstva a pôrodu s hypertenziou.

Kontraindikácie nosenia dieťaťa do 12 týždňov:

Závažné ochorenia vyplývajúce z hypertenzie: mŕtvica, zlyhanie obličiek, srdcový infarkt, retinálne krvácanie, srdcové zlyhanie, disekujúca aneuryzma aorty alebo edém zrakového nervu;

Malígny priebeh hypertenzie (zmena očného pozadia podľa typu neuroretinopatie, diastolický tlak od 130 mm Hg. Art.).

Existuje niekoľko okolností, za ktorých sa neskoré ukončenie tehotenstva používa:

Únik malígneho typu;

Aneuryzma aorty (pitva);

Významné porušenie koronárneho alebo cerebrálneho prietoku krvi (prerušenie sa vykonáva po stabilizácii stavu ženy);

Včasný prejav preeklampsie, ktorý nie je prístupný lekárskej liečbe.

Na prerušenie nosenia plodu v neskorších štádiách sa používa brušný cisársky rez.

Aby sa minimalizovali riziká pre matku a dieťa, je potrebné vykonať dôkladné vyšetrenie a zvoliť potrebnú liečbu. V zložitých prípadoch je možná ústavná terapia.

Indikácie pre hospitalizáciu:

Zvýšenie krvného tlaku oproti pôvodnému o 30 mm Hg. a viac;
- prejav patológií zo strany centrálneho nervového systému;
- ambulantná liečba neprináša požadovaný efekt.

Fyzická aktivita v prijateľnom rozsahu;

Denný odpočinok;
- spôsob stravovania;
- správna kontrola rizikových faktorov;
- citová vyrovnanosť;
- žiadna soľná diéta alebo obmedzenie príjmu soli do 5 g / deň;
- pri nadmernom priberaní vylúčte potraviny s obsahom cholesterolu.

Liečba hypertenzie počas tehotenstva má svoje vlastné charakteristiky:

1. Monoterapia v minimálnom dávkovaní liekov;

2. prednostne - lieky s predĺženým účinkom;

3. Kombinovaná vyhýbavá liečba sa používa na prevenciu nežiaducich vedľajších účinkov;

4. Vymenovanie diuretík je prijateľné len vtedy, keď je to absolútne nevyhnutné;

5. Pri výbere liekov sa berie do úvahy závažnosť patológie.

1. riadok: Metyldop;

2. riadok: Atenolol, Metoprolol;
- Nifedipín, Amlodipín, Verapamil, Felodipín (vymenované, keď možné prínosy prevážia riziká);
- 3. riadok: Metyldop + liek 2. radu.
Na preventívne opatrenia a liečbu sa používajú rôzne kombinácie uvedených liekov v minimálnych dávkach.

Prvý trimester zriedkavo hrozí spontánnym potratom, ale ak existuje riziko, nastupuje hormonálna, antistresová, sedatívna a spazmolytická terapia. Pri otvorenom krvácaní spôsobenom abrupciou placenty sa používajú lieky hemostatickej skupiny a okamžitá hospitalizácia sa vykonáva na lôžkovom oddelení.

Druhý trimester je plný následkov pre plod. Vzhľadom na to, že sa zvyšuje periférna vaskulárna rezistencia, znižuje sa minútový objem krvi, môže sa vyvinúť vnútromaternicová podvýživa a asfyxia plodu, čo vedie k jeho smrti. Podobné zmeny sú typické pre 3. trimester tehotenstva.

Medikamentózna liečba v 2. a 3. trimestri zahŕňa lieky:

Normalizovať zrážanlivosť krvi;

Regulácia práce centrálneho nervového systému;
- na difúzno-transfúznu terapiu;
- zlepšiť uteroplacentárny prietok krvi;
- hypotenzia;
- detoxikácia;
- antioxidanty;
- hepatoprotektory;
- stabilizátory membrán;
- imunomodulátory.

Bežnou pôrodníckou patológiou v tejto skupine tehotných žien je predčasný pôrod. Krvný tlak je jedným z hlavných faktorov rozvoja predčasného odtrhnutia placenty. Preeklampsia na pozadí vysokého tlaku má šancu skončiť eklampsiou.

Najvyššie riziká pre život rodiacich žien vznikajú v dôsledku:

mŕtvica;
- eklampsia;
- krvácanie (v dôsledku DIC);

V 1. a 2. dobe pôrodnej dochádza k výraznému zvýšeniu krvného tlaku, následkom stresu a silných bolestí. Kompenzačné mechanizmy nezvládajú záťaž a je tu predispozícia k porušeniu prekrvenia mozgu. Zlyhania v práci centrálneho nervového systému prebiehajú rýchlo, čo komplikuje podmienky na uplatnenie opatrení na záchranu rodiacej ženy.

Tretia doba pôrodná sa od predchádzajúcich líši tým, že v dôsledku okamžitého poklesu vnútrobrušného tlaku a uvoľnenia tlaku na aortu dochádza k redistribúcii krvi. To ovplyvňuje zníženie krvného tlaku počas pôrodu.

Tiež často dochádza k hypotonickému krvácaniu v kombinácii s vaskulárnou insuficienciou.

Ťažká preeklampsia zahŕňa hospitalizáciu ženy pri pôrode a pôrode na pozadí intenzívnej liečby. Terapia ťažkej preeklampsie môže zahŕňať nasledujúce možnosti:

Intenzívne lekárske ošetrenie;

Prerušenie tehotenstva;
- pôrod s použitím cisárskeho rezu;
- príprava na možné masívne koagulopatické krvácanie počas pôrodu s hypertenziou;
- pokračovanie v liečbe liekom 2-3 dni po pôrode;
- preventívne opatrenia na predchádzanie komplikáciám trombotickej a zápalovej povahy v popôrodnom období.

Definície načasovania narodenia dieťaťa a metodika sa určujú individuálne. Pri absencii sprievodných patológií a uspokojivom stave plodu a matky sa tehotenstvo udržiava až do úplného pôrodu.

Hypertenzný pôrod by sa mal naplánovať prirodzene, s plnou prípravou na antihypertenzívnu starostlivosť, zvládanie bolesti a monitorovanie krvného tlaku matky a plodu. V niektorých prípadoch môže byť potrebné skrátiť druhú dobu pôrodnú, na to sa používa uloženie pôrodníckych klieští alebo perineotómia.

Závažné formy gestózy a nimi vyvolané komplikácie;

Zhoršenie plodu;
- komplikácie vo forme odlúčenia sietnice, mŕtvice, srdcového infarktu.

Zvýšenie tlaku pred pôrodom a jeho dôsledky pre matku a dieťa úplne závisia od zložitosti priebehu ochorenia, komplikácií, ktoré spôsobuje, a účinnosti terapie. Ignorovanie liečby je neprijateľné a pri plánovaní tehotenstva by ženy s vysokým krvným tlakom mali na to upozorniť odborníka, aby včas zhodnotil riziko.

Dohodnite si stretnutie s lekárom vo vašom mesteKlinika vo vašom meste

Tehotenstvo je mimoriadne významné obdobie v živote ženy, v ktorom plní jeden zo svojich hlavných účelov, ktoré jej poskytuje príroda: porodí dieťa. Ale tento nádherný čas môže byť zatienený nepríjemnými pocitmi spôsobenými vysokým krvným tlakom.

Ochorením trpí asi 4-8% budúcich mamičiek. V sovietskych časoch o diagnóze hypertenzie lekári v kontexte tehotenstva zvyčajne ani neuvažovali.

Mylný názor bol široko akceptovaný, že vysoký krvný tlak (BP) je výsadou ľudí vo veku najmenej 40-45 rokov. Po niekoľkých rokoch sa však pri skúmaní populácie zistilo, že na vysoký krvný tlak je náchylných veľa ľudí vo veku 17 až 29 rokov – 23,1 %.

Som rád, že v súčasnosti medicína venuje pozornosť tehotenstvu s hypertenziou a venuje sa klinickému výskumu tejto problematiky.

Príčiny hypertenzie počas tehotenstva

V tele tehotnej ženy sa rozvíja nový plnohodnotný život, telo prechádza mnohými hemodynamickými zmenami v dôsledku prispôsobenia sa spolužitiu matky a plodu. Počas tohto obdobia je dosť ťažké rozlíšiť fyziologické zmeny od patológií. Dochádza k rozširovaniu stien krvných ciev, zväčšuje sa objem tekutiny a soli v tele a do konca 20. týždňa tehotenstva sa vytvára ďalší kruh krvného obehu.

V tomto období sa zvyčajne prejavuje zvýšenie krvného tlaku. Za normálnych okolností je toto zvýšenie zanedbateľné a nepredstavuje nebezpečenstvo pre zdravie matky a dieťaťa, pretože je v súčasnosti typické pre takmer všetky tehotné ženy.

Ak sa krvný tlak zvýši o 20 mm. rt. čl. a vyšší v porovnaní s tlakom pred tehotenstvom, potom môžeme s istotou hovoriť o gestačnej hypertenzii. Inými slovami, ide o hypertenziu spôsobenú tehotenstvom.

Za zvýšený sa považuje tlak tehotnej ženy s hodnotou 140/90 a viac. Ťažká chronická hypertenzia je charakterizovaná číslami 180/100 a vyššími.

Vážna diagnóza nemôže vzniknúť od nuly. Takmer všetky choroby sú spôsobené jedným alebo druhým dôvodom, pričom vopred vieme, o ktorom, je jednoduchšie vyhnúť sa nástupu choroby, ako ju liečiť neskôr. Z lekárskeho hľadiska sa hypertenzia počas tehotenstva môže vyskytnúť v dôsledku nasledujúcich faktorov:

Zvýšený krvný tlak u žien pred tehotenstvom;
Nedostatočné zvýšenie objemu ciev (znížený klírens endogénneho kreatinínu, zníženie hematokritu a zníženie hemoglobínu);
Viacnásobné tehotenstvo;
retardácia rastu plodu;
Prvé tehotenstvo;
Tehotenstvo, ku ktorému došlo po 30 - 35 rokoch;
Znížená fyzická aktivita počas tehotenstva a pred ním;
Neustály stres, strach, úzkosť a depresia;
Prítomnosť duševných alebo neurogénnych porúch;
Neskorá preeklampsia (toxikóza).

Zvyčajne jeden faktor na rozvoj ochorenia nestačí. Prejavuje sa a postupuje pod podmienkou kombinácie viacerých týchto príčin.

Vo väčšine prípadov sa ženy dozvedia o hypertenzii už počas pozorovania tehotenstva. Je to spôsobené tým, že v počiatočných štádiách zvýšenie krvného tlaku nespôsobuje veľa nepohodlia a zhoršenie pohody, ale následne značne komplikuje diagnostiku a liečbu.

POZOR! Tehotenstvo s hypertenziou by sa malo brať čo najvážnejšie. Podľa WHO je táto diagnóza druhou (20 – 30 % všetkých prípadov) príčinou smrti tehotných žien po embólii. Predčasný pôrod sa vyskytuje u budúcich matiek trpiacich hypertenziou o 10 - 20 % častejšie ako u iných tehotných žien.

Symptómy a príznaky hypertenzie

Stáva sa, že hypertenzia je takmer asymptomatická a jej príznaky môžu byť rozmazané prejavmi preeklampsie. Prvým kritériom hypertenzie počas tehotenstva je zvýšenie krvného tlaku. Medzi ďalšie príznaky patria:

Bolesť hlavy (zvyčajne s epicentrom v okcipitálnej alebo časovej oblasti, zvyšuje sa počas stresu);
závraty;
Tachykardia (zvýšený srdcový tep);
Bolesť srdca;
bedrovej bolesti;
Zvuky v ušiach;
slabosť;
Pocit chladu v končatinách;
Zvýšené potenie a pocit tepla;
Neustály smäd;
dyspnoe;
nevoľnosť;
Zvracať;
Krvácanie z nosa;
poruchy spánku;
Rýchla únavnosť;
Zhoršenie zraku (bodky pred očami);
Vzhľad červených škvŕn na tvári (niekedy na hrudi);
Zvýšená excitabilita;
Nemotivovaný pocit úzkosti.

Diagnóza hypertenzie

Vzhľadom na vlastnosti tela ženy, ktorá čaká dieťa, v počiatočných štádiách sa tehotenstvo a hypertenzia často navzájom sprevádzajú. Hlavná ťažkosť pri diagnostike hypertenzie počas tehotenstva spočíva v tom, že budúce matky zvyčajne nemerajú krvný tlak a nepociťujú príznaky ochorenia ani ich pripisujú prejavom toxikózy.

Kompletné vyšetrenie je povinné, ak sa u ženy počas tehotenstva po prvýkrát v živote pozoruje zvýšený krvný tlak.

