Один из самых важных периодов в жизни женщины — это период вынашивания ребенка. И в эти несколько месяцев будущая мать должна сделать все от нее зависящее, чтобы на свет появился здоровый малыш.

Безусловно, беременная женщина должна вести здоровый образ жизни: правильно питаться, уделять необходимое внимание физической активности и стараться избегать любых нарушений здоровья. Но беременность продолжается девять календарных месяцев — очень сложно за это время ни разу не почувствовать какие-либо недомогания или проблемы со здоровьем.

Как же беременной справится с возможными недомоганиями, а то и болезнями, если количество лекарственных препаратов, которые разрешены для приема беременными, весьма ограничено?

Возможное влияние на плод лекарственных препаратов

Неоднократно доказано, что разные лекарственные препараты способны повлиять на развивающийся плод на любом из этапов беременности.

Наиболее опасное влияние оказывается в первом триместре беременности, когда в бурно растущем организме , а затем и плода закладываются все органы и системы будущего организма. Дело в том, что в этот период плацента еще находится в стадии формирования и не может стать препятствием для самых разных химических веществ, в том числе и для тех, которые могут оказывать на плод крайне негативное воздействие.

Внимание! Даже лекарственные препараты, которые официально разрешены для приема при беременности, иногда способны стать причиной разных осложнений в организме плода, а затем и у новорожденного.

При необходимости применять какой-либо препарат во время беременности будущая мать должна помнить:

• Любой лекарственный препарат во время беременности (на любом сроке) можно применять только в соответствии с показаниями и только по назначению лечащего врача;
• При выборе лекарственного средства необходимо отдавать предпочтение толькотем лекарственным средствам, которые имеют доказанную переносимость;
• В период вынашивания ребенка следует отдавать предпочтение монотерапии, то есть лечение следует по возможности проводить только одним препаратом; комбинированное лечение в этот период нежелательно;
• Беременная должна помнить, что полностью безопасных и абсолютно безвредных лекарственных препаратов не существует.

Неосторожное и/или чрезмерное применение лекарственных препаратов во время беременности может стать причиной многих осложнений беременности, тем более, что предугадать реакцию организма беременной на тот или иной препарат, даже если он официально разрешен к применению у беременных, практически невозможно, поскольку чувствительность к некоторым веществам и, соответственно, к медицинским препаратам может предопределяться генетически, и безопасное в одном случае вещество может быть очень опасным в другом.

Неосторожное, непродуманное и неправильное применение медикаментозных средств в период вынашивания ребенка способно стать причиной таких нежелательных, а иногда и крайне опасных последствий:

• Самопроизвольный аборт, или выкидыш, что может случиться на любом гестационном сроке;
• Преждевременное начало родового процесса (преждевременные роды), что может завершиться летальным исходом и/или рождением нежизнеспособного младенца;
• Возможны случаи мертворождения;
• Результатом применения лекарственных средств в разные периоды беременности могут стать врожденные уродства и аномалии разных органов плода;
• Считается, что одним из последствий употребления беременной медицинских препаратов может стать ДЦП (детский церебральный паралич);
• Результатом воздействия на плод различных препаратов могут стать поведенческие нарушения, которые проявляются со временем, или задержка умственного развития ребенка.

Внимание! Даже если прием лекарственных средств во время беременности не вызывает у плода органических поражений, то весьма вероятно, что у ребенка будут развиваться аллергические реакции.

Ученые и клинические врачи обращают внимание, что последствия приема лекарственных препаратов во время беременности могут проявиться после рождения малыша, в том числе даже через несколько месяцев или даже через несколько лет.

К огромному сожалению, беременные женщины тоже иногда болеют, причем заболевания могут быть как острыми, так и хроническими. А практически любое заболевание будущей мамы может оказать на плод нежелательное, то есть вредное, воздействие, что может привести к тяжелым последствиям. В таких случаях необходимо применение разных лекарственных средств, чтобы обезопасить будущего ребенка.

Кроме того, иногда беременным женщинам назначаются лекарственные препараты, которые оказывают на плод специфическое воздействие с лечебной целью, когда необходимо подкорректировать состояние плода во время внутриутробного периода. А иногда плод приходится и лечить, для чего необходимо обеспечить очень специфическое лечебное воздействие.

Безусловно, это очень ответственные назначения, поэтому при назначении беременной любых лекарственных средств прежде всего врач оценивает то, как соотносятся потенциальная польза и возможный вред от приема любого препарата.

Внимание! Любые лекарственные средства беременным женщинам назначают только в том случае, если возможный лечебный эффект для материнского организма вне всяких сомнений будет превышать риск нежелательного или даже вредного воздействия на развивающийся и растущий плод.

В медицинской практике принято назначать беременным женщинам только те медикаментозные средства, которые прошли испытания и хорошо зарекомендовали себя при применении во время вынашивания ребенка.

Существует ли перечень безопасных для беременных женщин медикаментозных средств? К сожалению, такой перечень невозможен в принципе, поскольку организм каждой женщины уникален, как и уникально развитие каждой беременности. Кроме того, как известно, некоторые реакции на различные вещества в организме могут быть заложены генетически.

Внимание! На сегодняшний день врачи могут только предполагать, что некоторые лекарственные препараты безопасны для беременных в большей степени, чем другие, однако считать их полностью безвредными для организма будущей матери нельзя, поскольку возможность потенциального вреда в большей или в меньшей степени никогда не исключается.

Опасность применения лекарственных средств при беременности

Самым опасным периодом для применения любых лекарственных средств, причем и химического, и натурального происхождения, считается (первые 12 гестационных недель), когда у плода закладываются все органы и системы, которые в дальнейшем будут только развиваться. Именно на этом сроке плод считается наиболее уязвимым для любых воздействий, в том числе и для химических (лекарственных) веществ. Кроме прочего, опасность возрастает еще и потому, что в первые недели беременности плацента, которая позже будет фильтровать поступающие в организм плода вещества, еще не сформирована и не работает в полную силу.

Следует принимать во внимание и то обстоятельство, что некоторые медикаменты могут оказывать негативное и даже повреждающее влияние на мужские (сперматозоиды) и женские (яйцеклетки) половые клетки еще до зачатия.То есть зачатие может произойти с участием поврежденных клеток, при этом совершенно неизвестно, как будет развиваться эмбрион и какие нарушения проявятся у плода, а затем и у новорожденного.

Внимание! Повредить мужские и/или женские половые клетки еще до наступления беременности могут иммунодепрессанты, некоторые антибактериальные препараты (антибиотики), препараты для противоопухолевого лечения, а также психотропные препараты и гормональные препараты, имеющие стероидную структуру.

Если мужчина и/или женщина принимали такие препараты, то для них имеет смысл после приема таких лекарственных средств отложить планирование беременности примерно на полгода. Дело в том, что прием некоторых препаратов даже на этапе планирования беременности может вызвать нежелательные последствия:

• Некоторые лекарственные средства способны проявлять эмбриотоксическое действие, то есть крайне негативно влиять на формирующийся эмбрион, причем особенно ярко это проявляется на первой, второй и третьей гестационной неделе — развитие плодного яйца в таких случаях просто прекращается.
• Есть лекарственные средства, которые оказывают на эмбрион и на плод тератогенное действие, что становится причиной появления у плода самых разных аномалия развития. Важно понимать, что характер аномалии развития плода в высокой степени зависит от срока беременности, поскольку плод на любой из стадий своего развития по-разному реагирует на воздействие препарата, хотя такая реакция практически всегда негативная.

Тератогенные свойства лекарственных средств, то есть их способность провоцировать формирование увечий плода, зависит от нескольких характеристик препарата, в том числе:

• Очень важна химическая структура препарата, то есть структура составляющих препарат молекул;
• Не менее важное значение имеет то, насколько легко препарат (молекулы препарата) способен проникать через плацентарный барьер;
• Безусловно, огромное значение имеет дозировка препарата и продолжительность его приема;
• Также важны и метаболические особенности, то есть с какой скоростью продукты полураспада этого лекарственного средства смогут быть выведены из организма беременной женщины.

