Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см.

Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода — температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

Организация вскармливания недоношенных новорожденных

Сложности Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные

• слабой выраженностью или отсутствием (до 32 – 34 недель гестации не развиты) сосательного и глотательного рефлексов и их координациивследствие нервно-психической незрелости, которая коррелирует со степенью недоношенности;
• повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием,
• морфологической и функциональной незрелостью ЖКТ, требующей осторожного введения пищи:
  • малым объемом желудка,
  • преобладанием тонуса пилорического отдела над мало развитым сфинктером кардиальной части желудка,
  • ферментодефицитом: сниженнными секрецией желудочного сока, способностью кислотообразования и продукции пепсиногена, и вследствие этого неполным расщеплением белков , сниженной активностью лактазы (Однако функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных детей находится на достаточном уровне). Ферменты кишечника, участвующие в углеводном и белковом обмене, формируются на более ранних этапах, чем липолитические ферменты, в связи с чем у недоношенных часто отмечается повышенная экскреция фекального жира ,
  • низкой активностью перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника.

При организации вскармливания недоношенных необходимо ответить на 4 вопроса :

1. когда;
2. в каком объеме;
3. каким методом.

Когда?

Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35 и > недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2−3 часов после рождения. У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000г основные принципы –осторожность и постепенность.

В относительно удовлетворительном состоянии

при недоношенности I степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6−9 ч после рождения,

при II степени − через 9−12 ч,

при III − через 12−18 ч,

при IV − через 36 ч.

Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни.

Требования к естественному (грудному или из рожка) вскармливанию недоношенного : должен быть сосательный рефлекс .

При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания к груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой ввести в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнского молока.

Частота кормлений зависит от массы тела, степени зрелости, состояния. Применяют 7−8 разовое кормление, но по показаниям частота может быть увеличена до 12 раз/сут.

Чем?

Выбор продукта . Для недоношенных, как и для доношенных, идеальной пищей является грудное молоко без какой-либо коррекции. При отсутствии грудного молока используют адаптированные молочные смеси , желательно − специализированные для недоношенных.

Детские смеси: «Роболакт» или «Линолакт» на 1-ой нед жизни, далее на адаптированные смеси «Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ». С 1,5−2 мес − кисломолочные смеси.

В каком объёме?

Расчет питания для недоношенных

Каким методом?

Виды вскармливания недоношенных и способы введения питания :

• естественное: грудью матери или кормилицы,
• естественное, искусственное и смешанное: соской − сцеженным от родной матери или донорским ,
• зондом : на каждое кормление − разовым − или постоянным ,
• парентеральное питание(рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез кишечника, хирургическая патология ЖКТ и др.).

Способ кормления устанавливают в зависимости от тяжести состояния и степени зрелости.

Показания к грудному кормлению :

• возможно у недоношенных новорожденных 35 – 37 недель гестации при удовлетворительном состоянии:
• при грудном вскармливании необходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления: потеря не должна быть >1,5−2%, диурез 1 мл/кг×час.

Показания к кормлению соской :

• применяется у недоношенных, родившихся после 33 – 34 недель беременности или II степень недоношенности (сосательный рефлекс у которых снижен, но достаточно выражен для соски), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации − в первые 3-4 дня. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является для него тяжелой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию;
• ГБН − донорским молоком.

Показания к зондовому питанию:

грудное молоко через одноразовый желучный зонд:

• срыгивания;
• слабость или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;
• недоношенные с асфиксией, РДС 5 баллов; при ИВЛ;
• глубокая недоношенность − III−IV степени недоношенности, менее 32 – 33 недель;
• медленная прибавка в массе;

через постоянный зонд:

• с массой менее 1500 г;
• процесс сосания препятствует дыханию и гемодинамике:
  • появление стойкого цианоза при сосании,
  • дефекты твердого и мягкого неба;
• подозрение на родовую внутричерепную травму.

Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее) , либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, может провоцировать апноэ и брадикардию).

Виды зондового кормления :

а) болюсное (прерывистое) . Зонд используют для разовой порции молока, после чего сразу же удаляют. Молоко подается без усилий, медленно, под действием силы тяжести. Способ более физиологичный, чем капельное введение, т.к. способствует циклическому выбросу гормонов, что стимулирует рост и развитие ЖКТ.

б) пролонгированное (капельное, микроструйное) . Зонд вводится на срок до 3 – 7 дней. Применяется обычно у детей с массой тела менее 1500г, а также у более крупных, в случае их тяжелого общего состояния с тенденцией к застою в желудке. Адаптированная смесь подается в желудок при помощи инфузионного насоса. В этом случае она предпочтительнее, чем материнское молоко, т.к. легче сохранить ее стерильность в течение всего времени введения.

При вскармливании через зонд, перед каждым кормлением необходимо проверять остаточный объем желудка . Если он составляет более 10% от объема предыдущего кормления − порцию молока уменьшают на 50% с последующим постепенным увеличением объема.

В целью коррекции липидного обмена – липофундин 10% 5мл/кг/сут.

При преждевременных родах грудное молоко имеет особые питательные и энергетические свойства. Так, молоко женщин, которые родили преждевременно, содержит большее количество белка, полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы для роста и развития организма недоношенного ребенка, прежде всего, для созревания центральной нервной системы. Также в грудном молоке при преждевременных родах содержится больше углеводов, витаминов А, Е, С в сравнении с грудным молоком у женщин, которые родили в срок. Очень важно, что грудное молоко у женщин при недоношенной беременности содержит больше микроэлементов, необходимых для развития ребенка, а именно: железа, хлора, цинка, йода. Молоко женщин, которые родили преждевременно, выше по белковому компоненту и содержит 1,8-2,4 г/100 мл.

По литературным данным, количество жира в грудном молоке у женщин, которые родили преждевременно, не отличается от такового у женщин, которые родили в срок, средний уровень – 3,2-3,4 г/100 мл. Жиры грудного молока полностью усваиваются.