Je to spôsobené potrebou vylúčiť iné diagnózy a dysfunkcie vnútorných orgánov, ktoré sa vyznačujú zvýšením krvného tlaku, a ktoré sú nebezpečné pre normálne fungovanie plodu a matky.

Jednorazové zvýšenie tlaku zaznamenáva 40 - 50 % žien, takže na stanovenie diagnózy nestačí jediné meranie. V medicíne je navyše populárny syndróm takzvanej „hypertenzie bieleho plášťa“, keď meranie tlaku v lekárskom prostredí ukazuje oveľa vyššie čísla ako pri podobnej diagnostickej metóde, ale v ambulantnom (domácom) prostredí. Tento jav sa vyskytuje približne u 20-30% tehotných žien, preto je pri podozrení indikované denné sledovanie krvného tlaku.

Inštrumentálny výskum

Hlavnou neinvazívnou metódou diagnostiky hypertenzie je auskultácia krvného tlaku podľa N. S. Korotkova. Podľa odporúčaní WHO by sa meranie krvného tlaku malo vykonávať u tehotných žien v sede (aby sa predišlo tlaku na dolnú dutú žilu), striktne po 5, najlepšie však aspoň 10 minútach odpočinku, striedavo na oboch rukách a s použitím vhodné veľkosti manžety tonometra.

Ak tonometer udáva rôzne čísla, potom sa väčší indikátor považuje za skutočný krvný tlak. Je dôležité, aby sa auskultácia uskutočnila najskôr 1,5 - 2 hodiny po jedle. Pred meraním krvného tlaku je potrebné vylúčiť použitie akéhokoľvek druhu čaju a adrenomimetika.

Základný výskum

Hlavné štúdie na diagnostiku hypertenzie zahŕňajú:

Klinický krvný test (krvné doštičky, hematokrit a hemoglobín).
Rozšírený biochemický krvný test na meranie hladiny cukru, cholesterolu, kyseliny močovej a kreatinínu.
Vyšetrenie denného moču na krv, glukózu, stanovenie úrovne glomerulárnej filtrácie.
Funkčné vyšetrenia - EKG, ECHO-KG (umožňuje vidieť porušenia v "práci" srdca), ultrazvuk obličiek.

Podľa uváženia ošetrujúceho lekára je povinná konzultácia s neurológom, oftalmológom, endokrinológom a inými úzkymi odborníkmi.

Rizikové faktory

Hypertenzia počas tehotenstva nie je spôsobená len akýmikoľvek príčinami, ale ako každá choroba závisí od určitých rizikových faktorov, medzi ktoré patria:

Prítomnosť zlých návykov u tehotnej ženy: fajčenie a pitie alkoholu;
Pravidelné zneužívanie slaných, korenistých a údených jedál;
cukrovka;
Dyslipidémia (vysoký cholesterol);
Vysoký krvný tlak v predchádzajúcom tehotenstve;
Index telesnej hmotnosti >27 kg/m 2 ;
Obezita;
Predchádzajúce ochorenia genitourinárneho systému, najmä dysurické poruchy (poruchy močenia);
Ochorenia obličiek, ako je diabetická nefropatia, pyelonefritída, infarkt obličiek, glomerulonefritída;
užívanie určitých liekov v predchádzajúcich šiestich mesiacoch, najmä analgetík, sympatomimetík, antikoncepčných prostriedkov a kortikosteroidov;
Poruchy v práci endokrinného systému (hyperkorticizmus, hypotyreóza);
Traumatické zranenie mozgu;
Poranenie brucha;
Genetická predispozícia k ochoreniu.

Liečba hypertenzie počas tehotenstva

Tehotenstvo a hypertenzia, ktorých riziká komplikácií sú dosť vážne, môžu ísť, obrazne povedané, ruka v ruke až do samotného narodenia dieťaťa. Prognóza môže byť celkom priaznivá, s výhradou odporúčaní lekára, pravidelného odpočinku a prítomnosti pozitívnych emócií u budúcej matky. V každom jednotlivom prípade je tehotným ženám s hypertenziou pridelená individuálna liečba, ktorej hlavnými cieľmi sú:

Normálny priebeh tehotenstva.
Optimalizácia dodávky.

Liečba prebieha ambulantne alebo ústavne, závisí od fyzického stavu tehotnej s prihliadnutím na mieru rizika. Pre skupinu s nízkym rizikom, charakterizovanú zvýšením krvného tlaku na 140 - 49/90 - 199 mm Hg. čl. a normálnych výsledkov rozboru postačuje nelieková terapia. Pacientovi sa zobrazí:

Strava a správna výživa (dôležité je minimalizovať príjem soli, nie viac ako 5 g denne; tiež znížiť spotrebu rastlinných a živočíšnych tukov, zvýšiť množstvo mliečnych a obilných výrobkov, ovocia a zeleniny);
Denný pobyt vonku na niekoľko hodín (najlepšie v prírode: v lese alebo parku);
Úplný nočný spánok a denný odpočinok;
Fyzioterapia (elektrospánok, induktotermia, diatermia);
Hyperbarická oxygenácia;
Mierna fyzická aktivita (plávanie, chôdza, gymnastické cvičenia, jóga pre tehotné ženy, cvičebná terapia);
Denné meranie krvného tlaku;
Odstránenie stresu, strachu, úzkosti (môže vyžadovať prácu s psychológom);
Žiadne preťaženie;
Kategorická abstinencia od zlých návykov.

Relaxačné cvičenia, mierna joga, autogénny tréning dávajú vynikajúce výsledky. Je nesmierne dôležité, aby sa tehotná žena naučila odpútať sa od stresu okolitého života, nebrať si každodenné trápenie k srdcu. Ak je takáto príležitosť, potom je vhodné oddýchnuť si od práce, najmä ak je spojená so stresom, stráviť čas v uvoľnenej atmosfére.

Osobitnú úlohu v tejto chvíli zohráva prostredie ženy: príbuzní a priatelia, s ktorými je neustála interakcia.

Je dôležité, aby sa naučili, ako chrániť tehotnú ženu pred problémami akejkoľvek povahy, poskytovať jej neustálu morálnu podporu a prinášať iba pozitívne emócie. Zvyčajne to pri nízkom riziku ochorenia stačí na normálne tehotenstvo.

Ak krvný tlak stále stúpa a dosahuje 160 - 100 mm Hg. a vyššie, úroveň rizika je vysoká a je potrebné pripojiť antihypertenzívnu liečbu. Mnohé ženy sa v tehotenstve boja brať lieky, myslia si, že určite poškodia plod, čo je zásadne nesprávne.

Medicína nestojí na mieste a lieky, ktoré lekár predpíše, budú matke a dieťaťu len prospešné. Absolútna neškodnosť liekov nie je zaručená, no ich minimálny účinok na plod je vedecky dokázaný.

Zvyčajne sa pri hypertenzii u tehotných žien predpisuje metyldopa (dopegyt, aldomet), pindolol, oxprenolol, nifedipín SR, isradipín. Výber lieku zostáva u lekára, je prísne zakázané užívať lieky na vlastnú päsť alebo na odporúčania priateľov.

Samoliečba, odmietanie užívania liekov alebo ich nepravidelné užívanie sú pre vývoj nenarodeného dieťaťa veľmi nebezpečné: plod dostáva málo kyslíka, je vysoká pravdepodobnosť odlúčenia placenty. No najzávažnejšími komplikáciami sú stavy preeklampsie a eklampsie. Sú nebezpečné pre život matky aj plodu.

Preeklampsia počas tehotenstva

Vážnou otázkou je, ako prebieha druhé tehotenstvo s hypertenziou. Ak bola hypertenzia diagnostikovaná ako prvá, je pravdepodobnejší výskyt preeklampsie.

- ide o nebezpečný stav tehotnej ženy v neskorších štádiách (na konci druhého - tretieho trimestra), ťažký stupeň preeklampsie, ktorý sa vyznačuje výrazným zvýšením tlaku a výskytom opuchov. Preeklampsia je rozdelená do troch štádií: mierna, stredná a ťažká. Ťažká je schopná prúdiť do eklampsie, o ktorej bude reč neskôr.

Ktorékoľvek z troch štádií je mimoriadne nebezpečné: u matky má najnegatívnejší vplyv na obličky, pečeň a najmä na nervový systém a mozog; dieťa má aj živiny, čo súvisí so zhoršením krvného obehu placenty.

Pri miernom štádiu preeklampsie (TK stúpa na 150/90 mm Hg) pacient nemusí pociťovať žiadne špecifické ťažkosti. Je možný mierny opuch nôh, hladina bielkovín v moči nie je väčšia ako 1 g.

V stredných (zvýšený krvný tlak na 170/110 mm Hg) a ťažkých štádiách (tlak nad 170/110 mm Hg) sa k zvýšenému krvnému tlaku a preeklampsii pripájajú ďalšie príznaky:

Zhoršenie zraku (zníženie ostrosti, muchy pred očami);
fotofóbia;
Bolesť hlavy a bolesť v hornej časti pobrušnice;
závraty;
Zadržiavanie tekutín v tele a v dôsledku toho: prírastok hmotnosti - viac ako 2,5 - 3 kg za týždeň, silné opuchy tváre, rúk, nôh, nosovej sliznice a prednej brušnej steny;
Nevoľnosť a zvracanie;
Proteinúria (proteín v moči);
Oligúria (znížené množstvo vylučovaného moču);
Poruchy v práci centrálneho nervového systému (CNS) - poruchy spánku (ospalosť alebo nespavosť), apatia, strata pamäti, podráždenosť alebo letargia;
Porušenie pečene - žltačka, stmavnutie farby moču, zožltnutie kože;
Trombocytopénia (zníženie počtu krvných doštičiek v krvi) - zlá zrážanlivosť krvi.

Vzhľadom na to, že preeklampsia sa nelieči, jediným východiskom je neustále sledovanie a prijímanie opatrení zameraných na zlepšenie stavu nastávajúcej mamičky.

Ak v prvom štádiu ochorenia môže žena stále zostať doma a prísne dodržiavať odporúčania lekára (menej chodiť, odmietať športovať), potom je hospitalizácia, pokoj na lôžku a medikamentózna liečba povinná pre ďalšie štádiá.

Ak je diagnóza stanovená pred 34. týždňom, potom sú tehotnej žene predpísané kortikosteroidy - lieky určené na urýchlenie vývoja pľúc. Je to kvôli bezpečnosti plodu v prípade, že je potrebné stimulovať pôrod. V ťažkom štádiu preeklampsie, diagnostikovanej po 37 týždňoch, je vo väčšine prípadov okamžite predpísaná indukcia pôrodu.

Keďže presná príčina preeklampsie stále nie je jasná, tento stav tehotnej ženy sa považuje za geneticky podmienenú patológiu. Okrem hypertenzie medzi rizikové faktory patria:

Prvé narodenie;
Vek tehotnej ženy po 40 rokoch;
Interval medzi pôrodmi je viac ako 10 rokov;
Podobná choroba v prvom tehotenstve;
cukrovka;
Viacnásobné tehotenstvo;
polyhydramnión;
Bublinový šmyk;
vodnatý plod;
glomerulonefritída;
systémový lupus erythematosus;
cystinóza.

Eklampsia v tehotenstve

Eklampsia je posledným štádiom preeklampsie, ktorá vážne ohrozuje život matky a plodu. Je charakterizovaná kritickým zvýšením krvného tlaku, akútnym poškodením funkcie obličiek a centrálneho nervového systému a konvulzívnymi záchvatmi.

Stav eklampsie sa prejavuje stratou vedomia a okamžitým rozvojom jedného alebo viacerých konvulzívnych záchvatov po sebe nasledujúcich a následným upadnutím pacienta do kómy. Jeden záchvat trvá od 40 sekúnd do 1 - 2 minút, sprevádzaný výhrezom jazyka, penou z úst, rozšírenými zreničkami, cyanózou.

Fyzické a nervové napätie, bolesť, vonkajšie podnety (jasné svetlo, hlasný hluk) môžu vyvolať záchvat. Záchvat môže začať počas pôrodu s nedostatočnou analgéziou kontrakcií, s príliš rýchlou pôrodnou aktivitou alebo jej stimuláciou, s ťažkým pôrodom.

Eklampsia sa vyvíja v 1,5% prípadov všetkých preeklampsií tehotenstva. Existujú 3 klinické formy eklampsie:

Typické - príznaky zahŕňajú silný edém epitelu vnútorných orgánov a podkožného tkaniva, albuminúriu, závažnú hypertenziu. Je charakteristická pre ženy hyperstenického typu.
Atypické - zvyčajne sa prejavuje u tehotných žien s labilným nervovým systémom. Táto forma je charakterizovaná edémom mozgu, zvýšeným intrakraniálnym tlakom a hypertenziou.
Uremický - na základe prvého pred tehotenstvom alebo zápalu obličiek, ktorý sa objavil počas neho. Ženy s astenickou postavou trpia častejšie. Vyskytujú sa závažné poruchy v pečeni (žltačka, nekróza, krvácanie), útlm CNS, ťažká hypertenzia.

