Группы и факторы риска перинатальной патологии. Акушерская и гинекологическая патология Патология акушерства

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и предназначено для диагностики акушерской патологии. Предварительно у беременной в I триместре определяют сторону локализации желтого тела, исследуют тип кровотока в интервиллезном пространстве на стороне локализации желтого тела. При регистрации доплеровского сигнала артериального типа интервиллезного кровотока с правой стороны диагностируют угрожающее прерывание беременности. При регистрации доплеровского сигнала артериального типа интервиллезного кровотока с левой стороны дополнительно измеряют систолодиастолическое отношение в правой и левой маточных артериях, и если систолодиастолическое отношение в левой маточной артерии больше, чем в правой, диагностируют угрожающее прерывание беременности. Способ позволяет повысить эффективность диагностики акушерской патологии.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и найдет применение для ранней диагностики прерывания беременности. Невынашивание беременности, как одна из частных проблем перинатальной медицины, остается вместе с тем и самым актуальным ее вопросом на сегодняшний день. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики, прогнозирования и лечения, частота данной патологии колеблется от 10 до 25% к числу беременностей (В. И. Кулаков, В.М. Сидельникова, 1996), а по данным иностранной литературы от 14 до 19% (Nielsen S et al., 1995). Более 80% всех неудач беременности приходится на первый триместр (Cunningham FG et al., 1997), причем около 1% всех женщин обречены в дальнейшем на привычное невынашивание беременности (Keltz MD et al., 1997). Все вышеизложенное определяет необходимость создания методов ранней диагностики угрозы прерывания беременности и прогнозирования ее исходов в дальнейшем с тем, чтобы иметь своей конечной целью благоприятное протекание второго и третьего триместров и, как следствие, - рождение здорового ребенка. На сегодняшний день значительное количество работ посвящено ранней диагностике угрожающих состояний беременности первого триместра. При этом просматриваются два основных направления разрабатываемых методик: биохимические и иммунологические, с одной стороны, и инструментальные - с другой. Известны способы диагностики угрозы прерывания беременности в I триместре по определению в крови и моче концентраций специфических белковых гормонов беременности - хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена, а также стероидных гормонов - прогестерона и эстрадиола или их метаболитов (И.А. Сила с соавт., 1972, В.П. Карнушин ссоавт., 1977, С.Н. Хейфец, 1978, М.В. Федорова с соавт., 1984). Характерными признаками угрожающего самоаборта при этом являются снижение содержания ХГ, плацентарного лактогена, а также смещение соотношения "прогестерон-эстрадиол" в сторону относительного преобладания последнего. Общим недостатком этих методов можно считать их неспецифичность и трудоемкость выполнения. На протяжении последних десятилетий внимание ученых привлекли так называемые специфические белки беременности, имеющие плацентарное и эндометриальное происхождение. Возросший интерес к этим энзимам связан с попыткой использовать их выявление в сыворотке крови матери для прогноза осложнений беременности, нарушений фертильности женщин и мужчин (Л.В. Посисеева, 1991, Н. М. Побединский с соавт., 1997). Наиболее изученными из синтезируемых плацентой белков являются плацентоспецифический альфа-1-микроглобулин (ПАМГ-1), ассоциированный с беременностью протеин А (РАРР-А), трофобластический бета-1-гликопротеин (ТБГ). Отражением благополучия беременности является постепенное увеличение концентрации ПАМГ-1 в сыворотке крови беременной от момента оплодотворения вплоть до 27-29 недель, тогда как при угрозе выкидыша в I триместре уровень ПАМГ-1 в крови снижается, а особенно значительно - непосредственно накануне самоаборта (С.В. Назимова с соавт., 1990). Установлено, что в процессе роста беременности концентрация РАРР-А удваивается каждые 1-3 недели, а при угрозе прерывания наблюдается достоверное снижение уровня РАРР-А в крови (Westergaard JG et al., 1990). В то же время некоторые авторы указывают на то, что биологическая природа и функции этого белка не известны (А. П. Милованов с соавт., 1999). При угрозе самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности содержание трофобластического бета-1-гликопротеина (ТБГ) в сыворотке крови изменяется - наблюдается его снижение (Л.В. Посисеева, 1991). Ряд авторов указывают на тот факт, что частота ошибочных результатов составляет 7-25%, в связи с чем диагностическая значимость определения ТБГ значительно возрастает, если исследование дополнить определением содержания гормонов беременности. Так, для угрозы самоаборта в I триместре характерно снижение уровня ТБГ, повышение экскреции эстриола, 17-КС и снижение экскреции ХГ (Л.В. Посисеева, 1991, Сабах-Абу-Ель Хейджа, 1995). Известен способ прогнозирования угрозы прерывания беременности в ранние сроки путем определения в периферической крови концентрации фактора угнетающего миграцию лейкоцитов до и после однократной иммунизации донорскими лейкоцитами (патент РФ 2014598, ОБ 11, 1994). Недостатками являются техническая сложность выполнения, а также невозможность динамического наблюдения за состоянием беременности с помощью этого метода. Известен способ прогнозирования исхода беременности, включающий стимуляцию беременной подкожным введением суспензии донорских лимфоцитов (патент РФ 2033608, ОБ 11, 1995). Недостатками метода являются длительность выполнения и инвазивность. Определение активности мембраносвязанных ферментов плаценты, в особенности общей щелочной фосфатазы (ОЩФ) и ее термостабильного компонента (ТЩФ), также используется в качестве диагностического критерия угрозы прерывания беременности I триместра (В.Г. Анастасьева, 1997). Вычисляют плацентарный индекс - отношение ТЩФ к ОЩФ, выраженное в процентах. У пациенток с угрозой самопроизвольного выкидыша в I и II триместрах беременности чаще всего наблюдается повышение удельного веса ТЩФ по отношению к ОЩФ, в результате чего плацентарный индекс увеличивается (от 50 до 75% и выше). Недостатками являются сложность выполнения и дороговизна метода. Известен способ ранней диагностики невынашивания беременности путем определения в периферической крови относительного содержания нейтрофилов, имеющих на своей поверхности структуры, реагирующие строфобластическим Х-гликопротеидом (патент РФ 2077729, ОБ 11, 1997). К недостаткам метода относятся его трудоемкость и неспецифичность. Известен способ диагностики угрозы невынашивания в I триместре по определению содержания периферических Т-лимфоцитов до и после инкубации с АНГО (патент РФ 2077727, ОБ 11, 1997). Недостатки метода: неспецифичность, низкая точность. Известен способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков путем определения в сперме мужа ПАМГ-2. Уменьшение ПАМГ-2 ниже 8 мкг/мл указывает на риск самопроизвольного выкидыша в сроки до 12 недель (патент РФ 2103686, ОБ 3, 1998). Недостатком метода является сложность выполнения. Известен способ доклинического прогнозирования невынашивания беременности путем определения в плазме крови содержания фибрин-мономерных комплексов. По их величине прогнозируют прерывание беременности в I, II или III триместрах (патент РФ 2123698, ОБ 36, 1998). К недостаткам метода относится его неспецифичность. К известным на сегодняшний день инструментальным методам исследования невынашивания беременности относятся метод ЭКГ, метод Кирлиана, ультразвуковой диагностики и доплерометрии. Известен способ прогнозирования невынашывания беременности путем регистрации ЭКГ и выделения высокочастотных и низкочастотных компонентов спектра кардиоритма. Итегральный показатель вагосимпатического баланса определяет риск невынашивания беременности (патент РФ 2164079, ОБ 8, 2001). К недостаткам метода относится его неспецифичность: любое изменение вегетативной нервной системы может привести к изменению ЭКГ, даже не связанному с угрозой невынашивания. Описан способ диагностики угрожающего прерывания беременности фотографированием по методу Кирлиана концевых фаланг пальцев рук при положительной и отрицательной полярности импульса электрического поля. Сравнение толщины короны в секторе матки на каждой руке в отдельности позволяет осуществлять диагностику угрозы прерывания в I-III триместрах (патент РФ 2154406, ОБ 23, 2000). Способ не нашел широкого применения из-за отсутствия количественных параметров диагностики. Одним из наиболее информативных на сегодняшний день и несложных инструментальных методов оценки состояния беременности в I триместре является метод ультразвукового сканирования (УЗИ). Помимо оценки типичных признаков угрозы самоаборта (деформация плодного яйца, наличие субхориальной гематомы), в последних публикациях авторы доказывают необходимость комплексной оценки анатомии плодного яйца. Так, в работах О.