Внимание! Одновременныйприемнекоторыхлекарственныхсредствусиливаетихтератогенное действия: если одновременно применяются два или больше препаратов с тератогенным действием, то это значительно (в несколько раз) усиливает риск возможного развития у плода различных врожденных пороков и дефектов.

Негативное воздействие на развивающийся и растущий эмбрион, а затем и на плод могут оказывать препараты, имеющие фетотоксическое действие, то есть эти препараты способны оказывать токсическое действие на плод после 12 недель гестации и до самых родов. Фетотоксическое действие проявляется по-разному: задержка общих показателей плода, низкие показатели физического развития (масса и длина), нарушение функций разных органов и систем плода. Очень важно, что фетотоксическое действие некоторых препаратов способно проявляться у уже родившегося младенца.

Необходимо помнить, что любые осложнения при развитии беременности, в том числе такие, как и/или проблемы с почками, приводят к тому, что лекарственные препараты накапливаются в материнском организме, создавай более высокие концентрации в крови, чем фетотоксическое действие усиливается.

Внимание! Для предохранения плода от фетотоксических воздействий разных лекарственных средств, очень важна плацента и ее функциональное состояние, от чего зависит и возможность проявления защитных функций. Именно плацента — это тот барьер, который защищает организм развивающегося плода от вредных воздействий любых факторов, способных представлять для него опасность.

В метаболические процессы, связанные с выведением из организма вредных химических веществ, включается не только плацента, но и почки, печень, надпочечники и поджелудочная железа, а также другие органы

Пять групп лекарственных средств, которые по-разному воздействуют на организм беременной и на организм плода

• К первой группе относятся те препараты, которые успешно прошли контролируемые испытания, причем даже на беременных женщинах. В результате испытаний было доказано, что прием этих препаратов не несет никакого риска для плода и его развития в период первого триместра беременности. Также не были выявлены никакие данные и/или доказательства о возможном вреде для плода этих препаратов на поздних сроках беременности.
• К первой группе лекарственных средств относятся хлорид калия, трийодтиронин, препараты железа, многие поливитаминные комплексы и некоторые другие препараты.
• Ко второй группе относятся лекарственные вещества, которые прошли испытания. Но тератогенного воздействия на плод не обнаружено, если матери во время вынашивания ребенка принимали эти препараты. Однако при испытаниях на животных у потомства наблюдались некоторые отклонения от нормы.
• Ко второй группе лекарственных средств относятся аспирин, инсулин, гепарин, антибиотики пенициллинового ряда, метронидазол и другие медицинские препараты.
• К третьей группе относятся лекарственные препараты, которые проявили тератогенное и/или эмбриотоксическое действие во время испытаний на животных. Контролируемые клинические испытания на людях не проводились или же возможные результаты приема такого препарата не изучены. Такие препараты назначаются беременным женщинам только в том случае, когда ожидаемая потенциальная польза превышает потенциальный риск.
• К третьей группе лекарственных средств относятся фторхинолоны, изониазид, гентамицин, антидепрессанты, противопаркинсонические препараты, а также другие лекарственные средства.
• К четвертой группе относятся лекарственные препараты, применение которых во время беременности несет некоторый риск для растущего и развивающегося плода, однако доказано, что польза от использования этих средств превышает возможный вред от побочных эффектов.
• К четвертой группе лекарственных средств относятсядиклофенак, доксициклин, канамицин, противосудорожные и другие препараты.
• К пятой группе относятся лекарственные препараты, тератогенное действие которых доказано, поэтому их прием во время беременности и даже в период планирования беременности противопоказан. Если прием таких препаратов необходим по абсолютным показаниям, например, для спасения жизни матери, то беременность не может быть сохранена и должна быть прервана

Внимание! На любом гестационном сроке решение о необходимости приема беременной любого лекарственного препарата может быть принято только лечащим врачом-гинекологом или узким специалистом и только после подробного изучения анамнеза беременной, результатов всех исследований и клинических анализов. Во время первого триместра беременности прием любых лекарственных средств крайне нежелателен. Безопасными в этот период могут быть только препараты, которые относятся к первой группе .

Внимание! Если зачатие произошло спонтанно на фоне приема оральных контрацептивов, причем если прием оральных контрацептивов не прекращен, пока о наступлении беременности не станет доподлинно известно, то это почти в три раза увеличивает вероятность появления у плода хромосомных аномалий, а риск рождения ребенка всиндромом Дауна возрастает в 2,8 раз. Кроме того, возрастает риск развития у новорожденных, особенно у мальчиков, нейробластомы (не менее чем в 1,2 раза).

Для справки: Нейробластома — злокачественная опухоль, поражающая симпатическую нервную систему.

Выводы

Очень важно, чтобы каждая беременная женщина помнила, что любое лекарственное средство во время беременности может принести не только пользу, но и немалый вред, поэтому любые самоназначения в этот период непозволительны, поскольку их последствия непредсказуемы и во многих случаях могут нанести непоправимый вред развивающемуся плоду.

Применение медикамен­тов беременными в каждом отдельном случае требует тщательно про­думанного и осторожного под­хода. Некоторые из лекарствен­ных средств могут отрицательно влиять на течение беременнос­ти, развитие плода, вплоть до формирования у него врожден­ных пороков, вызывать ослож­нения у плода и новорожденно­го. Предполагают, что пример­но 1% всех врожденных анома­лий вызывают лекарственные средства.

Поэтому выбор необходимо­го лекарства для будущей ма­мы, независимо от того, отпус­кается оно по рецепту врача или разрешено к безрецептурному отпуску, может осуществлять врач и только врач. На этот обязательный принцип было обращено серьезное внимание после «талидомидовой» эпиде­мии, поразившей беременных женщин в 60-х годах. В то вре­мя во многих странах широко использовался препарат ТАЛИДОМИД в качестве безопасного успокаивающего и снотворного средства для беременных. Он же вызвал тяжелые уродства, в основном аномалии разви­тия конечностей, более чем у 10 000 детей.

Беда с применением ТАЛИДОМИДА поставила перед фармакологами всего мира вопрос о необходимости тща­тельного изучения действия ле­карства на здоровье беремен­ной и плода. Была создана классификация категорий рис­ка для плода в связи с примене­нием лекарственных средств. Выделяют эмбриотоксичность, тератогенность и фетотоксичность. Эти понятия оп­ределяют, на каком сроке бе­ременности тот или иной пре­парат вызывает пороки разви­тия плода.

Под эмбриотоксичностью понимают токсическое влия­ние медикамента в первые 2- 3 недели беременности, от мо­мента возникновения эмбрио­на. Это относится к препара­там, являющимся слабыми кислотами (ФЕНОБАРБИТАЛ, сульфаниламидные препараты, АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИС­ ЛОТА). Эмбриотоксичностью обладают ряд гормонов, моче­гонных (ФУРОСЕМИД, ГИПОТИАЗИД, ДИАКАРБ), некото­рые противоопухолевые сред­ства.

Тератотоксичность возни­кает в случае воздействия не­которых медикаментов на плод с 3-й по 8- 10-ю недели бере­менности. Сюда относится вы­шеуказанныйТАЛИДОМИД, препараты половых гормонов, некоторые противоэпилептические средства (ФЕНИТОИН, ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛО­ТА) и др.

Фетотоксичность возника­ет в результате воздействия на зрелый плод. Применение ле­карственных средств в этот пе­риод жизни беременной обыч­но связано с заболеваниями будущей мамы, с патологией плода, с необходимостью пре­рывания беременности.