Liečba eklampsie, ako aj preeklampsie, spočíva v neustálom sledovaní stavu pacientky, ktorá zabezpečuje jej fyzický a duševný pokoj.

S prejavom symptómov sú opatrenia lekárov zamerané na kompenzáciu a obnovenie najdôležitejších funkcií tela a prevenciu nových záchvatov. Pôrod je zobrazený šetrne, vo väčšine prípadov cisárskym rezom.

Arteriálna hypertenzia u tehotných žien

Niektoré zdroje uvádzajú, že hypertenzia je diagnózou a hypertenzia je príznakom ochorenia, teda pretrvávajúceho zvyšovania krvného tlaku. Z medicínskeho hľadiska zahŕňa arteriálna hypertenzia niekoľko stavov, z ktorých každý bol diskutovaný vyššie. Tieto bolestivé stavy sú charakteristické pre tehotné ženy s vysokým krvným tlakom:

Hypertenzia.
Ťažká hypertenzia.
Preeklampsia.
Eklampsia.

Následky a komplikácie po hypertenzii

Negatívne dôsledky hypertenzie závisia od stupňa rizika tehotenstva a pôrodu (podľa Shekhmana):

Po prvé, minimálne – menšie komplikácie počas tehotenstva sa vyskytujú len u 20 % žien.
Druhá, výraznejšia, spôsobuje gestózu, predčasný pôrod, spontánny potrat, hypotrofiu plodu, zvyšuje sa perinatálna úmrtnosť.
Tretím, maximálnym, je narodenie predčasne narodeného dieťaťa, nebezpečenstvo pre život ženy a plodu.

Najťažšie následky spôsobuje preeklampsia a eklampsia. Pri druhom stave hrozia poruchy prekrvenia ženy a plodu, upadnutie tehotnej do kómy, ktorá zvyčajne vedie k smrti. Najnebezpečnejšie dôsledky týchto stavov:

asfyxia;
Krvácanie v mozgu;
Intoxikácia;
Zastavenie srdca;
Pľúcny edém;
Infekcia (telo sa na ne stáva mimoriadne náchylné);
krupózna pneumónia;
Spomalenie vnútromaternicového vývoja plodu;
Fetoplacentárna nedostatočnosť;
Septické popôrodné procesy.

Pri uremickej eklampsii je extrémne vysoká pravdepodobnosť komplikácií a skutočnosť, že funkcie životne dôležitých orgánov (retinitída, zápal obličiek) po pôrode nebudú obnovené alebo čiastočne obnovené.

Veľmi časté sú smrteľné cerebrálne krvácania a takzvaná „eklampsia bez záchvatov“.

Je charakterizovaná absenciou konvulzívneho štádia s rýchlym rozvojom paralýzy. Táto forma vo väčšine prípadov dáva ťažké relapsy v nasledujúcich tehotenstvách.

Prognóza je najpriaznivejšia pre typickú eklampsiu, práca vnútorných orgánov sa zvyčajne normalizuje. Výnimkou môže byť ochorenie, ktoré začalo na začiatku tehotenstva alebo po pôrode.

Preventívne opatrenia

Mnohé z nich sa dajú ľahko odstrániť tým, že už pred otehotnením budete myslieť na svoje a zdravie nenarodeného dieťaťa. Preventívne opatrenia zamerané na predchádzanie hypertenzii počas tehotenstva zahŕňajú predovšetkým:

Hypertenzia počas tehotenstva

Účinná liečba hypertenzie v tehotenstve

Materstvo je pre ženu nepredstaviteľne veľké šťastie. Zdravé a teda šťastné bábätko bude tou najlepšou odmenou za vašu zodpovednosť a rozumný postoj k tehotenstvu.

Pustotina O.A.

TEHOTENSTVO A PÔROD PRI ARTERIÁLNEJ HYPERTENZII.

Úvod.

Arteriálna hypertenzia sa podľa rôznych zdrojov vyskytuje u 3 – 29 % tehotných žien a je základom takých závažných komplikácií tehotenstva, akými sú preeklampsia, predčasný pôrod, odlúčenie placenty, placentárna insuficiencia, prenatálna smrť plodu. Nárast krvného tlaku je spolu s tromboembolizmom, krvácaním a infekčnými a zápalovými ochoreniami jednou z hlavných príčin materskej a perinatálnej úmrtnosti. (Svishchenko E.P., 2001; Gifford R. W. a kol., 2000; Martin a kol., 2002; Berg a kol., 2003).

^ Diagnóza arteriálnej hypertenzie.

V súlade s odporúčaniami WHO je arteriálna hypertenzia u tehotných žien diagnostikovaná zvýšením krvného tlaku (TK) na 140/90 mm Hg. čl. a vyššie, zaregistrované dvakrát s intervalom najmenej 6 hodín. V prítomnosti arteriálnej hypotenzie pred tehotenstvom sa zvýšenie systolického tlaku o 30 a diastolického o 15 mm Hg považuje za zvýšené. čl.

Je dôležité riadiť sa pravidlami merania a hodnotenia krvného tlaku, ktorého hodnota je labilná a môže sa meniť pod vplyvom fyzickej aktivity, emočného stavu, metód a podmienok na jeho meranie.

Aby ste sa uistili, že arteriálna hypertenzia je pravdivá, je potrebné hodinu pred zákrokom vylúčiť fyzický a emocionálny stres, zmerať krvný tlak na oboch rukách, aspoň dvakrát v intervale 4-6 hodín, s použitím správnej veľkosti manžety. V nemocnici sa meria krvný tlak dvakrát denne (ráno a večer) v jednej polohe tehotnej ženy, hlavne v sede (aby sa vylúčil syndróm kompresie dolnej dutej žily). V posledných rokoch sa široko používa denné monitorovanie krvného tlaku v automatickom režime. Táto metóda umožňuje posúdiť závažnosť artériovej hypertenzie, vplyv rôznych faktorov na jej parametre, odlíšiť skutočnú hypertenziu a syndróm bieleho plášťa a tiež pomáha pri výbere antihypertenzívnej liečby.

Algoritmus na vyšetrenie tehotných žien s arteriálnou hypertenziou.

Starostlivé odoberanie anamnézy s identifikáciou rizikových faktorov:

vek nad 28
vysoký index telesnej hmotnosti
anamnéza epizód vysokého krvného tlaku
dedičnosť
ochorenie obličiek
endokrinné ochorenia
závažná forma preeklampsie počas predchádzajúceho tehotenstva

2. Laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu:

všeobecný rozbor krvi
všeobecný rozbor moču
hemostaziogram
biochemický krvný test (bielkoviny, glukóza, kreatinín, močovina, kyselina močová, draslík, vápnik, sodík, fosfor, cholesterol, triglyceridy)
Ultrazvuk obličiek
EKG, ultrazvuk srdca
vyšetrenie očného pozadia
dopplerometria ciev placenty
fetálna kardiotokografia

Klasifikácia.

Arteriálna hypertenzia u tehotných žien kombinuje rôzne klinické a patologické formy hypertenzných stavov, ktorých klasifikácia je stále predmetom diskusie. Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb 10. revízie (MKN-10) existuje v tehotenstve v závislosti od etiológie, závažnosti, času výskytu asi 20 typov hypertenzných porúch.

V klinickej praxi sa rozšírila klasifikácia vyvinutá v roku 1996 Americkou spoločnosťou pôrodníkov a gynekológov (ACOG) a vylepšená Pracovnou skupinou pre vysoký krvný tlak v tehotenstve v roku 2000. Vychádza z delenia arteriálnej hypertenzie u tehotných žien. na 3 typy:

Chronická arteriálna hypertenzia, proti ktorej dochádza k otehotneniu (hypertenzia, vegetatívno-vaskulárna dystónia, symptomatická arteriálna hypertenzia)
Hypertenzia súvisiaca s tehotenstvom (gestačná hypertenzia, preeklampsia, eklampsia)
Chronická arteriálna hypertenzia s pridruženou preeklampsiou/eklampsiou.

Hlavnou výhodou tejto klasifikácie je rozdelenie hypertenzie na dva úplne odlišné stavy, s odlišnou patogenézou a odlišnými prístupmi k terapii: chronická arteriálna hypertenzia, proti ktorej tehotenstvo postupuje, a arteriálna hypertenzia v dôsledku tehotenstva.

^ I. Chronická artériová hypertenzia, proti ktorej tehotenstvo postupuje.

Diagnóza chronickej arteriálnej hypertenzie sa stanovuje v prítomnosti perzistujúcej hypertenzie pred 20. týždňom tehotenstva. Hypertenzia, ktorá sa prvýkrát objaví počas tehotenstva a pretrváva 12 týždňov po pôrode, sa tiež považuje za chronickú.

Chronická arteriálna hypertenzia u 30% tehotných žien je spôsobená hypertenziou, v 30% - vegetatívno-vaskulárna dystónia (neurocirkulačná dystónia) a v 40% - je príznakom iného ochorenia.

Hypertonické ochorenie zvyčajne existuje pred tehotenstvom, ktoré sa zisťuje pri odbere anamnézy, ale dá sa najskôr zistiť aj počas neho. Diagnóza hypertenzie sa vykonáva metódou vylúčenia symptomatickej hypertenzie.

Vegeta-vaskulárna dystónia charakterizované krátkodobým zvýšením krvného tlaku sprevádzaným početnými vegetatívnymi sťažnosťami na bolesť srdca, búšenie srdca, bolesť hlavy, únavu, zlý spánok atď.

Diagnostika symptomatická hypertenzia u tehotných žien predstavuje určité ťažkosti v dôsledku nemožnosti použitia množstva vysoko informatívnych výskumných metód (izotopové, invazívne, röntgenové). Najčastejšie je zvýšenie krvného tlaku spôsobené renálnou patológiou (glomerulonefritída, pyelonefritída, chronické zlyhanie obličiek, polycystická choroba, anomálie, poranenia obličiek) a endokrinnými ochoreniami (tyreotoxikóza, vrodená adrenálna hyperplázia, akromegália, feochromocytóm, diabetes mellitus, Cushingov syndróm, atď.). Na pozadí arteriálnej hypertenzie sa vyskytujú aj mnohé ochorenia kardiovaskulárneho systému (koarktácia a stenóza aorty, neuzavretie botalického vývodu, ateroskleróza atď.), lézie nervového systému (nádory, zápaly, poranenia mozgu , diencefalický syndróm atď.). K zvýšeniu krvného tlaku môžu viesť aj niektoré lieky (glukokortikoidy, sympatomimetiká) a toxíny (alkohol, drogy). Symptomatická môže zahŕňať aj artériovú hypertenziu s preeklampsiou, ktorej vznik priamo súvisí s tehotenstvom.

^ Hypertenzia (esenciálna hypertenzia).

V súčasnosti trpí hypertenziou asi 30 % ruskej populácie (Svishchenko E.P., Kovalenko V.N., 2001; Drozdetsky S.I., 2003). Ide o jedno z najčastejších ochorení, s ktorými sa v praxi stretávajú lekári mnohých špecializácií, vrátane pôrodníkov a gynekológov.

V závislosti od veľkosti krvného tlaku sa rozlišujú 3 štádiá ochorenia:

štádium - zvýšenie krvného tlaku na 140-159 / 90-99 mm Hg. čl.
štádium - zvýšenie krvného tlaku na 160-179 / 100-109 mm Hg. čl.
štádium - vzostup krvného tlaku nad 180/110 mm Hg. čl.

V závislosti od závažnosti poškodenia cieľového orgánu sa hypertenzia tiež delí na 3 stupne:

I. štádium – zvýšený krvný tlak bez známok poškodenia cieľových orgánov

Štádium II - existujú objektívne príznaky poškodenia orgánov: ľavá komora srdca, cievy sietnice a / alebo obličky, bez narušenia ich funkcie

Štádium III - prítomnosť objektívnych príznakov a klinických príznakov poškodenia srdca, obličiek, mozgu a očného pozadia.

Hypertenzia má vo väčšine prípadov (97 %) benígny priebeh (pomaly progredujúci). U 3% pacientov je zaznamenaný malígny priebeh (rýchlo progresívny), ktorý je však charakteristický pre symptomatickú hypertenziu pri glomerulonefritíde, pyelonefritíde, oklúzii renálnych artérií, ochoreniach nadobličiek.