Лактоза в молоке женщин, которые родили преждевременно, равна 5,96-6,95 г/100 мл. Кальций и фосфор незначительно выше. Соотношение кальций/фосфор в грудном молоке более физиологично (1:2), чем в смеси, более низкий уровень фосфора приводит к потери кальция с мочой.

Таким образом, природа сама обеспечила физиологическую целесообразность вскармливания преждевременно рожденных детей молоком матери.

Потребность недоношенного ребенка в основных пищевых ингредиентах (белках, жирах, углеводах)

Потребность в белке недоношенных детей колеблется в зависимости от степени зрелости и возраста от 2,5-3,0 до 4,0 г/кг в сутки.

Потребность в жирах приблизительно 6,5 г/кг в сутки.

Потребность в углеводах 12-14 г/кг в сутки.

Энергетические потребности недоношенных детей постепенно повышаются: в первые сутки они составляют 20-25 ккал/кг, во 2-е – 40,в 3-и – 50, в 5-е – 70, в 7-е – 90, в 10-е – 110 ккал/кг в сутки. Эта потребность возрастает на 20-е сутки до 130 ккал/кг, к 30 дню – до 135-140 ккал/кг.

Что необходимо учитывать при вскармливании преждевременно рожденного ребенка?

Быстрые темпы роста недоношенного ребенка обуславливают более высокие потребности организма в белке, микроэлементах, витаминах. Поэтому, чтобы удовлетворить физиологические потребности такого ребенка используют грудное молоко как основу, куда добавляют питательные вещества, которые в дефиците.

Такое дополнительное обеспечение белками, некоторыми микроэлементами, витаминами, особенно детям с гестационным возрастом меньше, чем 32 недели, и массой тела 1 500 г и меньше, может проводиться путем частичного парентерального питания.

Младенцам, которые имеют гестационный возраст 32-34 недели, добавочное введение белка может осуществляться энтерально, добавляя в грудное молоко специальные, обогащенные белком добавки. Новорожденные, которые получали обогащенное материнское молоко, имеют больший прирост веса, линейного роста, значительно выше уровень азота мочевины.

Способы расчета количества питания, необходимого для недоношенного новорожденного ребенка

Начинают кормить недоношенных детей с массой тела 2 000 – 1 500 г с 5-7 мл с постепенным увеличением на 5 мл. У недоношенных с массой тела 1 500 – 1 000 г объём первого кормления составляет 2-4 мл с постепенным увеличением на 3-5 мл. Детей с массой тела менее 1 000 г начинают кормить с 1-2 мл и увеличивают постепенно объем на 1-2 мл.

При зондовом кормлении детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела распространены 3-часовые введения молока с часовыми перерывами и 5-часовым ночным перерывом. Таким образом, за сутки проводится 5 инфузий. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5-3 мл/кг за 1 час. На 6-7 –е сутки она постепенно увеличивается до 7-9 мл/кг за 1 час.

Критериями для определения срока первого кормления недоношенного ребенка являются гестационный возраст, масса тела при рождении, общее состояние ребенка. В случае отсутствия тяжелой патологии кормить можно в первые сутки, в зависимости от зрелости разными методами кормления.

Функционально зрелых новорожденных, гестационный возраст которых более 34 недель, можно начинать кормить через 2-3 часа после рождения.

Первое кормление —проба на толерантность к энтеральному кормлению – проводитсядистиллированной водой (потому что аспирация глюкозы вызывает воспалительные изменения в легких, аналогичные при аспирации молоком),потом несколько введений 5% р-ра глюкозы ,после чего – используют грудное молоко (или молочную смесь).

У недоношенных детей до 10-го дня жизни включительно суточный объем, молока определяют по формуле Роммеля:

V=(n+10) х на каждые 100 г массы ребенка,гдеn– число дней жизни ребенка;

или калорийным способом в соответствии с суточной потребностью.

Пример: Ребенку 3 дня, масса тела 1 800 г. Рассчитать суточный и разовый объем молока.

V= (3+10)х18=234 мл;

Количество кормлений – 10.

Объём на одно кормление = 234:10=23,4=24 мл.

С учетом толерантности организма недоношенного ребенка к пище в 1-й день на одно кормление – 5-7 мл, на 2-ой – 10-12 мл, на 3-ий – 15-17мл, на 4-ый – 24 мл.

После 10 дня жизни, суточный объем пищи определяют по массе тела объемным методом, как у доношенных детей.

Контроль адекватности вскармливания

Срыгивания, рвота, вздутие живота являются показаниями отказа от стандартной схемы вскармливания и требуют выяснения причин, которые вызвали эти симптомы. Наиболее эффективным критерием правильного вскармливания является ежедневная положительная динамика веса (приблизительно 15 г/кг в сутки).

Содержание
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ ПО ПРОБЛЕМЕ НЕДОНОШЕННОСТИ В РОССИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ И К ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ
1.1. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ НЕДОНОШЕННОСТИ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ
1.2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ И РОДИВШИХСЯ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫМИ, НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
1.3. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО УХОДУ ЗА ДЕТЬМИ
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
2.1. ОПИСАНИЕ БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
2.2. ОСОБЕННОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
2.3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ (МАТЕРЕЙ)
2.4. РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
ВЫВОДЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение

Особенности деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации

Фрагмент работы для ознакомления

Как было сказано выше, у детей, родившихся с низкой массой тела, особенно часто развивается респираторный дистресс-синдром – у 21,8% (Рыбкина Н.Л., 2000) и формируется бронхолегочная дисплазия – важнейшая причина хронической дыхательной недостаточности в раннем возрасте. Среди выживших детей с экстремально низкой массой тела частота бронхолегочной дисплазии достигает 70%. В своей публикации W.H. Kitchen et al. (1992) показал, что дети, рожденные с массой тела менее 1500 г, и в дальнейшем имели частые заболевания органов дыхания, особенно до 2-х лет жизни.
Преждевременно родившиеся дети, являются группой высокого риска и требуют особого внимания со стороны медиков, психологов, педагогов, родителей в раннем возрасте . Это связано с тем, что у детей, родившихся недоношенными на первом году жизни, также, ведущими являются заболевания и нервной системы. Особенно высока у таких детей частота поражения ЦНС, в том числе внутрижелудочковых кровоизлияний, которые являются одной из главных причин летальности в неонатальном периоде и инвалидности в последующие годы. Гипоксически-ишемические поражения мозга (малые инфаркты, очаги размягчения, перивентрикулярная лейкомаляция) у выживших детей представляет собой одну из главных причин психоневрологических нарушений, минимальных мозговых дисфункций, повышения судорожной готовности в процессе роста ребенка. Явления перинатальной энцефалопатии отмечаются в 3 раза чаще у недоношенных детей, чем у доношенных сверстников.
Частота детского церебрального паралича, зарегистрированного к 2 годам жизни, составляет у них 14-16% при частоте около 0,2% среди всех новорожденных.
Ретинопатия (ретролентальная фиброплазия) выявляется у 25% детей с низкой массой тела, у большинства из них в последующие годы жизни регистрируется снижение остроты зрения, а у 4-5% детей с очень низкой массой тела – слепота . Также, часто выявляются у этих детей миопия, страбизм. Ретинопатия недоношенных является одной из основных причин инвалидности детей с массой тела менее 1500 г.
Тугоухость и нейросенсорная глухота (порог слуховой чувствительности снижен до 30 децибел) регистрируется примерно у 20% таких детей, причем у 2-4% – выраженная глухота. Тугоухость часто является причиной задержки развития речи.
Пороки развития у недоношенных детей встречаются у 27,9%, тогда как у доношенных в 0,67%. Врожденные пороки сердца у недоношенных составляют 5,5%, что значительно выше, чем у доношенных новорожденных.
По данным литературы, частота развития ранней анемии среди детей, родившихся раньше срока, колебалась от 16,5% до 91,1%, а поздней (без профилактики применения препаратов железа) – от 87% до 100%. Следует отметить, что распространенность поздней анемии зависит от степени недоношенности ребенка. У преждевременно родившихся детей с массой тела менее 1500 г, от 1500 до 2000 г и более 2000 г она составляла, соответственно, 70%, 43,7%, 36,3%. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 недель тяжелая анемия, требующая переливания эритроцитарной массы, составляет до 90%.
Рахит особенно часто встречается у недоношенных детей. Частота рахита у них составляет 75-85%.
Высокая заболеваемость и смертность недоношенных детей, различные по тяжести неврологические и соматические нарушения, часто приводящие к инвалидизации, а в ряде случаев к полной социальной дезадаптации этих детей таковы основные медико-социальные проблемы, которые привлекают внимание неонатологов, педиатров, невропатологов, организаторов здравоохранения, социологов и педагогов во всем мире.
Примерно 1/3 детей с очень низкой массой тела при рождении становятся инвалидами детства. В нашей стране у детей с массой менее 750 г в 40% зарегистрированы ДЦП, гидроцефалия, умственная отсталость, судорожные состояния, поражения органов слуха и зрения. У выживших детей с весом при рождении менее 800 г в штате Северная Каролина (США), по данным Shea 0., KlinepeterT.M. (1997), ДЦП встречался у 7-20%, слепота у 4-8%, задержка умственного развития -у 14-20%.
Основными критериями оценки отдаленных последствий у недоношенных детей является частота нервно-психических нарушений. К серьезным нарушениям относят церебральные параличи, низкие показатели интеллектуального развития, дефекты зрения и слуха, требующие дальнейшего лечения и обучения в специальных заведениях.
1.3. Особенности организации работы медицинской сестры по уходу за детьми
В современных больницах оказывают все виды помощи, включая трансплантацию органов и тканей: диагностику, лечение, интенсивную терапию и реанимацию, хирургическую помощь, реабилитацию. Больницы имеют приемное отделение, лечебные и хирургические отделения, вспомогательные службы, подразделения или кабинеты (лабораторию, патолого-анатомическое отделение, отделение переливания крови, отделение лучевой диагностики, пищеблок, архив и т.д.).
Дети поступают в больницу по плановым (диагностика, лечение и реабилитация) или экстренным показаниям (для экстренной помощи и интенсивной терапии). Дети могут быть направлены в стационар из детской поликлиники, врачами скорой и неотложной помощи или поступать без направления самостоятельно с родителями или другими лицами (так называемый «самотек»).
Медицинская сестра приемного отделения регистрирует ребенка, заполняет паспортную часть истории болезни (карту стационарного больного), измеряет температуру тела, принимает решение о характере санитарной обработки, особенно при обнаружении вшей или гнид. Больные, нуждающиеся в интенсивной терапии и реанимации, поступают сразу в реанимационное отделение. Больным в тяжелом и крайне тяжелом состоянии санитарную обработку не проводят. При наличии признаков инфекционного заболевания больные остаются в боксе приемного отделения, где принимают решение об их дальнейшем лечении (в боксе данной больницы или переводят в инфекционную больницу). Остальные больные после осмотра дежурного врача направляются в соответствующее отделение.
Особенностью работы медицинских сестер в отделениях детских больниц является жесткое соблюдение санитарно-эпидемического режима для предупреждения возникновения и распространения детских инфекций. Принципиальным отличием детских отделений являются особенности организации режима и питания детей не только в зависимости от тяжести заболевания, но и от возраста пациента – от первых дней жизни до 18 лет. Выполнение любой процедуры у детей (кормление, раздача лекарств, инъекции, сбор биологических материалов для исследования) в отличие от взрослых требует любви к детям, умения вступить с ним в контакт, терпения и, естественно, занимает значительно больше времени.