В настоящее время выде­ляют следующие критические периоды в жизни эмбриона, в которые он наиболее чувстви­телен к повреждающему дей­ствию лекарств:

1. с момента зачатия до 11-го дня после него, когда под воздействием неблагоприят­ных факторов, в том числе и лекарств, зародыш либо поги­бает, либо остается жизнеспо­собным. Подобный феномен обусловлен тем, что на данном этапе клетки зародыша еще не дифференцированы;
2. с 11 -го дня до 3-й неде­ли, когда у плода начинается закладка органов. Тип порока зависит от срока беременнос­ти. После окончания формиро­вания какого-либо органа или системы в их развитии не от­мечается нарушений. Так, фор­мирование пороков развития нервной трубки (например, от­сутствие головного мозга - анэнцефалия) под влиянием тератогенов происходит до 22-28-го дня после оплодо­творения (до момента закры­тия нервной трубки);
3. между 4-й и 9-й неделя­ми, когда сохраняется опас­ность задержки роста плода, но тератогенное действие практически уже не проявля­ется;
4. плодный период: с 9-й недели до рождения ребенка. В этот период роста структурные дефекты, как правило, не воз­никают, но возможно наруше­ние послеродовых функций и различные поведенческие ано­малии.

Как лекарственные препараты воздействуют на плод?

Способность лекарств, при­нимаемых матерью, проходить через плаценту во многом зави­сит от их физико-химических свойств. Через клеточные мемб­раны лучше всего проходят жи­рорастворимые лекарства и зна­чительно хуже - водорастворимые. Медики стали учитывать, что недостаток некоторых вита­минов, микроэлементов (в част­ности, железа) может замедлять внутриутробное развитие плода и способствовать последующему подавлению физического и ин­теллектуального развития ре­бенка. В то же время их введе­ние в избыточном количестве также может принести непопра­вимые беды - быть причиной врожденных уродств.

Хорошо проникают через плаценту небольшие молекулы и значительно хуже - медика­менты с молекулярным весом более 1000 ед. Естественный противосвертывающий пре­парат ГЕПАРИН имеет боль­шую молекулу и потому не проходит через плаценту, в то время как антикоагулянты непрямого действия (НЕОДИКУМАРИН, ПЕЛЕНТАН, ВАРФАРИН), которые эффективны лишь при введении в организм и не влияют на свертываемость при смешивании с кровью вне организма, могут проникать в организм плода и понижать свертываемость крови.

Если лекарство хорошо проникает через плаценту, то оно способно накапливаться в тканях плода и оказывать на плод неблагоприятное влияние, вызывая в последующем тяжелые осложнения у ребен­ка. Применение женщиной во время 3 - 5-месячной бере­менности антибиотика СТРЕП­ТОМИЦИНА, обладающего широким спектром антимик­робной активности, в течение длительного времени может вызвать глухоту у ребенка. Ан­тибиотики из группы тетра­циклина (МЕТАЦИКЛИН, ТЕТ­РАЦИКЛИН, РОНДОМИЦИН и др.) отрицательно влияют на процесс костеобразования; противосудорожные средства (ДИФЕНИН, ГЕКСАМИДИН) могут оказывать неблагопри­ятное действие на функцио­нальную активность централь­ной нервной системы ребенка; сульфаниламидные препараты (ЭТАЗОЛ, СУЛЬФАДИМЕЗИН, СУЛЬФАЛЕН, БИСЕПТОЛ и др.) могут токсически влиять на эритроциты - красные кровяные клетки плода; мно­гие снотворные (ФЕНОБАР­БИТАЛ) подавляют дыхатель­ный центр.

В то же время приходится признать, что беременные не­редко страдают хроническими заболеваниями внутренних органов. У некоторых из них возникают обострения и ос­ложнения хронических забо­леваний, появляются новые заболевания, которые могут представлять опасность для здоровья и даже для жизни женщины и плода. Отмена лекарств в этих ситуациях преступна. Именно поэтому врач старается применять препараты, наиболее безо­пасные для плода и в то же время эффективные для лече­ния заболеваний беременной.

При простудных состояни­ях нередко используют лекарственные средства из расти­тельного сырья. Успокаиваю­щий эффект оказывает отвар из измельченных цветков и плодов боярышника, а в наро­де издавна пользовались по­пулярностью наполненные травами подушечки для сна - например, с хмелем и ромашкой.

Что учитывает врач, назначая лекарство беременной?

Опасность, возникающая при применении лекарствен­ных средств, зависит от ряда факторов: от необходимости тщательного подбора препара­та и его дозы в каждом индиви­дуальном случае, от пути пос­тупления лекарств в организм беременной.

От чего зависит полнота и скорость поступления ле­карств в кровоток?

Во время беременности за­медляется всасывание ле­карств из-за ухудшения крово­обращения слизистой оболоч­ки желудка, снижения двига­тельной активности желудоч­но-кишечного тракта, умень­шения в большинстве случаев объема секреции и содержи­мого кишечника. Замедление двигательной активности же­лудка снижает скорость по­ступления лекарств в тонкие кишки, в которых происходит всасывание большинства ме­дикаментов. Увеличивается время влияния кислотности желудочного сока на лекар­ства, поэтому ряд средств уже в желудке беременной разру­шается. Снижение двигатель­ной деятельности кишечника затрудняет «перемешивание» содержимого кишечника и уменьшает площадь контакта поверхности кишечника с со­держимым кишечника, вклю­чая принятые медикаменты. Все это снижает возможность полноценного всасывания ме­дикаментов и скорость их на­копления в лечебной концент­рации в крови. Эта проблема становится особенно важной при однократном применении лекарств, например обезболи­вающих или даже снотворных.

Важным фактором воздей­ствия лекарств на организм беременной является способ применения лекарств.

При рассасывании под язы­ком лекарства не подвергают­ся воздействию пищевари­тельных и микробных фермен­тов и поэтому начинают влиять на организм в 2-3 раза быст­рее, чем при приеме внутрь. Поэтому, если необходимо достичь более быстрого действия препарата, лекарство дают под язык.

При применении лекарств в виде свечей через прямую кишку приходится учитывать, что в прямой кишке нет пище­варительных ферментов и да­лее лекарство поступает в кро­воток минуя печень, то есть оно в ней не разрушается и поступает в организм в актив­ном состоянии. С другой сто­роны, при беременности про­исходит механическое давле­ние матки на вены таза и ниж­нюю полую вену. Это затруд­няет полноценный отток крови из прямой кишки и в силу это­го уменьшает полное поступ­ление лекарства в кровоток.

При использовании ле­карств в виде мазей, кремов - как с лечебной целью, так и с косметической - действую­щие биологически активные вещества могут накапливаться и задерживаться в подкожной клетчатке беременной из-за увеличения толщины жировой прослойки на 3-4 кг. Это приводит не только к выра­женному местному действию, но и к постепенному поступле­нию лекарств в общий крово­ток, т.е. они постепенно прояв­ляют и общее действие на ор­ганизм в целом. Необходимо быть особенно осторожным при нанесении на кожу бере­менных сильнодействующих веществ, в частности гормонов коры надпочечников, антибио­тиков и др. Даже при незначи­тельном превышении концент­рации препарата в крови мо­жет проявиться нежелатель­ное (токсическое) влияние ле­карства.

Уколы позволяют лекар­ствам быстро поступать в ор­ганизм (внутримышечный или внутривенный путь введения). При этом способе появляется возможность вводить точную дозу действующего вещества, причем она, в большинстве случаев, в несколько раз мень­ше, чем при приеме лекарства внутрь. Правда, если данный препарат в использованном количестве после инъекции проявляет побочное нежела­тельное действие, то умень­шить его влияние чрезвычайно сложно. Нельзя также забы­вать, что у некоторых женщин (чаще у полных) при внутри­мышечном введении лекарств в месте инъекции может воз­никнуть воспалительный про­цесс. При внутривенном вве­дении лекарства, даже если оно было проведено абсолют­но правильно, иногда может возникнуть повреждение сосу­дистой стенки.

Поэтому врачу, назначаю­щему тот или иной препарат беременной женщине, при вы­боре лекарств, рекомендован­ной дозы, путей введения и длительности приема прихо­дится учитывать различные факторы. Это срок беремен­ности (развитие плода и в свя­зи с этим - предполагаемая чувствительность к лекар­ственным воздействиям), на­личие заболеваний органов, через которые выделяются ле­карства (почки, кишечник), возраст беременной (чем жен­щина старше, тем больше опасность возникновения ос­ложнений от поступившего в организм лекарства).