Na označenie závažnosti hypertenzie u tehotných žien klasifikácia navrhnutá v polovici 20. storočia A.L. Myasnikov, v ktorom je každé štádium choroby ďalej rozdelené do dvoch fáz:

Štádium I, fáza A - latentná. Existuje len tendencia zvyšovať krvný tlak pod vplyvom neurotických reakcií.
I. etapa, fáza B - prechodná. Zvýšenie krvného tlaku je krátkodobé a nestabilné, normalizuje sa v pokoji alebo bez zjavného dôvodu
Stupeň II, fáza A - nestabilná. Terapia, ktorá sa vyznačuje labilitou neustále zvýšeného krvného tlaku, je účinná.
Stupeň II, fáza B - stabilná. BP je stabilne zvýšený. Existujú klinické príznaky stredne ťažkých funkčných porúch orgánov. Terapia je menej účinná.
Stupeň III, fáza A - kompenzovaná. BP je trvalo zvýšený. Vyjadrujú sa dystrofické a fibrosklerotické zmeny v orgánoch a tkanivách, ich funkcia je do značnej miery kompenzovaná.
Stupeň III, fáza B - dekompenzovaná. Je charakterizovaná pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku a dekompenzáciou funkcie vnútorných orgánov. Pacienti sú invalidní.

Etiológia a patogenéza hypertenzie.

Nie je úplne jasné pochopenie etiológie hypertenzie. Predpokladá sa, že v počiatočnom štádiu dochádza k zvýšeniu krvného tlaku v dôsledku psycho-emocionálneho preťaženia, čo vedie k dysfunkcii centrálnych nervových väzieb regulácie krvného tlaku - neuróze vazomotorického centra. Ďalej je narušená rovnováha medzi systémami humorálnej regulácie cievneho tonusu: dochádza k nadmernej aktivácii presorických faktorov (sympatiko-adrenálny, renín-angiotenzín-aldosterónový systém) a inhibícii vazodilatačných systémov (kalikreín-kinín, prostaglandíny A, E ). Dôsledkom toho sú tri hlavné patogenetické väzby hypertenzie:

dysfunkcia vaskulárneho endotelu, čo vedie k vazokonstrikcii a zvýšeniu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie;
zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku narušenia vylučovania sodíka z tela obličkami;
kompenzačné zvýšenie srdcového výdaja s vytvorením hyperkinetického typu krvného obehu.

Pokračujúci účinok presorických faktorov na cievnu stenu vedie k hypertrofii jej hladkej svalovej vrstvy a vzniku aterosklerotických ložísk. V dôsledku toho dochádza k porušeniu priepustnosti a zúženia lúmenu ciev, zhoršuje sa zásobovanie tkanivami a vnútornými orgánmi krvi. V prvom rade trpia cievy srdca, obličiek a mozgu, čo vedie k rozvoju ischemickej choroby srdca, zlyhaniu obličiek a vysokému riziku hemoragickej mŕtvice.

Predisponujúce faktory pre rozvoj hypertenzie sú: dedičnosť, veková predispozícia (juvenilná a menopauzálna hypertenzia), endokrinné ochorenia, nadmerný index telesnej hmotnosti, fajčenie, alkohol, poranenia lebky atď.

Klinika hypertenzie u tehotných žien.

U tehotných žien sa nachádza najmä I a II štádium hypertenzie a už v štádiu II B ochorenia je priebeh tehotenstva spojený s vysokou frekvenciou komplikácií ako na strane matky, tak aj plodu. V štádiu III sa tehotenstvo spravidla nevyskytuje alebo je prerušené zo zdravotných dôvodov v dôsledku vážneho, život ohrozujúceho poškodenia orgánov a systémov.

Každá štvrtá tehotná žena s hypertenziou má hypertenzné krízy, ktorú možno opísať ako „zrazeninu“ všetkých príznakov choroby:

prudké zvýšenie krvného tlaku
silná bolesť hlavy, závrat
nevoľnosť, vracanie
hluk v ušiach
muchy mihotajúce sa pred očami
výskyt červených škvŕn na koži hrudníka a tváre
výskyt bielkovín v moči po kríze

Okrem toho sa tehotné ženy s hypertenziou často obávajú bolesť v oblasti srdca, s kardioeurotickým charakterom. 30% pacientov má hypertrofiu ľavej komory, príznaky koronárnej insuficiencie podľa EKG spravidla chýbajú.

Väčšina pacientov sa sťažuje bolesť hlavy(hlavne v okcipitálnej oblasti), závraty, neurotické poruchy(zvýšená excitabilita, búšenie srdca, potenie, sčervenanie pokožky tváre a hornej časti tela, zlý spánok).

Polovica tehotných žien s hypertenziou má cievne zmeny sietnice vo forme hypertenznej angiopatie (rovnomerné zúženie arteriol a kŕčových žíl). S progresiou ochorenia sa objavujú príznaky hypertenznej retinopatie (edémy a krvácania v sietnici), čo je indikáciou na predčasné ukončenie tehotenstva.

V štádiu II sa choroba vyvíja zmeny obličiek vyjadrené v znížení prietoku krvi obličkami a mikroproteinúrii.

Vplyv hypertenzie na tehotenstvo a pôrod.

Akákoľvek arteriálna hypertenzia, bez ohľadu na jej príčinu, má nepriaznivý vplyv na priebeh tehotenstva, vývoj plodu a stav ženy. Zvyšuje sa riziko predčasného pôrodu, pôrodu mŕtveho dieťaťa, abrupcie placenty, preeklampsie, akútneho zlyhania obličiek. Okrem toho sa u tehotných žien s hypertenziou môžu vyvinúť komplikácie s vysokým letálnym rizikom: krvácanie v dôsledku DIC s abrupciou placenty, eklampsiou a mozgovou príhodou. Riziko vzniku komplikácií tehotenstva a pôrodu koreluje so štádiami hypertenzie (tabuľka 1).

^ Stôl 1. Stupeň rizika komplikácií tehotenstva a pôrodu pri hypertenzii.

Minimálny stupeň rizika, pri ktorom sa komplikácie počas tehotenstva a pôrodu vyvíjajú iba u 20% žien, sa pozoruje pri hypertenzii I. stupňa. Pri 2. stupni rizika, ktorý sa pozoruje v štádiu II A hypertenzie, sa komplikácie vyvíjajú u polovice tehotných žien. Najčastejšie je preeklampsia spojená s hypertenziou. Zvyčajne sa rozvinie skoro, v 24. – 26. týždni tehotenstva, je závažné a výrazne zhoršuje prognózu pre matku a plod, čo spôsobuje vysoký výskyt predčasného pôrodu, retardácie rastu plodu a perinatálnej úmrtnosti. Hypertenzia v štádiu II B je ťažko liečiteľná a je spojená s nepriaznivým priebehom gravidity: dekompenzovaná placentárna insuficiencia, predčasný pôrod a vysoká perinatálna mortalita. Pri hypertenzii v štádiu III, ako aj malígnom priebehu sa odporúča prerušiť tehotenstvo, ktoré predstavuje nebezpečenstvo pre zdravie a život ženy.

Pôrod s hypertenziou vo väčšine prípadov prebieha cez prirodzené pôrodné cesty. Pri absencii účinku antihypertenzívnej liečby je potrebné vylúčiť lisovacie obdobie aplikáciou pôrodníckych klieští. Indikácie pre cisársky rez sú: predčasné odlúčenie placenty, krvácanie a odlúčenie sietnice, cerebrovaskulárna príhoda, zhoršenie stavu plodu, ako aj pridanie preeklampsie, ktorá nie je vhodná na liečbu.

Patogenéza komplikácií tehotenstva vyskytujúcich sa na pozadí hypertenzie.

Funkčné a morfologické zmeny ciev pri hypertenzii sú príčinou mikrocirkulácie a hypoxie vo všetkých vnútorných orgánoch, vrátane maternice. Steny špirálových artérií endo- a myometria, ktoré podliehajú aterosklerotickým zmenám s hypertrofovanou svalovou vrstvou, sú zhrubnuté a zle priepustné. Hypoxia a angiopatia sú základom defektnej invázie trofoblastov a štrukturálnych zmien v placentárnom lôžku. V dôsledku toho sa vytvára primárna placentárna insuficiencia, ktorej dôsledkom je retardácia rastu plodu a predčasnosť. Rozvoj preeklampsie v druhej polovici tehotenstva je tiež spojený s inváziou inferiorného trofoblastu.

Normálne bunky trofoblastu rastú do steny špirálových artérií a nahrádzajú ich vrstvu hladkého svalstva. To robí cievy placentárneho lôžka necitlivé na vplyv rôznych presorických činidiel z materského organizmu, čím sa zabezpečuje plnohodnotný „izolovaný“ prietok krvi v uteroplacentárnych cievach nevyhnutný pre život plodu. Zachovanie vrstvy hladkého svalstva v špirálových artériách zvyšuje citlivosť ciev placentárneho lôžka na presorický účinok katecholamínov a angiotenzínu II z materského organizmu, čo vedie k ďalšiemu spazmu špirálových artérií, zníženiu perfúzie placenty a rozvoj sekundárnej placentárnej insuficiencie, ktorá sa prejavuje hypoxiou a / alebo retardáciou rastu plodu. Pri hypertenzii to platí obzvlášť, pretože. v reakcii na zvýšenie celkového krvného tlaku u matky dochádza ku spazmu placentárnych ciev a tiež k nedostatku krvi a hypoxii plodu.

Liečba hypertenzie počas tehotenstva.

Nielen problematika etiológie a patogenézy hypertenzie, ale aj jej prevencie a liečby patrí medzi mimoriadne naliehavé a neriešené problémy modernej medicíny. Neexistuje konsenzus o taktike zvládania tehotenstva u žien s hypertenziou, neboli vyvinuté kritériá na začatie a trvanie antihypertenzívnej liečby a účinnosť a bezpečnosť antihypertenzív nebola úplne preukázaná.

Liečbu hypertenzie u tehotných žien spravidla vykonáva praktický lekár. ^ Úlohou pôrodníkov a gynekológov je prevencia a liečba pôrodníckych a perinatálnych komplikácií u chorých žien v súlade so špecifikami a patogenézou extragenitálneho ochorenia, s ním spojenými gestačnými komplikáciami a kritickým načasovaním ich výskytu, ako aj s prihliadnutím na farmakodynamiku liekov a ich vplyv na tehotenstvo. (Radzinsky V.E. „Tehotenstvo a pôrod s extragenitálnymi chorobami“, 2008).

Účel liečby:

udržiavanie krvného tlaku v medziach, ktoré udržujú uteroplacentárny prietok krvi na normálnej úrovni, aby sa zabránilo spomaleniu rastu plodu, predčasnej pôrodnosti a pôrodu mŕtveho plodu
prevencia rozvoja ťažkej hypertenzie a súvisiacich komplikácií tehotenstva

Predgravidná príprava. Identifikácia žien s vysokým krvným tlakom v štádiu prípravy na tehotenstvo, individuálny výber liekov na antihypertenzívnu liečbu, stabilizácia krvného tlaku na fyziologickej úrovni pred otehotnením, kurzy metabolickej terapie (antihyposkaníva, antioxidanty, polynenasýtené mastné kyseliny) zamerané na zlepšenie mikrocirkulácie a energetické procesy v endo - a myometriu pripraviť ich na implantáciu embrya je základom prevencie zhoršenia tehotenstva.

Liečba hypertenzie počas tehotenstva. Tehotné ženy s hypertenziou sú identifikované ako skupina s vysokým rizikom vzniku komplikácií u matky a plodu. Riadenie tehotenstva vykonáva spoločne pôrodník-gynekológ a terapeut, v závažných prípadoch - so zapojením anestéziológa.

Všetky tehotné ženy s hypertenziou by sa mali vyhýbať možnému psycho-emocionálnemu preťaženiu, ktoré je spúšťacím mechanizmom exacerbácie ochorenia s rizikom rozvoja hypertenznej krízy a s ňou súvisiacich komplikácií tehotenstva. Hrá veľkú rolu optimalizácia režimu práce a odpočinku. Zároveň by sa malo vziať do úvahy, že neexistujú dôkazy o účinnosti „preventívnej“ hospitalizácie a pokoja na lôžku na dosiahnutie psycho-emocionálneho pokoja. Hospitalizácia sa považuje za nevyhnutnú iba v prípadoch arteriálnej hypertenzie, ktorú nemožno korigovať ambulantne, pri častých hypertenzných krízach, keď sa k hypertenzii pridruží proteinúria a/alebo generalizovaný edém, pri rozvoji tehotenských komplikácií (preeklampsia, zhoršený stav plodu, hrozba potratu ), ako aj zhoršenie stavu tehotnej ženy (zmeny laboratórnych ukazovateľov, porucha zraku, oligúria atď.).