Основными разделами работы палатной медицинской сестры являются:
прием вновь поступивших больных в отделение и размещение в палатах в соответствии с возрастом, заболеванием, эпидемической ситуацией;
осмотр кожи и слизистых, волосистой части головы для исключения инфекционных заболеваний, педикулеза;
ознакомление детей старшего возраста и родителей с режимом дня, правилами внутреннего распорядка и правилами проведения гигиенических процедур;
проведение утреннего туалета, измерение температуры тела, взвешивание детей; отметки в историях болезни;
уход за тяжелыми больными и детьми раннего возраста: умывание; причесывание, обработка носа, ушей, глаз, перестилание постелей;
помощь в раздаче пищи, кормление детей раннего возраста и тяжелых больных;
участие во врачебном обходе: раздевание и одевание, подмывание детей раннего возраста;
выполнение врачебных назначений: раздача лекарств, проведение инъекций и лекарственных процедур, сбор и отправление мочи, кала, рвотных масс в лабораторию;
подготовка больных к исследованию (очистительная клизма и др.) и сопровождение ребенка на диагностические обследования (в рентгенологический кабинет, кабинет УЗИ);
работа с медицинской документацией: проверка и снятие врачебных назначений, отметка в историях болезни о выполненных назначениях, процедурах, термометрии и др.;
наблюдение за тяжелыми больными ночью, оценка состояния, смена мокрого белья (при энурезе, рвоте); проветривание палат, соблюдения щадящего режима ночью (тишина, ночной свет);
прием и передача дежурств, обеспечивающее преемственность в ведении тяжелых больных, поддержание в образцовом состоянии медицинского поста, сохранность материальных ценностей, лекарств, медицинской документации.
Существует много других видов детских учреждений: детские сады и ясли, дома ребенка, детские дома, школы и школы-интернаты, диспансеры (противотуберкулезный, онкологический и др.), диагностические и лечебные центры, санатории. Работа медицинских сестер в этих учреждениях имеет свои особенности. В детских дошкольных учреждениях (яслях, садах) основными обязанностями медицинской сестры являются соблюдение санитарно-эпидемического режима, контроль физического развития, проведение профилактических прививок. В диагностических центрах медицинские сестры участвуют или проводят исследования (снятие ЭКГ и др.), лечебные процедуры (ингаляции, массаж и др.). В детских санаториях медицинские сестры проводят методы курортной реабилитации (утреннюю гимнастику, терренкур, закаливание).
В особом уходе нуждаются недоношенные дети. Степень недоношенности определяется анатомо-физиологичесими особенностями и антропометрическими данными.
Недоношенные дети вялые, сонливые, крик слабый, дыхание поверхностное, неритмичное, рефлексы снижены. При высокой степени недоношенности может отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы. У недоношенных детей резко снижена терморегуляция, они легко переохлаждаются и перегреваются.
Ввиду того, что у этих новорожденных резко снижен иммунитет, они очень восприимчивы к инфекционным заболеваниям, таким как грипп, пневмония, пиодермия, сепсис.
Исходя из вышесказанного, недоношенные дети нуждаются в особом уходе и при глубоком знании анатомо-физиологических особенностей недоношенных детей, создании оптимальных условий внешней среды для их развития и правильном уходе и вскармливании, можно говорить о сохранении жизни самым малым из них и вырастить полноценных детей, которые нередко в первые 2–3 года жизни достигают уровня развития своих доношенных сверстников.
Во избежание охлаждения недоношенного в родзале необходимо поддерживать температуру +23...+24°C, роды и первый туалет ребенка проводить при дополнительном нагреве тепловой лампой.
Комплект белья для ребенка должен быть согрет, и такого ребенка нужно заворачивать в сухое, подогретое стерильное белье.
В детских палатах температура поддерживается +24...+25°C, здесь должны быть электрические кроватки-грелки (кювезы) открытого и закрытого типа с дозированной подачей кислорода, регулируемой влажностью воздуха, температурой, с вмонтированными внутри кювез весами, кварцевой установкой. В кювезе предусмотрен доступ к ребенку (отверстия для рук).
Ребенок в кювезе лежит открытый.
Сроки пользования кювезом очень индивидуальны и связаны со степенью зрелости ребенка, его первоначальным весом, выраженностью гипоксии, динамикой веса, стабильностью температуры.
При переводе ребенка из кювеза в кроватку в первое время пользуются грелками.
В первые сутки ребенка пеленают в стерильное белье, в последующем – в хорошо отглаженные пеленки. Пеленать ребенка надо быстро, свободно, не сдавливая его грудную клетку и живот. На него надевают 2 распашонки (тонкую и фланелевую, последняя должна иметь капюшон и зашитые у свободного края рукава).
Для предохранения кожи от высыхания и шелушения ее поверхность смазывают стерильным растительным маслом, особенно в области естественных складок.
Гигиеническая ванна с температурой воды +37...+38°C проводится через день, а после заживления пупочной ранки – ежедневно в течение 3–4 минут, после чего ребенка заворачивают в стерильное подогретое белье.
Глазки промывают ежедневно с помощью двух отдельных для каждого глаза тампонов, смоченных в слабом растворе марганцовокислого калия (1:5000) или 2%-ном растворе борной кислоты. Сосуды с жидкостью ежедневно кипятят.
Слизистую ротовой полости необходимо осматривать перед каждым кормлением для своевременного распознавания молочницы. Для профилактики молочницы необходимо тщательно стерилизовать весь инвентарь, используемый для кормления и своевременно изолировать заболевших.
Слизистую рта заболевшим молочницей детям смазывают два раза в день 1%-ным водным раствором метиленового синего, генцианвиолета (пиоктанин) или бриллиантового зеленого. Бляшки можно очень осторожно снимать 2%-ным содовым раствором на сахарном сиропе или 10% бораксом.
Носовые ходы при наличии слизи и корок очищают двумя мягкими тампонами, смоченными в теплой воде или теплом жире.
Пуповинная культя у недоношенных детей отпадает позже, чем у доношенных; ее ежедневно обрабатывают 70% спиртом, спиртовым раствором бриллиантового зеленого и покрывают сухой стерильной повязкой.
Недоношенные дети выписываются домой после нормализации всех основных жизненных показателей.
Для осуществления надлежащего ухода за детьми разного возраста, здоровыми и больными, медицинская сестра должна уметь:
выявить проблемы ребенка и родителей, связанные со здоровьем;
спланировать уход;
организовать и осуществить уход за больными детьми разного возраста;
владеть техникой сестринских манипуляций;
организовать и контролировать надлежащий прием лекарственных препаратов, назначенных врачом;
обучить персонал, родителей, родственников уходу за ребенком;
проводить профилактические и реабилитационные мероприятия у детей с различной патологией;
оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях;
общаться с детьми разного возраста и их родственниками;
оценить эффективность сестринских действий.
Для этого необходимо знать:
параметры оценки развития ребенка, физического и психологического;
причины возникновения и основные клинические проявления заболеваний, лабораторные и инструментальные методы исследований, принципы лечения заболеваний у детей;
основные проблемы детей и их родителей, связанные с заболеванием или состоянием здоровья детей;
критерии эффективности сестринских действий;
принципы профилактики детских заболеваний и их осложнений.
За последние годы принципы ухода за здоровым и больным ребенком, как этические, так и технологические, претерпели существенные изменения. Расширяются обязанности медицинской сестры, активно внедряются новые подходы к работе с детьми разных возрастов.
Таким образом, можно говорить о том, что:
1) Несмотря на имеющиеся литературные данные о заболеваемости выживших на первом году жизни детей, родившихся недоношенными, нет четкой структуры, характеризующей состояние здоровья и заболеваемость детей, рожденных с массой тела менее 1500 граммов.
2) Глубоко недоношенные дети с ЭНМТ в неонатальном периоде наиболее часто имеют врожденную пневмонию (51,9%), внутричерепные кровоиз­лияния (43,0%) и внутриутробные инфекции (31,6%). Дети с 0HMT, также, страдают врожденной пневмонией (32,9%), внутриутробной гипоксией и асфиксией (29,5%).
3) На первом году жизни глубоко недоношенные дети чаще всего болеют 0РВИ (до 6 эпизодов в год), пневмонией (50% детей), у них отмечаются перинатальные энцефалопатии (60%), сопровождающиеся отставанием в нервнопсихическом (90%) и физическом развитии (65%). Ретинопатия встречается у 50% пациентов.
4) Работа в педиатрии всегда предъявляла к персоналу особые требования. Уход за детьми предполагает контакт не только медсестры и ребенка, а включает посредников – чаще всего мать, реже отца или бабушку, дедушку, с их собственным восприятием состояния здоровья своего чада, толкованием изменений и отклонений, и с их характерологическими особенностями. Еще до рождения ребенка, медицинская сестра должна выявить вероятные факторы риска: социальный статус беременной, материальную обеспеченность, жилищные условия, состояние здоровья беременной, прием лекарственных препаратов; получить возможную информацию о наследственных болезнях в семье, наличии вредных привычек, психологическом состоянии матери и членов семьи и пр.
Глава 2. Практическое изучение особенностей деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации
2.1. Описание базы исследования и особенностей деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации
Отделение реанимации и интенсивной терапии (24 койки) ГУЗ ДГБ№17 Святого Николая чудотворца (160 коек) стационара специализированного на оказании помощи новорожденным детям является клинической базой кафедры с 1997 года по настоящее время.
Основная роль в выхаживании новорожденных детей отводится медицинским сестрам.
Выхаживание недоношенных и глубоконедоношенных младенцев невозможно без организации правильного лечебно-охранительного режима, который является залогом успешного лечения.
Вне зависимости от состояния пациента мы придерживаемся нескольких простых правил, которые позволяют сохранить стабильное состояние больного ребенка. Медицинский персонал должен предпринимать исключительные меры для оптимального комфортного нервно-психического состояния пациента и минимизации инвазивных процедур.
Недоношенные дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, относятся м пациентам высокого риска по развитию нарушений теплового гомеостаза; вследствие малого содержания или) отсутствия бурой жировой ткани, обеспечивающей температурную защиту. Кроме того, незрелая центральная нервная система не способна дать адекватный ответ на охлаждение, а относительно большая поверхность тела потенциально увеличивает теплопотери. Таким образом, выживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела невозможно без обеспечения оптимальной температурной среды.
Дети с очень низкой массой тела нуждаются в заботе о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью для выхаживания глубоконедоношенных детей мы используем специальные инкубаторы, оснащенные активными двойными стенками и поддерживаем влажность воздуха около 60%. Принцип действия активных двойных стенок заключается в том, что внутри них циркулирует теплый воздух, дополнительно обогревающий внутреннюю стенку кувеза. Помимо этого, в палатах для выхаживания новорожденных, особенно недоношенных, температура окружающего воздуха увеличена до 28°C, что также снижает потери тепла через внешнюю стенку кувеза.
В силу незрелости и неспособности; изменять свое положение в инкубаторе недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала. Своевременная смена положения путем подкладывания валиков, выхаживание «на животе» (при этом важно поддерживать конечности в согнутом состоянии, более приближенном к физиологическому) могут оказать благотворное влияние на процесс дальнейшего созревания костномышечной системы и предотвращению естественного вскармливания, ращение нежелательных нарушений опорно-двигательного аппарата у малыша. Реабилитационный период у таких новорожденных будет занимать меньше времени.
При рождении недоношенного ребенка появляется множество проблем. Он может родиться без признаков инфекции, но будет иметь проблемы, связанные с незрелостью, и прежде всего с незавершенным созреванием системы сурфактанта, что приведет к развитию тяжелых дыхательных нарушений у недоношенных. Для решения этой проблемы в реанимации используют введение препаратов сурфактанта на первых минутах жизни, что позволило сократить количество дней проводимой ИВЛ.
Нельзя забывать и о повреждающем воздействии боли на маловесных новорожденных. Для уменьшения болевых реакции мы приветствуем принцип минимизации болезненных процедур (таких как инъекции, интубация), нежное обращение с новорожденными, увеличение периодов отдыха между болезненными процедурами.