Б. Паниной (1999, 2000) подчеркивается, что снижение объема плодного яйца в совокупности со снижением объема амниотической полости, выявленное при трансвагинальной эхографии в I триместре, следует расценивать как фактор высокого риска по развитию самоаборта, неразвивающейся беременности или преждевременных родов в дальнейшем. В работе Сабах-Абу-Ель X. (1995) отмечено, что женщины с отсутствием желточного мешка или с аномалиями его развития на момент УЗ сканирования составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности. Вместе с тем, Г. Аллахбадиа с соавт. (1997) указывают на то, что аномалии желточного мешка позволяют предсказывать исход беременности с чувствительностью только 27%, специфичностью 100%, прогностической ценностью положительного теста 100%, а отрицательного - 95%. Следует отметить, что такой тщательный подход к УЗИ плодного яйца в I триместре чрезвычайно трудоемок и требует от исследователя большого профессионализма и запаса времени. Очевидно, что все это оправдано только в отношении беременных групп риска, а не для скрининга. Доплерометрия прекрасно дополняет наше представление о развитии беременности и гемодинамических процессах в системе мать-плацента-плод. Неинвазивность и безвредность этого метода, его высокая информативность способствовали тому, что УЗИ стало одним из ведущих методов в акушерстве и перинатологии. В настоящее время для анализа кривых скоростей кровотока фетоплацентарной системы используются такие параметры, как индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (СДО). Зачастую нарушения кровотока, регистрируемые доплерометрически, значительно опережают развитие тех или иных осложнений беременности, определяемых в последующем другими методами (биохимические маркеры или УЗ-критерии). Наибольшую практическую ценность имеет исследование маточных артерий и их ветвей у беременных и артерии пуповины плода. Достоверными признаками угрозы прерывания беременности и угрожающих преждевременных родов являются инверсия показателей систолодиастолического отношения (СДО) в маточных артериях, при которой СДО в сосуде, питающем плаценту, превышает аналогичный показатель контрлатеральной артерии, а также снижение маточно-пуповинного градиента кровотока, что способствует инициации контрактильной активности матки и приводит к формированию угрожающего состояния беременности (патент РФ 2124859, ОБ 2, 1999). Однако основная масса исследований касается изучения нарушений кровотока при беременности II-III триместров. Известен способ прогнозирования угрожающего прерывания беременности путем доплерометрического измерения СДО в левой маточной артерии, градиента СДО между левой маточной артерией и артерией пуповины и СДО в артерии пуповины и по их снижению прогнозируют прерывание беременности (патент РФ 2152170, ОБ 19, 2000). Недостаток метода: невозможность использования в I триместре беременности (доказана достоверность метода во II триместре беременности). Учитывая, что морфологическим субстратом нарушений кровотока в маточной артерии являются патологические изменения в ее дистальных отделах (т.е. в спиральных артериях), становится понятной необходимость в изучении параметров кровотока в мельчайших ветвях этих сосудов. Это стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику нового диагностического метода, основанного на эффекте Доплера, цветного доплеровского картирования (ЦДК). С помощью ЦДК удается оценить одновременно такие параметры кровотока, как направление, скорость и характер (однородность и турбулентность). Выявление закономерностей развития раннего маточно-плацентарного кровообращения перспективно для ранней диагностики акушерских осложнений, связанных с формированием плацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности, особенно на начальных ее этапах. Установлено, что при угрожающем самоаборте происходит значительное повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) в сосудах маточного и яичникового бассейнов, что находит свое отражение на величинах ИР и ПИ (Kupesic S., 1996). Однако некоторые авторы отмечают, что не существует различий в величинах показателей кровотока между нормальной и аномальной беременностями (Kurjak A. et al., 1996, Persona-Slivinska A. et al., 1998, Alkazar JL et al., 2000). Известен способ диагностики угрожающего состояния беременности I триместра путем исследования маточной гемодинамики: при угрозе прерывания беременности наблюдается рост общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) в доминантной артерии и дилятация контрлатерального сосуда, что ведет к изменению знака коэффициента асимметрии на противоположный, нарушение кровотока в маточной артерии, ипсилатеральной расположению желтого тела, следует рассматривать как признак угрожающего прерывания беременности (А.В. Орлов, 1999). Недостаток метода: описанные автором наблюдения проводились начиная с 7 нед. беременности, тогда как данные за применение этого способа в более ранние сроки отсутствуют. В последние годы в печати, посвященной ультразвуковой диагностике в перинатологии, появилось большое количество публикаций об интервиллезном кровотоке и значении его регистрации в I триместре для исхода беременности (Hustin J. и Schaaps JP. 1987, 1988, Jaffe R. et al., 1991, 1993, 1995, Jauniaux E. et al, 1991, 1992, Kurjak A. et al, 1993, 1996, Мегсе LT. et al., 1996, Lin SK. et al., 1997). Однако четко выраженных критериев, позволяющих однозначно диагностировать угрожающее прерывание беременности, пока не выбрано. Прототипом изобретения выбран способ диагностики угрожающего прерывания беременности путем измерения методом доплерометрии венозного кровотока в интервиллезном пространстве, что позволяет по нарастанию венозного кровотока судить о неблагоприятном исходе беременности (Jaffe R., Jauniaux E., Hustin J.; Amer. J. Obstet. Gyn., Vol.176, 3, 1997, 695-706). К недостаткам метода относятся: необходимость многократного доплерометрического обследования беременных, т.к. только именно динамическое наблюдение за кровотоком позволит зарегистрировать его усиление, что, по данным авторов, является прогностически неблагоприятным признаком, а также невысокая точность способа за счет сложности в дифференцировке получаемых венозных сигналов, т.к. последние могут быть получены с различных сосудистых структур (напр., с материнских сосудов, со стеблевых и хориальных сосудов, с зоны формирования гладкого хориона). Способ не учитывает латерализацию желтого тела, что во многих случаях приводит к гипердиагностике. Указанные недостатки устраняются заявляемым изобретением. Задача изобретения - разработка способа диагностики угрожающего прерывания на ранних сроках беременности, более точного и доступного, позволяющего учитывать индивидуальную морфофункциональную асимметрию каждой беременной. Поставленная задача решается тем, что предварительно у беременной в I триместре определяют сторону локализации желтого тела, исследуют тип кровотока в интервиллезном пространстве на стороне локализации желтого тела и при регистрации доплеровского сигнала артериального типа интервиллезного кровотока с правой стороны диагностируют угрожающее прерывание беременности, а при регистрации доплеровского сигнала артериального типа интервиллезного кровотока с левой стороны дополнительно измеряют систолодиастолическое отношение в правой и левой маточных артериях, и если систолодиастолическое отношение в левой маточной артерии больше, чем в правой, диагностируют угрожающее прерывание беременности. Данный способ позволит акушерам-гинекологам одномоментно с высокой точностью диагностировать угрозу прерывания беременности и своевременно начать сохраняющую терапию. Кроме того, данная методика позволяет судить об эффективности проводимого лечения. Наши многочисленные исследования, подтвержденные и другими авторами, работающими в данной проблеме, показали, что морфофункциональная организация репродуктивной системы у человека носит сугубо латерализованный характер как на периферии, так и на центральных уровнях (В.И. Орлов, А.Б. Порошенко, 1988, А.В. Черноситов, 1994, 1995). И хотя, согласно данным литературы (А.М. Стыгар, 1984) и результатам исследований, выполненных в РНИИАП (А.В. Кузьмин, К. Ю. Мелконова, В.