Odporúčania týkajúce sa strava a príjem tekutín v podstate rovnako ako u zdravých tehotných žien. Tehotné ženy by nemali obmedzovať množstvo spotrebovanej tekutiny a vylúčiť zo stravy stolová soľ. Príjem dostatočného množstva tekutín a sodíka, ktorý je súčasťou kuchynskej soli, pomáha udržiavať normálny objem cirkulujúcej krvi a vytvára potrebné podmienky pre dostatočnú renálnu perfúziu a prekrvenie placenty. Iba so zvýšením krvného tlaku a / alebo pridaním ťažkej preeklampsie sa príjem soli zníži, ale nie úplne vylúči.

Jedným z najčastejších prejavov hypertenzie sú neurotické reakcie. ^ Sedatíva tehotné ženy sú predpísané hlavne rastlinného pôvodu: infúzie z koreňa valeriány lekárskej a byliny motherwort; persen obsahujúci koreň valeriány, materskú dúšku a list mäty; rôzne fytokolekcie (plody hlohu, materina dúška, bahenná tráva, kvety harmančeka atď.).

Na potlačenie pocitov strachu, úzkosti, emocionálneho a duševného napätia sa predpisujú trankvilizéry na 2-3 týždne. Najbezpečnejším z nich je trioxazín, predpísaný 0,3 g 2-3 krát denne. Elenium a Seduxen (Relanium) sa neodporúčajú pred 12. týždňom tehotenstva, neskôr sa predpisujú v obmedzenej miere pre možný rozvoj dynamickej črevnej nepriechodnosti a opuchu nosovej dutiny s ťažkosťami s dýchaním u novorodenca. Kontraindikované u tehotných žien: bromidy (spôsobujú útlm centrálneho nervového systému plodu, chromozomálne abnormality); barbituráty (stláčajú dýchacie centrum plodu); alkaloidy belladonovej a ergotamín (majú teratogénne a fetotoxické účinky).

^ Antihypertenzívna liečba počas tehotenstva.

Výsledky medzinárodných randomizovaných štúdií ukázali, že užívanie antihypertenzív u tehotných žien výrazne znižuje riziko vzniku ťažkej hypertenzie, akútnej hypertenznej encefalopatie, krvácania do mozgu a abrupcie placenty, ale, žiaľ, neznižuje výskyt ťažkej preeklampsie, predčasne narodených žien. pôrodná a perinatálna úmrtnosť. (Správa pracovnej skupiny o vysokom krvnom tlaku v tehotenstve, 2000; Pracovná skupina pre manažment kardiovaskulárnych chorôb počas tehotenstva Európskej kardiologickej spoločnosti. Dokument expertného konsenzu o manažmente kardiovaskulárnych ochorení počas tehotenstva, 2003). Navyše, napriek širokému spektru antihypertenzív je užívanie mnohých z nich v tehotenstve obmedzené kvôli možným nepriaznivým účinkom na plod. Preto je výber lieku pre tehotnú ženu zodpovednou a komplexnou záležitosťou, ktorá si vyžaduje prísne zváženie všetkých pre a proti zamýšľanej liečby.

A. Lieky voľby na antihypertenzívnu liečbu u tehotných žien:

α-agonisty centrálneho účinku (sympatolytiká)

- metyldopa (dopegyt)

Klonidínové prípravky (klofelín, hemitón)

β-blokátory (anaprilín, atenolol)
kombinovaný α-β-blokátor labetalol
antagonisty vápnika (nifedipín, amlodipín, isradipín, verapamil)
periférne vazodilatanciá (dibazol, papaverín, no-shpa, eufillin)

Sympatolytiká (α-agonisty): metyldopa (dopegyt) 0,25 g sa predpisuje 2-4 krát denne perorálne. Mnohí lekári uprednostňujú tento liek ako prvú líniu liečby hypertenzie v tehotenstve. Metyldopa prakticky neovplyvňuje činnosť srdca a jej hypotenzívny účinok je spôsobený znížením celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie a miernym potlačením aktivity renínu. Nezhoršuje uteroplacentárny prietok krvi a fetálnu hemodynamiku a nespôsobuje oneskorené nežiaduce účinky u novorodenca. Hoci existujú dôkazy, že tento liek môže spôsobiť depresiu a ortostatickú hypotenziu u tehotných žien. Dlhodobé užívanie metyldopy je sprevádzané zadržiavaním tekutín v tele, preto sú dodatočne predpísané diuretiká.

V zahraničnej literatúre neexistujú prakticky žiadne odporúčania týkajúce sa použitia Clonidine u tehotných žien, napriek údajom o relatívnej bezpečnosti tohto lieku pre plod. Je to spôsobené špeciálnou vlastnosťou klonidínu zvyšovať krvný tlak po prvej dávke a častým rozvojom "rebound" arteriálnej hypertenzie a tachykardie po vysadení lieku. Okrem toho sa abstinenčný syndróm vyvíja tak u matky liečenej klonidínom, ako aj u novorodenca. Poruchy spánku boli zistené aj u detí, ktorých matky počas tehotenstva dostávali klonidín dlhodobo a vo vysokých dávkach. Ale v posledných rokoch sa záujem o túto drogu výrazne zvýšil. Zistilo sa, že pri orálnom podávaní malé dávky(0,15-0,45 mg / deň v 3 dávkach) celková periférna vaskulárna rezistencia klesá, sprevádzaná výrazným hypotenzným účinkom bez predchádzajúcej hypertenzie. Zároveň sa znižuje srdcová frekvencia a zvyšuje sa srdcový výdaj, čo je dôležité najmä pre liečbu hypertenzie pri ťažkej preeklampsii, kedy je výrazne znížený energetický potenciál srdcového svalu. Okrem toho má klonidín tokolytický a sedatívny účinok, čo významne prispieva k liečbe hroziaceho potratu, ktorý často sprevádza artériovú hypertenziu. Použitie malých dávok v krátkych kúrach umožnilo výrazne znížiť frekvenciu a závažnosť reakcie kardiovaskulárneho systému na vysadenie lieku. Perorálne a sublingválne použitie klonidínu môže spôsobiť sucho v ústach a závraty.

V posledných rokoch sa čoraz viac používa na liečbu arteriálnej hypertenzie u tehotných žien β1-blokátor - atenolol. Atenolol (tenormin) sa užíva perorálne v dávke 12,5-50 mg 1-2 krát denne. Má negatívny chrono-, dromo-, batmo- a inotropný účinok na srdce (znižuje srdcovú frekvenciu, inhibuje vodivosť a excitabilitu, znižuje kontraktilitu myokardu), selektívne blokuje β1-adrenergné receptory. Hypotenzívny účinok nastáva postupne do hodiny a pretrváva počas dňa. Atenolol zároveň neovplyvňuje β2-adrenergné receptory umiestnené v maternici a nespôsobuje jej hypertonus, neprispieva k oneskoreniu vývoja plodu a neinhibuje jeho srdcovú aktivitu, na rozdiel od neselektívnych β- blokátory. Neselektívne β-blokátory ( propranolol, anaprilín, obzidán, pindolol, oxyprenolol) nepriaznivo ovplyvňujú novorodenca, spôsobujú zmeny v metabolických procesoch (hypoglykémia, hyperbilirubinémia) a zhoršenú funkciu dýchania. Preto sa v núdzových podmienkach predpisujú len na krátky čas.

Kombinovaný α-β-blokátor labetalol obzvlášť účinný pri zmierňovaní hypertenznej krízy. Po intravenóznej infúzii 5-20 mg liečiva nastupuje hypotenzný účinok po 5 minútach, maximum dosahuje po 20 a trvá až 6 hodín.

antagonisty vápnika (nifedipín, amlodipín, isradipín) V poslednej dobe sa najčastejšie používa u tehotných žien pre dobrú znášanlivosť liekov a absenciu teratogénnych a embryotoxických účinkov. Pokles krvného tlaku pri ich užívaní nastáva v dôsledku zníženia periférneho vaskulárneho odporu, pričom to neovplyvňuje prácu srdca. Hypotenzívny účinok pri sublingválnom alebo perorálnom podaní 10 mg nifedipín(Corinfar, adalat) prichádza rýchlo, po 5-10 minútach a trvá 4-6 hodín. Denná dávka je 30-40 mg. Existujú lieky a dlhodobé pôsobenie, ktoré sú obzvlášť vítané pre tehotné ženy: amlodipín(Norvasc), predpísaných 5 mg 1-krát denne, a isradipín(lomir) - 2,5 mg dvakrát denne.

Ďalší liek zo skupiny antagonistov vápnika verapamil(Isoptin, Finoptin) sa používa aj u tehotných žien v dávke 40 mg 3-4 krát denne. Ale na rozdiel od nifedipínu a predĺžených foriem má negatívny cudzí a chronotropný účinok na srdce (znižuje srdcový výdaj a srdcovú frekvenciu). Okrem toho sa antispazmodický účinok verapamilu rozširuje nielen na cievy, ale aj na hladké svaly gastrointestinálneho traktu, čo spôsobuje zápchu u tehotnej ženy.

Periférne vazodilatanciá: dibazol, papaverín, no-shpa, eufillin našli široké použitie u tehotných žien, hoci ich dlhodobé užívanie nie je dostatočne účinné. Podávajú sa perorálne, intravenózne alebo intramuskulárne na liečbu nezávažnej hypertenzie.

B, Antihypertenzíva používané s opatrnosťou u tehotných žien (podľa urgentných indikácií)

Používajte opatrne u tehotných žien nitroglycerín kvôli svojej schopnosti prudko znižovať krvný tlak a spôsobiť ťažkú tachykardiu.
^ Hydralazín (apresín) a prusid sodný V súčasnosti sa nepoužívajú na plánovanú terapiu a predpisujú sa iba pri život ohrozujúcich hypertenzných stavoch z dôvodu nepriaznivého účinku na telo tehotnej ženy. Hydralazín (apresín) pri dlhodobom používaní môže spôsobiť bolesť hlavy, tachykardiu, zadržiavanie tekutín, syndróm podobný lupusu; nitroprusid sodný- intoxikácia kyanidom. Vzhľadom na vysoké riziko vzniku ortostatického kolapsu, krátkodobé stretnutia a α-adrenergné blokátory(prazosín, tropafén).
Ganglioblokátory(pentamín, benzohexónium), ktoré spôsobujú veľa nežiaducich účinkov u matky a plodu, sa tiež používajú len v núdzových situáciách 1-2 ml 5% roztoku intravenózne. Hypotenzívny účinok sa rýchlo rozvíja v dôsledku inhibície vedenia nervových impulzov v sympatických a parasympatikových gangliách, zníženia tonusu tepien a žíl, zníženia prietoku krvi do srdca a srdcového výdaja.
^ Rauwolfia prípravky (reserpin, raunatin) sa zriedka predpisujú tehotným ženám. Pri dlhšom užívaní zadržiavajú sodík a vodu v tele, čo spôsobuje sedatívny účinok, ktorý predchádza depresívnemu stavu. Používajú sa len v núdzových prípadoch na rýchle zníženie krvného tlaku, 1 ml 0,25% roztoku v/in alebo/m. Oktadin, izobarín, ismelín majú veľmi silný hypotenzívny účinok, ale môžu spôsobiť ortostatickú hypotenziu a kolaps, preto sa používajú iba v nemocnici na špeciálne indikácie.

B. Antihypertenzíva, ktorých užívanie počas tehotenstva je kontraindikované:

Antagonisty receptora angiotenzínu, ktoré majú teratogénny účinok;
diazoxid (hyperstat), pri dlhodobom používaní spôsobuje hypoxiu, hyperglykémiu, hyperbilirubinémiu a trombocytopéniu u plodu;
^ inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE), ktoré sú spojené s vysokým rizikom retardácie rastu a prenatálneho úmrtia plodu, rozvoja kostnej dysplázie, oligohydramniónu, neonatálneho zlyhania obličiek.

Výber antihypertenzív začína jedným liekom, postupne sa zvyšuje dávka, kým sa nedosiahne účinok. V prípade potreby použite kombináciu liekov. Preferované kombinácie:

nifedipín 10 mg 3 r / deň + atenolol 12,5-50 mg 1-2 r / deň
Norvask 5 mg 1-2 r / deň + atenolol 12,5-50 mg 1-2 r / deň
metyldopa 0,25 g 2-4 r / deň + hypotiazid 25-100 mg 1 r / deň
Clonidine 0,075 mg 3 r / deň + nifedipín 10 mg 3 r / deň

Diuretiká. Názory na užívanie diuretík u tehotných žien sú kontroverzné. So znížením objemu intravaskulárnej tekutiny prítomnej pri preeklampsii vedie vymenovanie diuretík k ďalšej dehydratácii a zhoršeniu uteroplacentárnej cirkulácie. Okrem toho dlhodobé užívanie diuretík v prvom trimestri môže zabrániť fyziologickému zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi v tele tehotnej ženy. Zároveň sa použitie diuretík u tehotných žien s esenciálnou hypertenziou považuje za opodstatnené a sú obzvlášť účinné pri liečbe hypertenznej krízy. Saluretické diuretiká sa používajú v krátkych kúrach (1-2 dni): hypotiazid 25-100 mg jedenkrát denne, klopamid (brinaldix) 20-60 mg denne, furosemid (lasix) 1-2 ml intravenózne. Odporúča sa ich predpisovať v kombinácii s antihypertenzívami, ktoré zadržiavajú sodík a vodu v tele (metyldopa, prípravky z rauwolfie).