Список литературы

Список литературы
1.Авдеева Н.С., Титова А.Д. Роль медицинской сестры в профилактике синдрома внезапной смерти младенцев // Сестринское дело. – 2009. - №7. – с 11-14.
2.Боровик Т.Э., Лукоянова О.Л., Скворцова В.А. и др. Новый подход к оптимизации вскармливания недоношенных детей // Педиатрия. - 2002. - № 6. - с. 77-80.
3.Веропотвелян Н.П. Анализ причин невынашивания беременности //Акуш. и гинек.-1988.-№ 10.-с. 48-51.
4.Власова И.Н., Лыскова Т.Ф., Прошанина B.C. и др. Методы комплексной оценки состояния здоровья детей раннего возраста. Учебно-методическое пособие. - Ниж. Новгород. - 1999.
5.Волгина С.Я. Заболеваемость детей до 3-х лет, родившимися недоношенными // Рос. вест, перинат. и пед. - 2002. - том 47. - № 4. - с. 14.
6.Володин Н.Н., Мухина Ю.Г., Гераськина В.П. и др. Вскармливание недоношенных детей. Учебное пособие. - М., - 2002. - 46 с.
7.Гребенников В.А. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Лекции по актуальным проблемам медицины. - М.: РГМУ. - 2002. - с. 36-41.
8.Демьянова Т.Г., Григорьянц Л.Я., и др. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006. – 2006. – 148 с.
9.Дементьева Г.М. Болезни бронхолегочной системы у новорожденных. Лекция для врачей. - Москва, - 2004.- 84 с.
10.Дементьева Г.М. Профилактическая и превентивная неонатология. Низкая масса тела при рождении. Гипоксия плода и новорожденного. Лекция для врачей. - М., -1999.-70 с.
11.Дементьева Г.М., Гуревич П.С, Зазязян М.Г. и др. Глубоко недоношенный ребенок. - Воронеж, 1987. - 77 с.
12.Домарева Т.А., Яцык Г.В. Нарушения сердечного ритма у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы //Вопр. совр. пед. -2003. - том 2. - № 1. - с. 29-33.
13.Елиневская Г.Ф., Елиневский Б.Л. Заболевания у новорожденных детей. Клини¬ческие варианты и дифференциальная диагностика. Минск. - Беларусь, 2004.
14.Забродина Л. Некоторые практические советы по тактике медицинской сестры при патронировании новорожденных // Сестринское дело. – 2007. - №5. 23-27 с.
15.Ибатулин А.Г., Аникеева Т.Н., Кузнецова И. и др. Состояние здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни // Вестн. Смоленской мед. акад. - 2001. - № 3. - 90 с.
16.Кузовникова И.В., Титова А.Д. Психологическая адаптация матери, госпитализированной по уходу за ребенком // Сестринское дело. – 2009. - №7. – с 15-17.
17.Романова Т.А., Маковецкая Г.А., Ерихина Э.Г. Применение нетрадиционных методов в выхаживании недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела //Здравоохранение Башкортостана. - 1998. - № 2. - с. 87-88.
18.Сахарова Е.С, Кешишян Е.С, Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития недоношенных детей, рожденных с массой тела < 1000 г //Рос. Вестн. Перинатол. и педиатр. - 2002. - том 47. -№ 4. - с. 20-24.

Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.

* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.

План изложения материала:

1. Определение понятия «недоношенный ребенок», причины и факторы риска невынашивания беременности. Степени недоношенности.

3. Организация этапов выхаживания и роль медицинской сестры при выхаживании недоношенного ребенка. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара.

4. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок.

5. Возможные проблемы ребенка и родителей. Сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком.

6. Профилактика невынашивания беременности.

Цель занятия: Сформировать у студентов знания по причинам невынашивания беременности, признакам недоношенного новорожденного ребенка, особенностям сестринского ухода за недоношенным ребенком на этапах его выхаживания.

Определение понятия «недоношенный ребенок». Причины невынашивания, степени незрелости. Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка. Организация этапов выхаживания и роль медицинской сестры при выхаживании недоношенного ребенка. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок. Профилактика рождения недоношенных детей.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Роль медицинской сестры в выхаживании недоношенного ребенка.

2. Особенности сестринского наблюдения за недоношенным ребенком в амбулаторных условиях.

3. Роль медицинской сестры в профилактике заболеваний у недоношенных детей.

4. Роль медицинской сестры в проведении реабилитационных мероприятий.

Знать:

1. Определение понятия «недоношенный ребенок», причины невынашивания, степени недоношенности.

2. Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка.

3. Организация медицинской помощи недоношенным детям: этапы выхаживания, особенности работы медицинской сестры на каждом этапе выхаживания.

4. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара.

5. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок.

Недоношенный ребенок – это ребенок, родившийся живым, на сроке до 37 недели внутриутробного развития, с массой тела менее 2500г и длиной менее 45 см. (определение ВОЗ).

Причины преждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно имеется сочетание сразу нескольких факторов риска рождения недоношенного ребенка.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка:

1. Со стороны матери:

· Возраст беременной (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 35 лет).

· Рост беременной менее 150 см, масса теле менее 45 кг.