И. Орлов, 1988), доминантной является система, формирующаяся по правому контуру (правый яичник, правая маточная труба, правая половина матки, левое полушарие головного мозга), леводоминантные типы функциональной системы мать-плацента-плод также существуют. Все это легло в основу нового подхода в оценке маточно-плацентарного кровотока. Классическая теория о процессе плацентации у человека говорит о том, что сразу после нидации плодного яйца за счет фагоцитарной активности клеток вневорсинчатого цитотрофобласта происходит "разъедание" стенок эндометриальных сосудов и материнская кровь под высоким давлением устремляется в интервиллезное пространство. Однако Hustin J. и Schaaps JP. (1987, 1988) доказали, что во время I триместра нормальной беременности интервиллезное пространство отделено от материнской циркуляции оболочкой трофобласта, которая плотно окружает зародыш, и трофобластическими сгустками, которые облитерируют концевые отделы маточно-плацентарных артерий, и лишь к концу I триместра располагаются более свободно, давая возможность материнской крови спокойно и продолжительно истекать в интервиллезное пространство. Эта теория имеет под собой очень прочное основание из многочисленных морфологических, рентгенологических, физико-химических, гистероскопических и ультразвуковых исследований. Преждевременное внедрение материнского кровотока в интервиллезное пространство на ранних этапах беременности разрушает плацентарную оболочку и смещает ранее плавающие ворсины. На этом этапе выходные вены интервиллезного пространства открыты не полностью и избытку крови некуда деться, что является причиной повышения давления внутри его. В финале материнская кровь проникает во внутрь и провоцирует преждевременное отделение гестационного мешка (Hustin J. et al., 1992). Все эти находки предполагают, что одной из функций трофобластных пробок в спиральных артериях является отграничить пульсирующий кровоток от интервиллезного пространства. Это позволило нам предположить, а затем и доказать клиническими исследованиями, что появление артериального кровотока в интервиллезном пространстве у беременных с правосторонней локализацией желтого тела является прогностически неблагоприятным фактором, в то время как у беременных с левосторонним желтым телом данный фактор не всегда является неблагоприятным и следует проводить дополнительные исследования для уточнения ситуации. Кроме того, особенности нового метода оказывают большую помощь в проведении традиционного доплеровского исследования кровотока. Комбинация высококачественного изображения в В-режиме, ЦДК и оценка параметров кровотока с помощью пульсирующей доплеровской волны позволяют получить полную характеристику морфологических и функциональных особенностей сосудистой системы. С методической точки зрения, комбинированное использование этих методов повышает воспроизводимость результатов исследования, значительно упрощает проведение исследования при высокой степени точности и быстроты. Кроме того, значительно повышается уверенность врача в точности проводимого им исследования. Введение в практику датчиков с ЦДК позволило изучить маточно-плацентарное и плодово-плацентарное кровообращение, начиная с ранних сроков беременности. Исследуемые сосуды могут быть легко идентифицированы, а изучение скоростей кровотока может быть выполнено за более короткое время и значительно точнее. При этом получаемая информация отвечает значительно возросшим за последнее время потребностям клиники, для которой стали необходимыми более обширные познания физиологии нарушений гемодинамики ранних сроков беременности. Практическая применимость способа демонстрируется на следующих примерах. Пример 1. Беременная В-ва, 31 год, история болезни 569. Обратилась 26.02.01. для планового обследования. Жалоб нет. При объективном обследовании тело матки увеличено до 7 нед. беременности, что соответствует периоду аменореи, при пальпации приходит в тонус. Шейка матки длиной 1,5 см, размягчена по периферии, наружный зев закрыт. При двухмерном ультразвуковом исследовании определяют сторону расположения желтого тела. Исследование проводят в горизонтальном положении беременной на спине. На поверхность кожи надлобковой области наносят специальный звукопроводящий гель. Исследование осуществляют с использованием ультразвукового аппарата Toshiba (Eccocee)SSA-340 с цветным доплеровским картированием. Используют конвексный электронный датчик с диапазоном частот 3,5-6,5 MHz. KTP эмбриона соответствует 7 нед. беременности. Патологических отклонений не выявлено. Желтое тело в правом яичнике. Затем датчик помещают на проекцию толщи хориона и измеряют кровоток в интервиллезном пространстве. В интервиллезном пространстве зарегистрирован артериальный тип КСК, что свидетельствует об угрожающем прерывании беременности. В 9 недель самопроизвольный аборт. Таким образом, измерение кровотока в интервиллезном пространстве и установление его характера позволяет диагностировать угрожающее прерывание беременности даже при отсутствии выраженных клинических признаков. Пример 2. Беременная С-ва, 24 года, история болезни 121. Обратилась 11.02.00. для планового обследования. Жалоб нет. При объективном исследовании тело матки увеличено до 6-7 нед. беременности, что соответствует периоду аменореи, мягкой консистенции, приходит в тонус при пальпации. Шейка матки до 1,5 см, размягчена по периферии. Наружный зев закрыт. При двухмерном ультразвуковом сканировании КТР эмбриона соответствует 6 нед. 4 дн. По передней стенке матки определяется участок локального сокращения миометрия. Желтое тело в левом яичнике. С проекции толщи хориона регистрируют артериальный тип КСК в интервиллезном пространстве. В связи с тем, что при левосторонней локализации желтого тела артериальный кровоток в интервиллезном пространстве в 10% случаев может наблюдаться при нормально протекающей беременности, для уточнения диагноза дополнительно определяют систолодиастолическое отношение (СДО) в маточных артериях. Исследование кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях и их ветвях осуществляют при продольном сканировании в области боковых стенок матки. Вначале визуализируют бифуркацию общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную ветви, затем датчик смещают медиально к боковым стенкам матки до визуализации маточной артерии. От основного ствола в толще миометрия визуализируются ее ветви аркуатные, радиарные и спиральные артерии с типичными для сосудистой сети с низкой резистентностью спектрами кривых кровотока в виде двухфазных кривых с низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями кровотока. Доплерометрия правой маточной артерии: СДО 2,14. Доплерометрия левой маточной артерии: СДО 3,89. Диагностировано угрожающее состояние беременности. В 8 недель самопроизвольный аборт. Таким образом, данный пример убедительно показывает, что если при наличии артериального кровотока в интервиллезном пространстве показатель СДО влевой маточной артерии больше, чем СДО в правой маточной артерии, то даже при отсутствии клинических признаков исход беременности будет неблагоприятным. Пример 3. Беременная С-ва, 23 года, история болезни 287. Обратилась 03.02.00 для планового обследования. Жалоб нет. При объективном исследовании тело матки увеличено до 7 нед. беременности, что соответствует периоду аменореи, мягкой консистенции, подвижно, безболезненно. Шейка матки длиной до 2,5 см, плотная. Наружный зев закрыт. При двухмерном ультразвуковом сканировании КТР эмбриона соответствует 7 нед. беременности, патологических отклонений не выявлено. Желтое тело в правом яичнике. При доплерометрии интервиллезного пространства зарегистрирован венозный тип КСК, что свидетельствует об отсутствии патологии. Дальнейшее наблюдение за беременной показало, что беременность протекала без осложнений, роды в срок. Пример 4. Беременная Ф-ва, 22 года, история болезни 316. Обратилась 17.12.00. для планового обследования. Жалоб нет. При объективном исследовании тело матки увеличено до 7-8 нед. беременности, что соответствует периоду аменореи, мягкой консистенции, подвижно, безболезненно. Шейка матки длиной до 3,0 см, плотная. Наружный зев закрыт. При двухмерном ультразвуковом сканировании КТР эмбриона соответствует 7 нед. 1 дн. беременности, патологических отклонений не выявлено. Желтое тело в левом яичнике. При регистрации с проекции толщи хориона в интервиллезном пространстве регистрировался артериальный тип КСК. Для уточнения дополнительно осуществляют доплерометрию маточных артерий. Доплерометрия правой маточной артерии: СДО - 1,77. Доплерометрия левой маточной артерии: СДО - 1.43. Диагностировано нормальное состояние беременности. Дальнейшее наблюдение за данной беременной не выявило каких-либо осложнений в протекающей беременности. Роды в срок. Таким образом, данный пример показывает, что при локализации желтого тела в левом яичнике только регистрация КСК в интервиллезном пространстве не является показателем угрожающего состояния беременности. Следует обязательно дополнительно проводить доплерометрию маточных артерий и сравнение СДО справа и слева. В ходе апробации данной методики было обследовано 292 беременные в I триместре, из них 49 с угрожающим прерыванием беременности в сроке 6-10 нед. , диагностированным заявляемым способом. У 43 из них беременность прервалась в сроке до 12 недель, что доказывает высокую работоспособность способа. Разработанный нами метод диагностики угрожающего прерывания беременности в I триместре соответствует всем требованиям, предъявляемым скрининговым методикам: быть недорогостоящим и простым; быть безопасным; иметь высокую диагностическую эффективность. Высокая разрешающая способность метода позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в перинатологии. С его внедрением появилась возможность визуальной дифференцировки нормального и патологического кровотока. Чувствительность и специфичность данного метода, согласно проведенным многочисленным исследованиям, составляют 100%.