Во всем мире, применяя лекарства для беременных, широко пользуются следую­щими категориями риска, разработанными Американской администрацией по конт­ролю за лекарствами и пище­выми продуктами - FDA (FoodandDrugAdministra­tion):

• A- лекарства, которые были приняты большим коли­чеством беременных и женщин детородного возраста без ка­ких-либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. (ПАРАЦЕТАМОЛ, КЛОТРИМАЗОЛ - местно, ПЕНИЦИЛЛИНЫ, антацидные сред­ства - АЛЬМАГЕЛЬ, МААЛОКС и т.д.).
• В - лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врож­денных аномалий или повреж­дающего действия на плод. При этом в исследованиях на животных не выявлено увели­чения частоты повреждений плода или такие результаты получены, недоказанной зави­симости полученных результа­тов с применением препарата не выявлено. (ГЕПАРИН, ДИКЛОФЕНАК, ИБУПРОФЕН, АЗИТРОМИЦИП, АЦИКЛОВИР, МЕТРОПИДАЗОЛ и т.д.)
• С - лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали терато­генное или эмбриотоксическое действие. Имеются подозре­ния, что они могут оказать на плод или новорожденных об­ратимое повреждающее воз­действие (обусловленное фар­макологическими свойствами), не вызывающее развития врожденных аномалий. Конт­ролируемые исследования на людях не проводились. (АСПИРИН, ДЕКСАМЕТАЗОН, ДЮФАСТОН, мочегонные препа­раты и т.д.)
• D- лекарства, вызы­вающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или не­обратимые повреждения пло­да. Следует соотносить риск для плода с потенциальной пользой от применения лекар­ственного препарата. (Снот­ворные-барбитураты,ДОКСИЦИКЛИН, ТЕТРАЦИКЛИН и т.д.)
• X- лекарства с высо­ким риском развития врожден­ных аномалий или стойких пов­реждений плода, поскольку имеются доказательства их те­ратогенного или эмбриотоксического действия как на жи­вотных, так и на человека. Их не следует применять во время беременности.

Таким образом, назначение лекарств будущей маме было и остается сложной проблемой. Врач учитывает способ введе­ния, используемую дозу препа­рата, рассчитывает, «превы­шает ли польза риск». Поэтому при назначении лекарств недо­пустима самодеятельность бе­ременной и ее родственников.

Очень важна и своевремен­ная забота о здоровье будущей матери и будущего отца. Лю­дям обоего пола, планирую­щим рождение ребенка, надо осторожно относится к приему ряда сильнодействующих ле­карств и контакту с токсичес­кими веществами на производ­стве (особенно опасен свинец) и дома (алкоголь, наркотики и др.), которые могут стать при­чиной заболеваний женщины во время беременности и рож­дения больного ребенка.

Проблема оценки возможного отрицательного действия лекарственных средств на плод является одной из наиболее сложных при решении вопросов безопасной фармакотерапии как до наступления, так и во время беременности. Согласно данным литературы, в настоящее время от 10 до 18 % рождающихся детей имеют те или иные отклонения в развитии. В 2/3 случаев врожденных аномалий обусловивший их этиологический фактор, как правило, установить не удается. Считают, что это комбинированные (в том числе и лекарственные) воздействия и, особенно, генетические нарушения и другие дефекты наследственного аппарата. Однако не менее чем для 5 % аномалий устанавливают их непосредственную причинно-следственную взаимосвязь с использованием лекарств во время беременности.
В начале 60-х годов XX века, когда в Европе родилось почти 10 000 детей с фокомелией, была доказана взаимосвязь этого уродства развития с приемом во время беременности транквилизатора талидомида, то есть был установлен факт лекарственного тератогенеза. Характерно, что доклинические исследования этого препарата, выполненные на нескольких вилах грызунов, не выявили у него тератогенного действия. В связи с этим в настоящее время большинство разработчиков новых лекарств в случае отсутствия эмбриотоксического, эмбриолстального и

Не вызывает сомнения тот факт, что различные лекарственные препараты могут оказывать негативное влияние на плод. Однако степень этого влияния весьма разнообразна и зависит от многих факторов, которые будут подробнее представлены далее. Даже широко используемые и разрешенные при беременности медикаментозные препараты могут вызвать различные осложнения у плода и новорожденного. При назначении какого-либо лечения во время беременности следует иметь в виду, что все лекарства назначаются только по показаниям. При этом необходимо выбирать лекарственные средства с доказанной переносимостью, отдавая предпочтение какому-то одному препарату, а не комбинированному лечению. Ни один лекарственный препарат не является абсолютно безопасным и безвредным. Чувствительность к отдельным препаратам может быть генетически предопределена. Применение медикаментов может способствовать таким осложнениям беременности, как: самопроизвольный выкидыш; преждевременные роды; мертворождение; врожденные аномалии; церебральный паралич; задержка умственного развития или поведенческие нарушения и пр. Лекарственные средства, не вызывающие органических поражений плода, могут способствовать развитию у него аллергических реакций. Кроме того, отрицательное влияние лекарственных препаратов может проявляться только после рождения ребенка или в более поздние сроки. Нередко сопутствующие заболевания при беременности оказывают вредное воздействие на плод, что требует применения различных лекарственных препаратов. Различные лекарства беременной назначают также с целью специфического лечебного воздействия на плод. В этих случаях, прежде всего, оценивают соотношение пользы и вреда от приема тех или иных лекарственных препаратов и назначают их только в том случае, если вероятность лечебного эффекта для матери перевешивает риск развития нежелательного влияния на плод. Обычно прописываются только те лекарственные средства, в отношение которых уже имеется опыт широкого их применения при беременности. Точный перечень безопасных лекарственных препаратов составить невозможно. Можно лишь предположить, что существуют более или менее безопасные лекарственные средства, но полностью их безвредность никогда не будет исключена.

Все лекарственные препараты условно можно разделить на пять следующих групп

• 1 группа. Лекарственные средства, которые при контролируемых испытаниях у беременных не показали возникновение риска для плода в первые и относительно которых отсутствуют данные о вредном влиянии на плод в поздние сроки беременности (большинство поливитаминных комплексов, хлорид калия, препараты железа, трийодтиронин).
• 2 группа. Препараты, при экспериментальном исследовании которых не выявлено тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (антибиотики пенициллинового ряда, гепарин, инсулин, аспирин, метронидазол).
• 3 группа. При испытаниях этих препаратов на животных выявлено их тератогенное или эмбриотоксическое действие. Контролируемых испытаний не проводилось либо действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, антидепрессанты, противопаркинсонические препараты). Эти препараты следует назначать лишь в том случае, когда потенциальная эффективность выше потенциального риска.
• 4 группа. Применение препаратов этой группы связано с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (противосудорожные препараты, доксициклин, канамицин, диклофенак).
• 5 группа. Доказано тератогенное действие препаратов этой группы, прием их противопоказан во время беременности, а также при планировании беременности (изотретионин, карбамазепин, стрептомицин).

Беременным женщинам целесообразно воздержаться от приема любых лекарственных средств в первом триместре беременности за исключением случаев, когда препараты специально назначает врач, и избегать любых лекарственных средств, кроме препаратов, соответствующих первой группе из вышеперечисленных.

В тех случаях, когда применяли какие-либо лекарственные препараты накануне зачатия или в самые ранние сроки беременности, то, прежде всего, следует идентифицировать препарат с точки зрения его возможного повреждающего действия. Если, например, это вероятный тератоген, следует попытаться определить отношение между временем его воздействия и вероятным временем зачатия. Если воздействие известным тератогеном происходило в первые , тогда необходимо дальнейшее исследование, чтобы уточнить риск возможных отклонений в развитии плода. Для этого с целесообразно определять в крови уровень свободной?-субъединицы ХГЧ, с выполнить PAPP-A тест, определить толщину воротникового пространства (NT) с помощью УЗИ в . В приведенной ниже таблице указаны препараты, которых следует избегать на ранних сроках беременности вследствие их повреждающего воздействия на плод.