· Тяжелые соматические и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.

· Генетическая предрасположенность.

· Аномалии развития репродуктивной системы.

· Отягощенный акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности, оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и т.д.)

· Психические и физические травмы, подъем тяжести, падение и ушиб беременной женщины.

· Бесконтрольный прием медикаментов.

· Короткий период между родами.

2. Со стороны ребенка:

· Хромосомные аберрации, пороки развития.

· Иммунологический конфликт.

· Внутриутробное инфицирование.

· Многоплодная беременность.

· Тазовое предлежание.

3. Социально-экономические факторы:

· Неблагоприятное воздействие окружающей среды (профессиональные вредности, радиационные и электромагнитные излучения, токсические воздействия и т.д.).

· Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания).

· Низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, плохое питание).

· Нежелательная беременность.

· Уклонение от медицинского наблюдения.

Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Гестационный возраст (gestatio – беременность) – это возраст ребенка от зачатия до рождения. Он является самым важным показателем оценки степени зрелости новорожденного ребенка и его способности адаптироваться к условиям внешней среды.

Выделяют четыре степени недоношенности:

Чем меньше гестационный возраст, тем более значительно выражены признаки недоношенности.

Внешние (морфологические) признаки недоношенности:

· Непропорциональное телосложение, значительное преобладание мозгового черепа над лицевым, относительно большое туловище, короткие шея и ноги.

· Кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен.

· Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг на друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички.

· Ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове.

· Ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют.

· Ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа.

· Подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют.

· Живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в нижней трети живота.

· У девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен.

· У мальчиков яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости.

Функциональные признаки недоношенного ребенка:

· ЦНС: снижение или отсутствие сосательного, глотательного и других физиологических рефлексов, не координированные движения конечностей, косоглазие, нистагм (горизонтальные плавающие движения глазных яблок), гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов терморегуляции, отсутствие способности поддержания нормальной температуры тела (гипотермия), слабый крик.

· Периферические анализаторы: нарушение зрения и слуха.

· Органы дыхания: неравномерное дыхание по ритму и глубине, частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту, склонность к апноэ, отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс. В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его недостаточно, что обуславливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств.

· Сердечно-сосудистая система: снижение скорости кровотока (цианоз кистей и стоп), синдром «арлекина» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней – белого). Артериальное давление низкое, пульс лабильный.

· Иммунная система: незрелость Т-лимфоцитов, уменьшение их количества, снижение способности к синтезу иммуноглобулинов – высокий риск возникновения инфекций.

· Органы пищеварения: низкая активность секреторной функции пищеварительных ферментов и усвоения пищи, малая емкость желудка, не позволяющая удерживать одномоментно необходимый объем пищи, повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного развития сфинктера, монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи).

· Печень: незрелость ферментных систем, что обуславливает уменьшение синтеза белка, протромбина (геморрагический синдром), нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина в крови и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия).

· Почки: пониженная способность к концентрированию мочи, почти полная реабсорбция натрия и недостаточная реабсорбция воды, несовершенство поддержания кислотно-основного состояния. Суточный диурез к концу первой недели составляет 60-140 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.

План изложения материала:

1. Определение понятия «недоношенный ребенок», причины и факторы риска невынашивания беременности. Степени недоношенности.

3. Организация этапов выхаживания и роль медицинской сестры при выхаживании недоношенного ребенка. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара.

4. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок.

5. Возможные проблемы ребенка и родителей. Сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком.

6. Профилактика невынашивания беременности.

Цель занятия: Сформировать у студентов знания по причинам невынашивания беременности, признакам недоношенного новорожденного ребенка, особенностям сестринского ухода за недоношенным ребенком на этапах его выхаживания.

Определение понятия «недоношенный ребенок». Причины невынашивания, степени незрелости. Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка. Организация этапов выхаживания и роль медицинской сестры при выхаживании недоношенного ребенка. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок. Профилактика рождения недоношенных детей.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Роль медицинской сестры в выхаживании недоношенного ребенка.

2. Особенности сестринского наблюдения за недоношенным ребенком в амбулаторных условиях.

3. Роль медицинской сестры в профилактике заболеваний у недоношенных детей.

4. Роль медицинской сестры в проведении реабилитационных мероприятий.

Знать:

1. Определение понятия «недоношенный ребенок», причины невынашивания, степени недоношенности.

2. Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка.

3. Организация медицинской помощи недоношенным детям: этапы выхаживания, особенности работы медицинской сестры на каждом этапе выхаживания.

4. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара.

5. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок.

Недоношенный ребенок – это ребенок, родившийся живым, на сроке до 37 недели внутриутробного развития, с массой тела менее 2500г и длиной менее 45 см. (определение ВОЗ).

Причины преждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно имеется сочетание сразу нескольких факторов риска рождения недоношенного ребенка.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка:

1. Со стороны матери:

· Возраст беременной (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 35 лет).

· Рост беременной менее 150 см, масса теле менее 45 кг.

· Тяжелые соматические и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.

· Генетическая предрасположенность.

· Аномалии развития репродуктивной системы.

· Отягощенный акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности, оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и т.д.)

· Психические и физические травмы, подъем тяжести, падение и ушиб беременной женщины.

· Бесконтрольный прием медикаментов.

· Короткий период между родами.

2. Со стороны ребенка:

· Хромосомные аберрации, пороки развития.

· Иммунологический конфликт.

· Внутриутробное инфицирование.

· Многоплодная беременность.

· Тазовое предлежание.

3. Социально-экономические факторы:

· Неблагоприятное воздействие окружающей среды (профессиональные вредности, радиационные и электромагнитные излучения, токсические воздействия и т.д.).

· Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания).

· Низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, плохое питание).

· Нежелательная беременность.

· Уклонение от медицинского наблюдения.

Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Гестационный возраст (gestatio – беременность) – это возраст ребенка от зачатия до рождения. Он является самым важным показателем оценки степени зрелости новорожденного ребенка и его способности адаптироваться к условиям внешней среды.

Выделяют четыре степени недоношенности:

Чем меньше гестационный возраст, тем более значительно выражены признаки недоношенности.

Внешние (морфологические) признаки недоношенности:

· Непропорциональное телосложение, значительное преобладание мозгового черепа над лицевым, относительно большое туловище, короткие шея и ноги.

· Кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен.

· Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг на друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички.

· Ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове.

· Ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют.

· Ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа.

· Подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют.

· Живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в нижней трети живота.

· У девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен.

· У мальчиков яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости.

Функциональные признаки недоношенного ребенка:

· ЦНС: снижение или отсутствие сосательного, глотательного и других физиологических рефлексов, не координированные движения конечностей, косоглазие, нистагм (горизонтальные плавающие движения глазных яблок), гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов терморегуляции, отсутствие способности поддержания нормальной температуры тела (гипотермия), слабый крик.

· Периферические анализаторы: нарушение зрения и слуха.

· Органы дыхания: неравномерное дыхание по ритму и глубине, частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту, склонность к апноэ, отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс. В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его недостаточно, что обуславливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств.

· Сердечно-сосудистая система: снижение скорости кровотока (цианоз кистей и стоп), синдром «арлекина» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней – белого). Артериальное давление низкое, пульс лабильный.

· Иммунная система: незрелость Т-лимфоцитов, уменьшение их количества, снижение способности к синтезу иммуноглобулинов – высокий риск возникновения инфекций.

· Органы пищеварения: низкая активность секреторной функции пищеварительных ферментов и усвоения пищи, малая емкость желудка, не позволяющая удерживать одномоментно необходимый объем пищи, повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного развития сфинктера, монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи).

· Печень: незрелость ферментных систем, что обуславливает уменьшение синтеза белка, протромбина (геморрагический синдром), нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина в крови и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия).

· Почки: пониженная способность к концентрированию мочи, почти полная реабсорбция натрия и недостаточная реабсорбция воды, несовершенство поддержания кислотно-основного состояния. Суточный диурез к концу первой недели составляет 60-140 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.

В лечебных учреждениях, за недоношенными детьми должны ухаживать наиболее опытные и квалифицированные медицинские сестры или специально подготовленный персонал. Необходимо проводить постоянную работу по совершенствованию знаний и навыков среднего медицинского персонала по уходу за детьми высокого риска. К этим детям требуется особенно бережное отношение при выполнении основных медицинских процедур, а проведение манипуляций, раздражающих ребенка (таких как наложение горчичников, интенсивная перкуссия грудной клетки и др.) является противопоказанным. Учитывая выраженные нарушения микроциркуляции в острый период заболевания, нецелесообразно внутримышечное и интрагастральное введение лекарственных препаратов. До тех пор, пока ребенок находится в тяжелом состоянии, необходимо отдавать предпочтение внутривенному пути введения. При этом внутривенное введение жидкости должно осуществляться равномерно в течение суток. С этой целью необходимо пользоваться периферическими венами конечностей или головы (пункция которых должна проводиться после согревания ребенка), а при выраженном венозном застое или низком артериальном давлении - центральной веной.

В выхаживании недоношенных детей огромная роль принадлежит медицинской сестре. Только высококвалифицированный персонал, думающий и любящий может справиться с этой нелегкой задачей. Медицинские сестры, работающие в отделениях новорожденных - это особые сестры. В последнее время сформировалось понятие «интенсивный уход», который представляет собой неотъемлемую часть интенсивной терапии новорожденных.

Основная масса недоношенных детей, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии, находилась на данном отделении от 1 до 7 дней.

Сроки пребывания новорожденных в реанимационном отделении ЛОГУЗ «ДКБ»

Однако, мы видим, что в связи с увеличением кол-ва детей с ОНМТ и ЭНМТ, увеличивается время пребывания ребенка в ОРИТ 16-25 дней и более 35 дней. Это дает основания делать вывод о том, что основное место в выхаживании недоношенных детей должно уделяться ежедневному уходу за недоношенным ребенком.

Медицинская сестра должна прекрасно знать:

ь все анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных детей

ь особенности санитарно-эпидемиологического режима отделения недоношенных детей

ь неотложные состояния недоношенного ребенка

ь основные правила и приемы реанимации и интенсивной терапии

ь манипуляциями по уходу за недоношенными детьми (туалет новорожденного)

ь владеть техникой постановки мочевого катетера и желудочного зонда, знать правила кормления ребенка через зонд

ь владеть техникой постановки периферических и центральных венозных катетеров

В 2010 году через отделение реанимации и интенсивной терапии ЛОГУЗ «ДКБ» прошло 165 новорожденных детей. Из них недоношенные дети составили 76% (125 детей), заметно увеличилось количество детей с массой тела при рождении от 500 гр. до 1500 гр., а количество детей с массой тела при рождении более 2000 гр. - уменьшилось.

Процентное соотношение недоношенных детей по массе тела при рождении (в динамике)

Большинство детей родилось от повторных родов, предыдущие беременности чаще заканчивались медицинскими абортами или самопроизвольными выкидышами. По данным обследования в женских консультациях в большинстве случаев у беременных выявлено инфицирование (микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз). В родах - длительный безводный промежуток (до 48 дней). Новорожденные дети переводились из родильных домов с диагнозом - синдром дыхательных расстройств (СДР), либо он сочетался с диагнозом - внутриутробная инфекция, внутриутробная пневмония, ВУИ с поражением легких, ЖКТ и др. Все дети с рождения имели признаки дыхательной недостаточности разной степени выраженности. Необходимость ИВЛ чаще возникала либо с рождения, либо - в первые сутки жизни.