Выделение факторов риска во время беременности очень важно для планирования работы по профилактике акушерских осложнений. Группы факторов риска перечислены в Приложении 2 Приказа № 430 от 22.04.1981 г.
По сумме баллов беременные относятся к группе:
- низкого риска - до 4 баллов;
- среднего риска - 5-9 баллов;
- высокого риска -10 баллов и выше.

Чтобы обратить внимание всех медицинских специалистов, которые на разных этапах обслуживания беременной женщины работают с индивидуальной картой, на титульном листе делают цветовую маркировку, указывающую на факторы риска. В то же время это предостережение не вызывает беспокойства у беременной. Выделяемые социально-биологические факторы отмечают, например, желтым цветом, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - красным, экстрагенитальные заболевания - синим цветом, осложнения беременности - зеленым цветом.
Одни факторы в большей степени опасны для матери, другие для плода, а некоторые и для женщины, и для ребенка.

Каждую женщину во время беременности, даже если она живет в отдаленной местности, должен осмотреть врач-акушер и выделить факторы риска.
При высоких факторах риска беременную должен наблюдать врач-акушер, консультировать специалисты и, помимо стандартной схемы наблюдения, необходимы дополнительные методы обследования, профилактическая госпитализация, ответственный подход к выбору метода и места родоразрешения (в специализированном отделении) и прочие методы профилактики.