Лекарства, которые нельзя применять на ранних сроках беременности

Препарат	Действие
1. Препараты с высоким риском развития нарушений (известные как тератогенные) или вызывающие аборт.
Варфарин.
Диэтилстильбэстрол.	Вагинальный аденоз и аденокарцинома у дочерей.
Андрогены.	Вирилизация и многочисленные врожденные дефекты развития.
Противоопухолевые средства.	Многочисленные врожденные дефекты.
Кортикостероиды (высокие дозы).	Волчья пасть.
Фибринолитические препараты.	Отслойка плаценты.
Тетрациклины.	Желтая окраска зубов, замедление роста костей.
Вальпроат.	Дефект нейрональной трубки.
Аналоги витамина А.	Врожденные многочисленные дефекты развития.
Ципротерон ацетат.	Феминизация мужского плода.
Дистигмин.	Повышение тонуса матки.
Мизопростол.	Повышение тонуса матки.
2. Препараты с высокой степенью вероятности развития отклонений (умеренно возрастающий риск).
Амиодарон.	Подагра.
Хлорохин.	Глухота (не отменяют при острой малярии).
Литий.	Подагра, дефекты сердечно-сосудистой системы.
Фенитоин.	Многочисленные врожденные дефекты (не отменяют, если существуют абсолютные показания при необходимости контроля припадков эпилепсии).
3. Другие препараты, которых следует избегать.
Антагонисты кальция, гризеофульвин, омепразол, хинолоновые антибиотики, рифампицин, спиронолактон, живые вакцины и т.д.	Теоретический риск, выявленный при исследованиях на животных и в других экспериментальных исследованиях.

Применение антикоагулянтов в первом триместре беременности ассоциируется с неблагоприятным исходом беременности в 35% случаев и опасно по развитию скелетных аномалий у плода (особенно на внутриутробного развития). Применение препаратов половых стероидных гормонов связано с повышением риска мертворождаемости, рождения плодов с патологией сердечно-сосудистой системы (тетрада Фалло, транспозиция сосудов), гипоспадией и развитием нейробластомы у детей в подростковом периоде. Применение оральных контрацептивов на ранних сроках беременности увеличивает риск хромосомных аномалий и риск рождения детей с синдромом Дауна в 2,8 раз. В 1,2 раза увеличивается риск развития нейробластомы у детей, особенно у лиц мужского пола. Может иметь место небольшое увеличение риска самопроизвольных абортов при беременностях, возникающих на фоне продолжающегося приема оральных контрацептивов.

Применение витамина А в критические периоды развития органов и систем может приводить к формированию множественных пороков развития у плода. Ни один из транквилизаторов или снотворных препаратов не является полностью безопасным. Поэтому от их применения, особенно в , следует отказаться. Во второй половине беременности применяемые средства, как правило, уже не вызывают больших анатомических дефектов. Некоторые лекарственные средства, не являясь тератогенными, тем не менее, могут оказывать побочное действие на плод при приеме в . В последние недели беременности или во время родов лекарственные средства влияют в основном на функции отдельных органов или ферментных систем новорожденного и в меньшей степени воздействуют на плод. При использовании в высоких дозах на последних неделях беременности ацетилсалициловая кислота может вызывать желтуху у плода. Кроме того, при приеме в последнюю неделю перед родоразрешением ацетилсалициловая кислота может вызывать нарушение свертывающей системы крови во время родов у матери и провоцировать кровотечения у новорожденного. Аминогликозидные антибиотики могут быть применены во время беременности только по абсолютным показаниям, так как оказывают повреждающее действие на слуховой аппарат и почки плода. Тетрациклины могут быть причиной гепатоцеллюлярного некроза у матери и нарушения развития костей и зубов у плода. Левомицетин (хлорамфеникол) может вызвать периферический сосудистый коллапс у младенца, если его назначают в неадекватных дозах. Синдром седых волос, наблюдаемый у новорожденных вследствие лечения матери хлорамфениколом, обуславливает относительное противопоказание для применения этого препарата в поздние сроки беременности. Большинство сульфаниламидов следует полностью избегать во время . Назначаемые внутрь антикоагулянты во второй половине беременности могут также вызывать микроцефалию и кровотечения. Гепарин не проникает через плаценту и относительно безопасен, хотя иногда вызывает обратимый остеопороз и часто деминерализацию костей. Тиазидные диуретики (мочегонные препараты) могут вызывать тромбоцитопению у новорожденных, вероятно, вследствие прямого токсического действия на костный мозг, и их следует избегать в поздние сроки беременности. В таблице представлены препараты, которые не следует применять во второй половине беременности или в некоторых случаях использовать с большой осторожностью.

Препарат	Риск для плода или новорожденного
Аспирин.	Ядерная желтуха (также у матери).
Аминогликозиды.
Аминогликозиды.	Повреждение VIII пары черепных нервов.
Тетрациклины.	Замедление роста костей, желтая окраска зубов.
Левомицетин.	Периферический сосудистый коллапс.
Сульфаниламиды и новобиоцин.	Ядерная желтуха.
Антикоагулянты.	Геморрагия у плода или ретроплацентарная микроцефалия.
Тиазидные диуретики.	Тромбоцитопения.
Бензодиазепины.	"Синдром ленивого младенца".
Сульфонилмочевина.	Гипогликемия.
Дизопирамид.	Преждевременные роды.
Мизопростол.	Преждевременные роды.
Фибринолитические препараты.	Кровотечения у плода и матери.
Наркотические анальгетики.	Угнетение дыхания, опиатный синдром отмены у новорожденного.
Нитрофурантоин.	Гемолиз.
Нестероидные противовоспалительные средства.	Закрытие артериального протока; поздние затяжные роды.
Антитиреоидные препараты.	Подагра и гипотиреоз.
Резерпин.	Брадикардия, гипотермия, заложенность носовых ходов с расстройством дыхания.

При назначении и выборе медикаментозного лечения во время беременности следует принимать во внимание не только ее положительные стороны, но и риск для матери и плода.

Определенные препараты могут быть использованы во время беременности. При назначении фолиевой кислоты в объеме 400 мкг в первом триместре отмечается снижение риска развития дефектов нервной трубки у плода. Обычная ежедневная доза фолиевой кислоты для предотвращения анемии у беременных составляет 500 мкг. Применение мультивитаминных препаратов в течение 3-х месяцев до беременности значительно снижает риск рождения детей с патологией сердца, сосудов и нервной системы (Матерна, Элевит, Витрум-пренатал, Гендевит). Однако тератогенный эффект может наблюдаться не только при недостатке, но и при избыточном содержании витаминов в организме. Так, избыток витамина С может приводить к возникновению хромосомных нарушений. Большие дозы витамина Д могут способствовать выведению кальция из костей скелета плода и снижению выработки гормона паращитовидных желез. Поэтому при отсутствии каких-либо заболеваний и осложнений при беременности четко сбалансированное питание матери является вполне достаточным для нормального ее течения, правильного развития и роста плода, и необходимость в назначении поливитаминных комплексов, особенно в гестации, отпадает. Более полезно употреблять в пищу продукты, богатые витаминами и микроэлементами, в соответствии с возросшими потребностями организма.