Liečba hypertenznej krízy počas tehotenstva a pôrodu.

Obzidan (anaprilín) 1 ml 0,5% IV roztoku
Klonidín (gemiton) 0,5-1,5 ml 0,01% roztoku v / in, s / c
Nifedipín 10 mg sublingválne, opakovať po 10 a 20 minútach; potom 10-20 mg perorálne každé 3-4 hodiny
Eufillin 10 ml 2,4 % roztok v/in
Nitroglycerín 1-2 tablety sublingválne
Hydralazín (apresín) 5 mg IV, opakovať po 10 minútach; potom 10 mg IV každých 20 minút, kým sa TK nestabilizuje
Labetalol 5–20 mg IV, opakovaný každých 10–20 minút, zdvojnásobenie na 300 mg
Rausedil 1 ml 0,25 % roztok IM, IV + Lasix 2 ml IV
Nitroprusid sodný - riadená infúzia 0,5 mcg/kg/min
Ganglioblokátory: hygronium 200-250 mg IV; hexónium 0,5 ml 2,5% roztoku v / in; pentamín 1-2 ml 5% roztoku i/m

Liečba komplikácií tehotenstva spôsobených arteriálnou hypertenziou.

Vývoj tehotenských komplikácií na pozadí arteriálnej hypertenzie je indikáciou pre hospitalizáciu v pôrodníckej nemocnici. V nemocnici sa vykonáva kompletné klinické a laboratórne vyšetrenie s cieľom posúdiť závažnosť stavu matky a plodu a rozhodnúť o ďalšej taktike vedenia tehotenstva.

Pri chronickej hypoxii a / alebo spomalení rastu plodu je predpísaná komplexná terapia placentárnej nedostatočnosti s použitím látok, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu v placente, antihypoxantov, antioxidantov, membránových stabilizátorov a imunoglobulínovej terapie. Hrozba potratu si vyžaduje vymenovanie vhodnej etiopatogenetickej liečby. Pridanie preeklampsie u tehotnej ženy s hypertenziou výrazne zhoršuje prognózu nielen pre zdravie matky, ale aj pre plod. Preto je pri liečbe preeklampsie potrebné dynamicky posúdiť stav plodu pomocou dopplerovskej štúdie krvného obehu v placente a kardiotokografickej štúdie plodu, aby sa v prípade potreby včas vyriešil problém predčasného pôrodu.

^ II. Arteriálna hypertenzia v dôsledku tehotenstva.

Podľa medzinárodnej klasifikácie WHO arteriálna hypertenzia spôsobená tehotenstvom zahŕňa: gestačnú hypertenziu, preeklampsiu a eklampsiu. hypertenzia volal gestačný alebo prechodné, keď sa krvný tlak zvýši na 140/90 mm Hg. čl. a vyššie sa prvýkrát zaznamenáva počas tehotenstva a vracia sa na východiskovú hodnotu do 12 týždňov po pôrode. U žien s nízkym krvným tlakom je hypertenzia definovaná ako zvýšenie systolického krvného tlaku o 30 mm Hg. čl. a diastolický - o 15 mm Hg. čl. vzhľadom k originálu.

V klinickej praxi je potrebné oddeliť hypertenziu, diagnostikovanú prvýkrát predtým a po 20 týždňov tehotenstva, keďže etiológia, patogenéza a manažment týchto stavov sú rôzne. Arteriálna hypertenzia, prvýkrát zaregistrovaná pred 20. týždňom tehotenstva, je vo väčšine prípadov spôsobená hypertenziou, ktorá nebola diagnostikovaná pred tehotenstvom, vegetatívno-vaskulárnou dystóniou alebo je príznakom nejakého ochorenia. Preto by sa tento typ hypertenzie mal pripísať chronickej arteriálnej hypertenzii, proti ktorej tehotenstvo postupuje. Manažment takýchto tehotných žien bol opísaný vyššie.

Hypertenzia po 20. týždni sa zvyčajne vyskytuje ako komplikácia tehotenstva a označuje sa ako preeklampsia . V roku 2005 Ruská asociácia pôrodníkov a gynekológov vypracovala klasifikáciu závažnosti preeklampsie v závislosti od veľkosti krvného tlaku, závažnosti proteinúrie a edému. Na rozdiel od medzinárodnej klasifikácie arteriálnej hypertenzie spôsobenej tehotenstvom zohľadňuje prítomnosť izolovaného edému u tehotnej ženy bez zvýšeného krvného tlaku.

Klasifikácia preeklampsie Ruskej asociácie pôrodníkov a gynekológov.

opuch alebo vodnateľnosť tehotenstva
nefropatia mierneho (I), stredného (II) a ťažkého (III) stupňa
preeklampsia
eklampsia

Existuje tiež pojem "kombinovaná preeklampsia", ktorý sa používa na označenie rozvinutej preeklampsie na pozadí chronickej arteriálnej hypertenzie. Podľa medzinárodnej klasifikácie patrí tento stav k tretiemu typu hypertenzie, ktorá sa vyskytuje u tehotnej ženy, ktorá sa nazýva: chronická arteriálna hypertenzia s pridruženou preeklampsiou/eklampsiou.

Preeklampsia sa môže klinicky prejaviť ako hypertenzia, edém a proteinúria. Kombinácia všetkých troch symptómov, vyskytujúca sa v 50-60% prípadov ochorenia, sa nazýva Zanggemeisterova triáda.

V prvom (počiatočnom) štádiu vývoja, nazývanom edém alebo vodnateľnosť tehotných žien, je preeklampsia charakterizovaná prítomnosťou edému bez prítomnosti proteinúrie a vysokého krvného tlaku (tabuľka 2). V medzinárodnom spoločenstve sa izolovaný edém u tehotných žien nepovažuje za patologický stav, pretože sa vyskytuje u viac ako polovice zdravých žien s normálnym tehotenstvom. Absencia samotného termínu gestóza navyše vytvára isté nezhody medzi domácimi a zahraničnými odborníkmi.

Ďalšie tri štádiá preeklampsie, označované ako mierna, stredná a ťažká nefropatia, zahŕňajú rôzne kombinácie edému, proteinúrie a arteriálnej hypertenzie medzi sebou, vzhľadom na závažnosť každého z nich. Hodnotenie závažnosti symptómov nefropatie sa používa pomocou Wittlingerových a Goekových tabuliek v modifikácii G.M. Savelyeva (autorka).

Krátke obdobie pred vznikom záchvatov je tzv preeklampsia. Počas tohto obdobia sa na pozadí nefropatie rôznej závažnosti objavujú neurologické a zrakové poruchy (bolesť hlavy, "závoj" alebo "muchy" pred očami), bolesť v epigastrickej oblasti. V poslednom štádiu gestózy sa vyvinie eklampsia s konvulzívnym syndrómom a kómou.

Na určenie závažnosti arteriálnej hypertenzie s proteinúriou a / alebo edémom, ako aj pri vývoji pôrodníckej taktiky počas tehotenstva komplikovaného arteriálnou hypertenziou je vhodnejšie odkázať na medzinárodnú prax. Podľa klasifikácie WHO sa už výskyt aj miernej proteinúrie u tehotnej ženy s vysokým krvným tlakom považuje za preeklampsiu.

Preeklampsia je syndróm multisystémovej dysfunkcie vyskytujúci sa počas tehotenstva, ktorý je založený na zvýšení priepustnosti cievnej steny na pozadí generalizovanej endoteliózy vyplývajúcej z imunologickej inkompatibility matky a plodu. Minimálnym kritériom pre diagnózu preeklampsie je hypertenzia, ktorá sa rozvinula po 20. týždni tehotenstva v kombinácii s proteinúriou. Pri arteriálnej hypertenzii nepresahujúcej 160/110 mm Hg. a proteinúria nie viac ako 3 g v dennom objeme alebo nie viac ako 3 g / l v jednej porcii moču mierna preeklampsia.

Preeklampsia sa stáva ťažké keď sa objaví aspoň jeden z nasledujúcich príznakov:

TK nad 160/110 mm Hg. čl.
proteinúria viac ako 3 g v dennom objeme alebo 3 g/l v jednej porcii moču
oligúria
zvýšenie koncentrácie kreatinínu v sére
zvýšenie sérovej koncentrácie ALT, AST
trombocytopénia menej ako 100∙10 9 /l
bolesť hlavy, poruchy videnia (záblesky „múch“ pred očami, stmavnutie v očiach, rozmazané videnie)
bolesť v epigastriu a / alebo pravom hypochondriu
pľúcny edém
hypoxia a/alebo spomalenie rastu plodu

Tabuľka 2 Súlad s klasifikáciou preeklampsie Ruskej asociácie pôrodníkov a gynekológov a medzinárodnou klasifikáciou arteriálnej hypertenzie v dôsledku tehotenstva.

^ Klasifikácia preeklampsie Ruskej asociácie pôrodníkov a gynekológov	Medzinárodná klasifikácia arteriálnej hypertenzie spôsobenej tehotenstvom
vodnatieľka tehotná	-
Mierna nefropatia	Gestačná hypertenzia Mierna preeklampsia Ťažká preeklampsia
stredne závažná nefropatia
ťažká nefropatia
Preeklampsia
Eklampsia	Eklampsia

Rizikové faktory pre rozvoj preeklampsie.

Existuje mnoho teórií výskytu preeklampsie, z ktorých najvýznamnejšie sú: hemodynamická, teória porúch peroxidácie lipidov, genetická, imunologická a teória „defektu placenty“. Boli identifikované rôzne markery na predpovedanie vývoja tejto komplikácie tehotenstva, hoci žiadny z nich nie je vysoko informatívny.

Rizikové faktory preeklampsie/eklampsie:

Vek nad 40 rokov
Preeklampsia v rodinnej anamnéze
Preeklampsia v anamnéze
Obezita
Hypertonické ochorenie
Srdcovo-cievne ochorenia
ochorenie obličiek
Diabetes
Rhesus konflikt
Antifosfolipidový syndróm, dedičné poruchy hemostázy
Nízky sociálny status

Patogenéza preeklampsie.

Napriek nedostatku vedomostí o jedinej základnej príčine rozvoja preeklampsie (preeklampsie) je známe, že jej patogenéza je založená na generalizovanej lézii vaskulárneho endotelu v dôsledku imunitného konfliktu medzi matkou a plodom.

Spočiatku dochádza k patologickým zmenám v cievach placenty v najskorších štádiách tehotenstva. V dôsledku neúplnej invázie fetálneho vajíčka do endo- a myometria nedochádza k adekvátnej náhrade endotelových a svalových buniek v stene špirálových artérií bunkami trofoblastu. Trofoblast, ako je známe, je akousi bariérou medzi dvoma navzájom cudzími obehovými systémami - matkou a plodom. Ak je takáto bariéra nedostatočná, dochádza k nadmernému prúdeniu buniek fetálneho pôvodu do krvného obehu matky, čo je spúšťačom celej kaskády patologických imunitných reakcií po sebe nasledujúcich, vedúcich k tvorbe rôznych druhov protilátok a ich cirkulácii. imunitné komplexy. Usadzujú sa na endoteli ciev placenty, porušujú jej funkcie výmeny plynov, bariéry a transportu. Ako tehotenstvo postupuje a zvyšuje sa priepustnosť placenty, hromadia sa cirkulujúce imunitné komplexy, ktoré sa šíria v obehovom systéme matky a poškodzujú endotelovú výstelku všetkých telesných ciev s rozvojom generalizovanej endoteliózy.

Imunitné protilátky a cirkulujúce imunitné komplexy majú priamy škodlivý účinok na cievnu stenu a stimulujú uvoľňovanie rôznych zápalových mediátorov. Dochádza k zvýšeniu koncentrácie fibrínu, fibronektínu, endotelínu, vazoaktívnych prostaglandínov, tromboxánu, acetylcholínu, katecholamínov, aktivácii peroxidácie lipidov, pričom sa prudko zrýchľuje syntéza látok zabraňujúcich vazospazmu a agregácii krvných doštičiek (prostacyklín, bradykinín, endoteliálny relaxačný faktor). znížený. V dôsledku toho sa rozvinie systémová zápalová odpoveď, aktivácia intravaskulárnej koagulácie, zvýšená permeabilita endotelu a generalizovaný vazospazmus, ktoré sú základom klasických symptómov preeklampsie – arteriálnej hypertenzie, proteinúrie a edému. S výraznou závažnosťou volemických, reologických, zápalových a imunitných porúch u tehotnej ženy sa spája multisystémová dysfunkcia.