Не только врач, но и акушерка должна уметь выделить факторы риска для матери и плода во время беременности, родов и послеродового периода. Акушерка должна знать свои обязанности в отношении ухода и родоразрешения женщин с патологией.
Акушерка должна уметь сформулировать диагноз физиологического или патологического акушерского состояния, должна уметь прочитать акушерский диагноз, сформулированный доктором, чтобы адекватно оценить сложившуюся акушерскую ситуацию.

Акушерский диагноз состоит из следующих частей:
Основное акушерское состояние.
Основная акушерская патология.
Сопутствующая акушерская патология.
Сопутствующая экстрагенитальная патология.
Осложнения.
Оперативные вмешательства.

Основное акушерское состояние: беременность, роды, послеродовый период.
У беременной необходимо указать срок беременности с точностью до половины недели. Например: беременность 10/11 недель, т. е. 10 с половиной недель. Предвестниковый, или прелиминарный, период выделяется отдельно. В родах указывается, какие по порядку роды, происходят ли они в срок, преждевременные или запоздалые. Если роды срочные, то срок беременности не указывается. Если роды преждевременные или запоздалые, указывается, на какой неделе. Указывается, какой период родов. Если роды уже завершены, указывается характер родовой деятельности (быстрые, стремительные). В первом периоде можно указать фазу.

Основная акушерская патология. Первой указывается наиболее важная, например гестоз, узкий таз. Если при данной патологии имеется стадия или степень, то их следует указать.

Сопутствующая акушерская патология. Менее значимая акушерская патология указывается после основной. Если в прошлом было много акушерских заболеваний, можно указать отягощенный акушерский анамнез (ОАА) или отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА).

Сопутствующая экстрагенитальная патология, например миопия средней степени.

Осложнения.
Примерами акушерских осложнений являются преждевременное отхождение вод, угрожающая гипоксия плода, разрыв промежности.

Оперативные вмешательства перечисляются в последовательности их выполнения, например: амниотомия,перинеотомия, перинеорафия (вскрытие плодного пузыря, разрез промежности и ее зашивание).
На схеме 6 представлен возможный исход беременности. Оптимальным исходом являются срочные роды через естественные родовые пути без осложнений. Задача служб и сотрудников родовспоможения состоит в том, чтобы акушерских осложнений было как можно меньше.

Структура дородового отделения и обязанности акушерки

В каждом акушерском стационаре имеется дородовое отделение, которое часто называется отделением патологии беременности. Лучше называть его дородовым отделением. Во-первых, такое название не вызывает лишних опасений у беременных и их родственников. Во-вторых, у многих женщин госпитализация является профилактической.

В небольших акушерских отделениях выделяются дородовые палаты.
В крупных стационарах, специализированных клиниках может быть не одно, а несколько дородовых отделений. В этом случае контингент может существенно отличаться по срокам беременности, видам акушерской патологии. В таком случае действительно может оказаться, что на одном отделении находятся совершенно здоровые беременные, госпитализированные, например, по социальным показаниям, в связи с удаленностью родильного дома, для профилактики осложнений.
Соответственно и режим такого отделения должен напоминать санаторий, гостиницу. С другой стороны, в отделении, где наблюдаются и проходят лечение женщины с уже проявившейся патологией, должны быть соответствующий лечебно-охранительный режим и интенсивная терапия и уход. Беременные же с очень тяжелой патологией наблюдаются в палатах или отделениях интенсивной терапии обычно при родильном блоке.

В структуре дородового отделения обычно имеются следующие помещения: палаты, коридоры и холлы, на хорошо обозримом пространстве должен быть установлен пост дежурной акушерки, смотровой кабинет, где проводится осмотр врачом, процедурный кабинет, где выполняются инъекции и инфузии. Могут быть также специальные помещения для дополнительных исследований (УЗИ, КТГ и т. п.) и методов лечения (абдоминальная декомпрессия, кислородотерапия). Палаты могут быть разной степени комфортности.

В старых родильных домах остались многоместные палаты без особых удобств, каждой женщине предоставляются только кровать и тумбочка, имеются общий стол и стулья. Но в современных родильных домах устроены маломестные и даже индивидуальные палаты с санитарным узлом, душем.
В хозрасчетных отделениях имеются палаты повышенной комфортности, где есть холодильник, телевизор. Часто причиной отказа от госпитализации на дородовое отделение является нежелание находиться в дискомфортных условиях. Поэтому создание максимальных удобств является очень важной задачей. Там, где это пока не является возможным, акушерка должна заботиться о том, чтобы беременная не испытывала лишних проблем.

Необходимы помещения, где могли бы проводиться занятия с беременными по физиопсихопрофилактической подготовке.
Для питания пациентов предусмотрены столовая и буфет. В отделениях, где нет палат со всеми удобствами, нужны душевые, туалеты. Кроме того, необходимы клизменные помещения и помещения для санитарной обработки, для хранения анализов, помещения для чистого и грязного белья, для хранения уборочного инвентаря.

Служебные помещения: кабинеты заведующего отделением и старшей акушерки, ординаторская для врачей, комната для акушерок, помещение для младшего персонала, санитарные удобства для персонала.

Работой отделения руководит заведующий (заведующая) отделением, врачи-акушеры и терапевт наблюдают женщин в первую половину дня. Процедурные акушерки выполняют назначения врачей также в первую половину дня. В течение всех суток за порядком на отделении, уходом, выполнением назначений следит постовая акушерка. В вечернее время она наблюдает за беременными, выявляет признаки родов, осложнений, следит за контрольными параметрами, решает вопрос о вызове врача, выполняет назначения, уход, отвечает на вопросы, помогает в решении проблем. Подробнее об этой работе говорится при рассмотрении различных видов патологии.

Лекция № 4

IY. ПЕРВЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО.

Первый туалет новорожденного проводится в два этапа:

1этап – проводится на родовом столе у ног матери. Новорожденный принимается на специальную стерильную пеленку:

1. стерильным баллончиком (или электроотсосом) отсосать слизь из верхних дыхательных путей сразу после рождения головки;

2. после рождения плода закапать 30% раствор сульфацила натрия в конъюнктивальный мешок каждого глаза и в половую щель девочкам (отдельными пипетками);

3. наложить на пуповину 3 зажима (1- на 10 см. от пупочного кольца, 2 – на 2 см. ниже первого и 3- у вульварного кольца матери), обработав пуповину между 1 и 2 зажимами, перерезать ее ножницами;

4. показать ребенка матери (половые органы, если есть какие-то уродства) и перенести ребенка на пеленке на пеленальный столик.

2 этап проводится на пеленальном столике:

1. поменять перчатки;

2. заключительная обработка пуповины;

3. стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом обработать кожу новорожденного;

4. провести антропометрические измерения новорожденного;

5. запеленать ребенка в 3 пеленки.