Для профилактики и лечения анемии у беременных обычно используют препараты, содержащие железо и фолиевую кислоту (Фенюльс, Сорбифер Дурулес, Феррум Лек, Мальтофер, Ферро-фольгамма). Основным требованием к таким препаратам является обеспечение минимальной ежедневной дозы железа и фолиевой кислоты (500 мкг). Современные гормональные гестагенные препараты (Дюфастон, Утрожестан) не обладают андрогенным и анаболическим эффектом, не оказывают вирилизирующего действия на плод. Назначение глюкокортикоидной терапии (метипред, дексаметазон, преднизолон) без указаний на наличие у женщины аутоиммунных заболеваний соединительной ткани или не оправдано из-за высокого риска подавления функции надпочечников плода, развития остеопороза и генерализации инфекции. Спазмолитические средства (Но-шпа, папаверин) применяются в . Препараты магния - Магне В6, Магнерот могут применяться длительно до ликвидации угрозы прерывания и в течение всей беременности для восполнения дефицита магния. Их следует с осторожностью принимать при артериальной гипотензии - миметики (Партусистен, Гинипрал, Сальгим) проникают к плоду и способствуют увеличению уровня глюкозы, вызывают тахикардию. При длительном их применении новорожденные имеют проявления, сходные с диабетической фетопатией. Наиболее безопасными противорвотными препаратами являются Церукал, Реглан. Однако в связи с тем, что тошнота и рвота чаще возникают в ранние сроки беременности, важно ограничить применение этих противорвотных препаратов до минимума.

Применение антигистаминных препаратов (Супрастин, Пипольфен, Циметидин, Ранитидин, Тавегил) в первом триместре беременности, как правило, не связано с увеличением риска развития врожденных пороков у плода. Антациды (Альмагель, Маалокс), применяемые во II и III триместрах беременности, также не оказывают отрицательного влияния на плод. Относительно безопасными для плода слабительными средствами являются Бисакодил, листья сенны. Однако частое и систематическое применение этих препаратов не рекомендуется.

Применение антибиотиков во время беременности должно быть регламентировано строгими медицинскими показаниями и осуществляться под наблюдением врача. Относительно безопасны и для матери и для плода являются: пенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины (Цефазолин, Цефотаксим, Супракс), аугментин, вильпрофен, эритромицин. Начина со могут быть использованы противомикробные средства для местного лечения: тержинан, Клион-Д, мирамистин, пливосепт, клотримазол. Препараты рекомбинантных интерферонов (КИПферон, Виферон) рекомендуется применять не ранее чем со . В ряде случаев возникает необходимость коррекции гипертиреоза у матери. При этом возможно назначение низких доз карбимазола, метимазола или пропилтиоурацила. Однако такое лечение может сопровождаться риском гипотиреоза и подагры у плода (10%). При гипотиреозе назначают левотироксин, калия йодид. При наличии инсулинозависимого сахарного диабета беременным назначают инсулин после консультации со специалистом и под контролем уровня сахара в крови. Гепарин и низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин) не проходят через плаценту и не оказывают неблагоприятного воздействия на плод. Длительное (более 6 месяцев) применение гепарина в терапевтических дозах при беременности предрасполагает к обратимому остеопорозу и переломам. Фраксипарин имеет ряд преимуществ: отсутствие геморрагических осложнений у матери и новорожденных и клинических признаков остеопороза. не относят к потенциально тератогенным для плода человека, однако не исключен фетотоксичекий эффект диуретиков различных химических групп. При длительном применении беременными больших доз тиазидов у новорожденных могут развиваться гипонатриемия и тромбоцитопатия. Под влиянием этакриновой кислоты отмечается ослабление и потеря слуха у новорожденного. Фуросемид не оказывает отрицательного действия на плод. Препараты, снижающие артериальное давление (гипотензивные препараты) могут оказывать неблагоприятное воздействие на плод, повышая его восприимчивость к воздействию гипоксии. У новорожденных от матерей, принимавших антигипертензивные препараты, артериальное давление в течение определенного времени несколько ниже, чем у здоровых детей.

Лечение бронхиальной астмы с использованием β - адренергических препаратов (Cальбутамол) при беременности не противопоказано. Побочные эффекты препаратов, используемых в настоящее время при острой астме (включая стероиды и кромолин натрия), не доказаны. В тех случаях, когда беременность наступила после стимуляции овуляции кломифеном, повышается риск возникновения хромосомных аномалий у плода. При использовании антиаллергических препаратов нередко отмечается развитие аномалий сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата у плода.

Влияние лекарственных препаратов на плод и новорождённого

(реферат).

1.Механизмы действия лекарственных веществ на плод

и новорождённого 3

2. Лекарства и плод 6

3. Лекарства и вскармливание грудным молоком 12

4. Список используемых источников 17

1.Механизмы действия лекарственных веществ на плод и новорождённого

К настоящему времени накоплен значительный опыт, свидетельствующий о том, что многие лекарственные препараты могут оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся плод и новорождённого. Соотношение степени риска с потенциальной пользой от назначения препаратов является основной проблемой фармакотерапии при беременности.

Большинство препаратов проникают к плоду достаточно быстро. В конце гестационного периода у плода начинают функционировать основные биологические системы, и лекарственное средство может вызвать свойственный ему фармакологический эффект. Различают три патологических варианта действия лекарственных средств на плод:

1.эмбриотксическое;

2.тератогенное;

3.фетотоксическое.

Эмбриотоксическое действие заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцисту, находящихся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки. Чаще всего результатом является формирование грубых пороков развития, что приводит к прерыванию беременности. И.И. Иванов и О.С. Севостьянова отмечают, что тератогенное (teratos – урод) действие препаратов представляют наибольшую опасность, так как приводят к развитию врождённых аномалий у плода. Фетотоксическое действие проявляется в закрытии естественных отверстий плода, развитии гидрогенеза, гидроцефалии и специфических повреждений органов.

Установлено, что при беременности существует ряд особенностей обмена, касающихся как матери, так и плода и способных влиять на фармакокинетику препаратов. Для беременных характерна “физиологическая гиперволемия”, достигающая максимума в 29-32 недели. Концентрация препаратов в единице объёма уменьшается, и снижается полезный эффект, а увеличение дозы принимаемых препаратов повышает риск возникновения патологий плода. Г.Ф. Султанова, а также О.И. Карпов и А.А. Зайцев указывают, что во время беременности происходит замедление всасываемости препаратов. Из-за снижения моторики кишечника наблюдается сокращение биодоступности веществ, инактивируемых в желудочно-кишечном тракте. В это же время увеличивается адсорбция лекарственных веществ, вводимых путём ингаляции, из-за изменения у беременных объёма вдыхаемого воздуха и лёгочного кровотока. Повышение образования печёночных микросомальных ферментов (гидролаз) приводит к ускорению метаболизма ксенобиотиков. Выведение лекарственных веществ во время беременности увеличивается в связи с повышением почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, а вначале родов все показатели деятельности почек матери снижаются, уменьшается обратный трансплацентарный ток веществ, что ведёт к их накоплению в теле ребёнка.

1.простая диффузия;

2.облегчённая диффузия;

3.активный транспорт;

4.поступление через поры мембраны;

5.пиноцитоз.

Простая диффузия - наиболее общий путь переноса препаратов, протекающий без затраты энергии. Она зависит от градиента концентрации вещества в крови беременной и плода, площади поверхности переноса, толщины мембраны, а также физико-химических характеристик препаратов (молекулярной массы, растворимости в липидах, степени ионизации). Активный транспорт осуществляется с затратой энергии, не зависит от градиента концентрации и подчиняется законам конкурентного ингибирования. С.И. Игнатов установил, что таким способом через плаценту проникает фторурацил. Диаплацентарный пассаж препаратов осуществляется через поры в хориальной мембране. Их диаметр равен 1нм, что соответствует диаметру пор в кишечном тракте и гематоэнцефалическом барьере. Пиноцетоз - один из возможных путей переноса лекарственных препаратов преимущественно белковой структуры, поглощение микроворсинками синцития капелек материнской плазмы вместе с содержащимися в них веществами.

2. Лекарства и плод

Существует очень много препаратов, которые потенциально опасны с точки зрения тератогенеза, и их действие может проявляться при наличии определенных благоприятствующих факторов. Лекарства могут оказывать влияние на плод на всех сроках беременности, но больше всего достоверных данных получено при изучении их действия в период органогенеза (18-55 дней) и период роста и развития плода (свыше 56 дней). В этой связи важно при назначении лекарства женщинам детородного периода очень серьезно отнестись к оценке соотношения пользы и риска назначаемого аппарата в период беременности. Не менее важным является также исключение беременности при назначении аппаратов с тератогенными свойствами.