Komplikácie v dôsledku arteriálnej hypertenzie, ktorá sa vyvinula počas tehotenstva.

Povaha a závažnosť tehotenských komplikácií závisí od veľkosti arteriálnej hypertenzie a proteinúrie. Pri izolovanej hypertenzii (gestačnej hypertenzii) je riziko komplikácií počas tehotenstva a pôrodu rovnaké ako v tehotenstve na pozadí hypertenzie (pozri príslušnú časť). Prognóza pre matku a plod sa výrazne zhoršuje, keď sa arteriálna hypertenzia kombinuje s proteinúriou – preeklampsiou.

Pokiaľ ide o edém u tehotnej ženy, existujú rôzne názory. V domácej klasifikácii preeklampsie sa za počiatočný príznak ochorenia považuje vznik edému v druhej polovici tehotenstva, dokonca sú známe prípady eklampsie u takto tehotných žien (Pyregov). V zahraničnej literatúre sa izolovaný edém u tehotnej ženy bez zvýšenia krvného tlaku a proteinúrie považuje za variant normy a prakticky nie je spojený so žiadnymi závažnými komplikáciami,

Najnebezpečnejšie komplikácie preeklampsie, sprevádzané vysokou úmrtnosťou:

Aspiračný syndróm
HELLP syndróm
Subkapsulárne hematómy a ruptúry pečene
Eklampsia
Akútne zlyhanie obličiek
Hypertenzná encefalopatia a cerebrálne krvácanie
DIC a hemoragický šok
Predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty
Pľúcny edém

Jednou z najčastejších komplikácií preeklampsie, ktorá si vyžaduje predčasné ukončenie tehotenstva, je zhoršenie stavu plodu,čo sa deje v dôsledku prudkého poklesu krvného obehu v placente. Porušenie prívodu krvi do plodu pri preeklampsii, dokonca aj na pozadí intenzívnej starostlivosti, sa môže rýchlo vyskytnúť v priebehu 1-2 týždňov. V tomto prípade sa zmeny prietoku krvi najskôr zaznamenajú v oblasti maternice placenty, potom sa rozšíria do jej fetálnej časti a pupočnej šnúry. Výskyt „nulového“ a/alebo „negatívneho“ prietoku krvi v cievach pupočníkovej šnúry podľa Dopplerovej štúdie naznačuje vážne utrpenie plodu a je indikáciou pre núdzový pôrod.

Eklampsia

Eklampsia je zriedkavá, ale mimoriadne nebezpečná komplikácia preeklampsie, ktorá sa vyznačuje výskytom záchvatov. Miera eklampsie sa v rozvinutých a rozvojových krajinách značne líši, od 1 z 30 000 pôrodov po 1 zo 150 pôrodov. Úmrtnosť matiek je vo vyspelých krajinách 1 % a v rozvojových krajinách dosahuje 18 %, perinatálna úmrtnosť je 10 a 30 %.

Eklamptický záchvat sa môže vyskytnúť počas tehotenstva, pôrodu alebo do 7 dní po pôrode. V polovici prípadov sa eklampsia vyvinie pred pôrodom a v polovici - počas a po pôrode. Eklampsia je najnebezpečnejšia pred pôrodom, pričom maximálnu frekvenciu komplikácií zaznamenávame s rozvojom eklamptických záchvatov pred 32. týždňom tehotenstva.

Diferenciálna diagnostika eklampsie u tehotnej ženy by sa mala vykonávať s konvulzívnymi záchvatmi inej etiológie: s epilepsiou, centrálnou venóznou trombózou, cerebrovaskulárnymi a infekčnými ochoreniami, ako aj s nádormi mozgu v dôsledku traumatického poranenia mozgu, hypoglykémie, otravy liekmi. .

Patogenéza a symptómy - predchodcovia eklampsie.

Väčšina prípadov eklampsie je zaznamenaná pri ťažkej preeklampsii na pozadí prudkého zvýšenia krvného tlaku. V dôsledku silnej vazokonstrikcie v kombinácii so zvýšenou permeabilitou cievneho endotelu prechádza tekutina z mikrovaskulatúry do intersticiálneho priestoru, čo vedie k edému a hypoxii telesných tkanív. Pri porušení permeability a dysfunkcie ciev hematoencefalickej bariéry dochádza ku kŕčovitému záchvatu.

V súčasnosti je teória mozgového edému ako hlavného patogenetického znaku eklampsie vyvrátená. Mozgový edém pri pitve sa zistí len u 18 % žien, ktoré zomreli na eklampsiu, charakteristickejšími zmenami pre takúto hrozivú komplikáciu sú subarachnoidálne a cerebrálne krvácania (Sheehan H.L. a Lynch J.B., 1973; Qureshi A.I. et al., 1996, CunningGG. al., 2000).

V klasických prípadoch sa eklampsia vyvinie u žien s ťažkou preeklampsiou: vysoký krvný tlak, závažná proteinúria a edém. Avšak výsledky retrospektívnych analýz symptómov-predzvesti eklampsie, uskutočnených v roku 1998 Weitznerom R.M. a kol. a v roku 2000 Catz V.I. et al., ukázali, že eklamptický záchvat nie je vždy spojený s progresiou preeklampsie. Zistilo sa, že v každom piatom prípade sa eklampsia vyvinie na pozadí "úplného zdravia" ženy alebo menšieho izolovaného edému. Zvýšenie krvného tlaku a / alebo proteinúrie pred záchvatom bolo zaznamenané iba v 80% prípadov; edém sa vyskytol v 35-60%. Ako sa ukázalo, iba bolesť hlavy je jediným stálym príznakom-predzvesťou a vždy predchádza rozvoju konvulzívneho záchvatu.

Všetko vyššie uvedené ukazuje, že eklampsia sa nevyvíja ani tak v dôsledku arteriálnej hypertenzie s edémom mozgu. V popredí je patológia mozgových ciev: porušenie ich autoregulácie s dysfunkciou a prudkým zvýšením permeability endotelu, čo vedie k rozvoju subarachnoidálneho a mozgového krvácania.

Liečba arteriálnej hypertenzie v dôsledku tehotenstva.

Manažment gravidity a pôrodu pri gestačnej hypertenzii bez proteinúrie a edému je rovnaký ako pri chronickej hypertenzii a je popísaný v príslušnej časti. Výskyt proteinúrie u tehotných žien so zvýšeným krvným tlakom by sa mal považovať za závažnú komplikáciu tehotenstva, ktorá sa v medzinárodnej lekárskej komunite označuje ako preeklampsia a ktorá si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu v pôrodníckej nemocnici.

Základné princípy liečby preeklampsie:

Terapeutický a ochranný režim
Antihypertenzívna terapia
Antikonvulzívna liečba horčíkom
Korekcia reologických a volemických porúch
Eliminácia hypoxie a metabolických zmien
Prevencia a liečba hypoxie a retardácie rastu plodu

Antihypertenzívna terapia.

Napriek veľkému počtu antihypertenzív nie je liečba arteriálnej hypertenzie spôsobenej tehotenstvom vždy úspešná. Ako jeden z popredných lekárov našej krajiny M.M. Shechtman: "Liečba arteriálnej hypertenzie, ktorá sa vyskytuje počas tehotenstva, je zvyčajne sklamaním." Antihypertenzívna terapia u tehotných žien nezabraňuje rozvoju ťažkej preeklampsie a eklampsie, aj keď jej podávanie znižuje riziko vzniku akútnej hypertenznej encefalopatie, krvácania do mozgu, abrupcie placenty, predčasne narodených detí a pôrodu mŕtveho dieťaťa.

Cieľom antihypertenzívnej liečby preeklampsie je udržiavať krvný tlak na úrovni nepresahujúcej 140-150 / 90-100 mm Hg. čl., aby sa zabránilo rozvoju ťažkej preeklampsie a eklampsie. Súčasne dochádza k rýchlemu poklesu krvného tlaku pod 120/80 mm Hg. čl. môže viesť k prudkému zhoršeniu prietoku krvi obličkami s akútnym zlyhaním obličiek, ako aj k poruchám krvného obehu v placente a k zhoršeniu stavu plodu.

Na liečbu mierna preeklampsia používajú sa rôzne kombinácie antihypertenzívnych tabletových prípravkov. Pri nízkej cene a nedostatočnej invazívnosti sú účinnejšie ako kombinácia infúznych médií s injekčnými antihypertenzívami (papaverín, dibazol, eufillin). Lieky voľby sú v tomto prípade: metyldopa, klonidín, blokátory kalciových kanálov (nifedipín, amlodipín, isradipín) a β-blokátory (atenolol) (pozri časť „Liečba chronickej arteriálnej hypertenzie“).

Antihypertenzívna liečba preeklampsie by mala byť individuálna. V počiatočnom štádiu sa vykonáva monoterapia periférnym vazodilatátorom. nifedipín, ktorý neovplyvňuje prácu srdca a centrálny systém regulácie cievneho odporu . Pri nedostatočnom hypotenznom účinku sa nifedipín kombinuje s inými liekmi, ktorých výber sa uskutočňuje v súlade s identifikovaným typom hemodynamiky u tehotnej ženy. (Shifman E.M., 2002).

Pri hyperkinetickom type obehu, pri ktorom sa krvný tlak zvyšuje najmä v dôsledku zvýšeného srdcového výdaja a indikátor celkového periférneho vaskulárneho odporu sa mení menej, sú najúčinnejšie β-blokátory, ktoré znižujú srdcový výdaj ( atenolol, anaprilín, labetalol). V eukinetickom type sa ukazujú lieky, ktoré znižujú celkovú periférnu vaskulárnu rezistenciu a neovplyvňujú alebo mierne zvyšujú srdcový výdaj. Prvá skupina zahŕňa metyldopa, do druhého - nitroglycerín a hydralazín. Najzávažnejší priebeh preeklampsie (preeklampsia) sa pozoruje pri hypokinetickom type krvného obehu. Arteriálna hypertenzia u takýchto tehotných žien sa vyskytuje na pozadí nízkeho srdcového výdaja, závažnej tachykardie a veľmi vysokej periférnej vaskulárnej rezistencie. U týchto pacientov menovanie klonidín prispieva k zníženiu srdcovej frekvencie, periférnej vaskulárnej rezistencie a zvýšeniu srdcového výdaja.

Diuretiká sa nepoužívajú u tehotných žien s preeklampsiou kvôli ich potenciálu zhoršiť hypovolémiu, s výnimkou prípadov pľúcneho alebo cerebrálneho edému.

Antihypertenzívne režimy pre miernu preeklampsiu:

Schéma 1:

Nifedipín 10 mg 3 r / deň. alebo Norvasc 5 mg 1-2 r / deň.

Metyldopa 500 mg 2-3 r / deň.

Schéma 2:

Nifedipín 10 mg 3 r / deň.
Atenolol 12,5-50 mg 1-2 r / deň.

Schéma 3:

Nifedipín 10 mg 3 r / deň.
Klonidín 0,075 mg 1-3 r / deň. sublingválne

Medikamentózna terapia hypertenznej krízy pri ťažkej preeklampsii a eklampsii:

Hydralazín (apresín) 5 mg IV, potom 10 mg každých 20 minút, kým sa TK nestabilizuje
Labetalol 5-15 mg IV, opakujte zdvojnásobením dávky každých 20 minút, kým sa nedosiahne celková dávka 300 mg
^ Nitroprusid sodný , riadená infúzia 0,5 mcg / kg / min, ale nie viac ako 800 mcg / min

Ak je pacient pri vedomí, je účinné aj sublingválne podanie. nifedipín 10 mg. Opakovane sa nifedipín užíva po 10 minútach a potom každých 20 minút, kým sa krvný tlak nestabilizuje, potom sa perorálne podáva 10-20 mg každých 4-6 hodín. Nitroglycerín má tiež rýchly hypotenzívny účinok, ale v niektorých prípadoch vedie k závažnej arteriálnej hypotenzii.

^ Infúzna terapia:

Celkové množstvo podávanej tekutiny by nemalo presiahnuť 75-100 ml/hod. U pacientov s preeklampsiou / eklampsiou je v dôsledku ťažkého vazospazmu znížený objem tekutiny cirkulujúcej v cievach a zvýšená citlivosť na preťaženie tekutinou, čo môže viesť k pľúcnemu a/alebo mozgovému edému.

Liekmi voľby na infúznu terapiu sú 6-10% roztoky hydroxyetylškrob(refortan, voluven), podávaný v 500 ml intravenóznej kvapke pomaly počas 3-4 hodín. Neprenikajú placentárnou bariérou, zlepšujú reologické vlastnosti krvi, zostávajú dlho v mikrocirkulačnom lôžku, priťahujú tekutinu z intersticiálneho priestoru do ciev a sú tiež schopné „uzavrieť póry“ v poškodenej kapiláre. endotel.