Тема: Особенности сестринского процесса при работе с беременной при патологическом течении беременности.

1. Основные виды акушерской патологии.

2. Гестозы беременных.

Для женского организма процесс беременности и акт родов – нормальное физиологическое явление. Проблемам способствуют разнообразные причины, среди которых большую роль играют:

Состояние здоровья супругов в момент зачатия;

Наличие экстрагенитальных заболеваний, сопутствующих беременности (заболевания почек, ССС, сахарный диабет);

Возраст беременной (до 19 лет и после 25 лет);

Не соблюдение надлежащего гигиенического режима;

Наследственные факторы;

Вредные привычки.

1. Заболевания материнского организма, возникающие в связи с самой беременностью, развивающимся плодным яйцом и вне ее – гестозы беременных I и II половины беременности.

Гестозы I половины беременности – ранние – до 20 недель беременности.

Гестозы II половины беременности –поздние – после 20 недель беременности.

2. Заболевания обусловленные неправильным развитием оплодотворенного яйца – кровотечения I и II половины беременности.

Кровотечения в первой половине беременности связаны с абортом или выкидышем, нарушением внематочной беременности, хорионэпителиомой.

Кровотечения второй половины беременности связаны с патологией плаценты – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты (боковое или краевое предлежание плаценты- плацента располагается в нижнем сегменте матки, близко к зеву; частичное предлежание плаценты – плацента частично прикрывает зев; полное предлежание плаценты – плацента полностью закрывает зев).

3. Заболевания, которые причинно не связаны с беременностью и возникшие во время беременности (гепатит, грипп, анемия), или обостряются в процессе ее равития (обострение хронического пиелонефрита)- эктрагенитальная патология.

4. К акшерской патологии так же относятся аномалии костного таза (различные степени его сужения).

5. Неправильные положения плода (поперечное и косое).

6. Неправильное предлежание плода (тазовое)

7. Осложнения родового акта – аномалии родовой деятельности – первичная и вторичная родовая слабость, дискоординированная родовая деятельность, чрезмерная или бурная родовая деятельность.

8. Несвоевременное излитие околоплодных вод:

Преждевременное;

Запоздалое.

9. Кровотечения в родах (в 1,2,3 и раннем послеродовом периодах) которые могут быть связаны с патологией плаценты, плохой сократительной деятельностью матки, разрывы: матки, шейки матки, влагалища, промежности, вульвы.

10. Патологические состояния плода и новорожденного:

Гипотрофия плода;

Гипоксия плода;

Гемолитическая болезнь новорожденного.

ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Переношенная беременность является серьёзным осложнением, приводящим к неблагоприятным перинатальным исходам. В прошлом диагноз переношенной беременности часто сочетался с неверным определением срока беременности. Сегодня такие ошибочные диагнозы встречаются реже благодаря точному определению срока беременности при сонофетометрии в I и II триместре беременности. Увеличение срока гестации по сравнению с нормой приводит к экспоненциальному росту осложнений для матери, плода и новорождённого (рис. 26-1).

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Плацентарная недостаточность - синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при прогрессировании которых развивается ЗРП, нередко сочетающаяся с гипоксией.

ЗАДЕРЖКА РОСТА (ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ) ПЛОДА

Под задержкой роста плода (ЗРП) понимают отставание размеров плода от предполагаемых при данном сроке беременности. Наибольшее распространение получило определение синдрома задержки роста плода как масса плода при рождении ниже десятого процентиля для данного срока беременности.

ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость (АЖ) - среда обитания плода, выполняющая одновременно несколько функций: создание пространства для свободных движений растущего плода, защита от механической травмы, поддержание температурного баланса, предотвращение компрессии пуповины в родах, осуществление транспортной функции и участие в обмене веществ. АЖ в начале беременности желтоватая, затем более светлая и прозрачная, в конце беременности - мутная, опалесцирующая; pH - 6,98–7,23, удельный вес - 1007–1080 г/л, содержание белка - 0,18–0,2%, глюкозы - 22 мг%, мочевины - 23 мг%. При исследовании центрифугата АЖ выявляют волосы (lanu- o), клетки эпидермиса, клетки сальных желёз (vernix caseosa).

АНОМАЛИИ ПУПОВИНЫ, ОСЛОЖНЯЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ И УХУДШАЮЩИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ИСХОД

Патология пуповины, при которой возможно развитие осложнений во время родов и ухудшение перинатального исхода, чрезвычайно многообразна. При большинстве видов патологического строения пуповины или её локализации отмечают хроническую или острую гипоксию плода из-за сдавления пуповины и в итоге частичной или полной окклюзии просвета её сосудов.

ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Эмболия околоплодными водами - осложнение, вызванное проникновением АЖ в кровоток матери, что приводит к развитию шока и тромбогеморрагического синдрома.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Наследственные геморрагические диатезы - группа врождённых заболеваний, проявляющихся количественной либо качественной патологией сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звеньев гемостаза, результатом которой бывает повышенная кровоточивость.

Термином «врождённая тромбофилия» обозначают предрасположенность к тромбозу вследствие генетических дефектов как противосвертывающей (антикоагулянтной и фибринолитической), так свертывающей системы крови.

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

Антифосфолипидный синдром (АФС) - термин, объединяющий патогенетические основы нарушения репродуктивной функции (в первую очередь, невынашивание беременности) и наличие антифосфолипидных АТ.

HELLP-СИНДРОМ

HELLP-синдром - редкая и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращённого названия синдрома обозначают следующее: Н - hemolysis (гемолиз); ЕL - еlеvated liver enzymes (повышение активности ферментов печени); LP - 1оw рlаtelet соunt (тромбоцитопения). Впервые этот синдром был описан в 1954 году Дж.А. Притчардом, а Р.С. Гудлин и соавт. (1978) связали проявление этого синдрома с преэклампсией. В 1982 году Л. Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов c особой патологией - HELLP-синдромом.

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) - приобретённое тромбогеморрагическое нарушение, возникающее в результате чрезмерного образования тромбина и плазмина в периферической крови.

ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода - несовместимость крови матери и плода по системе резус или АВ0.

Гемолитическая болезнь плода/новорождённого (ГБП/ГБН) - заболевание, характеризующееся гемолизом эритроцитов и/или угнетением гемопоэза под влиянием АТ, образующихся у матери к Аг эритроцитов плода, взаимно проникающих через плацентарный барьер, проявляющееся анемией, увеличением числа бластных форм эритроцитов, часто билирубина в крови плода/новорождённого.

АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ

Анемия беременных - анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Изменениями со стороны органа зрения во время беременности занимаются, как офтальмологи, так и врачи смежных специальностей: акушерыгинекологи, невропатологи, терапевты, курирующих беременных. Интерес к глазным проявлениям обусловлен не только тем, что выявляемые окулистом заболевания в некоторых случаях приводят к изменению тактики ведения родов, но и тем, что изменения со стороны глаз помогают в постановке терапевтического, акушерского диагноза и определении динамики течения заболевания. Проблема миопии у беременных актуальна в связи с тем, что наличие высоких степеней близорукости предполагает решение вопроса о тактике ведения родов.

Разновидность наркомании, выражающуюся в патологическом влечении к алкогольсодержащим продуктам, называют алкоголизмом.

Опыт практической работы и результаты научных исследований указывают на возможность предвидения, а следовательно, и профилактики акушерской патологии. Нарушения детородной функции возникают под влиянием патогенных факторов, действующих на организм в разные периоды его развития. Существенное значение имеет неблагоприятное влияние на репродуктивную систему в периоды антенатальной жизни, детства, полового созревания и в зрелом возрасте. Различные по характеру патогенные агенты могут вызывать аналогичные или сходны последствия: 1) задержку или замедление развития половых органов; 2) несовершенство функций нейроэндо-кринных структур, регулирующих деятельность репродуктивной системы; 3) пороки развития половых органов (реже).

Задержке развития половых органов и несовершенству регуляции их функций часто сопутствует недостаточность других систем организма, ответственных за осуществление реакций адаптации к изменяющимся условиям внешней среды. В связи с этим во время беременности не возникают или бывают несовершенными многочисленные физиологические приспособительные изменения, необходимые для ее благополучного течения. Это является причиной невынашивания беременности, токсикозов, гипохромной анемии и других осложнений беременности, имеющих различную клиническую картину. Недостаточность механизмов адаптации способствует также проявлению диабета, сосудистой патологии, нарушений деятельности щитовидной железы, надпочечников, а также других заболеваний и функциональных расстройств, имевших скрытое течение до наступления беременности.

Риск возникновения разных видов акушерской патологии возможен при следующих особенностях анамнеза и данных объективною исследования:

Малая масса тела женщины при рождении, недоношенность, асфиксия, родовые травмы, инфекционные и другие заболевания, перенесенные ею в периоде новорожденное.
Острые, хронические и инфекционно-аллергические заболевания (респираторные вирусные заболевания, ангины, тонзиллит, инфекционный паротит, болезнь Боткина, туберкулез и др.) в детском возрасте и в периоде полового созревания. Особое значение имеют большое число (высокий индекс) перенесенных заболеваний, повторность их (ангина и др.), длительность и тяжесть течения.
Особенности становления и характер менструальной функции. Осложнения беременности нередко возникают у женщин с запоздалым (в возрасте старше 15 лет) или преждевременным (в 11 лет и ранее) началом менструаций, с неустановившимся ритмом или поздним (более 6–7 мес) установлением менструальных циклов, а также у женщин с нарушениями менструальной функции в зрелом возрасте.
Риск возникновения акушерской патологии при беременности, возникшей после продолжительного бесплодия, в результате стимуляции овуляции, после резекции яичников (склерокистоз), а также у женщин с признаками угрожающего выкидыша при данной беременности. Следует учитывать возможность аномалий развития плода (гипотрофия, функциональная незрелость, пороки развития).
Ранние и поздние токсикозы, гипохромная анемия и другие осложнения часто развиваются при беременности, возникшей на фоне существующих заболеваний: пиелонефрита, гепатобилиарной патологии, пороков сердца, гипертонической болезни, артериальной гипотонии, диабета, нарушения функции надпочечников и щитовидной железы, туберкулеза и других заболеваний. Беременные с указанными заболеваниями относятся к группе высокого риска акушерской патологии.
Осложнения беременности, возникающие при ожирении, а также упадке питания (несбалансированное или недостаточное питание, заболевания и нарушение функций пищеварительных органов). Особенно неблагоприятна высокая степень ожирения.
Аномалии развития половых органов (двурогая, однородная, седловидная, удвоенная матка, перегородки в матке и во влагалище и др.), которым часто сопутствует гипофункция яичников, нарушающая нормальное течение беременности.
Узкий таз. Эта патология имеет неблагоприятное значение не только для родов, но также для течения беременности. Кроме отсутствия фиксации головки в конце беременности (при этом матка оттесняет диафрагму кверху), сравнительной частоты тазовых предлежаний, косых положений, одышки и сердцебиения, нередко наблюдаются поздние токсикозы. К возникновению токсикозов предрасполагают последствия тех заболеваний и функциональных нарушений, которые послужили причиной неправильного развития таза.
Кесарево сечение, консервативная миомэктомия и другие операции на матке в анамнезе. Такие беременные заслуживают особого внимания в связи с угрозой спонтанных разрывов не только в родах, но и во время беременности.
Повторяемость акушерской патологии. Эта проблема очень мало освещена в литературе. Однако практический опыт показывает возможность повторения осложнений, имевших место при прежних беременностях и родах (рвота беременных, угроза выкидыша, неправильное положение плода, нефропатия, несвоевременное отхождение вод и др.). Женщины с осложнениями беременности и родов, а также перенесшие акушерские операции и пособия должны быть выделены в группу, требующую особого вни мания врача консультации.
Небольшой интервал между родами (особенно у многорожавших женщин). Опасность осложнений существует не только во время родов (аномалии родовых сил, кровотечения и др.), но также во время беременности (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, варикозное расширение вен нижних конечностей и половых органов и др.).
Несовместимость организма матери и плода по резус-фактору и системе АВО, особенно при наличии антител, при повторной беременности и рождении детей с признаками гемолитической болезни. В соответствии с существующими установками каждую беременную обследуют на наличие резус-фактора, а резус-отрицательных – на содержание антител и их динамику.
Курение и злоупотребление алкоголем. Опубликовано много исследований, результаты которых указывают на частоту аномалий развития плода, преждевременного прерывания беременности и других осложнений у курящих и употребляющих алкоголь женщин.
Многоплодная беременность и тазовое предлежание плода, предрасполагающие к токсикозам, сердечно-сосудистым нарушениям, аномалиям положения плода, а также осложнениям в родах. Тазовые предлежания плода не сопровождаются выраженными осложнениями беременности, но опасны возникновением перинатальной патологии. Многоплодная беременность и тазовые предлежания отнесены к состояниям, пограничным между нормальным и патологическим процессами, и относятся к группе риска.
Акушерские осложнения (токсикозы, анемия и др.), нередко наблюдающиеся у молодых (особенно юных) и пожилых беременных (особенно пожилых первобере-менных).
Перенашивание беременности (42 нед и более). При перенашивании нередко возникают осложнения родов (аномалии родовых сил, восходящая инфекция и др.). Указанные факторы представляют собой риск возникновения основных видов акушерской патологии, в том числе преждевременного прерывания беременности и поздних токсикозов беременных.