Основываясь на данных, полученных на людях или животных, лекарственные средства в настоящее время классифицируются по степени риска для плода в ряде стран (США, Австралия) на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности), как указывает О.С. Севостьянова. Выделяют также категорию Х, куда входят препараты, абсолютно противопоказанные беременным женщинам. В.А. Таболин и А.Д. Царегородцева утверждают, что препараты категории Х не обладают достаточным терапевтическим эффектом, и риск их применения превышает пользу.

А- лекарства, которые были приняты большим количеством беременных и женщинами детородного возраста без каких- либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод.

В- лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких- либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод.

С- лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенные или эмбриотоксическое действие. Имеются подозрения, что они могут вызвать обратимое повреждающее воздействие на плод или новорожденного, но не вызывающее развитие врожденных аномалий. Контрольные исследования на людях не проводились.

D - лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода.

Х – лекарства с высоким риском врожденных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенного или эмбриотоксического действия у животных и у человека. Бр. Братанов и И.В. Маркова к этой группе относят следующие препараты:

- андрогены представляют большую опасность из-за возникновения гермафродитизма у плодов женского пола, также не исключена возможность возникновения врожденных аномалий (укорочение конечностей, аномалии трахей, пищевода, деффекты сердечно-сосудистой системы);

- диэтилстилбестрол вызывает серьёзные изменения. У девушек, матери которых принимали данный препарат во время беременности, появляются видоизменения матки и влагалища. Наиболее часто эти изменения возникали при приёме препарата матерью с восьмой по шестнадцатую недели беременности. Действие данного вещества проявляется в негативном влиянии и на плод мужского пола, а именно в расширении протоков, гипотрофии стенки и метаплазии эпителия предстательной железы. Также были обнаружены кисты придатков яичек.

-эрготамин ( относится к группе препаратов спорыньи) увеличивает риск возникновения спонтанных абортов и симптомов раздражения ЦНС, как было указано Н.П. Шабаловым.

- прогестины могут вызвать псевдогермафродитизм у девочек, преждевременное половое созревание у мальчиков, а также пояснично-крестцовое сращение у плодов обоих полов.

- хинин приводит к выраженным изменениям в ЦНС (недоразвитие больших полушарий головного мозга, мозжечка, четверохолмия и др.), формированию врождённой глаукомы, аномалий мочеполовой системы, смерти плода.

Если принятия лекарства в период беременности избежать не удастся, то следует чётко представлять последствия лечения различными препаратами.

О.С. Севостьянова отмечает, что наиболее частые проявления раннего токсикоза беременных - тошнота и рвота, которые встречаются у 80% беременных в первом триместре и иногда сохраняются во втором и третьем, - не всегда требуют медикаментозного вмешательства. Ею же рекомендуются в первую очередь диетические мероприятия. При необходимости назначают пиридоксин (10 мг) и дицикломин (10мг) 2-3 раза в сутки внутрь. При иотсутствии эффекта применяют препараты фенотиазиного ряда (аминазин, прометазин, меклозин), однако они могут вызвать формирование пороков развития плода.

По данным В.А. Таболина миотропные гипотензивные стредства (диабазол, сульфат магния) отрицательного влияния на плод, как правило, не оказывают, за исключением сульфата магния, который может накапливаться у плода, вызывая угнетение ЦНС.

Резерпин, раунатин вызывают задержку развития плода. Попадая в организм плода, резерпин использует для своего метаболизма МАО, что приводит к задержке инактивации гистамина (также окисляющегося МАО) и появлению ринореи, бронхореи.

Антагонист а-адренорецепторов метилдопа (допегит, альдомет) действует на рецепторы ЦНС. Плод также способен аккумулировать препарат, что может сопровождаться снижением возбудимости ЦНС. И.В. Маркова считает опасными осложнениями аутоиммунную гемолитическую анемию, поражение печени (при длительном применении).

b-Адреноблокаторы вызывают снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Снимая тормозящее влияние адреномиметиков на мускулатуру матки, они могут привести к преждевременным родам и выкидышам. Применение этих препаратов чревато задержкой развития плода, как отмечают А.П. Кирющенков и М.Л. Тараховский.

Антагонисты кальция противопоказаны во время беременности из-за опасности резкого нарушения сердечной деятельности.

Приём ацетилсалициловой кислоты в ранние сроки беременности может оказать вредное действие на плод. Побочные действия салицилатов:

Эмбриотоксическое действие, резорбция плода;

Тератогенное действие, проявляющееся после рождения сердечно-сосудистыми аномалиями, диафрагмальными грыжами;

Влияние на скорость роста плода, ведущее к врождённой гипотрофии.

Антигистаминные препараты также обладают тератогенным действием. В эксперименте меклизин и циклизин вызывали у плода развитие синдактилии, артезии анального отверстия, гипоплазии лёгких, мочевого пузыря, почек, гидроцефалии, резорбцию плода в ранние сроки беременности. По результатам исследований Ф.И. Комарова, Б.Ф. Коровкина, В.В. Меньшикова частота аномалий составляла 5% против 1,5-1, 6% в контроле. Гистамин быстро проходит через плацентарный барьер, обеспечивает нормальные условия для имплантации и развития зародыша, способствуя превращению клеток стромы эндометрия в децидуальную ткань, регулирует обменные процессы. Антигистаминные препараты могут нарушить эти процессы. Приём матерью димедрола перед родами может вызвать у ребёнка тремор и понос через несколько дней после рождения, как указывается в краткой медицинской энциклопедии.

Из антикоагулянтов в период беременности без опасения можно применять только гепарин.

Из противоинфекционных средств особенно легко к плоду проникают сульфаниламидные препараты (87% дозы), затем ампициллин, карбенциллин, фурадонин, гентамицин, стрептомицин, тетрациклин (50%) (Мацура С.,1997).Попавшие к плоду противоинфекционные средства могут выводиться его почками в околоплодную жидкость, из которой вновь попадают к плоду, чем поддерживается их концентрация в его крови и тканях. Н.П. Шабалов и И.В. Маркова установили, что наиболее безопасными для плода являются пенициллин, ампициллин, цефалоспорины. Пенициллин легко проходит через плаценту и быстро проникает в органы и ткани плода. Проходимость плаценты для него в конце беременности выше, чем в начале. Это даёт возможность использовать пенициллин для лечения внутриутробных инфекций плода. В случае применения ампициллина в конце беременности может усилиться желтуха у новорождённого. Тетрациклины образуют комплексные соединения с кальцием, накапливаются в костной ткани, закладках зубов, нарушая их развитие. Кроме того они вызывают жировой гепатоз, нарушают синтез белка. Аминогликозидные антибиотики (стрептомицин, канамицин) могут нарушать функцию слухового и вестибулярного нервов у плода, приводя к снижению слуха. Эритромицин из-за накопления в печени плода может увеличить риск гипербилирубинемий.

Из синтетических противоинфекционных средств беременным противопоказаны сульфаниламидные препараты, так как велика опасность возникновения и у плода, и у новорождённого гипербилирубинемии с последующей билирубиновой энцефалопатией. Совершенно противопоказан бисептол и другие препараты с триметопримом, который нарушает использование фолиевой кислоты, тормозя образование тетрагидрофолиевой кислоты, а следовательно, синтез нуклеиновых кислот и белков в развивающихся тканях.

Нитрофурановые препараты (фурадонин, ффурагин, фуразолидон) легко проходят через плаценту и накапливаются в околоплодной жидкости. Могут вызвать гемолиз у плода. В.А. Таболин сделал вывод, что применение их в конце беременности нежелательно.

3. Лекарства и вскармливание грудным молоком

О.И. Карпов, А.А. зайцев установили, что влияние лекарств на плод возможно и при попадании лекарства ребёнку с грудным молоком во время кормления. Многие лекарственные средства в той или иной степени проникают в молоко матери. Поэтому, без назначения врача ни в коем случае принимать лекарственные препараты кормящим не стоит! Особенно это касается антибиотиков и сульфаниламидов, поскольку они способны, проникая в молоко, оказывать неблагоприятное воздействие на организм ребёнка: могут пострадать печень и почки, может нарушиться баланс микрофлоры кишечника и процесс полового развития.