Transfúzia sa vykonáva na rýchle doplnenie objemu cirkulujúcej krvi izotonický roztok chloridu sodného. Súčasne pri dlhšom používaní roztok opúšťa cievne riečisko, čo môže byť sprevádzané nárastom periférneho a intersticiálneho edému.

Iné infúzne médiá sa neodporúčajú používať pri preeklampsii/eklampsii vzhľadom na povahu ich účinku. Takže roztoky dextránov ( reopoliglyukín, polyglukín) zvýšiť koagulopatiu prítomnú pri preeklampsii; infúzia roztoku glukózy zvyšuje bunkovú nadmernú hydratáciu. želatínové roztoky ( hemodez, želatinol) a čerstvo zmrazená plazma sa tiež neodporúčajú tehotným ženám s edémom a/alebo hypertenziou, pretože zvyšujú systémovú zápalovú odpoveď a poškodzujú endotel. Okrem toho užívanie týchto liekov, ako aj roztoky albumínu u takto tehotných žien vedie k zvýšeniu hypovolémie a periférneho edému, pretože pri poškodenom endoteli sa intravaskulárna tekutina s ich pomocou presúva do intersticiálneho tkaniva.

^ Antikonvulzívna liečba horčíkom.

Síran horečnatý Používa sa pri liečbe preeklampsie a ťažkých foriem chronickej arteriálnej hypertenzie s cieľom predchádzať vzniku záchvatov a v prípade eklampsie sa stáva liekom prvej voľby.

Intravenózne podanie tohto lieku má tiež mierny hypotenzívny účinok, založený na rýchlom a dlhotrvajúcom poklese celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie. Ale na zníženie krvného tlaku sa tento liek nepoužíva kvôli krátkodobému hypotenznému účinku.

Liečba eklamptických záchvatov alebo ich prevencia u žien s ťažkou preeklampsiou sa začína intravenóznym kvapkaním 4-5 g síranu horečnatého (15-20 ml 25% roztoku v 100 ml fyziologického roztoku chloridu sodného). Počiatočná dávka sa podáva do 15 minút, v nasledujúcich 3-4 hodinách sa infúzia uskutočňuje rýchlosťou 1-2 g za hodinu. Pri miernej preeklampsii sa magnézium podáva profylakticky rýchlosťou 1 g za hodinu.

Terapeutický účinok síranu horečnatého je spojený so zlepšením cerebrálneho, koronárneho, renálneho a maternicového prekrvenia v dôsledku rýchleho a dlhotrvajúceho poklesu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie v kombinácii s konštantným miernym zvýšením srdcového výdaja. Okrem toho v dôsledku inhibície neuromuskulárneho vedenia magnézia potláča podráždenie a excitabilitu centrálneho nervového systému. Pri predávkovaní liekom sa však môže vyskytnúť nadmerná inhibícia neuromuskulárneho vedenia, ktorá sa prejavuje bradykardiou, oligúriou, útlmom dýchania (až do jeho zastavenia) a stratou vedomia. Preto je potrebné počas infúzie síranu horečnatého dynamicky kontrolovať pulz, frekvenciu dýchania, diurézu, trhnutie kolena a stav vedomia. Predávkovanie liekom možno zastaviť pomalým intravenóznym podaním 1 g glukonátu vápenatého (10 ml 10 % roztoku).

^ Korekcia reologických, volemických, metabolických a hypoxických porúch.

Patogenéza preeklampsie je založená na poškodení cievneho endotelu. Endotelová dysfunkcia je charakterizovaná narušeným metabolizmom kyseliny arachidónovej s aktiváciou fosfolipázy A2 a syntézou vazoaktívnych prostaglandínov, nerovnováhou v systéme prostacyklín-tromboxán so zvýšením prostacyklín-tromboxánového systému, agregáciou a dysfunkciou krvných doštičiek (zvýšená aktivita, znížená dĺžka života), aktivácia peroxidácia lipidov a akumulácia voľných radikálov. Významné miesto v liečbe preeklampsie preto patrí použitie protidoštičkových látok, antikoagulancií, antioxidantov a membránových stabilizátorov.

Podávajú sa malé dávky aspirín(60 mg / deň), ktorého účinok je založený na inhibícii agregácie krvných doštičiek, potlačení syntézy tromboxánu, vazoaktívnych prostaglandínov a citlivosti endotelu na pôsobenie angiotenzínu II. Keď sa v krvi objaví veľké množstvo produktov degradácie fibrínu (rozpustné komplexy fibrínových monomérov, D-dimérov), pokles hladiny antitrombínu III, liečba sa uskutočňuje antikoagulanciá, väčšinou nepriame. V niektorých prípadoch pridané nízke dávky glukokortikoidov, ktoré inhibujú aktivitu fosfolipáz v bunkovej stene a znižujú syntézu prostaglandínov a faktorov aktivujúcich fibrinolýzu.

Použitie komplexov polynenasýtených mastných kyselín ( omega 3, 6, 9), kyselina askorbová, beta-karotén, esenciálny olej, aktovegin vedie k zníženiu aktivity peroxidácie lipidov, obnoveniu oxidačno-redukčnej rovnováhy v organizme, zníženiu závažnosti endotelového poškodenia a súvisiacim hypoxickým, reologickým a volemickým poruchám.

Okrem toho, pri liečbe preeklampsie, intravenózne imunoglobulínovú terapiu v dávke 25 mg/kg hmotnosti tehotnej ženy.

V závažných prípadoch sú produkty peroxidácie lipidov a cirkulujúce imunitné komplexy odstránené z obehového systému. plazmaferéza.

^ Pôrodnícka taktika pri preeklampsii/eklampsii.

Pôrodnícka taktika pri preeklampsii závisí od jej závažnosti, prítomnosti komplikácií, účinnosti terapie a závažnosti utrpenia plodu.

Liečba miernej preeklampsie sa považuje za účinnú, ak na jej pozadí krvný tlak nepresahuje 160/110 mm Hg. Art., proteinúria je nižšia ako 3 g denne, je primeraná diuréza, normálne sérové hladiny pečeňových enzýmov a krvných doštičiek a nie sú žiadne neurologické, zrakové poruchy a bolesti v epigastrickej oblasti. Ďalší manažment tehotenstva je spôsobený účinnosťou prevencie alebo liečby placentárnej insuficiencie. Pri uspokojivom stave plodu je možné predĺženie tehotenstva a pôrod prirodzenými pôrodnými cestami. V prípadoch progresívneho zhoršovania prekrvenia placenty s prejavom „negatívneho“ alebo „nulového“ prietoku krvi v cievach pupočnej šnúry je indikovaný núdzový pôrod cisárskym rezom.

Pôrodnícka taktika pri rozvoji ťažkej preeklampsie a eklampsie je zameraná na stabilizáciu stavu tehotnej ženy pri príprave na pôrod. Spolu s anesteziológom prebieha intenzívna komplexná hypotenzná a magnéziová infúzna terapia s rozhodnutím o otázke adekvátnej anestetickej podpory. Ak sa príznaky závažnej preeklampsie alebo záchvatu zistia pred 34. týždňom tehotenstva, potom sa intenzívna starostlivosť pred pôrodom vykonáva na pozadí epidurálnej anestézie, čo umožňuje predĺžiť tehotenstvo o 24-48 hodín a predchádzať syndrómu fetálnej tiesne. . Pri rozvoji ťažkej preeklampsie alebo eklampsie po 34. týždni tehotenstva sa pôrod vykonáva cisárskym rezom ihneď po stabilizácii tehotnej ženy.

Zhoršenie priebehu preeklampsie pri pôrode je indikáciou na ich dokončenie: v prvej fáze pôrodu sa vykoná núdzový cisársky rez, v druhej sa pôrod vykonáva aplikáciou pôrodníckych klieští v celkovej alebo regionálnej analgézii.

Pôrod pri preeklampsii/eklampsii nie je konečným riešením zdravotného problému ženy. V dôsledku modernej pôrodníckej taktiky sa nepochybne výrazne znížila materská a perinatálna úmrtnosť, ale charakter komplikácií v popôrodnom období a dlhodobé následky na materský organizmus sa výrazne nezmenili. Reverzný priebeh preeklampsie/eklampsie v šestonedelí je charakterizovaný ťažkými hemodynamickými a metabolickými poruchami, prejavujúcimi sa cerebrálnou, respiračnou, srdcovou, renálnou, hepatálnou insuficienciou, endotoxémiou, poruchou vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy, DIC. Preto všetky šestonedelie, ktoré prekonali preeklampsiu / eklampsiu, potrebujú komplexnú infúzno-transfúznu terapiu zameranú na normalizáciu parametrov homeostázy tela.

U väčšiny žien sa vyvinú dlhodobé následky ťažkej preeklampsie. Výrazne zvyšuje riziko vzniku arteriálnej hypertenzie, koronárnej choroby srdca, mŕtvice, chronického ochorenia obličiek, tvoria sa zmeny v psycho-emocionálnom a neurologickom stave. Okrem toho je pravdepodobnosť vzniku eklampsie u takýchto žien počas opakovaného tehotenstva 20% a preeklampsia - až 60%.

Akákoľvek arteriálna hypertenzia u tehotných žien, chronická aj v dôsledku tehotenstva, by sa teda mala považovať za vážny pôrodnícky problém spojený s vysokým rizikom komplikácií u matky a plodu. Manažment takýchto tehotných žien by mali vykonávať spoločne lekári viacerých špecializácií - pôrodníci, terapeuti a anestéziológovia, ktorí sú vysoko kvalifikovaní a majú znalosti o hlavných metódach intenzívnej starostlivosti a prevencie hypertenzných stavov u tehotných žien.

^ BIBLIOGRAFIA

Pôrodníctvo: národný sprievodca / vyd. E.K. Ailamazyan, V.I. Kuláková, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - s. 524-535, 443-463.
S.V. Apresyan. Tehotenstvo a pôrod s extragenitálnymi ochoreniami. - M.: RUDN, 2008. - 300 s.
A.V. Kulikov. Eklampsia: moderné princípy intenzívnej starostlivosti// StatusPraesens. - č. 11, 2009. - s. 77-85.
V.E. Radzinsky, T.V. Galina. Problémy preeklampsie a prístupy k ich riešeniu // Kazan Medical Journal. - 2007. - T.LXXXYIII, č.2. - S.114-117.
Návod na praktické cvičenia v pôrodníctve: Učebnica / Ed. V.E. Radzinského. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - S. 239-255, 505-509.
Sprievodca ambulantnou starostlivosťou v pôrodníctve a gynekológii. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - S.200-214, 277-282.
MM. Shekhtman. Pokyny pre extragenitálnu patológiu u tehotných žien. - M., "Triad", 1999. - 816 s.
JESŤ. Shifman. Preeklampsia, eklampsia, HELLP syndróm. - Petrozavodsk: Vydavateľstvo "IntelTek", 2003. - 432 s.
JESŤ. Shifman, A.D. Tikanadze, V.Ya. Vartanov. Infúzno-transfúzna terapia v pôrodníctve. - Petrozavodsk: Vydavateľstvo "IntelTek", 2001. - 304 s.
G.G. Briggs, R.K. Freeman, S.J. Yaffe. Lieky počas tehotenstva a laktácie. siedme vydanie. – Lippincott Williams&Wilkins, USA, 2005. – 1858 s.
Enkin M.W., Keirse M.J.N.C., Neilson J. a kol. Návod na efektívnu starostlivosť v tehotenstve a pri pôrode. Tretie vydanie - Oxford University Press, Oxford, 2000. - 480 s.
Preeklampsia. Aktuálne pohľady na manažment / Edited by P.N.Baker, J.C.P. kráľovstvo. - The Parthenon Publishing Group, Spojené kráľovstvo, 2005. - 280 s.
56. Pyregov A.V. Ťažká preeklampsia: čo môže a čo by malo? // Novinky z anestéziológie a resuscitácie, 3, 2007, s.63-66
45. Pyregov A.V. Diferencovaný anestetický manažment brušného pôrodu u rizikových tehotných žien // Klinická anestéziológia a resuscitácia, zväzok 3, 5, 2006, s. 56-58.
46. Pyregov A.V., Guryanov V.A., Krechetova L.V., Tetruashvili N.K. Prevencia aktivácie syndrómu systémovej zápalovej odpovede pri pôrode do brucha tehotných žien s preeklampsiou // Problémy reprodukcie, 6, 2006, s. 53-56.
Pyregov A.V., Lidin A.V., Mukhamedzhanova Yu.R., Serov V.N. Intenzívna starostlivosť pri ťažkej preeklampsii // Bulletin anestéziológie a resuscitácie, 2009, ročník 6, 3, s. 37-43.