Определенную опасность для матери и плода представляют многоплодная беременность и роды, а также тазовые предлежания. При тазовых предлежаниях степень риска значительна не только для плода (асфиксия, родовая травма), но и для матери (повреждения мягких тканей родовых путей, кровопотеря, инфекция). Осложнения могут возникнуть при многоплодной беременности (токсикоз, анемия, сердечно-сосудистые расстройства) и родах (аномалии родовых сил, неправильное положение и гипоксия плода, кровотечения и др.).

Врач женской консультации должен предвидеть риск возникновения акушерских кровотечений и аномалий родовых сил и провести соответствующую профилактику.

Кровотечения во время беременности и родов (особенно в родах и раннем послеродовом периоде) представляют большую опасность для матери, а причины кровотечений и сама кровопотеря косвенно оказывают неблагоприятное влияние на плод и новорожденного. Акушерские кровотечения нередко имеют связь с аномалиями родовых сил, чаще с их первичной или вторичной слабостью. Эти виды патологии часто сходны по этиологии и патогенезу.

Возникновения кровотечений и слабости родовых сил можно ожидать у беременных с признаками задержки полового развития, расстройства менструальной функции, инфантилизма, воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, перенесших повторные аборты (в особенности осложненные воспалительными заболеваниями), патологические роды и послеродовые заболевания инфекционной этиологии. К появлению кровотечений предрасполагают ожирение, гипотиреоз и другие эндокринные нарушения, поздние токсикозы, протекающие в тяжелой форме, а также некоторые экстрагенитальные заболевания (патология гепатобилиарной системы, пиелонефрит). К факторам риска относятся многоводие, крупные размеры плода, многоплодная беременность.

Риск акушерских кровотечений высок не только при заметных проявлениях коагулопатий (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда и др.), но также при клинических недостаточно выраженных признаках нарушений в свертывающей системе крови. Необходимо тщательно выявлять признаки указанных нарушений у всех беременных женщин. К этим признакам относятся: легкая кровоточивость (ушибы и порезы кожи, кровоточивость десен), плохое заживление ран, кровотечения после экстракции зубов, абортов, хирургических операций. Настораживают геморрагические проявления после приема аспирина или антикоагулянтов, послеродовые кровотечения в прошлом. Риск кровотечений в родах возникает в тех случаях, когда кто-либо из членов семьи беременной страдает коагулопатиями (гемофилия, болезнь Виллебранда). При наличии признаков нарушения свертывающей системы крови беременных направляют в специализированные учреждения, где есть условия для уточнения диагноза, предупреждения кровотечения и квалифицированной лечебной помощи при его возникновении.

Проведение профилактических мероприятий в женской консультации помогает снижать число кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде [Бакшеев Н. С, 1966; Старостина Т. А. и др., 1985]. Отмечено также снижение числа послеродовых заболеваний инфекционной этиологии, возникновению которых способствует ослабление защитных сил организма в результате патологических кровопотерь.

Вероятность возникновения послеродовых заболеваний и инфицирования плода возрастает при наличии у беременной очагов инфекции (в том числе нагноительных процессов). Установлен риск инфицирования плода при заболевании матери пиелонефритом, а также в результате развития микроорганизмов во влагалище (кольпит, цервицит, эрозия). Опасность инфицирования оболочек и плаценты (хориоамнионит, плацентит) значительно повышается, если существуют истмико-цервикальная недостаточность, характеризующаяся зиянием наружного и внутреннего зева канала шейки матки, или глубокие разрывы шейки матки, эктропион и другие ее деформации. При этих изменениях нередко нарушается функция желез шейки матки, в частности защитные физико-химические и биологические свойства их секрета. В указанных условиях возможна восходящая инфекция, при которой отсутствуют клинически выраженные признаки истмико-цервикальной недостаточности.

Многим видам акушерской патологии, особенно протекающим в тяжелой форме и длительно, сопутствуют изменения в плаценте , которые укладываются в понятие плацентарная недостаточность. В литературе распространен термин «фетоплацентарная недостаточность», но он менее приемлем, потому что при этом не учитывается зависимость структуры и функций плаценты от состояния организма беременной. Известно, что плацента как орган, объединяющий и разделяющий организм матери и плода, не только полностью обусловливает все процессы развития плода, влияет на организм беременной, но и сама зависит от их функционального состояния. Термин «плацентарная недостаточность» более удачен в методологическом отношении.

Плацентарная недостаточность характеризуется нарушениями структуры и функций плаценты, ухудшающими условия питания, газообмена и выведения продуктов обмена веществ из организма плода. В результате этих изменений возникают гипоксия плода, задержка его развития, склонность к асфиксии при рождении, к родовым травмам и заболеваниям в периоде новорожденное.

Гемодинамические нарушения , определяющие недостаточность плаценты, могут иметь следующий характер: недостаточное развитие маточно-плацентарной сосудистой системы, сужение сосудов плаценты под влиянием различных вазопрессорных факторов, замедление кровообращения в межворсинчатом пространстве, выключение из гемодинамики определенных участков плаценты (кровоизлияния, частичная отслойка и др.). Как следствие указанных изменений развивается дефицит кровоснабжения плаценты, ведущий к ограничению питания и дыхания плода. В связи с этим возникает недостаточность синтеза плацентарных гормонов, снижается активность ферментов, осуществляющих процессы питания плода, при выраженной и длительной недостаточности гемодинамики происходят дистрофические изменения в эпителиальном покрове и других структурах ворсин.

Факторы риска осложнений беременности косвенно влияют на развитие плода и новорожденного. Многочисленные научные исследования указывают на возможность отрицательного влияния на плод заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной (почки, мочевыводящие пути), гепатобилиарной и других систем, возникающих до беременности или проявляющихся в течение гестационного процесса. Известен повреждающий эффект острых инфекционных заболеваний матери, а также нелеченых (или недостаточно леченных) форм туберкулеза легких, ревматизма, тонзиллогенной инфекции. Существует реальная угроза инфицирования плодных оболочек, околоплодных вод и плода не только при общих инфекционных заболеваниях, но также при пиелонефрите, цервиците, кольпите и особенно при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Инфицирование осуществляется гематогенным путем (через плаценту) или посредством восхождения микробов (восходящий путь) из очагов инфекции, образовавшихся в половых органах (вульвит, кольпит, цервицит). Восхождению патогенной флоры из половых путей способствуют истмико-цервикальная недостаточность, нарушения гигиены половой жизни, неуместные манипуляции (непоказанные спринцевания и др.).