Попадание лекарств в молоко зависит от ряда факторов (Gardner d.,1987): способствуют попаданию в молоко высокие дозы вещества, частое его введение, особенно парентеральное; ограничивают – быстрая элиминация вещества из организма матери, связывание его с белками плазмы крови.

Обнаружено, что в молоко может попасть вещество только в свободном состоянии, не связанном с белками плазмы. В подавляющем большинстве случаев проникновение осуществляется путём пассивной диффузии. Способностью к такому проникновению обладают только неионизированные, малополярные молекулы, характеризующиеся хорошей растворимостью в липидах.

А.П. Викторов, А.П. Рыбак отмечают, что активно секретируются молочной железой в молоко только небольшое количество лекарственных веществ, например литий, амидопирин. В молоке обнаруживают и метаболиты сибазона, левомицетина, изониазида, большинство из них, видимо, проникают в него из плазмы крови, но некоторые могут образовываться и непосредственно в железе. Ионизированные молекулы и/или маленькие молекулы с молекулярной массой меньше 200 могут проникать через заполненные водой поры в базальной мембране. Неионизированная фракция веществ, не связанных с белками молока, может реабсорбироваться обратно в кровь (сульфаниламидные препараты).

Концентрация большинства минеральных веществ в молоке мало изменяется при дополнительном, помимо пищи, назначении их женщине. Это относится и к железу, фтору. Литий – важное исключение.

Не всегда всё вещество, попавшее в желудочно-кишечный тракт к ребёнку, всасывается. Имеют значение и физико-химические свойства вещества, и функциональное состояние кишечника. Поэтому некоторые препараты, содержащиеся в молоке в высокой концентрации, например аминогликозидные антибиотики, мало всасываются (при нормальном состоянии слизистой оболочки; при её воспалении они могут всосаться). Напротив, даже небольшие количества некоторых веществ в молоке, попав к ребёнку, могут вызвать у него нежелательные эффекты, нередко очень опасные.

Противопоказанными кормящим женщинам считают следующие препараты: левомицетин, тетрациклины, метронидазол, налидиксовая кислота, йод, резерпин, препараты лития. Нежелательно назначение кормящим женщинам: бромидов (у ребёнка могут быть сыпи, слабость), фенилина (геморрагии), мепротана (угнетение ЦНС, снижение тонуса скелетных мышц), алкалоидов спорыньи – эрготамина (рвота, диарея, судороги), бутамида, хлорпропамида (гипогликемия, желтуха, олигурия), амантадина (задержка мочи, рвота, сыпи).

Остальные вещества следует назначать с осторожностью, контролировать появление осложнений, предупредив о них мать, и при первых признаках их возникновения немедленно отменить препарат. Иначе, при повторном попадании вещества к ребёнку, может произойти его кумуляция и развиться тяжёлое осложнение.

Всё же ряд лекарств допустимо назначать кормящей женщине, так как они либо мало проникают в молоко, либо плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта ребёнка, либо вызывают у него незначительные эффекты.

Лекарственные средства, которые можно назначать кормящей женщине: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, олеандомицин, линкомицин, фурадонин, салбутамол, фенотерол, орципреналин, дикумарин, гепарин, дигоксин, строфантин, анаприлин, октадин, инсулин, кофеин, витамины, диуретики, антикальциевые препараты.

В.А. Шилейко указывает, что лекарственные средства оказывают влияние не только на организм ребёнка, но и на секрецию молока. Секреция молока регулируется гормоном гипофиза – пролактином, образование которого находится под влиянием нейросекреторных структур гипоталамуса. Последние продуцируют специальные гормоны, тормозящие или стимулирующие освобождение пролактина. На синтез и освобождение гипоталамических гормонов с помощью нейромедиаторов влияют другие отделы ЦНС, а также трофика и кровоснабжение молочной железы. В результате действия каких-либо препаратов на центральные структуры, трофику и кровоток железы могут наблюдаться различные изменения в секреции молока, например гипогалактии (уменьшение количества секрета).

Гипогалактии бывают ранние (в первые 2 недели после родов) и поздние, первичные и вторичные (развивающиеся на фоне какого-либо заболевания). В лечении гипогалактий очень важно соблюдение матерью правильного режима дня, включающего рациональное питание. Поздние токсикозы беременных (нефропатия, эклампсия) и осложнения при родах могут также вести к задержке появления молока и снижению его количества. Тяжело протекающие токсикозы у большинства женщин ведут к развитию гипогалактии. Анемии, как постгеморрагические, так и зарегистрированные в течение всей беременности, часто обусловливают снижение количества вырабатываемого молока. Метилэргометрин, применяемый с целью профилактики кровотечений в раннем послеродовом периоде, нередко приводит к развитию гипогалактии.

Медикаментозные средства, усиливающие секрецию молока: лактин, пролактин, окситоцин, маммофизин, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, витамин А, тиамин, пиридоксин, глутаминовая кислота, пирроксан, метилдофа, метоклопромид, теофиллин.

Вещества, угнетающие секрецию молока: эстрогены, прогестерон, оральные контрацептивные средства, леводопа, бромокриптин, эргокриптин, фуросемид, адренолин, норадреналин, эфедрин, пиридоксин.

В медицине часто встречаются явления, которые нельзя считать однозначными во всех случаях. Так и с выделением лекарств с молоком. Установлено, что слишком большое число различных факторов влияют и на выведение лекарства с молоком, и на всасывание его из кишечника ребёнка, и на реакцию ребёнка на вещество.

Исходя из всего выше сказанного, надо сделать следующие выводы. Лекарства кормящей женщине можно назначать лишь в случае действительной в них необходимости. При выборе препарата следует учитывать возможность их отрицательного влияния на ребёнка. Не назначать лекарства, противопоказанные кормящей женщине. Если врач вынужден по каким-либо соображениям назначить такие вещества, то ребёнка необходимо перевести на донорское молоко или на искусственное вскармливание.

4. Список используемых источников

1. Берёзов Т.Т., Коровкин Б.Ф.. Биохимия.-М.: Медицина,1990.

2. Бойтлер Э. Нарушение метаболизма эритроцитов и гемолитическая анемия.- М.: Медицина,1981.

3. Клиническая педиатрия /Под ред. Бр. Братанова. – София: Медицина и физкультура,1983.Т.1.

4. Клиническая педиатрия / А. Анадолийска, А. Ангелов, В. Антонова и др. / Под ред. Бр. Братанова. – 2-е изд. – София: Медицина и физкультура,1987.Т.1.

5. Брязгунов И.П. Желтуха, связанная с грудным вскармливанием // Вопросы охраны материнства. 1989. №3. С. 54-58.

6. Викторов А.П., Рыбак А.Т. Экскреция лекарств при лактации. – Киев: Здоровье,1989.

7. Гользанд И.В. Заболевания печени и желчного пузыря у детей. – Л.: Медицина, Ленинградское отделение,1975. – 198 с.

8. Неонатология / Под ред. Т. Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995. – 636 с.

9. Грищенко И.И. Гипогалактия. – Киев. 1957. – С. 161-165.

10. Ермолаев М.В. Биохимия. – М.: Медицина, 1983.

11. Введение в клиническую биохимию / Под ред. И.И. Иванова – Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1969.

12. Игнатов С.И. Фармакотерапия. (Руководство для врачей-педиатров) – 3-е изд. – М.: Медгиз, 1960.

13. Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справ. руков-во. – С.-Петербург: Из-во БХВ, 1998. - 352 с.

14. Кирюценков М.В., Тараховский И.С. Влияние лекарственных средств на плод. – М.: Медицина, 1983. – 278 с.

15. Климанов В.В., Садыков Ф.Г. Клиническая патофизиология детского возраста: диагностика патологических состояний у детей с позиции патологической физиологии. – СПб.: Сотис: Лань, 1997. – 153 с.